Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 DRK Fachklinik Bad Neuenahr für Kinder- und Jugendpsychiatrie August 2005 Q U A L I T Ä T S B E R I C H T Inhalt: I. Basisteil Grundsätzliche Hinweise 2 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten 3 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten 6 Fachabteilungsübergreifende Strukturund Leistungsdaten 8 Qualitätssicherung 10 II. Systemteil Qualitätspolitik 11 Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 13 Qualitätsmanagement- Projekte im Berichtszeitraum 14 Weitergehende Informationen 16 I m p r e s s u m Herausgeber: DRK gem. Trägergesellschaft Süd-West mbh, Mainz V O R W O R T Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, die DRK Fachklinik Bad Neuenahr ist zuständig für die kinder- und jugendpsychiatrische / psychotherapeutische Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Unsere Klinik verfügt über einen vollstationären Bereich, eine Tagesklinik sowie eine Institutsambulanz. Mit dem vorliegenden Bericht möchten wir allen Lesern einen Überblick über die Leistungen unseres Krankenhauses sowie über unser Qualitätsmanagement geben. Wir erfüllen damit die Forderung des Gesetzgebers, alle zwei Jahre 2005 erstmals für das Jahr 2004 einen strukturierten Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V zu veröffentlichen. In seiner inhaltlichen Darstellung sowie der Auswahl der Tabellen und einzelnen Kapitel orientiert sich der Bericht an den zum Teil sehr engen Vorgaben. Er gliedert sich in einen Basisteil (allgemeine Struktur- und Leistungsdaten) sowie in einen Systemteil (Stand und Maßnahmen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements). Bad Neuenahr, im August 2005 Redaktion: DRK Fachklinik Bad Neuenahr Lindenstraße Bad Neuenahr Dr. Eva Bergheim-Geyer Ärztliche Direktorin Karl-Heinz Ritzdorf Verwaltungsleiter

2 GRUNDSÄTZLICHE HINWEISE In der Fachklinik Bad Neuenahr für Kinder und Jugendliche werden die Patienten im Regelfall zunächst ambulant vorgestellt und kinder- und jugendpsychiatrisch untersucht. Nach eingehender Diagnostik erstellen wir einen Behandlungsplan entsprechend der vor Ort vorhandenen, differenzierten Behandlungs-Module (ambulante, tagesklinische oder vollstationäre Behandlung). Behandelt werden Kinder und Jugendliche mit allen kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbildern (ausgenommen Drogenabhängigkeit). Unsere Behandlungsschwerpunkte liegen vor allem in der Therapie von Essstörungen und in der Aufarbeitung von Traumata nach Misshandlung und sexuellem Missbrauch. Dem Behandlungsteam gehören verschiedene Berufsgruppen an: Ärzte Psychologen Krankenschwestern und pfleger Erzieher Sozial- und Heilpädagogen Ergo-, Kunst-, Musik-, Reit- und Körpertherapeuten. 2

3 Basisteil A-1 A-1.1 ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Postanschrift Internetadresse DRK Fachklinik Bad Neuenahr für Kinder- und Jugendpsychiatrie Lindenstraße Bad Neuenahr A-1.2 A-1.3 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Krankenhausträger Postanschrift Internetadresse DRK gem. Trägergesellschaft Süd-West mbh Auf der Steig Mainz A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus ja nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) Planbetten gem. Krankenhausplan 40 A-1.6 Gesamtzahl der behandelten Patienten (2004) Stationäre Patienten 244 Ambulante Patienten Bei der o.g. Zahl Ambulante Patienten ist die Scheinzahl 2004 aufgeführt. 3

4 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Abteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Ambulanz ja / nein Kinder- und Jugendpsychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie teilstationär HA ja HA ja A Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses (2004) A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote des Krankenhauses: Vollstationäre kinder- und jugendpsychiatrische Regel- und Intensivbehandlung Tagesklinische Behandlung Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungspflicht? ja nein A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Psychiatrische Institutsambulanz gemäß 118 SGB Ermächtigungsambulanz der Chefärztin 4

