Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V. für das Berichtsjahr Geriatrische Fachklinik "Georgenhaus"

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Geriatrische Fachklinik "Georgenhaus" Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:48 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 5 A-3 Standort(nummer)... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 5 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 5 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 6 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 7 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 7 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:... 7 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 8 B-[1] Fachabteilung Geriatrie... 8 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 8 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 8 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 9 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 9 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 14 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 17

3 Einleitung Abbildung: Sozialwerk Meiningen ggmbh Geriatrische Fachklinik Georgenhaus Ernststraße Meiningen Unsere Geriatrische Fachklinik ist Bestandteil des Thüringer Krankenhausplanes und nahm am ihren klinischen Betrieb auf. Nach anfänglicher Unterbringung in einem Interimsobjekt, erfolgte im Jahr 2003 der Umzug in das grundhaft sanierte historische Krankenhausgebäude in der Ernststraße 7. Hier stehen den Patienten großzügige, ideal ausgestattete Therapieräume inklusive Bewegungsbad, modern eingerichtete freundliche Patientenzimmer sowie ein weitläufiges parkähnliches Klinikgelände mit Therapiegarten zur Verfügung. Das Krankenhaus verfügt über 75 stationäre Betten und 16 teilstationäre Behandlungsplätze.

4 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Alexander Pfeffer Geschäftsführer / / a.pfeffer@sozialwerkmeiningen.de Dr. Joachim Zeeh Chefarzt / / j.zeeh@sozialwerkmeiningen.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Christian Loos Finanz- und Rechnungswesen / EDV / / c.loos@sozialwerkmeiningen.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Geschäftsführer Herr Alexander Pfeffer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Geriatrische Fachklinik "Georgenhaus" Ernststraße Meiningen Telefon: / Fax: / info@sozialwerk-meiningen.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Weitere Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Sozialwerk Meiningen ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Auf allen Stationen stehen Aufenthaltsräume für Patienten zur Verfügung, die großzügig gestaltete Eingangshalle der Klinik bietet Platz und Sitzmöglichkeiten für Patienten und Angehörige SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA23 Cafeteria SA26 Friseursalon SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA36 Schwimmbad SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher

7 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 91 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1370 Teilstationäre Fallzahl: 396

8 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Hausanschrift: Ernststraße Meiningen Telefon: / Fax: / info@sozialwerk-meiningen.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Versorgungsschwerpunkt im Bereich der Inneren Medizin. VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Versorgungsschwerpunkt im Bereich der Neurologie. VO00 Sonstige Versorgungsschwerpunkt im Bereich der Orthopädie. VS00 Sonstige Behandlung von interkurrenten Mobilitätsdefiziten nach Internistischen u. a. Krankheiten.

9 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 MP09 MP10 MP11 MP12 MP15 MP16 MP17 MP18 MP22 MP24 MP25 MP31 MP32 MP33 MP35 MP44 MP48 MP49 MP51 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Rückenschule/ Haltungsschulung Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1370 Teilstationäre Fallzahl: 396

10 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Knochenbruch des Oberschenkels 2 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 I Herzschwäche 4 G81 65 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 5 F03 46 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet 6 F01 42 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 7 G45 37 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 7 M17 37 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 9 S42 33 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 M80 32 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen, die teilweise im Krankenhaus erfolgt Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger <= 5 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung <= 5 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung <= 5 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett

