Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

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1 Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting GmbH Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr

2 Inhaltsverzeichnis Einführung - 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standortnummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus - 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie - 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte - 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende med.- pflegerische Leistungen - 7 A-10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebot der Klinik - 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses - 8 A-12 Anzahl der Betten gesamt - 8 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses - 8 B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.1 Name der Fachabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung - 9 B-1.3 Med. - pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung - 9 B-1.4 Nichtmedizinische Serviceangebote der Fachabteilung - 9 B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung - 9 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD - 10 B-1.7 Prozeduren nach OPS - 10 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - 10 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V - 10 B-1.10 Zulassung zum Durchgangsarztverfahren der BG B-1.11 Apparative Ausstattung

3 B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Personalqualifikation im Pflegedienst B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung Da es keine Mindestmengenvereinbarungen, verpflichtende externe Qualitätssicherungsmaßnahmen oder Disease- Management- Programme in der Psychiatrie gibt, entfallen die Punkte C-1 bis C-6 für unsere Klinik. C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr. 1 SGB V C-2 im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche (Dokumentationsrate) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V - 14 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht- Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) - 14 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagement - 17 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements - 18 D-5 Qualitätsmanagementprojekt Mitarbeiterbefragung D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements - 24 Weiterführende Informationen

4 Einführung Seit einiger Zeit hat der Gesetzgeber alle Kliniken verpflichtet, im Abstand von 2 Jahren Qualitätsberichte zu erstellen. Diese sollen dazu beitragen, einer interessierten Öffentlichkeit Informationen zur Qualität der erbrachten Dienstleistungen zu geben. Westlich von München im Fünfseenland steht unser modernes und architektonisch ansprechendes Krankenhaus inmitten eines Waldgebietes. Es hebt sich deutlich vom bestehenden Psychiatriestandard ab. Die Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting wurde im Jahr 1956 gegründet und seitdem mehrfach erweitert. Erst im Dezember 2005 wurde eine weitere Station mit 20 Betten neu eröffnet. Damit kann der Bedarf an Klinikbetten im Landkreis noch besser befriedigt und gleichzeitig die Wartezeit auf ein Klinikbett deutlich verkürzt werden. Seit ihrer Gründung zeichnet sich die Fachklinik durch eine patientenorientierte und medizinisch hochwertige psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung aus. Unsere therapeutischen Angebote berücksichtigen ein ganzheitliches Menschenbild, das den Menschen in seiner gesundheitlichen Situation in den Mittelpunkt stellt. Beachtung findet dabei auch die Tatsache, dass die seelische, körperliche und soziale Gesundheit eine Einheit bilden müssen. In diesem Zusammenhang werden unsere Patienten bei der Lösung ihrer wesentlichen Probleme unterstützt und im Rahmen einer aktivierenden psychiatrischen Pflege zur Selbsthilfe angeleitet. Bei der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting handelt es sich um ein modern, aber vor allem zweckmäßig und speziell psychiatrie- geeignet eingerichtetes Krankenhaus, das trotz aller berücksichtigten Sicherheitsaspekte einen wohnlichen Charakter aufweist. Ziel unseres innenarchitektonischen Konzeptes war es, Räumlichkeiten zu schaffen, in denen sich Patienten und Mitarbeiter gleichermaßen wohl fühlen. Die Klinik umfasst derzeit fünf Stationen mit insgesamt 100 akutpsychiatrischen Betten sowie einer Tagklinik mit 10 Tagesplätzen. Behandelt werden Patienten aller gesetzlichen und privaten Kostenträger. Als Akutkrankenhaus mit Versorgungsauftrag sind Notaufnahmen auch ohne entsprechende Einweisungen durch einen niedergelassenen Arzt jederzeit möglich. Die Klinik verfügt über eine Psychiatrische Institutsambulanz