5 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft A-2.1 A Apparative Ausstattung Es besteht eine enge Kooperation mit dem örtlichen Allgemeinkrankenhaus und den pädiatrischen Abteilungen verschiedener Krankenhäuser. Die apparative und somatische Diagnostik und Therapie wird in enger organisatorischer und fachlicher Kooperation in den entsprechenden Kliniken durchgeführt. A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Soziotherapie Musiktherapie Kunsttherapie Motopädie Bewegungstherapie Therapeutisches Reiten Körpertherapie Wir arbeiten nach einem integrativen therapeutischem Konzept auf tiefenpsychologischer Grundlage. Die Einbeziehung des familiären Bezugssystems ist ein selbstverständlicher Baustein unseres Gesamtkonzeptes. Darüber hinaus nehmen die Kinder und Jugendlichen entsprechend dem für sie individuell erstellten Behandlungsplan an oben genannten Therapien teil. 5

6 B-1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B B B B Kinder- und Jugendpsychiatrie Medizinisches Leistungsspektrum kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik und Behandlung multimodale Therapie aller kinder- und jugendpsychiatrischer Störungsbilder Ausschluss von Alkohol- und Drogenabhängigkeit als Primär-Diagnose Besondere Versorgungsschwerpunkte Behandlung von psychogenen Essstörungen (z.b. Anorexie, Bulimie) Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen (z.b. nach Misshandlung oder sexuellem Missbrauch) Weitere Leistungsangebote Kooperation mit den Trägern der Jugendhilfe Aufsuchende Tätigkeit zur Diagnostik und Therapie in Jugendhilfeeinrichtungen Supervision von Mitarbeitern in Jugendhilfeeinrichtungen Außerklinische Intensivtherapie unter Einbeziehung der Bezugspersonen Durch Dick und Dünn : integrierte Behandlung von adipösen Kindern und Jugendlichen in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Pädiatern, Sporttherapeuten und Ernährungsberatern B TOP-15 DRG der Fachabteilung (2004) Wie in 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes festgelegt, gilt die DRG-Systematk nicht für diese Fachklinik. 6

7 B häufigste Hauptdiagnosen der Fachabteilung (2004) Rang ICD-10- Nummer* (3-stellig) Text absolute Fallzahl 1 F 43 Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 38 2 F 92 kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen 33 3 F 32 depressive Erkrankungen 29 4 F 50 Essstörungen 25 5 F 91 Störungen des Sozialverhaltens 24 6 F 90 hyperkinetische Störungen 22 7 F 23 akute vorübergehende psychotische Störung 5 8 F 98 nichtorganische Enuresis / Enkopresis (Einnässen und Einkoten) 4 9 F 41 andere Angststörungen 3 10 F 42 Zwangsstörungen 3 11 F 45 somatoforme Störungen 3 12 F 40 phobische Störungen (Angststörungen) 2 13 F 20 Schizophrenie 2 14 F 31 manisch depressive Erkrankungen 2 15 F 60 spezifische Persönlichkeitsstörung 2 * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung (2004) 7

8 B-2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V in 2004 (absolute Fallzahl) B-2.2 TOP-10 der ambulanten Operationen der Fachabteilung (2004) B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (2004) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) Fälle 8

9 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis im Krankenhaus insgesamt: 1 Arzt Personalqualifikation im Psychologisch therapeutischen Dienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl Therapeuten insgesamt Anzahl Therapeuten in der Weiterbildung Anzahl Therapeuten mit abgeschl. Weiterbildung Psychologisch therapeutischer Dienst 7 Psychologisch therapeutischer Dienst 1 Gesamt B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl Pflegekräfte insgesamt %-Anteil examinierter Krankenschwestern / -pfleger (3 Jahre) %-Anteil der Examinierten mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre + Fachweiterb.) %-Anteil Krankenpflegehelfer (1 Jahr) Kinder- und Jugendpsychiatrie 40 42,5 2,5 0 Kinder- und Jugendpsychiatrie 4 25,0 0 0 Gesamt 44 38,6 2,2 0 59,2 % der Mitarbeiter im Pflege- und Erziehungsdienst verfügen über eine staatlich anerkannte Ausbildung zum/zur Sozialpädagogen/in, Erzieher/in, Heilpädagogen/in. 9

