Inhaltsverzeichnis. Strukturierter Qualitätsbericht. für die Parkinson-Klinik Wolfach. für das Berichtsjahr 2004

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1 Inhaltsverzeichnis Strukturierter Qualitätsbericht für die Parkinson-Klinik Wolfach für das Berichtsjahr August 2005

2 Inhaltsverzeichnis 1. Klinik Die Parkinson-Klinik Wolfach ist gemäß ihrem krankenhausplanerischen Status ein neurologisches Akut-Krankenhaus zur Behandlung des Morbus-Parkinson und der verwandten Erkrankungen. Die Parkinson-Klinik ist als Plankrankenhaus mit insgesamt 60 Planbetten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen. Damit zählt es automatisch gemäß 108 SGB V zu den zugelassenen Krankenhäusern. Die rechtliche Einbindung der Klinik in die Gruppe der zugelassenen Krankenhäuser ist nicht zu verwechseln mit Kliniken die nach 111 SGB V einen Versorgungsvertrag für Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen haben. In solchen Häusern werden Kuren und Reha-Maßnahmen durchgeführt. Die Parkinson-Klinik Wolfach führt jedoch keine Kuren durch, sondern ist ein Fachkrankenhaus der stationären Akutversorgung. Zur Aufnahme genügt die Einweisung durch den behandelnden Haus- oder Facharzt. Gemäß 39 Absatz 1 SGB V ist somit die entsprechende ärztliche Einweisung in unsere Klinik die rechtliche Grundlage für die stationäre Behandlung. Der Schwerpunkt der Behandlung in der Klinik liegt in der diagnostischen und therapeutischen Betreuung der Patienten. Hierzu stehen modernste Untersuchungsverfahren zur Verfügung. In der Parkinson-Klinik Wolfach treffen sich regelmäßig Wissenschaftler und Kliniker zum Austausch der neuesten Erkenntnisse über die Parkinson- Erkrankung. Auch werden klinische Visiten für niedergelassene Nervenärzte, Neurologen oder Internisten veranstaltet. Für Privatpatienten und Selbstzahler besteht die Möglichkeit der ambulanten Behandlung durch den Chefarzt der Klinik. 2. THERAPIE Der ganzheitliche Therapieansatz des Morbus Parkinson beruht auf drei Säulen: die medikamentöse Therapie, die Physiotherapie und die psychotherapeutische Führung und Begleitung. Das Behandlungsziel ist, durch kombinierte und integrierte Maßnahmen dieser drei Säulen die motorischen und psychischen Fähigkeiten der Patienten deutlich zu verbessern.

3 Inhaltsverzeichnis Die Basis in der Behandlung des Parkinson-Syndroms stellt die für den einzelnen Patienten höchst individuell zugeschnittene medikamentöse Strategie dar, in der Regel eine Kombinationsbehandlung verschiedener Pharmaka mit sich ergänzenden Wirkungsmechanismen. Entsprechendes gilt für die Begleiterkrankungen (z. B. psychiatrische, internistische und orthopädische Begleiterkrankungen). Die physiotherapeutischen Maßnahmen auf neurophysiologischer Grundlage erfolgen nach der Diagnosestellung. Das Hauptziel ist es, die allgemeine Beweglichkeit zu erhalten bzw. zu verbessern und weiteren Bewegungseinschränkungen entgegenzuwirken. Die Schulung der motorischen Fähigkeiten erfolgt individuell auf den Patienten abgestimmt als Einzel- und Gruppentherapie. Bei Patienten mit Startschwierigkeiten und Freezing- Symptomatik spielt die Gehschule eine zentrale Rolle, zugleich kann das Gangbild korrigiert werden. Die Haltungsschule, das Gleichgewichtstraining, das Üben von Körperlagewechsel, die Konzentration und Wahrnehmung, die rhythmische Koordination sowie feinmotorische Übungen sind weitere wesentliche Bestandteile der physiotherapeutischen Behandlung. Die klassischen Massagen, Lymphdrainagen, Thermotherapien, gymnastische Übungen und die Elektrobehandlung mit nieder- und mittelfrequentem Reizstrom ergänzen den gesamten Behandlungskomplex. Die psychotherapeutischen Behandlungsverfahren umfassen Entspannungsverfahren wie autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, vor allem aber Einzel- und Gruppengespräche zu Fragen der Krankheitsbewältigung (Coping-Strategien) und zur psychotherapeutischen Behandlung der oft begleitenden Depressionen. Die psychotherapeutische Behandlung im engeren Sinne umfasst vor allem Elemente der supportiven Psychotherapie, wenn möglich unter Einbeziehung der Angehörigen. Hinzu kommt die konsequente Förderung der mentalen Fähigkeiten durch ein gezieltes zeitgemäßes Hirnleistungstraining (Brain-Jogging), wobei sich hier fließende Übergänge zur Ergotherapie, der Krankengymnastik und auch der Sprachtherapie ergeben. Entscheidend für den gesamten Behandlungsverlauf und insbesondere den Erfolg der Therapie ist dabei jedoch immer, in welchem Ausmaß der parkinsonkranke Patient die angebotenen Möglichkeiten dieser ganzheitlichen Strategien für sich selbst umsetzen kann, d. h. bereit ist, aktiv die therapeutischen Maßnahmen zu unterstützen.