5 Als voll versorgendes psychiatrisches Akutkrankenhaus ist die Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Plankrankenhaus im Freistaat Bayern. Unsere Klinik übernimmt die regionale Vollversorgung für die Landkreise Starnberg, München- West und Fürstenfeldbruck. Grundsätzlich ist die Klinik aber auch berechtigt, Patienten aus dem gesamten Bundesgebiet aufzunehmen. Im Rahmen einer modernen Psychiatrie bietet unsere Klinik neben der auf das unbedingt erforderliche Maß begrenzten medikamentösen Therapie umfangreiche psychotherapeutische Angebote. Durch gute Kontakte zu ambulanten Einrichtungen, niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten sorgen wir auch neben einer Anbindung an die hauseigene Ambulanz für die Zeit nach der Entlassung aus unserem Hause vor und vermitteln gegebenenfalls Kontakte mit sozialen Einrichtungen. Wir hoffen, dass dieser Qualitätsbericht dazu beitragen wird, als Informationsquelle und Entscheidungshilfe für alle Interessierten und damit quasi als Wegweiser im Dschungel des Gesundheitsmarktes zu dienen. Verantwortlichkeiten: Die Krankenhausleiter, die Geschäftsführer Dr. Wolfgang Frank und Rechtsanwalt Helmut Kreiner, sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben. Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichtes ist Andrea Freifrau von Wilmowsky, Qualitätsmanagerin TÜV Bayern. 1 1 Wir bitten um Verständnis, wenn wir wegen der bessern Lesbarkeit dieses Berichts nur eine Geschlechterform verwenden

6 Teil A: Struktur- und Leistungsdaten der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting GmbH A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting GmbH Robert-Koch-Allee Gauting Postfach 16 60, Gauting Telefon: (089) Telefax: (089) Homepage: info@psychiatrie-gauting.de A-2 Institutionskennzeichen Klinik : Institutsambulanz : A-3 Standortnummer 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting GmbH Art: Versorgungskrankenhaus unter privater Leitung Geschäftsführer: Chefarzt Dr. Wolfgang Frank Rechtsanwalt Helmut Kreiner A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Das Krankenhaus ist kein akademisches Lehrkrankenhaus und führt aus diesem Grunde keine wissenschaftlichen Studien an Patienten durch. A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organisationsstruktur der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting nach Fachabteilungen: Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie einschließlich Krisenintervention, Suchtbehandlung, Gerontopsychiatrie und Tagklinik A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung Psychiatrie Es besteht eine freiwillige regionale Versorgungsverpflichtung für den Landkreis. Starnberg. Versorgt werden ferner die Landkreise Fürstenfeldbruck, München-West und Weilheim

7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt des Krankenhauses VS00 Sonstige Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Wir bieten das gesamte Spektrum der Leistungsangebote einer zeitgemäßen Psychiatrie. Kommentar/ Erläuterung Versorgung für die Landkreise Starnberg, Fürstenfeldbruck und München- West A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch- pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/-seminare Informationsgruppen für Angehörige von depressiven und schizophrenen Patienten MP04 Atemgymnastik Atemtherapie MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialpädagogen MP08 Rehabilitationsberatung MP11 Bewegungstherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP23 Kunsttherapie MP27 Musiktherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP52 Zusammenarbeit mit -, Kontakt zu Selbsthilfegruppen Frühgymnastik, Rückentraining, Hockergymnastik, Walking, Musik und Ausdruck, Musik und Entspannung Psychoedukation Tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie, verhaltenstherapeutische Verfahren z.b. Psychoedukation z.b. Autogenes Training, Yoga, Progressive Muskelentspannung, Qi Gong, Die fünf Tibeter - 7 -

