Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:03 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 71

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 71

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Neurologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 71

4 Einleitung Abbildung: Beschreibungstext max. 250 Zeichen Das Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen und seine Umgebung Das Ev. Krankenhaus Gesundbrunnnen besteht seit 1967 unter der Leitung von Dr. Hans Leutiger, der Pionierarbeit in der Behandlung von Patienten mit Alterserkrankungen geleistet hat. Als erstes "Spezialkrankenhaus für chronische Erkrankungen und Altersleiden" der BRD entwickelte sich die Institution in den letzten Jahren zu einem "Zentrum für Geriatrie und Neurologische Frührehabilitation". Professor Dr. Werner Vogel als Ärztlicher Direktor, Jens Wehmeyer als Verwaltungsdirektor und Christina Voller als Pflegedirektorin stehen dem Ev. Krankenhaus als Leitung vor. Sie vertreten das Krankenhaus in verschiedenen regionalen Gremien sowie Länder- und Bundesarbeitsgemeinschaften, z.b. der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v (BAG). Im stationären geriatrischen Bereich stehen 105 Betten zur Verfügung, die Neurologische Frührehabilitation verfügt über 15 Betten. Die Geriatrische Tagesklinik bietet 20 Plätze an. Ziel der Geriatrie war und ist es, alten und älteren Menschen zu einem selbstbestimmten Leben möglichst innerhalb der Seite 4 von 71

5 eigenen vier Wände zu verhelfen. D.h. im interdisziplinären Team die körperlichen, geistigen und psychosozialen Fahigkeiten individuell aktivieren und fördern, unter Berücksichtigung der Lebensgewohnheiten und der Einbindung ins jeweilige soziale Umfeld. Ziel der Neurologischen Frührehabilitation mit Intensivpflege und rehabilitativer Therapie im multiprofessionellen Team ist die Rückbildung der neurologischen Schädigungen (impairment) und somit die Reduzierung der funktionellen (disability) und sozialen (handicap) Beeinträchtigungen. Hofgeismar liegt im waldreichen Norden Hessens. Diemelsächsische Zimmerleute gaben dieser Stadt mit kunstvoll behauenen Eichen- und Buchenstämmen aus dem nahen Reinhardswald ein unverwechselbares Gesicht. Zwischen Stadt und Reinhardswald, unterhalb des Ev. Krankenhauses befindet sich der Gesundbrunnen mit seiner Heilquelle und das klassizistische Schlösschen Schönburg. Das historische Gebäudeensemble in dem wunderschönen Park erinnert an die Zeit des ehemaligen Bades Hofgeismar. Gesundheit, Therapie und Pflege sind auch in der Gegenwart Ziele am Gesundbrunnen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dip. Kaufmann Jens Wehmeyer Geschäftsführer Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ute Kaiser Qualitätsmanagement kaiser@ekhgesundbrunnen.de Agnes Hartmann IT & Controlling hartmann@ekhgesundbrunnen.de Links: Seite 5 von 71

6 Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl. Kaufmann Jens Wehmeyer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 71

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen Am Krähenberg Hofgeismar Postanschrift: Postfach Hofgeismar Telefon: / Fax: / info@ekh-gesundbrunnen.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Otto Fricke Krankenhaus Martha von Opel Weg Bad Schwalbach Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen gemeinnützige GmbH Seite 7 von 71

8 Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 8 von 71

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige Neurologie (Neurologische Frührehabilitation) Phase B der Neurologischen Rehabilitation Seite 9 von 71

10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 MP10 MP11 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen (Hemiplegie) MP14 Diät- und Ernährungsberatung vorzugsweise Patient und Angehörige MP15 Entlassungsmanagement multiprofessionelle Durchführung MP16 Ergotherapie MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Pflegeziele/-maßnahmen in Patientendokumentation MP24 MP25 MP26 MP27 MP31 MP32 MP34 MP35 MP37 Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management MP40 Spezielle Entspannungstherapie u.a. Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung Hinzuziehung einer externen Beraterin MP47 MP48 MP51 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Seite 10 von 71