11 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Praxis für Physiotherapie Praxis für Ergotherapie Klassische Massagetherapie; Sonstige Zulassung nach 124 SGB V zur Bindegewebsmassage; Reflexzonenmassage; Abgabe physiotherapeutischer Leistungen Unterwasserdruckstrahlmassage; Manuelle Lymphdrainage; Kompressionsbandagierung; Übungsbehandlung; Übungsbehandlung im Bewegungsbad; Krankengymnastik; Krankengymnastik im Bewegungsbad; Atemtherapie; Krankengymnastik nach Bobath; Krankengymnastik nach PNF; Manuelle Therapie; Traktionsbehandlung; Elektrotherapie; Elektrostimulation; Hydroelektrisches Teil- und Vollbad; Wärmeanwendung mittels Strahler; Warmpackung; Heiße Rolle; Ultraschall- Wärmetherapie; Kältetherapie; Unterweisung zur Geburtsvorbereitung; Craniosakraltherapie; Individuelle Einzel- und Gruppenkurse Behandlung bei motorisch-funktionellen Sonstige Zulassung nach 124 SGB V zur Störungen; Behandlung bei Abgabe ergotherapeutischer Leistungen sensomotorischen/perzeptiven Störungen; Hirnleistungstraining/Neuropsychologisch orientierte Behandlung; Behandlung bei psychisch-funktionellen Störungen; Thermische Anwendungen; Ergotherapeutische temporäre Schiene; Ergotherapeutische Funktionsanalyse B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

12 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Oesophago-Gastro-Duodenoskopie incl. Anlage unbd Entfernung von PEG Sonden AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des Diagnostik von Synkopen- und Sturzpatienten orthostatischen Syndroms) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- v.a. Thorax- Wirbelsäulen- und Appendikularskelettaufnahmen Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA00 Sonstige Holter-EKG, Langzeitmessung Blutdruck B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 ZF09 Neurologie Geriatrie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 47 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 47 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 SP14 Altenpfleger Ergotherapeuten Logopäden

13 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 SP25 SP28 Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager

14 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie < Gesamt < C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Bezeichnung Leistungsbereich bzw. QS: GEMIDAS (Geriatrisches Minimum Data Set) Die Bundesarbeitsgemeinschaft der klinisch-geriatrischen Einrichtungen e.v. (BAG) wertet mit der Erhebung GEMIDAS (Geriatrisches Minimum Data Set) bundesweit die wichtigsten Ergebnisparameter der geriatrischen Tätigkeit aus. Durch die Teilnahme seit 1999 stellt sich die Geriatrische Fachklinik Georgenhaus jährlich dem unmittelbaren Vergleich mit anderen Geriatrien Deutschlands. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)

15 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Prägend für unsere Arbeit ist der Leitspruch zur Eröffnung der Geriatrischen Fachklinik Georgenhaus am Denn es sollen wohl Berge weichen und Hügel hinfallen, aber meine Gnade soll nicht von dir weichen, und der Bund meines Friedens soll nicht hinfallen, spricht der Herr, dein Erbarmer." (Jes. 54/10.) Im Mittelpunkt allen Handelns steht der Patient, wobei insbesondere die Würde des Alters allseits akzeptiert und in Handlung und Sprachgebrauch ständig umgesetzt wird. Mit dem Ziel einer bestmöglichen Betreuung der uns anvertrauten Menschen werden in allen Bereichen durch hohe fachliche Kompetenz und ein konstruktives Miteinander Leistungen auf höchst möglichem Niveau erbracht. Eine hohe Transparenz durch permanente Information und offene Kommunikation fördert die Motivation aller und gewährleistet, dass der diakonische Leitgedanke und die Ziele der Einrichtungen verstanden und umgesetzt werden. Eine hohe Identifikation der Mitarbeiter mit der noch jungen Einrichtung fördert die vertrauensvolle Zusammenarbeit sowie das ständige Bestreben nach weiterer Qualitätsverbesserung. Ausdruck für ein gelebtes Miteinander von Patienten und Personal sind die regelmäßigen sonntäglichen Gottesdienste, die in der Kapelle der Klinik gemeinsam gefeiert werden. Für die Mitarbeiter der Geriatrischen Fachklinik werden jeweils donnerstags Andachten für Christen und Nichtchristen angeboten und durchgeführt. D-2 Qualitätsziele Zentrale Zielstellung ist die Zertifizierung der Geriatrischen Fachklinik Georgenhaus bis zum und damit die Dokumentation der Qualität der Einrichtung nach außen. Des Weiteren bildet diese Zertifizierung die Basis für den Erwerb des Qualitätssiegels Geriatrie. Als gemeinschaftliche Entwicklung der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v., der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e.v., in Zusammenarbeit mit der Firma EQ-Zert hat das Qualitätssiegel das Ziel, die Qualität der geriatrischen Versorgung als Standart zu fördern, sie zu dokumentieren und als Orientierungshilfe nach außen zu publizieren. Es bildet den Qualitätsrahmen speziell für geriatrische Leistungen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Verantwortung für das Qualitätsmanagement in der Geriatrischen Fachklinik Georgenhaus wird durch die Geschäfts- und Krankenhausleitung wahrgenommen.

