Westfälische Klinik Marsberg Psychiatrie Psychotherapie Rehabilitation. Strukturierter Qualitätsbericht nach 137 SGB V

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1 Westfälische Klinik Marsberg Psychiatrie Psychotherapie Rehabilitation Strukturierter Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 2004

2 Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Westfälische Klinik Marsberg (Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Rehabilitation). Weist 45, Marsberg, (im weiteren Text: WKM) Postfach 1151, Marsberg wkpp-marsberg@wkp-lwl.org Internet: A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Landschaftsverband Westfalen-Lippe A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja X nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 145 Betten / Plätze A-1.6 Stationäre Patienten: 2049 Ambulante Patienten: 6254 (abgerechnete Scheine) A- 1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Institutsambulanz 2900 Westf. Klinik Marsberg xxx 2

3 A-1.7 B A-1.8 Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Nicht zutreffend Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Träger der Klinik ist der Landschaftsverband Westfalen Lippe (LWL). Der LWL ist ein kommunaler Dienstleister in Westfalen Lippe, dem westfälischen Landesteil von Nordrhein-Westfalen. Für die 8,5 Millionen Menschen in diesem Gebiet erfüllt der LWL schwerpunktmäßig Aufgaben in den Bereichen Soziales / Behinderte, Jugend und Sonderschulen, Gesundheit und Psychiatrie sowie der Kultur. Er unterhält z. B. für behinderte Kinder Sonderschulen, finanziert Arbeitsplätze in Werkstätten für Behinderte, berät die Jugendämter in den Kreisen und Gemeinden, unterhält große Museen zur Darstellung der Natur, Kunst und Geschichte Westfalens. Letztlich zu nennen sind die zahlreichen Fachkrankenhäuser und Einrichtungen für psychisch kranke Menschen, die zu einem psychiatrischen Verbundsystem zusammengefasst sind. Der LWL-PsychiatrieVerbund umfasst derzeit 95 Einrichtungen an 27 Standorten, in denen rund Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt sind. Durch die dezentrale Standortstruktur ist der Verbund räumlich nah bei den Bürgerinnen und Bürgern und stellt gleichzeitig ein erstklassiges Netzwerk von Spezialisten bereit. Mit 14 psychiatrischen Fachkrankenhäusern, angesiedelt in Bochum, Dortmund, Gütersloh, Hamm, Hemer, Herten, Lengerich, Lippstadt, Marl- Sinsen, Marsberg, Münster, Paderborn und Warstein, ist der LWL- PsychiatrieVerbund ein entscheidender Grundpfeiler der psychiatrischen Versorgung. Das Leistungsangebot umfasst nicht nur die Behandlung, sondern auch die Rehabilitation, Förderung und Pflege psychisch erkrankter bzw. geistig und/oder psychisch behinderter Menschen. Rund Behandlungsplätze für Erwachsene, Kinder und Jugendliche sowie suchtkranke Menschen werden in den o.g. Einrichtungen angeboten. Hierin enthalten sind 32 Tageskliniken mit derzeit 506 Plätzen. 29 Institutsambulanzen für die teilstationäre und ambulante Betreuung psychisch erkrankter Menschen gehören ebenfalls zum Verbund. Dazu kommen 10 Wohnver- 3

4 bünde und 7 Pflegezentren, das Hans Peter Kitzig Institut in Gütersloh und das Hermann Simon Institut in Warstein, die beide auf den Bereich der medizinischen Rehabilitation psychisch erkrankter Menschen spezialisiert sind, sowie 2 Tagesstätten in Dortmund und Marsberg. Darüber hinaus ist der Verbund Gesellschafter des Gemeindepsychiatrischen Zentrums Lippe ggmbh in Detmold, der Westfälischen Werkstätten ggmbh Lippstadt-Benninghausen und der Zentralen Akademie für Berufe im Gesundheitswesen ggmbh (ZAB) in Gütersloh. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? X ja nein A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? Institutsambulanz Marsberg Ambulante psychiatrische Behandlungspflege A-2.0 A-2.1 A Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Nicht zutreffend Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie (CT) Extern Magnetresonanztomografie (MRT) Extern Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomografie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Farbdopplersonografie Elektrokardiografie Labor einschl. Liquordiagnostik Extern Röntgen 4

5 A Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Ergotherapie Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Musiktherapie Sport-/Bewegungstherapie Lichttherapie Psychopharmakotherapie Milieu- und Sozialtherapie Traumatherapie Qualifizierte Entgiftung Stat. Entwöhnungstherapie Substitutionsbehandlung Akupunktur Aromatherapie Entspannungstherapie Soziales Kompetenztraining Lebenspraktisches Gruppentraining Therapeutische Bezugspersonenarbeit Dialyse Logopädie Schmerztherapie Eigenblutspende Thrombolyse Bestrahlung Vorhanden B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 1.1 B 1.2 Name der Fachabteilung: Westfälische Klinik Marsberg Pflegerische Leitung: Pflegedirektorin Hildegard Bartmann-Friese Ärztliche Leitung: Ärztlicher Direktor Dr. Stefan Bender Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie Gerontoneuropsychiatrie Suchtmedizin Entwöhnungsbehandlung bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit Zwei Tageskliniken mit zusammen 30 Plätzen (Marsberg und Schmallenberg Bad Fredeburg). 5

