gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

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1 Sttruktturiiertter Qualliittättsberiichtt gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Krankenhaus: Anschrift: Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach Schlodderdicher Weg 23 A Bergisch Gladbach Berichtsjahr: 2004

2 Inhaltsverzeichnis Basisteil 3 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 3 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- / Leistungsdaten des Krankenhauses 7 C Qualitätssicherung 8 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 8 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 8 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 8 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 8 Systemteil 9 D Qualitätspolitik 9 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 10 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 12 G Weitergehende Informationen 12 Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 2

3 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, , Internetadresse) Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Schlodderdicher Weg 23 A Bergisch Gladbach Tel info@psk-bg.de A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? PSK Psychosomatische Klinik Bergisch Land ggmbh A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) 36 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 918 Ambulante Patienten: 0 A-1.7A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n) 2900 Allgemeine Psychiatrie HA 2950 Allg. Psych. / Schwerpunkt Suchtbehandlung HA Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 3

4 A-1.7B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 2004: Für das Leistungsspektrum der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach sind keine DRGs vereinbart. A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Die Akutabteilung umfasst drei Stationen mit insgesamt 36 Betten. Das Konzept der qualifizierten Akutbehandlung integriert entzugs- und motivationsfördernde Behandlung und richtet sich an Patienten mit Abhängigkeit von jeglichen illegalen psychotropen Substanzen, Polytoxikomanie und psychiatrischer Comorbidität. Minderjährige Drogenabhängige werden im Einzelfall in Absprache mit Eltern bzw. Jugendämtern mitbehandelt. Das Behandlungsangebot ist mehrdimensional angelegt (Einzel- und Gruppengespräche, Sport- und Kreativtherapie, Psychoedukation, Milieutherapie) bei intensiver Vernetzung mit allen Institutionen des regionalen Netzwerks und vielen überregionalen Einrichtungen. Außerdem umfasst die Klinik je eine Abteilung zur medizinischen Rehabilitation Alkohol- und Medikamentenabhängiger (voll- und teilstationär) mit 40 Betten und Drogenabhängiger (40 Betten mit integrierter adaptiver Phase), eine Institutsambulanz (auch muttersprachliche Behandlung in polnisch, russisch und ukrainisch) sowie einen komplementären Bereich (Aufsuchendes Betreutes Wohnen). Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ja nein A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)? Psychiatrische Institutsambulanz A-2.0 Durchgangsarztverfahren Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Keine Abteilung Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 4

5 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie Magnetresonanztomographie Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie Elektronenzephalogramm Angiographie Schlaflabor Apparategemeinschaft A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeit Vorhanden Apparategemeinschaft Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Ja Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Ja Einzelpsychotherapie Ja Psychoedukation Ja Thrombolyse Bestrahlung Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 5

6 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Allgemeine Psychiatrie / Schwerpunkt Suchtbehandlung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Suchterkrankungen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Qualifizierte Drogen-Entzugsbehandlung B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 Für das Leistungsspektrum der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach sind keine DRGs vereinbart. B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 ICD-10 Nummer (3-stellig) Fälle absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift 1 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 2 F10 92 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 3 F19 54 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch 4 F14 16 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain 5 F15 14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Stimulanzien 6 F12 12 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide 7 F13 11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa / Hypnotika 8 F16 11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene 9 F43 8 Anpassungsstörung 10 F23 4 akute vorübergehende psychotische Störung B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 In der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach werden keine Operationen durchgeführt. Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 6

7 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- / Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr 2004: In der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach werden keine Operationen durchgeführt. B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr 2004 In der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach werden keine Operationen durchgeführt. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr 2004) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) 0 Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) 1215 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl der Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Allgemeine Psychiatrie 7,50 3,56 2,00 Gesamt 7,50 3,56 2,00 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern /-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in (1 Jahr) 2900 Allgemeine Psychiatrie 26,00 80 % 0 % 20 % Gesamt 26,00 80 % 0 % 20 % Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 7

8 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Für das Leistungsspektrum der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach sind keine Maßnahmen externer Qualitätssicherung nach 137 SGB V vorgesehen. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management- Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Für das Leistungsspektrum der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach gibt es keine Disease-Management-Programme (DMP). C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Die Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V ist für die Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach nicht relevant. Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 8