10 C QUALITÄTSSICHERUNG Gemäß unserem Leistungsspektrum erbringen wir keine der relevanten Leistungen, für die es eine gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherung gibt. In der DRK Fachklinik Bad Neuenahr sichern wir die Qualität unserer Leistungen u.a. durch extern geleitete Team- und Fallsupervisionen (10 Sitzungen im Jahr) Durchführung eines regelmäßigen Fortbildungsangebots (14 tägigen Abständen) für Ärzte Mitgliedschaft der leitenden Ärztin in der Bundesarbeitsgemeinschaft der leitenden Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie Mitgliedschaft der päd. Leitung in der Bundesarbeitsgemeinschaft für leitende Mitarbeiter des Pflege- und Erziehungsdienstes der kinderund jugendpsychiatrischen Kliniken Mitgliedschaft der päd. Leitung im Arbeitskreis Süd-West für leitende Mitarbeiter des Pflege- und Erziehungsdienstes. Gemeinsame Entwicklung des Curriculums für den Weiterbildungslehrgang der Fachkraft für Kinder- und Jugendpsychiatrie Mitarbeit in der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft des Kreises Ahrweiler (PSAG) Mitgliedschaft im Psychiatriebeirat Kreis Ahrweiler C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management Programmen C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 10

11 Systemteil D QUALITÄTSPOLITIK Die Grundsätze unserer Qualitätspolitik sind in unserem Leitbild formuliert, das für alle Krankenhäuser und weiteren sozialen Einrichtungen unter dem Dach der DRK gemeinnützige Trägergesellschaft Süd-West mbh gleichermaßen gilt. Indem das Leitbild die wichtigsten Prinzipien für die gemeinsame Arbeit in der Holding aufzeigt, ist es Orientierungshilfe für das tägliche Handeln unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Dabei legen wir besonderen Wert auf den engen Bezug zu den Grundsätzen der Internationalen Rotkreuz- und Rothalbmondbewegung. Es ist vor allem der Grundsatz der Menschlichkeit, der bei der Beziehung zu den Patienten, bei der Zusammenarbeit mit anderen und beim Umgang miteinander die Richtung weist. Dabei sollen die von uns erbrachten medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen in Umfang und Qualität immer höchsten Anforderungen genügen. Unsere Beziehung zu den Patienten Im Mittelpunkt unseres täglichen Handelns steht der Patient als Mensch. Wir verstehen ihn als Hilfebedürftigen, Partner und auch als Kunden und begegnen ihm mit Würde und Respekt. Gemeinsam mit ihm setzen wir uns unter Beachtung seines Selbstbestimmungsrechtes für die Linderung seiner Krankheit, für seine Genesung und Gesunderhaltung ein. Er soll sich bei uns in seinen individuellen Bedürfnissen verstanden fühlen. Unsere Zusammenarbeit mit anderen Wir pflegen intensive Kontakte zu allen an der Gesundheitsfürsorge beteiligten Gruppen und wollen sie von unserer Leistung überzeugen. Unsere Zusammenarbeit gestalten wir sachorientiert, konstruktiv, kooperativ und verantwortungsbewusst. Unser Umgang miteinander Jeder begegnet dem anderen mit Achtung und Wertschätzung. Wir betonen die partnerschaftliche Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und Abteilungen. Dabei fördern wir selbständiges und eigenverantwortliches Denken und Handeln. Leistung wird anerkannt und gewürdigt. Durch gegenseitige Information und Kommunikation schaffen wir eine Atmosphäre von Offenheit und Vertrauen. 11

12 Unser Verhalten gegenüber Gesellschaft und Umwelt Bei unserer Arbeit achten wir auf umweltgerechtes und mittelschonendes Handeln. Wir entlasten die Umwelt, indem wir so weit wie möglich ökologische Erfordernisse und wirtschaftliche Notwendigkeit in Einklang bringen. Unser Anspruch: Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu sein Die Qualität unserer Leistungen soll im Interesse der Patienten immer besser werden dies ist erklärtes Ziel. Wir legen deshalb großen Wert auf gute Ausbildung, die Weitergabe von Wissen und Erfahrung sowie gezielte Fort- und Weiterbildung. Wir wollen, dass sich das persönliche Verantwortungsbewusstsein für Qualität erhöht und sich alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aktiv an einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess beteiligen. Damit unser Leitbild mehr als eine unverbindliche Formel ist, werden die formulierten Grundsätze im Sinne einer aktiven Qualitätspolitik auf die einzelnen Arbeitsgebiete hin konkretisiert und Maßnahmen zu ihrer Umsetzung ergriffen. Dies geschieht in einem fortlaufenden Prozess. 12