6 B-1.3 B-1.4 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung (s. B-1.2) Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Auf dem Klinikgelände befinden sich eine Patientenbibliothek, eine Cafeteria und eine Arbeitstrainingswerkstätte. Die Klinik verfügt weiterhin über ein eigenes Sportangebot, eine Minigolfanlage und eine eigene Abteilung für Physiotherapie. Auf dem Gelände befindet sich weiterhin eine Kirche, eine evangelische Pfarrerin und ein katholischer Priester stehen den Patienten und Patientinnen zur Verfügung. B-1.5 B-1.6 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Nicht zutreffend Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 2 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 3 F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 4 F Paranoide Schizophrenie 5 F Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 6 F Emotional instabile Persönlichkeitsstörung 7 F Anpassungsstörungen 8 F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 9 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika 10 F Manie ohne psychotische Symptome * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Nicht zutreffend 6

7 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 B-2.2 B-2.3 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: Nicht zutreffend Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Nicht zutreffend Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) 6254 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung WKM Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung WKM Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern /-pfleger (3 hre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 hre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in (1 hr) ,33 10,14 3,62 In der Westf. Klinik als Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie arbeiten neben Ärzten/-innen und Pflegekräften MitarbeiterInnen der verschiedensten therapeutischen und pädagogischen Professionen wie z. B. AltenpflegerInnen, HeilerziehungspflegerInnen, SozialarbeiterInnen sowie Psychologen und Psychologinnen in einem Multiteam zusammen. Die oben angegebenen Zahlen spiegeln daher in keiner Weise die Qualifikationen derjenigen wieder, die an der Behandlung beteiligt sind. 7

8 C Gesamter Teil C: Für dieses (psychiatrische) Krankenhaus: Nicht zutreffend Systemteil D Qualitätspolitik Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nach dem EFQM Modell stellt für die Klinik die Grundlage für einen kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozess dar. Im Mittelpunkt stehen dabei sowohl die Patienten und Patientinnen als auch die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen. Um die Qualitätsziele zu erreichen, werden die Fähigkeiten und Qualifikationen aller Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen ständig weiter entwickelt und geschult. Der Qualitätsbegriff umfasst dabei nicht nur eine hochwertige therapeutische und pflegerische Qualität in der Patientenversorgung, die durch die Teilnahme an Forschungsprojekten und der Anwendung von innovativen Therapiekonzepte gewährleistet wird, sondern auch die Qualität der Arbeitsbedingungen. Diese ist unabdingbar für das Erreichen einer hohen Zufriedenheit von Kunden und Beschäftigten. Die Qualitätspolitik orientiert sich aber auch an den subjektiven Wünschen und Erwartungen der Patienten und Patientinnen, da diese einen nicht unerheblichen Beitrag zur Gesundung leisten können, und an einem effizienten und wirtschaftlichen Einsatz aller Ressourcen. Um die Qualität zu bewerten, hat die Klinik bisher zwei EFQM Selbstbewertungen durchgeführt. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: In der Klinik wird seit 2003 ein Qualitätsmanagementsystem nach dem EFQM -Modell aufgebaut. In einer Qualitätslenkungsgruppe (Mitglieder: Betriebsleitung, Qualitätsmanagerin, Qualitätsbeauftragte der Pflege sowie der Vorsitzende des Personalrats) werden der Aufbau des QM -Systems und die Durchführung von Projekten geplant. 8

9 E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): 1. EFQM Selbstbewertung 2003, 2. EFQM Selbstbewertung 2005 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V: Nicht zutreffend F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Konzeptionierung und Implementierung eines örtlichen Beschwerdemanagements sowohl für Patienten/Patientinnen als auch für MitarbeiterInnen. Konzeptionierung und Implementierung eines Intranets für alle Einrichtungen des LWL am Standort Marsberg, welches alle wichtigen Vordrucke, Organigramme, Gesetze, Vorträge, Tagungsankündigungen, Arbeitshilfen wie etwa die Rote Liste und die ICD 10 etc. vorhält. Ein stationäres Projekt zur Ablaufoptimierung. Durchführung einer Patientenbefragung (wird jährlich einmal durchgeführt). Einführung der Pflegevisite als Qualitätsvisite psychiatrischer Pflege. Einführung von Mitarbeitergesprächen. G Weitergehende Informationen Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Die Betriebsleitung der WKM Dr. D. E. Brunn, Beauftragte für Qualitätssicherung und management (Tel.: / -1000; dennis.brunn@wkp-lwl.org) Die Mitglieder der Betriebsleitung sind: Frau Bartmann-Friese, Pflegedirektorin Herr Dr. Bender, Ärztlicher Direktor Herr Schmidt, Kaufm. Direktor Links: 9