9 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Unsere Qualitätsphilosophie spiegelt sich im Leitbild der Psychosomatischen Klinik Bergisch Gladbach wider. Es dient der grundlegenden Orientierung im täglichen Handeln aller Mitarbeiter/-innen in allen Bereichen: Im Mittelpunkt steht der Mensch in Bindung und Entwicklung. Er ist untrennbar Teil einer sich ebenfalls entwickelnden sozialen Mitwelt und einer sich verändernden natürlichen Umwelt. Als Einrichtung des Gesundheitswesens haben wir den Auftrag, Entwicklung zu fördern und Bindung zu stärken. Behandelte und Behandler befinden sich in einem gemeinsamen Prozess, in dem das Wohlergehen des Einzelnen, der Gemeinschaft und der Klinik als Ganzem aufeinander bezogen sind. Ziel ist die möglichst weitgehende körperliche, seelische und soziale Gesundheit und Zufriedenheit aller Beteiligten und der Erfolg der Institution. Unsere vorrangige Aufgabe ist die bestmögliche fachliche und menschliche Begleitung und Behandlung unserer Patienten und deren Angehörigen. Wir sehen Patienten ganzheitlich als Menschen in sozialen Bezügen (und nicht nur als Kunden), auf deren Bedürfnisse, Ressourcen und Begrenzungen wir respektvoll und so individuell wie möglich einzugehen bestrebt sind. Wir sind bestrebt, Patienten optimal in ihrem Genesungsprozess zu unterstützen, vor Ausgrenzung zu schützen und in ihren individuellen Besonderheiten zu akzeptieren. Wir fördern die Eigenverantwortung der Patienten und bieten Hilfe zur Selbsthilfe. Wir Mitarbeiter gehen ehrlich, offen und wertschätzend miteinander um und helfen uns gegenseitig, unabhängig von unserer Position und Berufsgruppenzugehörigkeit. Wir arbeiten interdisziplinär, fachlich kompetent und engagiert zusammen. Wir respektieren Eigenheiten und fördern unsere individuellen Stärken und Fähigkeiten. Konflikte werden konstruktiv ausgetragen. Wir streben danach, stets eine hohe Qualität in allen Bereichen unserer Arbeit zu erreichen und zu erhalten. Die Arbeitsabläufe in unserer Klinik sollen effizient und für Patienten und Mitarbeiter nachvollziehbar und in sich stimmig sein. Die Mitarbeiter werden an deren ständiger Optimierung aktiv beteiligt. Wir unterstützen Lernprozesse durch kollegiales Feedback, Supervision, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten. Motivierte Mitarbeiter sind unser wichtigstes Gut. Deshalb werden Mitarbeiter in Entscheidungen eingebunden und durch aktive Informationspolitik beteiligt. Die Kompetenzen jedes Mitarbeiters werden anerkannt, ihm wird entsprechende Verantwortung übertragen und so Eigeninitiative und berufliche Entwicklung gefördert. Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 9

10 Wir kooperieren aktiv nach außen mit allen Personen und Institutionen, die an der Behandlung beteiligt sind, und streben eine konstruktive, vertrauensvolle und partnerschaftliche Zusammenarbeit an. Dies gilt insbesondere für Kostenund Leistungsträger. Wir sind in der Region verankert, kooperieren eng mit dem lokalen Hilfesystem und sind in der Öffentlichkeit präsent, um unseren Auftrag der Bevölkerung transparent zu machen und den Dialog zu fördern. Wir wollen ökonomisch erfolgreich sein, um angemessen bezahlt zu werden, notwendige Investitionen zu tätigen, finanzielle Freiräume für Weiterentwicklungen zu schaffen und die Erwartungen von Kapitalgebern zu erfüllen. Wir wollen uns als Institution weiter entwickeln, unser Behandlungsangebot differenzieren und erweitern, Bewährtes erhalten und die Qualität unserer Arbeit kontinuierlich verbessern. Im Vordergrund unseres Qualitätsmanagements steht ein strikt prozessorientierter Ansatz. Seinen Nutzen sehen wir hauptsächlich in folgenden Aspekten: Förderung des Qualitätsgedankens auf allen Ebenen. Schaffung einer Technik, die gesetzten Ziele zu erreichen und dabei einen systematischen Verbesserungsprozess einzuleiten. Transparenz für alle (internen und externen) Funktionsstellen und Entscheidungsträger; Verbesserung der Kommunikation untereinander. Optimierung der festgelegten Verfahren und Beherrschung der Prozesse. Sicherung und systematische Verbesserung der Abläufe; erhalt des Erfahrungswissens bei Personalwechsel. Festlegung und Abgrenzung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Verringerung der Reaktionszeiten (und der Kosten) bei der Entwicklung neuer Leistungen und bei Veränderungen im Markt. Verbesserung der Konkurrenzfähigkeit. Erleichterung des Nachweises von Haftungsfragen. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Die Klinikleitung trägt die Gesamtverantwortung für die Einrichtung und somit für die Qualität der Dienstleistung. Sie hat die Pflicht, das Qualitätsmanagementsystem regelmäßig zu bewerten, um seine ständige Eignung und Wirksamkeit sicherzustellen. Die Leitung hat gegenüber den Mitarbeitern eine Vorbildfunktion. Sie zeigt, wie gelebtes Qualitätsmanagement aussieht, indem sie ihr Handeln auf die Grundlagen und Ziele dieses Qualitätsmanagementsystems ausrichtet und sich für dessen kontinuierliche Weiterentwicklung aktiv einsetzt. Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 10