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 2 Basisteil 6 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 6 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 6 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 6 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 6 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 6 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 6 A- 1.7 A Fachabteilungen 7 A-1.7 B Top 30 DRG 7 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 7 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 8 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A Apparative Ausstattung 8 A Therapeutische Möglichkeiten 9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10 B-1.1 Name der Fachabteilung: 10 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 10 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 10 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 10 B-1.5 Top-10 DRG 10 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 12

5 Inhaltsverzeichnis B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 12 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen 12 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 12 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 13 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 13 C Qualitätssicherung 14 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Fehler! Textmarke nicht definiert. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 14 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 14 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)14 C-5.1Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V14 C-5.2Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 14 Systemteil 15 D Qualitätspolitik 15 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 18 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 18 E-2 Qualitätsbewertung 18 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 21 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 19 G Weitergehende Informationen 24

6 Basisteil Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Kreuzbergstrasse PLZ und Ort: Wolfach Postfach: 1280 Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Wolfach info@parkinson-klinik.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Wolfgang u. Angela Stegelitz, Wolfach A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: ( Nein ) (bitte auswählen: Ja/Nein) A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. 60 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 949 Ambulante Patienten: 0 SQB_2005.doc Version 0.8,

7 Basisteil A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2800 Neurologie HA Nein A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson ohne B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems ohne äußerst schwere CC 6 5 U64 Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störungen 2 6 B61 Akute Krankheiten oder Verletzungen des Rückenmarkes 1 7 B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion ohne äußerst 1 8 B64 Delirium mit äußerst schweren CC 1 9 B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC 1 Weitere DRG's sind nicht angefallen In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass wir als Besondere Einrichtung nach FPVBE nicht nach DRG-Grundsätzen abrechnen. A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Diagnostik Differentialdiagnostik u. Therapie von Bewegungsstörungen mit dem Schwerpunkt Morbus Parkinson und verwandten Erkrankungen Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ( Nein ) (bitte auswählen: Ja / Nein) A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 7 von 25

8 Strukturierter Qualitätsbericht für Parkinson-Klinik Wolfach Privatambulanz f. Bewegungsstörungen und psychiatrische Erkrankungen, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? entfällt A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA JA Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) mit Brain- Mapping JA Angiographie Schlaflabor Multiliner: JA (Evozierte Potentiale, EMG, NLG Magnetstimulation, Tremoranlayse, Tremorlangzeitanalyse) Motorische Leistungsserie JA Blasensonografie JA JA Posturografie statisch und dynamisch JA Schlafscreening JA JA RR-Langzeitmessung JA JA Dopplersonografie (CW-Dopplersonografie, JA JA Duplexsonografie, transkranielle Dopplersonografie, B-Mod-Sonografie des Gehirns) Sonstiges: Sniffig-Stick Test JA JA Eistest JA JA L-Dopa-Test JA JA Apomorphintest JA JA ( :22)

9 Basisteil A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA Physiotherapie JA Dialyse Logopädie JA Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie JA Einzelpsychotherapie JA Psychoedukation JA Thrombolyse Bestrahlung Hirnleistungstraining JA Feinmotoriktraining JA SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 9 von 25

10 Basisteil B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Neurologie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Siehe A 1.8 (Leistungsangebote) B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: siehe unter A-1.8 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr siehe A-1.7 B SQB_2005.doc Version 0.8,