8 A-10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein- Bett- Zimmer mit eigener Naßzelle SA04 Fernsehraum SA06 vereinzelt rollstuhlgerechte Naßzellen SA08 Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei- Bett- Zimmer mit eigener Naßzelle Ausstattung der Patientenzimmer SA14 Fernsehgerät im Zimmer SA18 Telefon Verpflegung SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Tee, Saft) Ausstattung/ besondere Serviceangebote SA24 Faxempfang für Patienten SA29 Kirchlich religiöse Einrichtung (Kapelle) auf dem regelmäßige Gottesdienste Gelände SA38 Wäscheservice SA00 Radio u. CD- Player für Privatpatienten A-11 Forschung und Lehre im Krankenhaus Wir bieten interne und externe Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte, Pflegepersonal und Psychologen an. Außerdem besitzen wir die volle Weiterbildungsermächtigung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Die praktische Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik während der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten gemäß PsychTh-APrV kann ebenfalls bei uns abgeleistet werden. A-12 Anzahl der Betten bzw. Plätze 110 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses In unserem Hause wurden im Jahr ,5 Patienten vollstationär behandelt und 672 ambulante Behandlungen durchgeführt. (Quartalszählweise) In unserer Tagklinik wurden 110 Patienten betreut

9 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.1 Name der Fachabteilung Name: Allgemeine Psychiatrie Schlüssel nach 301 SGB V: 2900 Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von geronto- psychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung B-1.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Das gesamte medizinisch- pflegerische Leistungsangebot der Fachabteilung wurde bereits im Punkt A-9 dargestellt. B-1.4 Nicht- medizinische- Serviceangebote der Fachabteilung Die gesamten nicht-medizinischen Serviceangebot der Fachabteilung wurde bereits im Punkt A-10 dargestellt. B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung Fallzahl vollstationär: 1 222,5 (Quartalszählweise) - 9 -

10 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- (3-stellig) 1. F33 umgangssprachliche Bezeichnung (Quelle: Weiße Liste der Bertelsmann- Stiftung) Fallzahl Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit (Rezidivierende depressive Störung) F32 Phase der Niedergeschlagenheit (Depressive Episode) F20 Schizophrenie F10 Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung (manisch depressive Krankheit) F05 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernden Substanzen bedingt F13 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel F06 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F25 Psychische Störung, die mit Realitätsverlust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht (Schizoaffektive Störung) x 10. F22 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten x x = Aus Datenschutzgründen dürfen keine Fallzahlen ab / unter 5 Fällen angegeben werden! B-1.7 Prozeduren nach OPS In der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting werden wegen des speziellen Leistungsspektrums einer Psychiatrie keine Operationen bzw. Eingriffe vorgenommen, sodass hier keine OPS- Darstellung erfolgen kann B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting bietet über eine psychiatrische Institutsambulanz gemäß 118 SGB V auch im Not- und Krisenfall ambulante Hilfe. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V In der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting werden wegen des speziellen Leistungsspektrums einer Psychiatrie keine ambulanten Operationen vorgenommen. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft In unserer psychiatrischen Klinik ist kein Arzt mit ambulanter Durchgangsarzt- Zulassung tätig

11 B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt; Kooperation mit der Klinik Dr. R. Schindlbeck / Herrsching AA03 Belastungs- EKG / Ergometrie Kooperation mit der Klinik Dr. R. Schindlbeck / Herrsching; Notfallverfügbarkeit nicht gegeben AA08 Computertomographie (CT) Kooperation mit der Radiologischen Gemeinschaftspraxis Dres. Weber, Scheid, Krappel (München) und den ASKLEPIOS - Kliniken München- Gauting; 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA10 Elektroencephalogramm (EEG) 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA11 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) AA12 Endoskop Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt; Kooperation mit der Klinik Dr. Schindlbeck / Herrsching AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt; Kooperation mit der Klinik Dr. Schindlbeck / Herrsching AA22 Magnetresonanztomographie (MRT) Kooperation mit der Radiologischen Gemeinschaftspraxis Dres. Weber, Scheid, Krappel (München) AA27 Röntgen- / Durchleuchtungsgerät Kooperation mit den ASKLEPIOS- Kliniken München- Gauting; 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA28 Schlaflabor 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung Kooperation mit den ASKLEPIOS- Kliniken München- Gauting; 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA00 Gerät zur Messung der Evozierten Potentiale 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA00 Transcranielle Doppler- Sonographie 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA00 Defibrillator 5 Geräte, 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben AA00 EKG 24h- Notfall- Verfügbarkeit gegeben

