Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 BKH Parsberg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:47 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 17

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Klinik für Lungen- und Bronchialheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 17

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 17

4 Einleitung Abbildung: BKH Parsberg. Im Vordergrund die Fachklinik für Lungen- und Bronchialheilkunde. Die Fachklinik für Lungen- und Bronchialheilkunde am Bezirkskrankenhaus Parsberg ist eine geschlossene Einrichtung im Sinne des 30 Abs.2 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Träger der Klinik ist der Bezirk Oberpfalz, der durch öffentlichrechtlichen Vertrag mit dem Freistaat Bayern dessen Verpflichtungen nach dem Infektionsschutzgesetz übernommen hat. Die Klinik umfasst im abgeschlossenen Bereich 30 Betten. Sie ist die einzige Ihrer Art im gesamten Bundesgebiet. Das BKH Parsberg führt außerdem eine Fachklinik für junge Drogenabhängige mit 56 Betten, in der Betroffenen im Rahmen des Maßregelvollzugs eine Alternative zum Strafvollzug geboten wird. Diese Fachabteilung ist nicht Gegenstand des Gesetzlichen Qualitätsberichts und bleibt deshalb im Weiteren unberücksichtigt. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr.med. Ralf Mütterlein Chefarzt 09492/ Seite 4 von 17

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Reinhard Koller Pflegedienstleitung 09492/ e Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Reinhard Koller Pflegedienstleitung 09492/ e Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Ralf Mütterlein, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 17

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Bezirkskrankenhaus Parsberg Robert-Koch-Str Parsberg Telefon: / Fax: / info@medbo.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Sonderkrankenhäuser des Bezirks Oberpfalz Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 17

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Das BKH Parsberg besteht aus einer Fachklinik für Lungen- und Bronchialheilkunde für krankheitsuneinsichtige TBC-Kranke und einer Fachklinik für junge Drogenabhängige, in der Betroffenen im Rahmen des Maßregelvollzugs eine Alternative zum Strafvollzug geboten wird. Diese Fachabteilung ist nicht Gegenstand des Gesetzlichen Qualitätsberichts und bleibt deshalb im Weiteren unberücksichtigt. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 7 von 17

8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 30 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 63 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1300 Seite 8 von 17

9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Lungen- und Bronchialheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Lungen- und Bronchialheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1400 Hausanschrift: Robert-Koch-Str Parsberg Telefon: / Fax: / StationTB@medbo.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Lungen- und Bronchialheilkunde: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Kommentar / Erläuterung: Behandelt werden krankheitsuneinsichtige, behandlungsunwillige TBC-Patienten durch Medikamente und Quarantäne B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 9 von 17

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP15 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Entlassungsmanagement B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA08 SA10 SA11 SA12 SA14 SA16 SA17 SA22 SA28 SA30 SA38 SA40 SA41 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Bibliothek Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 10 von 17

11 Vollstationäre Fallzahl: 63 Teilstationäre Fallzahl: 0 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 A15 60 Tuberkulose der Atemorgane, mit gesichertem Nachweis der Erreger 2 A16 <= 5 Tuberkulose der Atemorgane, ohne gesicherten Nachweis der Erreger B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Pneumologische Fachpraxis Diagnostik bronchialer Erkrankungen, Bronchoskopie Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Seite 11 von 17

12 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA02 AA03 AA05 AA12 Audiometrie-Labor Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3,9 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 11,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 11,1 Seite 12 von 17

13 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP26 Sozialpädagogen Seite 13 von 17