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges: Kooperationsvereinbarung des Palliativ- und Hospiznetzes Hofgeismar MP00 Hygienemanagement in Zusammenarbeit mit externem Hygieneinstitut Marburg (nach RKI Richtlinien) A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA09 SA10 SA11 SA12 SA14 SA17 SA18 SA20 SA21 SA22 SA23 SA24 SA25 SA26 SA28 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Fitnessraum Friseursalon Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Seite 11 von 71

12 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA29 SA30 SA31 SA33 SA34 SA36 SA39 SA40 SA42 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Schwimmbad Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seelsorge Seite 12 von 71

13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Der Ärztliche Direktor des Krankenhauses, Prof. Dr. Werner Vogel, lehrt als Honorarprofessor an der Universität Kassel, FB Sozialwesen. Seit 1992 hat er sowohl im grundständigen Studiengang als auch im Aufbaustudiengang "Soziale Gerontologie" regelmäßige Lehrveranstaltungen für Sozialarbeiter zum Thema Gerontologie durchgeführt mit spezieller Berücksichtigung der interdisziplinären Versorgung älterer Menschen in der Geriatrie. Eine Fortführung der Lehre in künftigen Bachelor- und Masterstudiengängen ist in Zusammenarbeit mit der Universität in Vorbereitung. Eigene Forschungsaktivitäten betreffen die Langzeitergebnisse der geriatrisch-rehabilitativen Behandlung an einer großen Patientenkohorte von 1000 Patienten, die Teilnahme an einer multizentrischen, vom Bundesgesundheitsministerium geförderten Studie zur Qualitätsverbesserung in der geriatrischen Versorgung (Projekt Gemidas-QM) sowie die sozial- und leistungsrechtliche Bewertung der geriatrischen Behandlung im Krankenhaus. Publikationen sind auf Anfrage erhältlich. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 140 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1557 Teilstationäre Fallzahl: 245 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 Seite 13 von 71

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15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Hausanschrift: Am Krähenberg Hofgeismar Postanschrift: Postfach Hofgeismar Telefon: / Fax: / graf@ekh-gesundbrunnen.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VH07 VI01 VI03 VI04 Schwindeldiagnostik und therapie Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Seite 15 von 71

16 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VI05 VI06 VI07 VI10 VI15 VI17 VI24 VI25 VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN10 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- Erkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Seite 16 von 71

17 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN19 VO01 VO03 VO04 VO10 VP03 VP10 VR01 VR02 VR03 VR04 VR10 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Computertomographie (CT), nativ Seite 17 von 71

18 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Hausintern festgelegte Pflegeprozessschritte im Sinne eines Regelkreislaufs. Informationssammlung, Problemdefinition und Ressourcenabklärung, Festlegung der Pflegeziele, Planung und Durchführung der Pflegemaßnahmen unter Beachtung der Pflegestandards, Beurteilung der Pflegemaßnahmen. Ggf. Einbeziehung von Angehörigen und anderen Bezugspersonen. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA38 Wäscheservice zusätzlicher Service zu fachübergreifendem Serviceangebot (unter Punkt A 10 aufgeführt) B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1539 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Knochenbruch des Oberschenkels 2 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 R Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit 4 M96 79 Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen 5 S32 73 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 6 I50 43 Herzschwäche 7 G81 38 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte Seite 18 von 71

19 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 8 M16 32 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 8 S42 32 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 M17 29 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Messung der Gehirnströme - EEG Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Behandlung von Störungen der Stimme, des Sprechens, der Sprache bzw. des Schluckens Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Seite 19 von 71

20 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulantes Therapiezentrum Physiotherapie, Ergotherapie, Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Gerätegemeinschaft mit Kreisklinik Hofgeismar am Standort der Kreisklinik [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 13 Davon Fachärzte: 7 Kommentar / Ergänzung: Seite 20 von 71

21 Fachärzte Innere, Kardiologie, Geriatrie, Allgemeinmedizin Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 68 Kommentar / Erläuterung: examinierte Krankenpfleger + examinierte Altenpfleger + Pflegehilfskräfte Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 58 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 SP14 Altenpfleger Ergotherapeuten Logopäden SP16 Musiktherapeuten Externe Musikschule 1 x /Woche SP18 Orthopädietechniker externes Sanitätshaus SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen externe Praxis SP23 SP25 Psychologen Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten externe Dienstleistung SP28 Wundmanager Seite 21 von 71