12 B Unsere therapeutischen Möglichkeiten: Somatotherapie Psychotherapie (Einzel- und Gruppenverfahren) Entspannungsverfahren Soziotherapie Sozialarbeiterische Betreuung Andere Therapien: Pharmakotherapie Schlafentzugsbehandlung Neurologische und internistische Behandlungen Therapeutisches Basisverhalten Kognitive Verhaltenstherapie Tiefenpsychologische Verfahren Autogenes Training Progressive Muskelentspannung Alternative Verfahren wie z.b. Qi Gong oder Yoga Sozialtraining Ergotherapie Psychiatrische Pflege Musiktherapie Kunsttherapie Psychologische Trainingsprogramme Training lebenspraktischer Kompetenz Angehörigenarbeit Selbsthilfegruppen Bewegungstherapien B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte: 14,21 Vollzeitstellen Nr. Facharztqualifikation Kommentar / Erläuterung AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie und Psychiatrie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ00 Sonstige Facharzt für Allgemeinmedizin AQ00 Sonstige Facharzt für Psychosomatische Medizin Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis: 1 B Pflegepersonal: 49,43 Vollzeitstellen 43,14 Vollzeitstellen Pflegekräfte mit mindestens 3-jähriger Ausbildung 3 Vollzeitstellen mit Fachweiterbildung 6,29 Vollzeitstellen Krankenpflegehelfer

13 B Spezielles therapeutisches Personal: 09,78 Vollzeitstellen Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterung SP01 Altenpfleger SP05 Ergotherapeuten SP08 Heilerziehungspfleger SP13 Kunsttherapeuten SP16 Musiktherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP26 Sozialpädagogen

14 Teil C: Qualitätssicherung Die externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 SGB V bezieht sich verpflichtend auf operative Eingriffe sowie Maßnahmen, die aufgrund einer bundesweit einheitlichen Vorgabe bestimmte Verlaufsergebnisse dokumentieren und weiterverfolgen. In der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting werden wegen des speziellen Leistungsspektrums einer Psychiatrie keine diesbezüglichen Eingriffe und Maßnahmen vorgenommen, so dass diese hier auch nicht dargestellt werden können. Über 137 SGB V hinaus wurde auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr. 1 SGB V Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS- Verfahren) ermöglichen. C-2 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche (Dokumentationsrate) Unsere Klinik nimmt wegen des speziellen Leistungsspektrums einer Psychiatrie nicht an den ergänzenden verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 112 SGB V auf der Landesebene teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Die Fachklinik Gauting nimmt derzeit nicht an den Disease- Management- Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Entfällt für eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V Entfällt für eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht- Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Entfällt für eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

15 Teil D: Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Wir streben nach ständiger Verbesserung in allen Bereichen. Qualität im Krankenhaus ist die Aufgabe aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Krankenhaus, deshalb ist der berufsübergreifende Dialog eine notwendige Voraussetzung für ein Qua litätsmanagement im Sinne unserer Patienten. Die Qualitätspolitik unseres Hauses orientiert sich zuallererst am Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in psychiatrischen Kliniken, herausgegeben vom Bundesministerium für Gesundheit. Außerdem arbeiten wir mit dem Bewertungskatalog der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ), der auf die Bedürfnisse deutscher Krankenhäuser zugeschnitten ist. Mit diesem Verfahren können wir Stärken und Verbesserungsmöglichkeiten unseres Hauses feststellen. Damit optimieren wir ganz wesentlich unsere Behandlungsqualität. Unsere Qualitätspolitik ist eine Philosophie der Veränderung und der Flexibilität. Um uns ständig zu verbessern, werden in regelmäßigen Abständen Befragungen durchgeführt. Die Ergebnisse sind von großer Bedeutung für unsere Arbeit.. Deshalb ist uns die aktive Beteiligung unserer Patienten und Mitarbeiter jederzeit herzlich willkommen. Wesentliche Merkmale unserer Qualitätspolitik: Wir orientieren uns an unseren Patienten. Wir sorgen für eine reibungslose Kooperation aller Management-Ebenen. Wir arbeiten mit dem betrieblichen Vorschlagswesen. Wir sorgen für größtmögliche Arbeitsdisziplin. Wir streben Fehlerarmut an. Wir bemühen uns, alles zum richtigen Zeitpunkt zu tun