11 Basisteil B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Rang Fallzahl 1 G20 Primäres Parkinson-Syndrom G21 Sekundäres Parkinson-Syndrom G23 Degenerative Erkrankungen 34 4 G25 Tremor/Bewegungsstörungen 8 5 G90 Krankheiten des autonomen Nervensystems 7 6 F45 Somatische Störung 2 7 R26 Störungen des Ganges und der Mobilität 2 8 G91 Hydrozephalus (Erweiterung der inneren und äusseren Hohlräume des Gehirns) 2 9 F03 Demenzen 1 10 F06 Halluzinationen und Psychosen 1 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr OPS (4-stellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Rang Fallzahl Routine-EEG Neurographie Registrierung evozierter Potentiale Elektrotherapie Sonstige lektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Rhinomanometrie SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 11 von 25

12 Basisteil B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: 0 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- Nummer 4-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1 Wir führen keine ambulanten Operationen durch Fallzahl Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 (Fälle) 0 (Fälle) 0 (Fälle) SQB_2005.doc Version 0.8,

13 Basisteil B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2800 Neurologie Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- examiniert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 Jahr) 2800 Neurologie Gesamt SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 13 von 25

14 Strukturierter Qualitätsbericht für Parkinson-Klinik Wolfach C Qualitätssicherung Gesetzlich vorgegebene Qualitätssicherungsmassnahmen oder Regelungen zur Mindestmengenvereinbarung entfallen für das Krankenhaus. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V entfällt für das Krankenhaus C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Das Krankenhaus nimmt an keinen DM-Programmen teil C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt ( :22)

15 Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: LEITBILD UND MISSION Seit 1996 hat sich die Klinik ein Leitbild gegeben: Besser Preiswerter Liebenswerter Im Mittelpunkt all unserer Bemühungen steht der Patient. Sein körperliches und seelisches Befinden ist der Gradmesser für unseren Erfolg. Voraussetzung für eine ganzheitliche am Menschen orientierte Pflegequalität ist die emotionale Nähe zum Patienten. So ist es möglich, eine familiäre Atmosphäre zu schaffen. Qualität Wir beobachten die Qualität unserer Arbeit laufend und streben nach permanenten Verbesserungen in allen Bereichen. Jeder Mitarbeiter ist der Qualitäts-Mission verpflichtet. Die Führungskräfte der Parkinson-Klinik Wolfach haben 1998 eine Mission ausgearbeitet. Diese Mission wurde allen Mitarbeitern vorgestellt. SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 15 von 25

16 Strukturierter Qualitätsbericht für Parkinson-Klinik Wolfach Kundenorientierung Ziel der Behandlung ist die Erhaltung, Wiederherstellung und Förderung der Selbstständigkeit des Patienten im Rahmen des Krankheitsverlaufs. Vom Patienten wird, so weit es seine körperlichen und geistigen Fähigkeiten zulassen, eine aktive Mitarbeit am Behandlungsprozess erwartet. Wir erfragen die Meinung der Patienten über unsere Tätigkeit bereits nach wenigen Tagen und nach Abschluss der Behandlung. Kritikpunkte verändern wir sofort. Wir behandeln Angehörige, überweisende Ärzte und andere, die mit den Patienten zu tun haben, als unsere Kunden. Wir hören auf die Meinung unserer Kunden über die Art und die Qualität der Betreuung, die wir bieten und reagieren darauf. Wir bieten ein umfangreiches und differenziertes Dienstleistungspaket an, welches von den Bedürfnissen unserer Kunden bestimmt wird. Die Dienstleistung hat dort ihre Grenzen, wo das Maß des medizinisch Notwendigen und der im Budget vorgegebene wirtschaftliche Rahmen überschritten wird. Wir setzen unser Wissen, unsere Fähigkeiten und unsere Erfahrungen ein, um unseren Patienten mit Mitgefühl, Wärme und Einfühlungsvermögen zu dienen. Fachwissen Gemeinsam verfügen wir über reiches Wissen, Fähigkeiten und Erfahrung. Wir bauen unser Fachwissen durch laufende Aus- und Weiterbildung aus, indem wir fähige Mitarbeiter einstellen und indem wir von anderen außerhalb unserer Organisation lernen. Jeder Mitarbeiter verpflichtet sich zur permanenten Fortbildung. Unsere medizinische Arbeit genießt einen hervorragenden Ruf und wir teilen unser Wissen mit Anderen. Achtung Wir behandeln unsere Kunden, Lieferanten und Kollegen mit Achtung. Wir glauben, dass jeder, ob krank oder gesund, ein einzigartiges menschliches Wesen ist und Anspruch auf individuelle und persönliche Betreuung hat. ( :22)

