Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Fachklinik Katzenelnbogen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:52 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 19

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Fachklinik Katzenelnbogen B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 19

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 19

4 Einleitung Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Alexander Nerlinger Qualitätsmanager Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Kfm. C.-D. Theile Geschäftsführung Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Nerlinger, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 4 von 19

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Fachklinik-katzenelnbogen/Katzenelnbogen Aarstrasse Katzenelnbogen Telefon: / Fax: / info@fachklinik-katzenelnbogen.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Anneliese Theile GmbH & Co KG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 5 von 19

6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der Fachklinik Katzenelnbogen, Offenes Krankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 6 von 19

7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 7 von 19

8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 65 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 648 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1073 Seite 8 von 19

9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Fachklinik Katzenelnbogen B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Fachklinik Katzenelnbogen Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Aarstrasse Katzenelnbogen Postanschrift: Katzenelnbogen Telefon: / Fax: / info@fachklinik-katzenelnbogen.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Fachklinik Katzenelnbogen: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Kommentar / Erläuterung: Keine primäre Therapie von Suchterkrankungen! Seite 9 von 19

10 Nr. VP04 VP05 VP06 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Fachklinik Katzenelnbogen: Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP10 MP11 MP16 MP24 MP25 MP34 MP40 MP52 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Ergotherapie Lymphdrainage Massage Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Entspannungstherapie Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA04 SA09 Aufenthaltsräume Fernsehraum Unterbringung Begleitperson Seite 10 von 19

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA12 SA18 SA19 SA22 SA24 SA27 SA30 SA31 SA33 SA36 SA38 SA40 SA41 Balkon/ Terrasse Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Bibliothek Faxempfang für Patienten Internetzugang Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Schwimmbad Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 648 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 2 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F20 31 Schizophrenie Seite 11 von 19

12 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 F31 28 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 5 F41 25 Sonstige Angststörung 6 F25 24 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 7 F60 15 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 8 F43 11 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 9 F34 6 Anhaltende Stimmungs- und Gefühlstörung 10 F42 <= 5 Zwangsstörung B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz Katzenelnbogen Fachärztlich geleitete, multiprofessionelle Diagnostik; moderne Pharmakotherapie; psycho-und sozialtherapeutische Einzel-und Gruppentherapie; Einbeziehung des sozialen Umfeldes; Psychoedukation; ganzheitlich psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenpflege; Hausbesuche im Bedarfsfall; Ergotherapie; Beratung und Unterstützung in sozialen Notlagen; Training und Hilfe bei der Allagsbewältigung. Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Seite 12 von 19

13 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Der leitende Arzt besitzt zusätzlich die Facharztbezeichnung " Facharzt für Psychosomatische Medizin". B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 11 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 13 von 19

14 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 SP15 SP23 SP24 SP25 Ergotherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Seite 14 von 19

15 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 15 von 19

16 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Unser Motto Seelische Krisen sind kein Zeichen von persönlicher Schwäche, vor allem kein unentrinnbares Dauerschicksal: Gemeinsam erarbeiten wir mit Ihnen Wege aus Krankheit und Krise. Menschen stehen im Zentrum unseres Handelns. Wir achten die Würde des Einzelnen, sein Recht auf Selbstbestimmung, seine Einzigartigkeit, seine Fähigkeit zur Entwicklung und Veränderung sowie sein Recht auf persönliche Freiheit. Wir unterstützen und fördern seine Selbstverantwortung.Dabei verpflichtet gerade die Unterschiedlichkeit zu in gleichem Maße würdiger Begegnung. Die freundliche und persönliche, die Gemeinschaft fördernde Atmosphäre unseres Hauses betont unsere besondere Wertschätzung des einzelnen Menschen. Patientenorientierung: Die Ernsthaftigkeit unserer Aufgaben bedingt ein hohes Maß an Verantwortung, Zuverlässigkeit und Kontinuität. Hierbei ist es uns ein besonderes Anliegen in der mitmenschlichen Begegnung auch der Freude am Leben Ausdruck zu verleihen. Neben dem stationären psychiatrischen Behandlungsangebot bietet die Fachklinik seit 2004 in ihrer psychiatrischen Institutsambulanz auch ambulante Hilfe an. Besonderes Anliegen des Teams der Fachklinik Katzenelnbogen ist es dabei den Heilungsprozess des einzelnen Patienten gegebenenfalls unter Einbeziehung der Angehörigen möglichst effektiv zu gestalten. Wir fördern die aktive und engagierte Mitarbeit sowie Veränderungsmotivation des Patienten. Verantwortung und Führung: Als Familienbetrieb mit langer Tradition und dem daraus erwachsenen engen persönlichen Bezug zu den Mitarbeitern pflegen wir einen kooperativen Führungsstil. Er beruht auf partnerschaftlichem Miteinander und gegenseitiger Wertschätzung, was zu vertrauensvollem und offenem Umgang führt und die Grundlage zu effektiver Weiterentwicklung, Problem- und Konfliktlösung bildet. Seite 16 von 19