16 Unser Klinikleitbild Unser ganzheitliches Menschenbild stellt den Menschen in seiner gesundheitlichen Situation in den Mittelpunkt. Grundlegend dabei ist die Erkenntnis des untrennbaren Zusammenhangs zwischen psychischer, physischer und sozialer Gesundheit. Wir legen großen Wert auf den Beziehungsaufbau zum Patienten und sind bestrebt, die individuellen Werte jedes Menschen zu achten und zu berücksichtigen. Wir unterstützen unsere Patienten bei der Lösung ihrer wesentlichen Probleme und bieten ihnen unter dem Aspekt der aktivierenden psychiatrischen Pflege Hilfe zur Selbsthilfe an. Wir gestalten die Behandlung transparent und begegnen unseren Patienten mit Kompetenz und menschlicher Zuwendung. Mit unserem multiprofessionellen Team erstellen wir individuelle Therapie- und Pflegepläne. Flexibilität und Professionalität unserer Mitarbeiter sorgen für einen störungsfreien Behandlungsablauf. Angehörige werden nach Möglichkeit aktiv in den Gesundungsprozess mit einbezogen. Wir sorgen auch für die Zeit nach der Entlassung aus unserem Hause und vermitteln Kontakte mit sozialen Stellen außerhalb der Klinik. Wir möchten in unserer Klinik eine Atmosphäre schaffen, in der sich Patienten und Mitarbeiter gleichermaßen wohl fühlen. Unser Pflegekonzept Unsere Mitarbeiter sehen den Menschen als eine Einheit von Körper, Geist und Seele. Er lebt als Individuum in enger Beziehung zu seiner Umwelt. Die Pflegenden unseres Hauses sehen ihre Aufgabe darin, ein Milieu zu schaffen, das zwischenmenschliche Kontakte fördert und viel Raum für eigene Erfahrungen bietet. Wir unterstützen unsere Patienten bei der Lösung ihrer wesentlichen Probleme und bieten ihnen im Rahmen einer aktivierenden psychiatrischen Pflege vor allem Hilfe zur Selbsthilfe an. Dazu erheben wir unsere Pflegeanamnese, um den Patienten und seine ganz persönlichen Probleme besser kennen lernen zu können. Großen Wert legen wir auf die Erfassung seiner eigenen Möglichkeiten, seinen aktuellen Problemen begegnen zu können. Diese eigenen Anteile werden von uns behutsam gefördert und weiter gestärkt