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23 B-[2] Fachabteilung Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0260 Hausanschrift: Am Krähenberg Hofgeismar Postanschrift: Postfach Hofgeismar Telefon: / Fax: 0567 / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH07 VI01 VI03 VI04 VI05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze): Schwindeldiagnostik und therapie Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Kommentar / Erläuterung: Seite 23 von 71

24 Nr. VI06 VI07 VI10 VI15 VI17 VI24 VI25 VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze): Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- Erkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Kommentar / Erläuterung: Seite 24 von 71

25 Nr. VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN19 VO01 VO03 VO04 VO10 VP03 VP10 VR01 VR02 VR03 VR04 VR10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze): Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Computertomographie (CT), nativ Kommentar / Erläuterung: Seite 25 von 71

26 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen zusätzliche Leistung zu allgemeinverbindlichen fachübergreifendem Leistungsangebot (unter Punkt A 9 aufgeführt) u.a. Kontakte zu Selbsthilfegruppe Aphasie Warburg bzw. über das Netzwerk "Hofgeismarer Kompetenzmodell " B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA08 Teeküche für Patienten zusätzlicher Service zu fachübergreifendem Serviceangebot (unter Punkt A 10 aufgeführt) B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 245 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 R Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit 2 G Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 3 I63 67 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 4 M15 36 Verschleiß (Arthrose) an mehreren Gelenken 5 G20 28 Parkinson-Krankheit 6 F03 10 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet 7 G30 8 Alzheimer-Krankheit Seite 26 von 71

27 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 7 Z44 8 Bereitstellung und Anpassung eines künstlichen Körperteils (Prothese) 9 M17 7 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 10 G62 6 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen, die teilweise im Krankenhaus erfolgt Messung der Gehirnströme - EEG Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der Patienten in Gruppen behandelt werden - Gruppentherapie Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der ein Patient einzeln behandelt wird - Einzeltherapie <= 5 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG <= 5 Untersuchung der Nervenleitung - ENG <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Behandlung von Störungen der Stimme, des Sprechens, der Sprache bzw. des Schluckens B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 27 von 71

28 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Gerätegemeinschaft mit der Kreisklinik Hofgeismar am Standort Hofgeismar [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Kommentar / Ergänzung: 1 Leitender Oberarzt 1 Stationsarzt Davon Fachärzte: 2 Kommentar / Ergänzung: Facharzt Neurologie, Psychiatrie, Psychotheraoie, klinische Geriatrie Facharzt Neurologie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Seite 28 von 71

29 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4 Kommentar / Erläuterung: 1 Krankenschwester, 3 Altenpflegerinnen Fachkräfte mit je 30 Wochenstunden Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 Altenpfleger Ergotherapeuten SP14 Logopäden variabel je nach Patientenbedarf. SP16 Musiktherapeuten Externes Angebot (Musikschule), 1x /Woche ca. 45 Min. SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen variabel - je nach Patientenbedarf SP25 Sozialarbeiter variabel je nach Patientenbedarf Seite 29 von 71

30 B-[3] Fachabteilung Neurologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Am Krähenberg Hofgeismar Postanschrift: Postfach Hofgeismar Telefon: / Fax: / graf@ekh-gesundbrunnen.de B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie: Kommentar / Erläuterung: VH07 VI06 VI07 VI10 Schwindeldiagnostik und therapie Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Seite 30 von 71

31 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie: Kommentar / Erläuterung: VI15 VI25 VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN10 VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- Erkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Seite 31 von 71

32 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie: Kommentar / Erläuterung: VN17 VN18 VO10 VP03 VR01 VR02 VR03 VR04 VR10 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Computertomographie (CT), nativ B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP06 Basale Stimulation zusätzliche Leistungen zu allgemeinverbindlichem fachübergreifendem Leistungsangebot (unter Punkt A 9 aufgeführt) MP21 Kinästhetik zusätzliche Leistungen zu allgemeinverbindlichen fachübergreifendem Leistungsangebot (unter Punkt A 9 aufgeführt) B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA13 Elektrisch verstellbare Betten zusätzlicher Service zum fachübergreifendem Serviceangebot (unter Punkt A 10 aufgeführt) B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 18 Seite 32 von 71

