Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin

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1 Qualitätsbericht Klinik: Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Anschrift: Altburger Weg Calw Berichtszeitraum: Jahr 2004 Datum der Ausstellung:

2 Inhaltsverzeichnis EINLEITUNG... 3 BASISTEIL... 5 A. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses... 5 A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses?... 5 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?... 5 A Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan?. 5 A Werden psychiatrische Fachabeilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen?... 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?... 5 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten?... 6 A-1.7 A Fachabteilungen... 6 A-1.8 Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote... 6 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 7 A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren... 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten?... 7 A Apparative Ausstattung... 7 A Therapeutische Möglichkeiten... 8 A Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten... 8 A Welche weiteren Leistungsangebote bestehen?... 8 B-1. Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 9 B-1.1 Name der Fachabteilung:... 9 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:... 9 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:... 9 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:... 9 B-1.6 Haupt-Diagnosen... 9 B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung B Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V B-1.9 Spezifisch für die Fachabteilung: B-2. Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst B-2.6 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter B-2.9 Weitere Berufsgruppen C. Qualitätssicherung...14 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen (DMP) C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung

3 SYSTEMTEIL D. Qualitätspolitik E. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus E-2 Qualitätsbewertung E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V F. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum G. Weitergehende Informationen

4 Einleitung Die Klinik Dr. Römer ist ein Fachkrankenhaus zur Behandlung von psychosomatischen und psychiatrischen Krankheitsbildern. Wir blicken auf über 100 Jahre Tradition in der Versorgung und Behandlung psychisch kranker Menschen zurück und bieten heute, nach umfangreichen Investitionen und Renovierungen, eine gelungene Mischung aus gutem Ausstattungskomfort, modernen Therapiekonzepten und erhaltenem historischem Flair. Unser Klinikgebäude sowie das umliegende Gelände stehen unter Denkmalschutz. Innerhalb unserer Klinik befindet sich: - eine Akut-Klinik mit 3 Stationen und insgesamt 48 Betten - eine Reha-Abteilung mit 34 Betten Anmerkung: Der folgende Basisteil dieses Qualitätsberichts bezieht sich nur auf die Akut-Klinik, die Reha- Abteilung unterliegt einem gesonderten externen Qualitätssicherungsverfahren. Die Diagnose erfolgt mittels psychologischer Testverfahren. Wir behandeln unsere Patienten vollstationär, poststationär oder auch ambulant. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in unserer Klinik liegt im stationären Bereich bei 40,8 Tagen. Die Abteilung Psychotherapeutische Medizin verfügt über eine Station zur Behandlung und Krisenintervention von Patienten, die sich in Lebenskrisen befinden und an Depressionen oder an somatoformen Störungen oder Persönlichkeitsstörungen mit Auswirkungen auf das Verhalten, insbesondere auch auf das Essverhalten, leiden. Daneben gibt es eine Station zur Behandlung von Angstkrankheiten, Zwangsstörungen und Dysthymien. Eine weitere Station behandelt postpsychotische Verstimmungszustände oder Antriebsmangelsyndrome. Wir haben Spezialangebote für Patienten mit chronischen, psychosomatischen Schmerzzuständen, mit Angststörungen sowie eine Gerontopsychosomatische Station. Die Patienten werden kompetent psychiatrisch, psychologisch, sozialtherapeutisch und fachpflegerisch betreut und behandelt. 3