17 Unser Ziel ist es, unseren Patienten die Fähigkeit zurückzugeben, ihren alltäglichen und ganz speziellen Anforderungen des Lebens wieder besser gewachsen zu sein. Dazu tragen wir bei, indem wir sie respektvoll begleiten und unterstützen, anregen und motivieren. D-2 Qualitätsziele Strategische (d.h. langfristige und grundsätzliche) Ziele: 1. Unser Unternehmensziel: Kundenzufriedenheit + Einklang zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit! 2. Optimierung der geronto- psychiatrischen Versorgung im Landkreis 3. Optimierung der Zusammenarbeit mit den Arbeitskreisen Psychiatrie, Sucht, Gerontopsychiatrie und dem Psychiatrieforum 4. weiterer Ausbau unserer edukativen Gruppen von Angehörigen psychisch Kranker 5. Aufbau einer Integrierten Versorgung psychiatrischer Patienten, d.h. Versorgung aus einer Hand durch Krankenhäuser, Medizinische Versorgungszentren, Ärzten und anderen Heilberufen Operative (d.h. kurzfristige und konkrete) Ziele: 1. Fertigstellung des zweiten Bauabschnittes unserer Station E sowie 2. die Planung der Erweiterung unserer Gerontopsychiatrie als Neubau und den 3. Ausbau der Kooperation mit niedergelassenen Ärzten. D-3 Aufbau unseres klinikinternen Qualitätsmanagements Das Thema Qualität ist ein Anliegen unserer Geschäftsführung. Da unsere Klinik von überschaubarer Größe ist, können wir unsere Qualitätssicherungsmaßnahmen sehr effektiv und wirtschaftlich durchführen. Die Verantwortung für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement liegt in den Händen unserer Geschäftsführung, die Schwerpunkte und Ziele der Qualitätspolitik festlegt. Unsere Qualitätsmanagerin entwickelt daraufhin Umsetzungsstrategien und begleitet die jeweiligen Projektteams. Das Qualitäts- Steuerungsteam besteht aus allen leitenden Mitarbeitern des Hauses und wählt die Themen sowie ihre Priorität aus. Die verschiedenen Projektgruppen erledigen sowohl bereichsbezogene wie auch bereichsübergreifende Aufgaben. In unserer Klinik wird häufig mit Befragungen gearbeitet, in denen wir die Patienten, Mitarbeiter und einweisende Ärzte um ihre Meinung bitten, um Problembereiche zu identifizieren

18 Die Ergebnisse dieser Fragebogenaktionen sind uns sehr wertvoll und geben uns wichtige Hinweise für unsere weitere Arbeit. Auf allen Fragebögen ist viel Platz für freie Meinungsäußerungen. Auf diese Weise erhalten wir wertvolle Anregungen, um die Zufriedenheit der Patienten, der Mitarbeiter sowie der einweisenden Ärzte weiter zu erhöhen. Deren Wünsche tragen dazu bei, dass wir in einem ständigen Verbesserungsprozess weiter an uns arbeiten können. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Wir orientieren uns in unserer Qualitätsbewertung am krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus). Um für unser Haus qualitätsrelevante Informationen zu bekommen, haben wir neben der Durchführung einer ständigen Selbstbewertung selbstverständlich auch zum Mittel der Fremdbewertung gegriffen. Unsere Instrumente: 1. Wir benutzen Befragungen zur systematischen Erfassung der Zufriedenheit und von Verbesserungswünschen wichtiger Personengruppen. Wir nutzen die Befragungen auch zum internen Benchmarking einzelner Abteilungen unseres Hauses untereinander. 2. Beschwerdemanagement: Aufgrund der überschaubaren Größe unseres Hauses hat jeder Patient oder seine Angehörigen die Möglichkeit, sich zeitnah zu Problemen zu äußern. Er kann dabei erwarten, dass sein Anliegen in kürzestmöglicher Zeit an der Stelle ist, wo es hingehört und gegebenenfalls die erforderlichen Maßnahmen eingeleitet werden können. 3. Risikomanagement: Sogenannte unerwünschte Ereignisse werden zeitnah erfasst und ausgewertet. In unserer Klinik findet u.a. ein eigens dafür entwickelter Sturzfragebogen Anwendung. 4. Das Qualitätsmanagement-Handbuch beschreibt mittels Verfahrensanweisungen die wichtigsten Prozesse im Haus