11 Sie legt die Qualitätspolitik und -ziele fest und ist außerdem zuständig für: die Optimierung der Teilprozesse im Rahmen der Überprüfung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems; die Kommunikation mit den Mitarbeitern bezogen auf die Qualitätspolitik und die Einhaltung der Qualitätsziele; die Prüfung und Umsetzung der externen Vorgaben durch den Gesetzgeber und die Leistungsträger; die Anwendung von freigegebenen Behandlungskonzepten und deren Weiterentwicklung; die Einberufung und Leitung des Lenkungskreises zur Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems; die Bereitstellung des nötigen Personals und der Mittel zur Erhaltung des Qualitätsmanagementsystems; Planung, Erstellung, Ü- berwachung und Korrektur des Qualitätsmanagementsystems entsprechend der Maßgaben des gewählten Qualitätsmanagementsystems und der gesetzlichen Vorgaben; Planung, Durchführung und Bewertung interner Qualitätsaudits. Die Klinikleitung hat zur Entwicklung, kontinuierlichen Betreuung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems einen Qualitätsbeauftragten eingesetzt. Er hat u. a. folgende Aufgaben: Entwicklung und Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems innerhalb der Einrichtung, Schulung und Beratung der Mitarbeiter, Erstellung des einrichtungsspezifischen Qualitätsmanagement-Handbuchs, Vorbereitung und Begleitung des Selbstbewertungs- und des Zertifizierungsverfahrens sowie Begleitung und Kontrolle des nach Abschluss der Zertifizierung einsetzenden kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Es existiert ein Lenkungskreis. Er hat die Aufgabe, die Einführung, die Anwendung und die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-Systems zu steuern. In ihm sind alle wesentlichen Arbeitsbereiche der Klinik sowie die Klinikleitung und die Mitarbeitervertretung repräsentiert. Er trifft Grundsatzentscheidungen auf der Basis der festgelegten Qualitätspolitik und der Qualitätsziele. Der Lenkungskreis unterstützt den Qualitätsbeauftragten bei der Einführung und Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems. Die Klinikleitung setzt interne Qualitätszirkel ein. Qualitätszirkel sind projektbezogene Arbeitsgruppen, die Verbesserungsmöglichkeiten in einem umschriebenen Arbeitsbereich entwickeln und der Klinikleitung präsentieren. Qualitätszirkel werden moderiert und sind in der Regel mit Mitarbeitern aus den entsprechenden Arbeitsbereichen besetzt. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): 2005 wird ein Selbstbewertungsbericht nach KTQ erstellt, um 2006 über die Fremdbewertung zur Zertifizierung nach KTQ zu gelangen. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Maßnahmen externer Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V sind für psychiatrische Kliniken zurzeit nicht vorgesehen. Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 11

12 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Projektgruppe Qualitätsmanagement Es wurde eine ständige, abteilungsübergreifende, multidisziplinär besetzte Arbeitsgruppe eingerichtet. Sie hat zum Ziel, QM-bezogenes Wissen zu erarbeiten und zu vertiefen, Moderationstechniken zu vermitteln, übergreifende Prozesse zu analysieren, die bestehende Prozesslandkarte weiter zu entwickeln und den Qualitätsgedanken in allen Abteilungen und auf allen Ebenen zu kommunizieren und zu fördern. Prozessteams Ausgehend von der aktuellen Prozesslandkarte wurden mehrere Prozessteams gebildet. Die einzelnen Arbeitsgruppen haben die Aufgabe, eigenständig Arbeitsabläufe zu analysieren, sie gegen andere Prozesse abzugrenzen und sie systematisch in Form von Flussdiagrammen und Arbeitsanweisungen darzustellen. G Weitergehende Informationen Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: Johannes Müller, Verwaltungsleiter Ansprechpartner: Johannes Müller, Verwaltungsleiter Dr. med. Thomas Kuhlmann, Chefarzt Marianne Schroeder, Pflegedienstleiterin Links (Homepage, Broschüren, Konzepte): Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach (2004) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V 12