Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses. Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

Transkript

1 Anlage zur Vereinbarung gemäß 37 Abs. Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichts für nach 08 SGB V zugelassene Krankenhäuser vom Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-. Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse) Venenzentrum Braunschweig, Kastanienallee 8-9, 3800 Braunschweig venenzentrum-braunschweig@web.de venenzentrum-braunschweig.de A-.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Venenzentrum Braunschweig A-.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja A-.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 08/09 SGB V (Stichtag 3.2. des Berichtsjahres) 30 A-.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 643 Ambulante Patienten: 05

2 A-.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 30 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / (n) 500 Chirurgie HA n 3400 Dermatologie 4 3 HA n A-.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) F39 Unterbindung und Stripping von Venen 58 2 F75 Andere Krankheiten des Kreislaufsystems 7 3 F65 Periphere Gefäßerkrankung 39 4 F63 Venenthrombose 3 5 J67 Leichte bis moderate Hauterkrankung 3 A-.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Phlebologie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja A-.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Unterbindung, Ausschneidung und Extraktion von Varizen V. Saphena magna und parva 2

3 A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Entfällt A-2. Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A-2.. Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor A-2..2 Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Lymphdrainage Ultraschalluntersuchungen Ja Ja ja Ja Vorhanden 3

4 B- Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-. Name der Fachabteilung: Chirurgie B-.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Gefäßchirurgie B-.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Venenstripping, Krampfadern, Ulcus B-.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Venentage, Durchflussmessung der Venen mittels LRR und Duplex-Doppler B-.5 Mindestens die Top-0 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl F39 Unterbindung und Stripping von Venen 58 2 F65 Periphere Gefäßerkrankungen 39 3 F75 Andere Krankheiten des Kreislaufsystems 7 4 F63 Venenthrombose

5 9 0 B-.6 Mindestens die 0 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-0 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) I Varizen der unteren Extremitäten 2 I70 Artherosklerose 3 I82 2 Sonstige venöse Embolie u. Thrombose 4 I80 2 Thrombose, Phlebitis, Thrombophlebitis * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-.7 Mindestens die 0 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS- 30 Nummer (4-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Unterbindung, Exzision u. Stripping von Venen

6 B-. Name der Fachabteilung: Dermatologie B-.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Behandlung von Störungen an der Haut und Unterhaut B-.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: B-.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Lymphdrainage B-.5 Mindestens die Top-0 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl J67 Leichte bis moderate Hauterkrankungen 3 6

7 B-.6 Mindestens die 0 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-0 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) I89 3 Sonstige nicht infektiöse Krankheiten der Lymphgefäße B-.7 Mindestens die 0 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 7

8 Rang OPS- 30 Nummer (4-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Therapeutische Drainage B-2. B-2.2 Ambulante Operationen nach 5 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: 05 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses EBM- Nummer (vollstellig) In umgangssprachlicher Klarschrift Fälle absolut 2860 Operative Entfernung von Varizen Ausschneidung kleiner Hautbezirke

9 * Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden, Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 7 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 8 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 9 SGB V) entfällt entfällt entfällt B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 3.2. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 500 Chirurgie Dermatologie 0 Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 0 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 3.2. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern /-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in ( Jahr) 500 Chirurgie 2 42,86 9,05 38, Dermatologie 0 0,00 0,00 0,00 Gesamt 2 42,86 9,05 38,09 9

10 C Qualitätssicherung C- Externe Qualitätssicherung nach 37 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 37 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung 9 Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel 0 Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothese (TEP) Knie- 2 Totalendoprothesen- Wechsel Kombinierte Koronarund 3 Aortenklappen- chirurgie Koronarangiografie / Perkutane 4 transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 5 Koronarchirurgie 6 Mammachirurgie 7 Perinatalmedizin 8 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche, 8, 9,, 2, 3, 5, 9 Dokumentationsrate Ja Ja Krankenhaus Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 3 Gynäkologische Operationen 4 Herzschrittmacher- Erstimplantation 5 Herzschrittmacher- Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher- Revision 7 Herztransplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur 8 (ohne subtrochantäre Frakturen) Bundesdurchschnitt 0

11 Leistungsbereich 9 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Ja Ja Krankenhaus Bundesdurchschnitt 20 Gesamt C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 5 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 2 SGB V) Über 37 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 37 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: o o o C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: o o o