19 D-5 Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 2006 Projekt Mitarbeiterbefragung: Gerade in Zeiten schwieriger Rahmenbedingungen wie einem verschärften Wettbewerb, erhöhtem Kostendruck und strukturellem Wandel kommt dem Mitarbeiter einen Schlüsselrolle zu. Die Zufriedenheit der Mitarbeiter wirkt sich immer auf die Kundenzufriedenheit und damit auf den Unternehmenserfolg aus. Nur wer weiß, welche möglichen Problembereiche es gibt, kann frühzeitig mit bestimmten Maßnahmen gegensteuern. Hintergrund der Befragung Die Geschäftsführung möchte mit Hilfe der Mitarbeiterbefragung den Grad der Zufriedenheit der Mitarbeiter ermitteln und Verbesserungs- bzw. Veränderungsprozesse auf den Weg bringen. Ist- Zustand erfassen Wo gibt es Verbesserungspotential? Wo entstehen Reibungsverluste? Wie steht es mit der Zufriedenheit unserer Mitarbeiter? Ziele die Organisation des Hauses verbessern die Motivation der Mitarbeiter erhöhen Spannungsfelder sollen rechtzeitig erkannt werden. Maßnahmen und deren Umsetzung einschließlich der Evaluation Erarbeiten eines Fragebogens Mitarbeiterbefragung durchführen Ergebnisse bewerten Mitarbeiter vom Ergebnis in Kenntnis setzen evtl. Veränderungen einleiten und begleiten Hier nun eine Zusammenfassung unserer wichtigsten Ergebnisse: 45 % der ausgeteilten Fragebogen wurden ausgefüllt zurückgeschickt. Allein daraus kann man ersehen, dass die Fragebogenaktion auf großes Interesse unserer Mitarbeiter gestoßen ist. Wir haben die Fragen zu Themenbereichen wie zum Beispiel allgemeine Zufriedenheit, Zusammenarbeit und Information oder Leitung und Führung zusammengefasst. Und das waren die Rückmeldungen unserer Mitarbeiter: Thema Allgemeine Zufriedenheit : a. 96% möchten noch lange in der Klinik arbeiten b. 96% arbeiten gern in ihrem Beruf c. 87% gefällt ihre Arbeit d. 85% arbeiten gern hier e. 85% fühlen sich durch ihre Arbeit nicht belastet f. 83% fühlen sich in ihrem derzeitigen Arbeitsbereich sehr wohl g. 77% sind mit der im Hause üblichen Arbeitszeit zufrieden Thema Zusammenarbeit und Information : a. 90% arbeiten gut mit ihren Kollegen zusammen und fühlen sich im Kollegenkreis anerkannt b. 92% meinen, dass es in ihrem Bereich keine Konkurrenz und eine gute Zusammenarbeit gibt

20 c. 94% fühlen sich von ihren Kollegen unterstützt d. Bei 88% besteht Klarheit über ihre jeweils richtigen Ansprechpartner. e. 81% sind mit der Kommunikation der Berufsgruppen untereinander zufrieden und genauso viele meinen, dass in ihrem Arbeitsbereich auf klare, gemeinsame Ziele hingearbeitet wird f. 83% finden die Verteilung der Arbeitslast gerecht g. 88% finden, dass sie auf dienstliche Fragen zügig eine kompetente Antwort erhalten Thema Leitung und Führung : a. 81% haben Vertrauen in die Leitung des Hauses. b. 88% haben ein gutes Verhältnis zu ihrer Führungskraft c. 82% würden sich vertrauensvoll an ihren Vorgesetzten wenden, wenn sie Probleme hätten. d. 81% finden, dass ihre Führungskraft das Selbstbewusstsein der ihr unterstellten Mitarbeiter stärkt e. 81% meinen, dass ihre Vorgesetzter bereit ist, sich mit Anregungen und Kritik auseinanderzusetzen. Thema Organisation und Weiterbildung : a. 97% sind an Weiterbildung interessiert b. 90% finden, dass die Arbeitsabläufe im Hause genau festgelegt sind. c. 73% finden die Organisation des Hauses optimal d. 88% fühlen sich durch im Hause eingeführte technische Neuerungen im positiven Sinne herausgefordert e. 43% bekommen sinnvolle Weiterbildungsmaßnahmen auch außerhalb des Hauses genehmigt. Häufige Antworten auf die Frage Wofür würden Sie uns loben? : o Für die offene, freundliche, familiäre Atmosphäre und das freundliche Miteinander! o Für die räumliche Gestaltung der Klinik sowie ihre Ausstattung! o Für die außerordentliche Wertschätzung gegenüber dem Patienten! o Für die kollegiale Zusammenarbeit! o Für die Flexibilität und das unbürokratische Eingehen auf persönliche Wünsche! o Für den Freiraum für Eigeninitiative! o Für die Unterstützung durch die Geschäftsführung bei privaten Problemen! o Für das Bemühen, Bürokratie zu vermeiden! Selbstverständlich gab es auch hilfreiche kritische Anmerkungen. Wo es möglich oder nötig war, wurden sofort Veränderungen eingeleitet. Abschließend freuen wir uns, sagen zu können, dass uns diese Mitarbeiterbefragung in unserer Arbeit bestätigt, aber auch sehr hilfreiche Anregungen für Veränderungen gegeben hat