5 Den Patienten stehen neben den medizinisch-therapeutischen Behandlungsverfahren weitere Therapieangebote zur Verfügung. Im Rahmen der psychosomatischen Behandlung sind dies: Atem- und Entspannungstherapie, Autogenes Training, Muskelrelaxation, Bioenergetik, Musiktherapie, Kunsttherapie (Malen, Tonen, Speckstein), Ergotherapie, Natur- und Tiertherapie. Wichtig und auch attraktiv für unsere Patienten ist das Angebot an bewegungstherapeutischen Maßnahmen. Neben Krankengymnastik und physikalischer Therapie (Massage, Bäder, Fango) bieten sporttherapeutische Gruppen in stressfreier Atmosphäre Körpererfahrung an und tragen zur Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungen bei. Eine ganzheitliche, individuelle Pflege bildet die Grundlage für den Behandlungserfolg. Im Hause findet mehrmals in der Woche eine Andacht statt (Diakonissen des Aidlinger Mutterhauses) sowie wöchentliche Ausfahrten für Patienten der Gerontopsychosomatischen Abteilung mit Besuchen der Städte in der näheren Umgebung. Zudem werden Vorträge und musikalische Darbietungen und einmal im Monat eine Tanzveranstaltung angeboten. Hierzu werden gerne Gäste aus der näheren Umgebung begrüßt. Klinikkonzept: Die Klinik ist vorwiegend psychosomatisch, psychotherapeutisch aber auch internistisch, neurologisch ganzheitlich medizinisch orientiert. Patienten, die an akuten Süchten oder auch an akuten Psychosen mit fehlender Krankheitseinsicht leiden, können nicht aufgenommen werden. Wir stehen in gutem Kontakt mit dem Zentrum für Psychiatrie in Calw-Hirsau sowie den umliegenden Krankenhäusern insbesondere dem Kreiskrankenhaus in Calw. gezeichnet Dr. H. B. Römer Dr. med. Hans Bernhard Römer Klinikleitung 4

6 Basisteil A. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse) Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Altburger Weg Calw-Hirsau / Schwarzwald info@klinik-dr-roemer.de A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses? Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin IK-Nr.: A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Dr. med. Hans Bernhard Römer (Privat) A Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Keine (nur Fachkrankenhaus) A Werden psychiatrische Fachabeilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen? ja nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des laufenden Kalenderjahres) 48 Betten 5

7 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten? Stationäre Patienten: 410 Ambulante Patienten: Keine Davon Privatpatienten: 15 A-1.7 A Schlüssel nach 301 SGB V IK-Nummer Fachabteilungen Name der Klinik Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik / Ambulanz HA ja nein Notfallaufnahme vorhanden? ja nein A-1.8 Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie - Psychiatrisch-psychosomatischen Störungen und Krankheiten (Psychosomatik, Psychotherapie, Psychiatrie, Geronto-Psychosomatik) - Somatisierungsstörungen - funktionelle Störungen - neurotische Störungen - Persönlichkeitsstörungen - Essstörungen etc. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja nein 6

8 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Fachärztliche (medikamentöse und gesprächstherapeutische Behandlungen), psychologische (tiefen- und verhaltenspsychologische) Therapien, einzeln oder in Gruppen, ergo- und kunsttherapeutische Behandlungen, Bewegungs- und tanztherapeutische Therapieangebote (psychoedukative Gruppen, Freizeit- und Sozialgruppen) A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Keine A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten? Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Apparate- Gemeinschaft Computertomographie (CT) Ja Nein Ja Nein Ja Nein Magnetresonanztomographie (MRT) Ja Nein Ja Nein Ja Nein Herzkatheterlabor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Szintigraphie Ja Nein Ja Nein Ja Nein Positronenemissionstomographie Ja Nein Ja Nein Ja Nein (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Nein Ja Nein Ja Nein Angiographie Ja Nein Ja Nein Ja Nein Schlaflabor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Kernspin Ja Nein Ja Nein Ja Nein Sonographie Ja Nein Ja Nein Ja Nein Röntgen Ja Nein Ja Nein Ja Nein Broncho-/Endoskopie Ja Nein Ja Nein Ja Nein Echoskopie/TEE Ja Nein Ja Nein Ja Nein Mikrobiologie Ja Nein Ja Nein Ja Nein Elektrokardiographie (EKG) Ja Nein Ja Nein Ja Nein 7