17 Leitbild und Mission Zuverlässigkeit Wir messen unseren Dienstleistungsprozess und halten unsere Verpflichtungen ein. Gemeinsam schaffen wir ein angenehmes und inspirierendes Arbeitsklima, in welchem wir alle für unsere Handlungen die Verantwortung tragen. Wir arbeiten daran, eine umgängliche, zugängliche und verständnisvolle Organisation zu schaffen. Wir fühlen uns für die Gestaltung der Zukunft unserer Klinik verantwortlich. Zusammenarbeit Wir arbeiten bereitwillig mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens zusammen, um den Menschen in unserer Region eine individuelle Betreuung zu bieten und die Effizienz und Effektivität des Gesundheitswesens gesamthaft zu verbessern. Ein kooperativer Vorteil und weniger ein Wettbewerbsvorteil ist der Kern unserer Strategie. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement sind meist Bereichsleiter und somit gleichzeitig Führungskräfte in ihren Bereichen. Sie besprechen alle im Zusammenhang mit Qualitätsfragen relevanten Themen in den jeweiligen Bereichsbesprechungen. "Gemeinsam zurück zum Leben" - dies ist der hohe Anspruch der Parkinson-Klinik Wolfach. Die Erkrankung setzt täglich neue Grenzen, aber es gilt heute mehr denn je, die noch verbliebenen Möglichkeiten voll auszuschöpfen. Der Wunsch gesund zu werden, ist nicht alles, aber ohne diesen Wunsch ist alles nichts. Gemeinsam können wir versuchen, das "Schwere" zu tragen und neuen Lebensmut zu gewinnen. Unser Team möchte Sie dabei unterstützen. SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 17 von 25

18 Strukturierter Qualitätsbericht für Parkinson-Klinik Wolfach E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus In der Parkinson-Klinik Wolfach existiert seit Jahren ein Qualitätsmanagementsystem, das seit der Zertifizierung im Juni 2000 offiziell anerkannt ist nach DIN EN ISO 9000, Version Relevante QM Fragen und Verbesserungsvorschläge werden im fast monatlich stattfindenen Führungskreis besprochen. Der Jahresbericht des QM Beauftragten enthält unter anderem zusammen gefasste Ergebnisse der Audits mit Stand der Korrektur- und Vorbeugungsmassnahmen, die Ergebnisse der Patientenfragebögen sowie die UPDRS Statistik. Organisatorische und personelle Schwachstellen (mit Schulungsbedarf) sowie aktuelle Themen und Verbesserungsvorschläge werden auch im Führungskreis besprochen und protokolliert. Projekte werden mit Terminplanung und Zuständigkeit verfolgt. Auf der Mitarbeiterversammlung 2004 hat Herr Stegelitz als Vertreter der Träger seine persönliche Wertschätzung den QS-Zirkelmitarbeitern öffentlich ausgesprochen. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Der externe Auditor der DQS, Herr Dr. Herrmut Mayen, schreibt in seinem Auditbericht 2005 : Das Qualitätsmanagementsystem der Parkinsonklinik Wolfach ist seit mehreren Jahren im Unternehmen etabliert und sowohl bei den Mitarbeitern als auch bei der Leitung gut bekannt. Die Klinik ist in den Krankenhausbedarfsplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden und von den Kostenträgern erfolgt erfreulicherweise die wenn auch befristete Anerkennung des Status einer besonderen Einrichtung. Die Finanzierung der Klinik unterliegt somit zur Zeit noch nicht ausschließlich dem DRG- System. Die durchschnittliche Auslastung ist hoch; es besteht faktisch über das Jahr verteilt Vollbelegung, über die sich der gesellschaftliche Bedarf an den in der Parkinsonklinik Wolfach angebotenen speziellen Behandlungsformen des Morbus Par- ( :22)