33 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I63 45 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 F05 <= 5 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 2 G04 <= 5 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 2 G62 <= 5 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 2 G82 <= 5 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 2 G93 <= 5 Sonstige Krankheit des Gehirns 2 I46 <= 5 Herzstillstand 2 I61 <= 5 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 2 I64 <= 5 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 2 Z95 <= 5 Vorhandensein von künstlichen Fremdteilen oder verpflanztem Gewebe im Herz- und Gefäßsystem B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Messung der Gehirnströme - EEG Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG <= 5 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Seite 33 von 71

34 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel <= 5 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung <= 5 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung <= 5 Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Gerätegemeinschaft mit der Kreisklinik Hofgeismar am Standort Hofgeismar [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Seite 34 von 71

35 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Kommentar / Ergänzung: 1 Chefarzt Neurologie 1 Stationsarzt Davon Fachärzte: 2 Kommentar / Ergänzung: Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Facharzt für Innere Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 19 Kommentar / Erläuterung: examinierte Krankenpfleger + examinierte Altenpfleger Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 19 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung Neurologie Fachweiterbildung Intensiv- und Anästhesie B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 35 von 71

36 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 Altenpfleger Ergotherapeuten SP14 Logopäden variabel je nach Patientenbedarf SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen variabel je nach Patientenbedarf SP25 Sozialarbeiter variabel je nach Patientenbedarf SP28 Wundmanager Seite 36 von 71

37 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie < Gesamt < C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch Seite 37 von 71

38 nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Seite 38 von 71

39 trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 39 von 71

40 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Der graphisch aufgearbeitete Teil D "Qualitätsmanagement" des Qualitätsberichtes des Ev. Krankenhauses Gesundbrunnen ist im Internet unter einsehbar. Das Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen ist als Zentrum für Geriatrie (stationär und teilstationär) und seit mit Fertigstellung der 1. Bauphase der zweiten Fachabteilung für Neurologische Frührehabilitation ausgewiesen. Die Krankenhausleitung (KHL) des Ev. Krankenhauses Gesundbrunnen fördert mit einer systematisch verfolgten Strategiepolitik im Rahmen des seit Mai 2002 erfolgreich eingeführten umfassenden Qualitätsmanagementsystems (QMS) nach DIN EN ISO 9000:2000 die Erbringung aller direkt und indirekt patientenbezogenen Dienstleistungen des Krankenhauses. Seit Oktober 2005 ist das Krankenhaus zusätzlich über das Qualitätssiegel Geriatrie der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch Geriatrischen Einrichtungen e.v. (BAG) zertifiziert wird die jeweilig erste bzw. zweite Rezertifizierung nach den oben genannten Vorgabemodellen angestrebt. Die Vorbildfunktion der Leitung wird in der Verpflichtung zur verantwortlichen Erfüllung der Anforderungen des QMS deutlich. Die Aufrechterhaltung und kontinuierliche Verbesserung von dessen Wirksamkeit wird durch die jährliche Überprüfung anhand von Zahlen, Daten, Fakten (Kennzahlen) und die gezielte Planung der qualitätssichernden und qualitätsverbessernden Maßnahmen im Rahmen der Managementbewertung deutlich. Zusätzlich wird durch das entsprechend gesteuerte Management aller zur Verfügung stehenden Ressourcen (Personal, Qualifikation, Arbeitsumgebung und Infrastruktur, Kommunikation und Information, Finanzen...) die Grundlage für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung sichergestellt. Basierend auf dem von der Leitung und dem zentralen Qualitätssteuerungsgremium mit den Stations- und Abteilungsleitungen erarbeiteten diakonischen Leitgedanken Was willst Du, dass ich für Dich tun soll" (in Anlehnung an Markus 10;Vers 51) resultiert die Qualitätspolitik des Hauses: Wir wollen unsere Leistungen gleich bleibend auf einem sehr hohen Niveau in einem konstruktiven Miteinander (interdisziplinär und gemeinsam mit den Patienten und ihrem persönlichen Seite 40 von 71