9 A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Physiotherapie Ja Nein Dialyse Ja Nein Logopädie Ja Nein Ergotherapie Ja Nein Schmerztherapie Ja Nein Eigenblutspende Ja Nein Gruppenpsychotherapie Ja Nein Einzelpsychotherapie Ja Nein Psychoedukation Ja Nein Thrombolyse Ja Nein Bestrahlung Ja Nein Bewegungsbad Ja Nein Balneophysikalische Therapie (Hydrotherapie) Ja Nein A A Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Blutdepot in Klinik Blutdepot außerhalb / extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten Diabetikerschule Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung ambulante Pflege unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause Geburtsvorbereitungskurse unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum Inkontinenzberatung Pflegetelefonberatung Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege Mutter-Kind-Behandlung Sonstige? Nein 8

10 B-1. B-1.1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Name der Fachabteilung: Psychotherapeutische Medizin B-1.2 B-1.3 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Fachärztliche (medikamentöse und gesprächstherapeutische Behandlungen), psychologische (tiefen- und verhaltenspsychologische) Therapien, einzeln oder in Gruppen, ergo- und kunsttherapeutische Behandlungen, Bewegungs- und tanztherapeutische Therapieangebote (psychoedukative Gruppen, Freizeit- und Sozialgruppen) Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapie B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Psychosomatische Schmerz- und Angst-Therapie Gerontopsychosomatik B-1.6 Haupt-Diagnosen Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle absolute Anzahl In umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F Wiederholte depressive Episode 2 F Depressive Episode 3 F Anpassungsstörungen 4 F Atypische Depressionen 5 F Störungen durch wiederholte depressive Episoden 6 F Anhaltende Schmerzstörungen 7 F Sonstige neurotische Störungen 8 F Andauernde depressive Verstimmung 9 F Persönlichkeitsstörungen 10 F Gemischte schizophrene und affektive Psychose *Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. 9

11 B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Schlüssel nach 301 SGB V Fachabteilung Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Durchschnittliche Verweildauer (VD) (Angabe in Tagen) Gibt es in Ihrer Abt. spezielle Kinderbetten? ja (j) / nein (n) Stehen in Ihrer Abt. Kinderkrankenschwestern/-pfleger zur Verfügung? ja (j) / nein (n) 40,8 nein nein B Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V Anzahl der Behandlungen nach 116 SGB V pro Jahr: Keine B-1.9 Spezifisch für die Fachabteilung: Keine B-2. B-2.1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: 2004 Keine B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Es werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. 10

12 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Nein Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Nein Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) Nein B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Anzahl der Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Psychotherapie Gesamt Ärztliche Leitung ja (j) / nein (n) Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl der Ärzte in der Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit fakultativer Weiterbildung 1 Anzahl der Ärzte im Praktikum Ja Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 1 Facharzt mit Zusatzbezeichnung 11

13 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Psychotherapie Gesamt Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Kranken- schwestern/- pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 Jahr) Wird Hilfspersonal eingesetzt ja (j) / nein (n) 19 89,5 % 5,26 % 10,5 % ja 19 89,5 % 5,26 % 10,5 % ja Prozentualer Anteil der Mitarbeiter des Kranken- und Pflegepersonals, die über eine zweijährige Ausbildung verfügen 0 Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine Ausbildung verfügen 5,26 % B-2.6 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an der Gesamtzahl der Dipl. Psychologen) 100 % B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Ärztlicher Dienst 7,75 Pflegedienst 1 12,44 Medizinisch-Technischer Dienst 12,44 Funktionsdienst 1,72 Klinisches Hauspersonal 8,44 Wirtschafts- und Versorgungsdienst 9,05 Technischer Dienst -- Verwaltungsdienst 2,85 Sonderdienste 0,4 Sonstiges Personal 2,0 1 Zum Pflegedienst werden in der Psychiatrie auch die Heilerziehungspflege und die Altenpflege gezählt. 12