17 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Jeder Mitarbeiter trägt durch sein Fachwissen und persönliches Engagement zum Erfolg der Einrichtung bei. Daher achten wir schon bei der Einstellung von Mitarbeitern neben einer guten Ausbildung auf deren soziale Kompetenz und Teamfähigkeit sowie hohe Leistungsmotivation, sich persönlich zu Gunsten unserer Patienten zu engagieren. Wir bieten unseren Mitarbeitern, durch in der Regel unbefristete Arbeitsverträge, die Möglichkeit einer Lebensstellung in einem angenehmen Arbeitsklima. Auf der Grundlage wirtschaftlicher und ökologischer Grundsätze erbringen die Mitarbeiter Leistungen in hoher Qualität. Chancengleichheit und Gleichstellung sind in unserem Haus selbstverständlich. Sonstige: Die Mitarbeiter pflegen ein kollegiales Verhalten, unterstützen sich gegenseitig, arbeiten vertrauensvoll, verantwortungsbewusst und kooperativ mit allen Berufsgruppen der Fachklinik zusammen. Wir setzen unsere Mitarbeiter entsprechend ihren Fähigkeiten und Fertigkeiten ein und fördern sie durch gezielte Weiterbildung. D-2 Qualitätsziele Unser zentrales Leitbild fordert die Erbringung hochwertiger Leistungen in allen Krankenhausbereichen. Wir verstehen unsere Qualitätspolitik als einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Ein Qualitätsmanagement ist vorhanden, wobei der Aufbau sich an den Vorgaben des KTQ-Programmes orientiert. Das strategische Ziel liegt in der Optimierung der Prozessabläufe, um im Wettbewerb um Patienten und Mitarbeiter langfristig bestehen zu können. Operative Ziele bestehen in der Verbesserung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit (Prüfung durch Befragung), Verbesserung in hygiene- und sicherheitsrelevanten Bereichen (Prüfung durch Checklisten, Begehungen, Schulungen und Kommissionen). Die operative Zielsetzung liegt in der kontinuierlichen Verbesserung der klinikinternen und externen Verfahrensabläufen (permanente Aktualisierung der EDV-Ausstattung, regelmässige klinikinterne Besprechungen mit Tagesordnung und Seite 17 von 19

18 Protokollführung).Externes Expertenwissen wird zur Qualitätssicherung hinzugezogen: Mitarbeiter des Gesundheitsamtes (Amtsarzt), Mitarbeiter der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Fachkraft für Arbeitssicherheit (DEKRA), Betriebsarzt, Hygienefachkraft, Datenschutzbeauftragter (TÜV), Abfallbeauftragter (TÜV), Apotheker, Brandschutzexperte (Wartungsfirma der Feuerlöscher, Feuerwehr, Kreisverwaltung). D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Ein Krankenhausführungsteam, ein Qualitätsmanager und vier Qualitätszirkel mit weiteren Projektgruppen und Beauftragten für spezifische Aufgaben (z.b. Datenschutz, Sicherheit, Hygiene) bilden die Aufbauorganisation unseres QM. Die Moderatoren der Qualitätszirkel und die Beauftragten sind entsprechend ihrer Aufgaben fachlich ausgebildet worden. Das Krankenhausführungsteam sorgt - auch anhand des Ziel- und Maßnahmenplanes - für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des QM in der Klinik. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement: Die Klinik hat ein Beschwerdemanagement eingeführt, sowohl für Patienten, als auch für Mitarbeiter (Kummerkasten). Die Patienten erhalten sowohl vor Entlassung als auch während des stationären Aufenthaltes die Möglichkeit, sich schriftlich und auch jederzeit direkt mit verantwortlichen Mitarbeitern in Verbindung zu setzten, um auf etwaige Mängel oder Probleme hinzuweisen. Patienten-Befragungen: Die Patientenzufriedenheit wird kontinuierlich anhand von standardisierten Fragebögen ermittelt, die jedem Patienten während des Aufenthaltes ausgehändigt werden. Hygienemanagement: Regelmässig anberaumte Hygienebesprechungen mit Verantwortlichen sowie Informationsveranstaltungen für Mitarbeiter, sorgen für einen ausgewiesen guten Wissensstand hinsichtlich der Mitarbeiter und eine breite Umsetzung hygienerelevanter Vorgaben. Seite 18 von 19

19 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Weitere Erstellung und Ausarbeitung indikationsspezifischer Behandlungsleitlinien, Qualtätsvereinbarungen wurden mit allen Zulieferern, Entsorgern und Handwerksbetrieben geprüft und neu bewertet, Durchführung und Ausführung von Evakuierungübungen, Überprüfung des eingeführten HACCP-Konzeptes. Die Patientenzufriedenheit wurde mittels Fragebögen laufend überprüft. Zusätzlich wurden in der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) weitere qualitätssichernde Maßnahmen eingeführt wie: regelmässige Fallbesprechungen, Organisations- und Personalentwicklungsgespräche sowie externen Supervisionen für alle Klinikmitarbeiter in vierwöchentlichen Abständen. Weiterhin wurden hausinterne und externe Fortbildungen veranstaltet. Die Zusammenarbeit und Kommunikation mit Zuweisern wurde verbessert. Ausserdem beteiligt sich die Klinik (PIA) am Netzwerk Demenz des Rhein-Lahn-Kreises. Ferner wurde die Öffentlichkeitsarbeit verbessert duch Vorträge und die Zusammenarbeit mit ambulanten Pflegediensten leistungsfähiger gestaltet. Die Psychiatrische Institutsambulanz beteiligt sich ausserdem regelmässig an Treffen der Psychiatrischen Institutsambulanzen Rheinland Pfalz sowie die regelmässige Teilnahme an PSAG-Sitzungen und einmal jährliche, ganztägige PIA-Klausurtagungen. Mitarbeit in Projekten "Betreutes Wohnen" für psychisch Kranke. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Allgemeine Zertifizierungsverfahren: Unser Haus ist seit 2005 nach KTQ zertifiziert. Die Rezertifizierung ist für 2008 vorgesehen Seite 19 von 19