12 C-5. Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH/ pro Arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation x y x y x y Nierentransplantation x y 2 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. 2

13 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH / pro Arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b 5 Komlexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus 5/ x y x y x y ** ** ** x** y ** ** ** x** y ** ** x** 2 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. 3

14 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH / pro Arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b 5 5/ x x x Komlexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Stammzelltransplantation 2+/- 2 [0-4] Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. 4

15 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH / pro.arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b x 5-4.y x y (Grau unterlegte Felder sind nicht auszufüllen) 2 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. 5

16 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 37 Abs. S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte a der Tabelle unter C-5.) Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung 6

17 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze der Qualitätspolitik werden im Venenzentrum Braunschweig umgesetzt: Unsere Zielsetzung ist, stets unseren Patientinnen und Patienten die optimale Behandlung zu gewährleisten in einer sicheren Umgebung. Voraussetzung für eine optimale Behandlung ist ein kompetentes Krankenhausteam, eine moderne und zeitgemäße Ausstattung der Klinik, kritische Beurteilung der Krankenhausabläufe und die Motivation des Krankenhausteams zur optimalen Leistung. Optimale Leistungserbringung bedeutet, dass der Qualitätsanspruch, der aus vielen gesetzlichen Vorschriften abgeleitet wird, im Einklang mit der Wirtschaftlichkeit des Unternehmens steht. Die Einhaltung der Sicherheit am Arbeitsplatz ist eine wichtige Aufgabe für das Venenzentrum Braunschweig. Sie dient dem Schutz der Patienten und des Krankenhausteams. Gleichzeitig besteht ein direkter Zusammenhang zum Einklang von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Im Jahr 2004 gab es keine nosokomiale Infektionen, Rezidivfälle und Arbeitsunfälle. Das Venenzentrum Braunschweig kann bereits gute Ergebnisse vorweisen. Mit dem Aufbau des Qualitätsmanagements soll das bereits erreichte Qualitätsniveau erhalten bleiben und durch neue Projekte soll eine ständige Verbesserung erfolgen. Ein Qualitätsmanagement-Handbuch, das in Bearbeitung ist, soll die Grundlage für die Überwachung und Einhaltung der angestrebten Qualitätsstandards sein. Die Klinikabläufe werden regelmäßig überwacht. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E- Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Ein Qualitätsmanagementsystem nach den Vorgaben des 37 SGB V ist noch nicht vorhanden. In Anlehnung an die DIN EN ISO 900 : 2000 wurde im Jahr 2004 begonnen, ein Qualitätsmanagement- Handbuch zu entwickeln; dieses bildet die Grundlage für die Durchführung der gemanagten Krankenhausprozesse. 7

18 E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Interne Audits: - Hygiene - Arbeitssicherheit - Brandschutz - mikrobiologische Untersuchungen - Medizinprodukte- Betreiberverordnung - Behandlungsmethoden E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 37 SGB V Entfällt, da die Falldiagnosen nicht der externen Qualitätssicherung unterliegen. F Qualitätsmanagementprojekte im Jahr 2004 Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Umsetzung der Medizinprodukte- Betreiberverordnung - Auflistung der Medizinprodukte und Durchführung der sicherheits- und messtechnischen Überprüfung der Medizinprodukte Fortführung des Hygiene-Managements mit Hilfe regelmäßiger Hygienekommissionssitzungen, Auswertung der Infektionserfassung. Das Ergebnis der Auswertung ist, dass im Jahr 2004 keine nosokomialen Infektionen im Venenzentrum Braunschweig aufgetreten sind. Abrechnungsmanagement, Abstimmungsarbeiten zwischen FIBU und neuer Version des Krankenhausinformationssystems (KISS). Umsetzung der rechtlichen Rahmenbedingungen im Bereich EDV. Einführung des ambulantes Operierens, Leistungsangebote in Verbindung mit OPS und ICPM überarbeitet. Überprüfung der Rezidivrate. Im Jahr 2004 gab es keine Rezidivfälle. 8

19 G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht: Geschäftsführer: Hans Breitensträter Ansprechpartner: Links: Homepage: Hans Breitensträter 9