14 B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag ) Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 0 Anzahl der Mitarbeiter im OP 0 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 1 Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 0 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 0 Anzahl der Stomatherapeut(en) 0 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 0 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege 0 Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater 1 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Keine B-2.9 Weitere Berufsgruppen (Stichtag ) Anzahl der Sozialarbeiter 1 Anzahl der Dipl. Psychologen 5 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) 1 Musik-Therapeutin 1 Sozial-Therapeutin 1 Ergo-Therapeutin 1 Kunst-Therapeutin 2 Sport-Therapeutinnen 1 Atem- und Sprach-Therapeut 1 Rhythmikerin 13

15 C. Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Für das Leistungsspektrum der Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin sind keine Maßnahmen der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V vorgeschrieben. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: o o C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen (DMP) bei Disease Management Programmen Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätsmaßnahmen teil: Für das Leistungsspektrum der Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin gibt es keine Disease- Management Programme. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Die Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V ist für die Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie, Psychotherapeutische Medizin nicht relevant. 14

16 Systemteil D. Qualitätspolitik Unternehmensphilosophie Mit dem Aufbau eines umfassenden internen Qualitätsmanagements wurde im Berichtszeitraum begonnen. Dazu wurde zur Orientierung und als Grundlage für das gesamte Qualitätsmanagement die Philosophie durch die Klinikleitung des Unternehmens festgelegt. Diese ist: Achtung vor dem Einzelnen ist die Grundlagen für das menschliche Zusammenleben Gleichbehandlung der Menschen verschiedener Geschlechter, Rassen, Kulturen und/oder Religionsgemeinschaften Jeder hat ein Recht auf eine faire Behandlung Offenheit und Ehrlichkeit führen zum Erfolg Leistung muss belohnt werden Das Wohl des Patienten steht im Vordergrund Klinikleitsätze Die folgenden Leitsätze bilden die Grundlage für alle unsere Handlungen und Festlegungen. Wir wollen: Dem Patienten dienen, er steht im Vordergrund unseres Handelns Uns auszeichnen durch Patientenorientierung, Kompetenz, Engagement und Flexibilität Durch Leistung, Effizienz und Partnerschaft Patienten gewinnen Durch Weiterbildung der Mitarbeiter unsere Kompetenz weiterentwickeln Mitarbeiter vor Gefahren schützen, ihre Zufriedenheit und Engagement fördern Natürlichen Ressourcen sorgsam nutzen und unnötige Umweltbelastungen vermeiden Die gesellschaftliche Anerkennung der Klinik erreichen Eine angemessene Unternehmensrentabilität erzielen Diese Leitsätze können abhängig von sich ergebenden internen oder externen Veränderungen und durch die Klinikleitung diesen angepasst werden. Unternehmenspolitik Erarbeitung und Bekanntmachung Die Unternehmenspolitik wird jährlich im Führungskreis erarbeitet und durch die Klinikleitung festgelegt. Sie kann aus verschiedenen Politiken bestehen z. B. Finanz-, Personal-, Geschäfts-, Beschaffungs-, Patienten-, Verwaltungspolitik usw.. 15