41 Umfeld) sowie einem hohen Maß an Menschenwürde erbringen." Unter dem Motto Menschlichkeit pflegen" lautet unsere Zielsetzung die größtmögliche Zufriedenstellung aller internen und externen Kunden" sowie aller Interessenpartner des Ev. Krankenhauses. Folgende Elemente des umfassenden QMS haben zusätzlich besondere Priorität: - Patientenorientierung Die gezielte Erhebung der Patientenbedürfnisse im Abgleich mit den von Gesetzgebern und Behörden vorgeschriebenen Anforderungen stellt die Grundlage für die individuelle Patientenbehandlung dar. Von der Aufnahme über die verschiedensten Therapieangebote bis hin zur vorbereiteten Entlassung sind die einzelnen Abläufe durch gezielte Beschreibung der Verfahren handlungssicher durchführbar und nachvollziehbar. Durch die Sammlung von Daten und Informationen anhand der ständigen internen und in 3-jährigen Abständen externen Patientenbefragungen kann die Patientenzufriedenheit jahrgangsweise vergleichbar ausgewertet bzw. im Benchmarkvergleich mit anderen Krankenhäusern bewertet werden. Die Ergebnisse fließen als Auslöser für Verbesserungsmaßnahmen in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess ein. - Verantwortung und Führung Die Krankenhausleitung übernimmt die übergeordnete Verantwortung und strategische Planung der Weiterentwicklung des QMS in seinen verschiedenen Bereichen z.b. durch - Erstellen einer Wettbewerbsanalyse, Kennen und Erfüllen der Kundenwünsche sowie der Interessenpartner, Feststellung der Zufriedenheit, - Umsetzung aller gesetzlichen und behördlichen Forderungen, - Definition und Überprüfung der Qualitätspolitik und - ziele, - Bereitstellung aller benötigten Mittel (finanziell, personell, materiell), - Bewertung der Wirksamkeit des QMS und nachfolgend, Seite 41 von 71

42 - Planung und Umsetzung der kontinuierlichen Verbesserungsoptionen. - Mitarbeiterorientierung und -beteiligung 2006 hat die 2. Mitarbeiterbefragung am Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen stattgefunden: neben der prozentual höheren Teilnahme der Mitarbeiter (Rücklaufsteigerung von 56 auf 63%), die die Akzeptanz dieses Instruments widerspiegelt, zeigen die Ergebnisse im Vergleich zu anderen Krankenhäusern - übergeordnet das Halten des Vergleichsindexes auf hohem Niveau (69 Punkte) - einen oberen Mittelplatz. Die bereichsbezogenen Ergebnisse wurden den einzelnen Bereichen von geschulten Moderatoren mitgeteilt. Deren Themen mit Bearbeitungsbedarf oder -wünschen auf diesem Wege aufgenommen und übergeordnet in einem Team aus Krankenhausleitung, Mitarbeitervertretung (MAV) und Qualitätsbeauftragte (QB) auf die verschiedensten Arten weiterbearbeitet. Über das bestehende betriebliche Vorschlagswesen können die Mitarbeiter als ausgewiesene Arbeitsexperten" direkt Einfluss nehmen auf die Arbeitssituation ihres eigenen Bereichs bzw. übergeordnet fürs Krankenhaus. - Wirtschaftlichkeit Das Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen hat das Geschäftsjahr 2006 mit einem leichten Überschuss bzw. kostendeckend abgeschlossen. Der Jahresabschluss ist durch eine unabhängige Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Mitte März festgestellt worden. - Prozessorientierung Durch gezielte Schnittstellenregelungen (beschrieben in den einzelnen Verfahrensanweisungen im Handbuch) werden die einzelnen Prozesse der Berufsgruppen gezielt miteinander in Verbindung gebracht und bereichsübergreifend gesteuert. Dadurch können Reibungsverluste minimiert werden und durch die klaren Regelungen kann die Umsetzung der verschiedenen Dienstleistungen am Patienten mit hoher Handlungssicherheit gewährleistet werden. - Zielorientierung und Flexibilität Seite 42 von 71