19 Leitbild und Mission kinson und seiner Begleiterkrankungen zeigt. Auffällig ist der sehr gute bauliche Zustand der Klinik und die ansprechende Gestaltung des Freigeländes. Die kaufmännische, ärztliche und pflegerische Leitung der Klinik steht uneingeschränkt zum Qualitätsmanagementsystem. Insbesondere positiv zu erwähnen ist die unkomplizierte Bereitstellung von Ressourcen durch den Träger der Klinik. Einmal jährlich wird eine Mitarbeiterversammlung durchgeführt, der Qualitätszirkel tagt ca. 10 mal im Jahr; einmal jährlich nehmen die Mitglieder des Qualitätszirkels an einer mehrtägigen Klausurtagung teil. Der QMB gehört zur obersten Leitung; eine entsprechende schriftliche Vereinbarung lag vor. Jährlich wird ein Managementreviewverfahren durchgeführt; die entsprechenden schriftlichen Unterlagen wurden eingesehen und konform zur DIN EN ISO 9001: 2000 bewertet. Patientenbefragungen werden regelhaft durchgeführt. Vorbildlich: Der hohe Rücklauf von 70 Prozent. Ein zur DIN EN ISO 9001:2000 konformes System, nach denen die notwendigen Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen durchgeführt werden, ist vorhanden. Die Bearbeitungsmodalitäten der in den internen Audits festgestellten Auffälligkeiten werden im bestehenden Qualitätsmanagementsystem konform zur DIN EN ISO 901:2000 gelenkt. Ein Auditplan für den kommenden Zeitraum wurde nachweislich erstellt. Vorbildlich ist die Dokumentation der internen Audits: Die oberste Leitung kann nur dann in das interne Auditprotokoll Einsicht nehmen, wenn der interne Auditor und der/die Auditierte einen Konsens in der Dokumentation des Auditergebnisses gefunden haben und der Freigabe zur Einsicht durch Dritte zustimmen. Die Auswertung der internen Audits erfolgt anhand einer speziellen Checkliste; der Status der für notwendig erachteten Korrekturmaßnahmen bzw. deren Terminierung kann im Rahmen der Dokumentation jederzeit nachvollzogen werden. Diagnostik und Behandlung in der Parkinson-Klinik dienen - neben allen anderen Bereichen - dem Ziel, eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten zu erreichen. Ein international gängiges Maß zur Messung des Ausprägungsgrades bei extrapyramidal - motorischen Erkrankungen stellt die Unified Parkinson s Disease Rating Scale = UPDRS dar. Sie gliedert sich in vier Teilbereiche: Subscale I: kognitive Funktionen, Subscale II: Aktivitäten des täglichen Lebens, Subscale III: Motorik, SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 19 von 25

20 Strukturierter Qualitätsbericht für Parkinson-Klinik Wolfach Subscale IV: Komplikationen. Je mehr Punkte erreicht werden, desto stärker betroffen ist der Patient. Die Daten der Patienten jeweils eines Monats wurden erfasst. Die Durchschnittswerte der Patienten waren bei Aufnahme und Entlassung wie folgt: Monat Anzahl Subscale I Subscale II Subscale III Subscale IV Gesamt Patienten A E A E A E A E A E März 2004: 92 2,84 2,17 16,93 13,09 35,67 28,57 1,68 1,19 57,13 44,03 Nov. 2004: 84 2,11 1,38 16,17 11,74 34,12 25,85 2,46 1,51 54,86 40,48 Die positive Wirkung des stationären Aufenthaltes ist somit deutlich nachgewiesen, die Gesamtentwicklung ist positiv: der Index fällt von etwa 54 auf etwa 40 und verbessert sich um 14 Punkte während der stationären Behandlung. Im Vergleich mit den Vorjahren weisen die Patienten bei Aufnahme in der Tendenz jeweils höhere Punktzahlen auf, und sind demnach bei Aufnahme jeweils schwerer erkrankt. Gesamtwert UPDRS: bei Aufnahme Entlassung 2000: 51,9 43,6 2001: 55,3 45,0 2002: 56,9 43,1 2003: 57,6 40,3 2004: 56,0 42,3 ( :22)