16 Per Dienstanweisung ist das Beschwerde- und Schadensmanagement für alle Einrichtungen des Trägers und zusätzlich speziell für die Geriatrische Fachklinik Georgenhaus geregelt. Regelmäßig und außerordentlich erfolgt die Einberufung von Qualitätsteams und -projekten, welche von der Klinikleitung organisiert und moderiert werden. Die permanente Überwachung und Auswertung der regelmäßigen Patientenbefragung erfolgt durch die Klinikleitung unter Federführung des Chefarztes. Nach Abschluss der Bauphase und Neubezug des Objektes Ernststraße 7 in Meiningen wird nun die Zertifizierung des Hauses angestrebt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Planung und Realisierung der computergestützten Patientendokumentation Einführung einer regelmäßigen Absprache zwischen Küchenleitung und Pflegedienstleitung sowie ggf. Geschäftsführung bzgl. Essensqualität Implementierung des Pro-Mopp-Systems für die Reinigung der medizinischen Bereiche, damit erhebliche Qualitätsverbesserung sowie lückenlose elektronische Dokumentation des Wasch- und Desinfektionsprozesses Erarbeitung und Durchsetzung eines einheitlichen Bestückungsstandards in den pflegerischen Arbeitsbereichen der Stationen (problemlose Umsetzung des Personals, Zeitersparnis und Qualitätsverbesserung der Arbeit in Vertretungssituationen) Einführung eines Gruppenpflegesystems zur Verbesserung der Beziehung Patient - Pflegende/r und Vermeidung von Informationsdefiziten zusätzliche, über die gesetzlichen Anforderungen hinaus gehende, regelmäßige Hygienebegehungen unter Beteiligung externer Berater Ausbildung/Einstellung einer voll ausgebildeten hauseigenen Hygieneschwester Abschluss von Kooperationsverträgen mit dem ortsansässigen Akutkrankenhaus (Haus der regionalen und überregionalen Versorgung mit 16 Fachabteilungen und 568 Planbetten) mit dem Ziel, bei der Beurteilung und Behandlung von schwierigen Krankheitsbildern auf eine breite Fachkompetenz zurückgreifen zu können. Nationale und internationale medizinische Fachzeitschriften des Fachgebietes Geriatrie werden abonniert und steht allen Mitarbeitern der Klinik in der Zeitschriftenbibliothek zur Verfügung. Abschluss von Kooperationsverträgen mit Bildungseinrichtungen und Krankenhäusern für die Aus- und Weiterbildung von Fachpersonal Ausbau der Verzahnung mit den niedergelassenen Ärzten durch regelmäßige Weiterbildungen und Seminare am Krankenhaus.

17 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Extern: - Brandschutz - externe Qualitätssicherung GEMIDAS - Gesundheitsamt/Krankenhausaufsicht - TÜV - Arbeitssicherheit - Bauaufsicht - Fehlbelegungsprüfung des MDK Intern: - Pflege - Küche - EDV/Haustechnik - Ergotherapie - Physiotherapie - Verwaltung Hausinterne Vorgabe und Nachweisdokumente bilden die Grundlage für interne Prüfungen (z. B. Haustechnik: Wartungsdokumentation).