14 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 14 von 17

15 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild Für das Bezirkskrankenhaus Parsberg gilt das gemeinsam entwickelte Leitbild der Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH und der Sonderkrankenhäuser des Bezirks Oberpfalz. Unternehmensziele Das Bezirkskrankenhaus Parsberg teilt die gemeinsam entwickelten Unternehmensziele der Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH und der Sonderkrankenhäuser des Bezirks Oberpfalz. Mission Das Aufgabengebiet des Bezirkskrankenhauses Parsberg umfasst die Versorgung von krankheitsuneinsichtigen Patienten mit ansteckender TBC aus dem gesamten Bundesgebiet (sowie die Behandlung von straffälligen jungen Drogenabhängigen im Rahmen des Maßregelvollzugs). Dabei gelten folgende Grundsätze: Schutz und Sicherheit der Bevölkerung bei größtmöglicher Freiheit für die Patienten Gemäß dem Versorgungsauftrag werden Leistungen in Diagnostik und Behandlung von pulmonalen Erkrankungen (v.a. Tuberkulose) bei krankheitsuneinsichtigen Patienten erbracht. D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele Im Berichtszeitraum wurden die bisherigen QM-Aktivitäten und -ergebnisse (Leitbild, Unternehmensziele, Führungskräfteschulung, Mitarbeiterbefragung, Qualitätszirkel, Prozessbeschreibungen, Checklisten, etc.) überprüft und angepasst. Schwerpunkte bilden dabei die Patienten- und Mitarbeiterorientierung durch Optimierung der Abläufe. Seite 15 von 17

16 Durch die Mitgliedschaft in einschlägigen Fachgremien und Arbeitsgruppen fließt aktuelles medizinisches/pflegerisches Fachwissen unmittelbar in die Klinik ein. Außerdem soll dadurch mit Einfluss genommen werden auf gesundheitspolitische Entscheidungen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verantwortlich für das Qualitätsmanagement ist die duale Klinikleitung. Der Klinikleitung ist ein QM-Beauftragter(QMB) aus der mittleren bzw. oberen Führungsebene zugeordnet. In der Klinik für Lungen- und Bronchialheilkunde übernimmt der Pflegedienstleiter die Rolle des QMB. Der QMB unterrichtet über den Stand von Verbesserungsmaßnahmen, übernimmt die Organisation von Qualitätsteams und hat einschlägige Schulungen absolviert (Moderation, QM-Systeme, KTQ, Projektmanagement, etc.). Prozessverantwortliche überprüfen regelmäßig, ob die Prozesse funktionieren bzw. die vereinbarten Regelungen und Checklisten eingehalten werden. Klinikleitungen und QMB werden von der Stabstelle QM der Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH unterstützt. Qualitätsteams treffen sich nur anlassbezogen mit konkretem Auftrag der Klinikleitung und sind mit den jeweils betroffenen Mitarbeitern besetzt. Eine starre QM-Organisation parallel zur bestehenden Organisation hat sich nicht bewährt. QM als Führungsaufgabe fest in der Organisation der Klinik verankert. Spontane QM-Aktivitäten auf Stations- oder Abteilungsebene werden im kleinen Kreis" durchgeführt und dem QMB zur Dokumentation gemeldet. Die Mitarbeiter können sich im Rahmen des Ideenmanagements an die jeweilige Führungskraft oder den QMB wenden. Patienten, Angehörigen und Besuchern steht mit Beschwerden jederzeit die Möglichkeit offen, sich persönlich oder schriftlich ( Kummerkästen") an jeden Mitarbeiter der Klinik zu wenden. Diese Möglichkeit wird jedoch kaum genutzt, da die Klinikleitung, z.b. im Rahmen der Visiten, und die Mitarbeiter proaktiv auf Patienten und Besucher zu gehen und nach deren Zufriedenheit bzw. Verbesserungsmöglichkeiten fragen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Hygiene- und Sicherheitsbegehungen D-5 Qualitätsmanagement-Projekte AG Pflegerische Patientenaufnahme Seite 16 von 17

17 AG Konsiliaruntersuchungen AG Medikamentenbestellung D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Arbeitstherapie des BKH Parsberg wurde im Berichtszeitraum erfolgreich rezertifiziert (DIN ISO 9001:2000). Seite 17 von 17