17 Qualitätspolitik Ziel der Klinikleitung ist es, die Qualitätspolitik für die gesamte Klinik Dr. Römer in einem breit angelegten Meinungsbildungsprozess zu erarbeiten. Dabei werden alle Aspekte der Leistungserbringung, die Anforderungen der Patienten, Vertragspartner und Mitarbeiter betrachtet. Damit die Ergebnisse alle Mitarbeiter erreichen, wird die Qualitätspolitik auf allen Ebenen bekannt gemacht. Der grundsätzliche Teil der Qualitätspolitik ist durch die folgenden Punkte festgelegt. Konsequente Umsetzung unserer Klinikleitsätze Den Patienten, die Vertragspartner und unsere internen Kunden optimal bedienen Das Bewusstsein für die Anforderungen die sich aus Gesetzen, Normen, Beziehungen zu Patienten und Vertragspartnern sowie der Öffentlichkeit für die Klinik ergeben, auf allen Ebenen fördern Die Verfahren, Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten ständig verbessern Normen und gesetzliche Forderungen nach Qualitätsgesichtspunkten intern festlegen und umsetzen Dieser grundsätzliche Teil der Qualitätspolitik ist allen anderen Teilen der Unternehmenspolitik überlagert. Ziel der Qualitätspolitik ist es für unsere Mitarbeiter einen Handlungsrahmen zu schaffen, von dem Qualitätsziele abgeleitet und Maßnahmen zur Erreichung der Ziele geplant, festgelegt und durchgeführt werden können. Ziele der Klinik Durch die Klinikleitung werden jährlich Unternehmensziele für die Klinik vorgegeben. Sie können strategischer Art (meist langfristige Ziele, Verhaltensziele, Geschäftsfeldänderungsziele usw.) oder operativer Art (meist kurzfristige Ziele) sein. Abgeleitet von diesen Zielen, legen die Leiter von Bereichen und Stationen in Abstimmung mit ihrem direkten Disziplinarvorgesetzten, Ziele für ihre Verantwortungsbereiche fest. Diese Ziele unterstützen die Unternehmensziele, d.h. sie leisten einen Beitrag zur Erreichung dieser. Die Ziele werden so festgelegt, dass sie die gesetzlichen Anforderungen und Vorgaben der Qualitätspolitik erfüllen. 16

18 E. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Das sich im Aufbau befindliche umfassende QM-System ist so angelegt, dass es die Anforderungen des Akut- und Reha-Bereichs abdeckt. Dazu wurden im Jahr 2004 die Unternehmensphilosophie, die Qualitätsleitsätze und die Qualitätspolitik als Grundlage erarbeitet und festgelegt. Unterstützend zum Aufbau und Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems, das durch die Mitarbeit aller Mitarbeiter unserer Klinik erfolgt, wurde ein Organigramm, das die Führungsstruktur der Klinik und die Tätigkeitsbereiche aufzeigt erstellt, ein Qualitätsbeauftragter ernannt, ein Verfahren zur kontinuierlichen Verbesserung e- tabliert, unsere internen Prozesse identifiziert und in einer Prozesslandschaft dargestellt. Die bereits vorhandenen umfangreichen Qualitätssicherungsmaßnahmen z. B. Befragung zur Patientenzufriedenheit, Überwachung des Erfolgs der therapeutischen Leistungen, Bewertung der Ergebnisse aus der Nachsorge, Maßnahmen zum Erreichen einer effektiven Behandlung und Informationssicherung werden erfasst und fließen in die entstehende QM-Dokumentation mit ein. E-2 Qualitätsbewertung Der Aufbau und die Umsetzung des internen Qualitätsmanagementsystems unterliegt ab dem Jahr 2005 einer jährlichen Überwachung durch den Qualitätsbeauftragten. Die Ergebnisse werden durch die Klinikleitung bewertet und bilden die Grundlage für korrektive Maßnahmen, Verbesserungen und/oder Festlegung von Zielvorgaben. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V An externen Qualitätssicherungsmaßnahmen wurde nicht teilgenommen. 17

19 F. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum In dem Berichtszeitraum wurden folgende Q-Projekte durchgeführt: Erarbeitung und Festlegung der Unternehmensphilosophie Erarbeitung von Qualitätsleitsätzen Erarbeitung der Vorgaben zur Qualitätspolitik und Festlegung dieser Identifizierung der internen Prozesse und Abbildung in einer Prozesslandschaft Entwicklung des Verfahrens zur kontinuierlichen Verbesserung Aufbauorganisation durch ein Organigramm dargestellt G. Weitergehende Informationen Verantwortliche/r für den Qualitätsbericht Dr. med. Hans Bernhard Römer Klinikleitung Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Ansprechpartner Heinz Rothenbücher Verwaltungsleitung Klinik Dr. Römer Fachklinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Altburger Weg Calw-Hirsau / Schwarzwald Telefon: 07051/588-0 Telefax: 07051/ info@klinik-dr-roemer.de Internet 18