13 E E-1 QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement befindet sich im Aufbau und wird zur Zeit etabliert. Es ist wie folgt organisiert: Auf Trägerebene ist ein Beraterteam etabliert, das eine gemeinsame Strategie für alle Krankenhäuser der Gesellschaft entwickelt und die Einrichtungen beratend begleitet. Vor Ort haben wir eine Koordinationsgruppe eingerichtet, die mit dem Aufbau und der Pflege des QM-Systems in der Fachklinik Bad-Neuenahr beauftragt ist und alle QM-Maßnahmen steuert. Die Koordinationsgruppe setzt sich zusammen aus der ärztlichen Leitung, der Verwaltungsleitung, der Pflegedienstleitung, einem Qualitätsmanagement-Beauftragten, einem Vertreter des Betriebsrates sowie einzelnen Mitarbeitern aus den verschieden Berufsgruppen des Krankenhauses. Sie tagt in monatlichen Abständen und initiiert Arbeits- und Projektgruppen. Die Auswahl der Gruppenmitglieder erfolgt nach Kompetenzen und setzt sich je nach Aufgabenstellung aus den unterschiedlichen Berufsgruppen zusammen. Die Sicherstellung des Informationsflusses zwischen den verschiedenen Gremien ist Aufgabe des Qualitätsmanagement-Beauftragten. Die Umsetzung der Qualitätsmanagement-Maßnahmen erfolgt durch die Krankenhausleitung. Hierzu dienen regelmäßig stattfindende Besprechungen in den jeweiligen Bereichen. E-2 Qualitätsbewertung Beim Auf- und Ausbau unseres Qualitätsmanagement-Systems orientieren wir uns an dem krankenhausspezifischen KTQ-Verfahren (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen). Die Forderungen des KTQ-Kataloges zu den Themen Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Patientensicherheit, Informationswesen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement (im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses) verstehen wir als konkrete Vorgaben für unsere Qualitätsarbeit. Deshalb wird künftig die Qualitätsbewertung in unserem Krankenhaus u.a. auch durch eine Selbst- und Fremdbewertung nach KTQ erfolgen. Die Zertifizierung nach KTQ streben wir für das Jahr 2007 an. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 13

14 F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM In der Kinder- und Jungendpsychiatrie Bad Neuenahr wurden schwerpunktmäßig folgende Projekte durchgeführt: Projekt Durch Dick und Dünn Integrierte Behandlung von adipösen Kindern und Jugendlichen in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Pädiatern, Sporttherapeuten und Ernährungsberatern Weiterentwicklung der Kooperation mit der Jugendhilfe Regionaler Arbeitskreis Gründung und Durchführung eines regionalen Arbeitskreises mit Vertretern der Kinder- und Jugendpsychiatrien, Sozialpädiatrie sowie den Beratungsstellen und Trägern der öffentlichen und freien Jugendhilfe. Zielsetzung ist die Weiterentwicklung der Kooperation und Abstimmung von Planung. Kooperationsmodell Aufsuchende Tätigkeit in Einrichtungen der Jugendhilfe im Rahmen einer Außensprechstunde der Institutsambulanz frühzeitige und niedrigschwellige Clearing- und Diagnosemöglichkeit. Ziel: Krisen der Kinder und Jugendlichen frühzeitig erkennen und vollstationäre Aufenthalte in der Kinder- und Jugendpsychiatrie möglichst vermeiden. Zusätzlich finden statt ein regelmäßiger fachlicher und konzeptioneller Austausch gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen für Mitarbeiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe gegenseitige Hospitationen Jugendhilfe (Kindertageseinrichtungen) /Schule/Kinder- und Jugendpsychiatrie Angebot einer regelmäßigen ambulanten Sprechstunde in örtlichen Schulen und Kindergärten. Im Vordergrund steht die kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik. Qualifizierungsmaßnahmen für Mitarbeiter der Schule und Kindertageseinrichtung 14

15 Aufbau einer Homepage Um allen interessierten Patienten, Eltern, Kooperationspartnern, Ärzten und Besuchern Einblicke in die Aufgabenbereiche der Klinik zu geben, haben wir eine Website für unsere Klinik erstellt. Hier finden sich auch detaillierte Informationen zur stationären und tagesklinischen Behandlung in unserem Haus. s 15

16 G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Verantwortlich für den Qualitätsbericht und Ihr Ansprechpartner ist die Klinikleitung Karl-Heinz Ritzdorf, Verwaltungsleiter Telefon ( ) karl-heinz.ritzdorf@drk-fk-badneuenahr.de Dr. Eva Bergheim-Geyer, Ärztliche Direktorin Telefon ( ) eva.bergheim-geyer@drk-fk-badneuenahr.de Weitere Informationen finden Sie auch auf unserer Website 16