21 Die Feierlichkeit anlässlich des 50- jährigen Bestehens der Klinik Im September 2006 feierte unsere Klinik ihren 50. Geburtstag. Wir hatten dazu Gäste eingeladen, mit denen wir seit vielen Jahren verbunden sind. Wir wollten diesen Tag gerne mit ihnen feierlich begehen. Der 21. September war ein wunderschöner Spätsommertag und auch unsere Klinik zeigte sich von ihrer attraktivsten Seite. Wir empfingen unsere Gäste mit einer kleinen Stärkung im Eingangsbereich unseres Hauses. Danach eröffnete Chefarzt Dr. Frank die Veranstaltung mit seiner Begrüßungsrede. Im Anschluss daran informierte Herr Prof. Dr. Hanns Hippius in seinem Vortrag zur Geschichte der Psychiatrie über die Entwicklung der medikamentösen Therapie von Schizophrenien

22 Danach konnten sich interessierte Gäste die Therapieräume, die Tagklinik sowie zwei Stationen anschauen. In den Therapieräumen stellten sich die verschiedenen Berufsgruppen mit einer kleinen informativen Ausstellung vor. Über die Geschichte unserer Klinik lief eine fortlaufende Power- Point- Präsentation, die die Entwicklung unserer Klinik von ihrer Gründung bis zur Gegenwart zeigte

23 Nachdem der Bildungshunger gesättigt war, meldete sich der echte Appetit, der in unserem liebevoll hergerichteten Festzelt mit einem Bayrischen Buffet auf das Vorzüglichste gestillt werden konnte. Mit Life- Musik klang dieser schöne Abend aus

24 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Um die Qualität aller Leistungen unserer Klinik zu bewerten, werden zur Fremd- und Selbstbewertung in erster Linie Befragungen eingesetzt. 1. Kontinuierliche Befragungen zur Patientenzufriedenheit (3-4 Tage vor der Entlassung) 2. Befragung unserer Mitarbeiter 3. Befragung der einweisenden Ärzte 4. Selbstbewertung auf der Grundlage des KTQ- Katalogs und des Leitfadens zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen Kliniken

25 Weiterführende Informationen: Herausgeber: Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gauting GmbH Anschrift: Robert- Koch- Allee Gauting Postfach: PF Gauting Telefonnummer: 089 / Fax: 089 / Homepage: E- mail: info@psychiatrie-gauting.de Verantwortlich: Geschäftsführer Dr. med. Wolfgang Frank E- mail: w.frank@psychiatrie-gauting.de Geschäftsführer Rechtsanwalt Helmut Kreiner Qualitätsmanagerin: (TÜV Bayern) . Andrea Freifrau von Wilmowsky Pflegedienstleitung a.wilmowsky@psychiatrie-gauting.de Technische Umsetzung: Thomas Frank E- mail: t.frank@psychiatrie-gauting.de