21 Leitbild und Mission Auch im Jahr 2004 wurden wie in den Vorjahren Fragebögen an Patienten ausgegeben. Die Rücklaufquote im April lag bei 71,60% und im November bei 69,57 %. Es werden im Rahmen von nationalen/internationalen Vergleichsstudien der medizinischen Fachgesellschaften patientenbezogene Datensätze erfasst, die mehr am Behandlungsergebnis orientiert sind. Zu erwähnen ist hier z. B. die UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) Datenerfassung an der konsequent teilgenommen wird. Hier werden von der Parkinsonklinik Wolfach sehr gute Werte erreicht, die nach Meinung des Auditors Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Prozess- und Strukturqualität der Parkinsonklinik erlauben lassen. Bestärkt wurde dieser Eindruck durch die im Rahmen der Begutachtung zur Systemförderung vom Auditor erfolgte Teilnahme an einer Stationsbesprechung, in der sehr differenziert die individuelle Therapiestrategie jedes Patienten vom Arzt, den Pflegekräften, Psychologen und Physiotherapeuten besprochen wurde. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Entfällt wie Punkte C-1 bis C-5 SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 21 von 25

22 Strukturierter Qualitätsbericht für Parkinson-Klinik Wolfach F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Aufrechterhaltung der Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000. Beratung zur Prozessoptimierung innerhalb einer 2-tägigen Klausurtagung Teilnahme an multinationalen Studien zur Parkinsontherapie bei Demenz Fortbildungsveranstaltungen für die Mitarbeiter der Parkinson-Klinik intern und extern Für die Mitarbeiter der Parkinson-Klinik Wolfach wurden intern insgesamt 16 Fortbildungsveranstaltungen organisiert. 172 Teilnehmer nahmen daran teil; bezogen auf 75 Mitarbeiter bedeutet dies pro Mitarbeiter 2,3 Veranstaltungsteilnahmen an internen Fortbildungen. Veranstaltungen nach Anzahl und Teilnehmerzahl Veranstaltungsort Anzahl der Veranstaltungen Teilnehmerzahl durchschnittliche Teilnehmerzahl Interne Veranstaltungen ,75 Externe Veranstaltungen , Mitarbeiter der Parkinson-Klinik nahmen an 130 externen Fortbildungsveranstaltungen teil; bezogen auf 75 Mitarbeiter sind dies 1,4 Veranstaltungsteilnahmen pro Mitarbeiter. ( :22)

23 Teilnahme an multinationalen Studien zur Parkinsontherapie bei Demenz Verteilung der Veranstaltungsteilnahmen auf Mitarbeiter nach Veranstaltungsart Mitarbeiter mit... Veranstaltungen Anzahl der Mitarbeiter mit internen Veranstaltungen externen Veranstaltungen mehr als insgesamt Im Jahr 2004 wurden ausserdem neun interne Audits in folgenden Bereichen durchgeführt: Küche/Reinigung Pflege Arztsekretariat Diagnostik Psychologie Verwaltung Ärzte Physiotherapie Klinikleitung SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 23 von 25

24 Strukturierter Qualitätsbericht für Parkinson-Klinik Wolfach G Weitergehende Informationen Verantwortliche für den Qualitätsbericht Dr. med. Martin Strothjohann (Qualitätsbeauftrager) Franz Schmalz (Leiter Personal und Verwaltung) Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Qualitätsbeauftragter: Dr. med. Martin Strothjohann Tel.: 07834/ m.strothjohann@parkinson-klinik.de Chefarzt: Dr. med. Gerd A. Fuchs Tel: 07834/ g.fuchs@parkinson-klinik.de Pflegedienstleitung: Gaby Heizmann Tel.: 07834/ g.heizmann@parkinson-klinik.de Leitender Physiotherapeut: Martin Faller Tel.: 07834/ m.faller@parkinson-klinik.de Leitung Personal und Verwaltung: Franz Schmalz Tel.: 07834/ f.schmalz@parkinson-klinik.de Geschäftsführung/Träger: Wolfgang u. Angela Stegelitz Tel.: 07834/971-0 w.stegelitz@parkinson-klinik.de ( :22)

25 Teilnahme an multinationalen Studien zur Parkinsontherapie bei Demenz Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Informationsbroschüren über die Parkinson-Klinik Wolfach können kostenlos entweder per Mail oder unter Telefon-Nr /971-0 bei Frau Weber angefordert werden. Der vorliegende Qualitätsbericht kann beim Qualitätsbeauftragten, Herrn Dr. med. Martin Strothjohann per Mail oder Telefon 07834/ angefordert werden. SQB_2005.doc Version 0.8, Seite 25 von 25