43 In den im Handbuch festgelegten Verfahren werden die damit verfolgten Zielsetzungen an erste Stelle gesetzt. Die jeweiligen Regelungen - erarbeitet bzw. revidiert mit den jeweiligen Ausführenden in Abstimmung mit dem Zentralen Projektteam (ZPT) - haben den Charakter von Dienstanweisungen und vermitteln den Mitarbeitern die benötigte strukturelle Handlungssicherheit, lassen aber dennoch einen gewissen Spielraum/Flexibilität für notwendig sich ergebende Veränderungen. Die Zielüberprüfung der Verfahren erfolgt auf Grundlage der festgelegten Kennzahlen oder Vorgaben in der jährlichen Managementbewertung der KHL. - Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern In den verschiedensten Bereichen des Ev. Krankenhauses kommen diverse Instrumente zur Fehlervorbeugung und Bearbeitung (Risikomanagement) zur Anwendung: neben der oberärztlichen Visite und der Pflegevisite werden regelhaft und regelmäßig weitere Bereiche überprüft. Behördliche Begehungen z.b. durch Gesundheitsamt oder TÜV, bzw. bezüglich der Arbeitssicherheit sowie durch Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen im Rahmen des Fehler- und Beschwerdemanagements aufgenommene Problemanzeigen werden mit gezielter Maßnahmenverfolgung terminiert bearbeitet. - Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Auszugsweise Liste von Weiterentwicklungen, Verbesserungen oder stattgefundener Projekte des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses in 2006: - Zeitintensive und arbeitsorganisatorisch sehr aufwändige Planung, Vorbereitung der 1. Bauphase einer Station für Neurologische Frührehabilitation (Phase B) mit anfänglich 6-7 Betten; Start der 2. Fachabteilung am Zwischenzeitlich ist mit der Durchführung des 2. Bauabschnitts begonnen worden; die Fertigstellung der gesamten frührehabilitativen Station mit 15 Betten ist zum September 2007 abzusehen. - Die konzeptionelle und strukturelle Erarbeitung, die praktische Erprobung der frührehabilitativen Arbeitsabläufe intra- bzw. interdisziplinär, die Auswahl und Schulung/Einarbeitung des Personals, das Zusammenwachsen des neu zusammengestellten interdisziplinären Teams wurde initiativ praxisnah erarbeitet und umgesetzt. - Gleichzeitig ist zukunftsweisend - aus Eigenmitteln des Krankenhauses finanziert - eine Erweiterung des Klinikangebots für das kommende Jahr abzusehen: die Weiterbehandlung für Patienten der Phase C befindet sich in Vorbereitung bzw. als 3. Seite 43 von 71

44 Bauphase in der Erstellung. Die Fertigstellung dieses Bauabschnitts soll im 1. Quartal 2008 abgeschlossen sein. - Die Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes des Ärztlichen Dienstes zum ist erfolgreich vorbereitet worden. - Ein Notfallmanagement für den plötzlichen Serverausfall ist erarbeitet worden. - Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus Die Kommunikation der Unternehmensphilosophie und eine allgemein transparente offene Kommunikation auf allen Ebenen wird durch ein geregeltes Besprechungswesen (Konferenzstruktur) widergespiegelt. Ca. halbjährlich werden neue Mitarbeiter durch die QB in die hauseigenen Verfahren und Mitgeltenden Unterlagen eingewiesen. Darüber hinaus findet sich regelhaft in den monatlichen Leiterrunden der Punkt Qualitätsmanagement (QM) auf der Tagesordnung, das quartalsweise erscheinende Mitarbeiterinformationsblatt (MIB) stellt Informationen aus allen Bereichen (incl. MAV) den Mitarbeitern zur Verfügung. D-2 Qualitätsziele D 2 Qualitätsziele Auf der Grundlage des Diakonischen Leitbilds und der Qualitätspolitik des Ev. Krankenhauses sind die einzelnen Qualitätsziele des Hauses unter der Leitung einer in der theoretischen und praktischen Qualitätsarbeit erfahrenen Moderatorin gemeinsam erarbeitet worden. In einem Klausurtag mit der KHL, den leitenden Mitarbeitern und den Mitgliedern des Zentralen Projektteams (Steuerungsgruppe QM) im April 2000 als verbindliche Vorgaben beschrieben, werden sie jährlich in der Managementbewertung auf Wirksamkeit, Aktualität und evtl. Veränderungsbedarf überprüft. Die nachstehend aufgeführten einzelnen Qualitätsziele des Ev. Krankenhauses, sind inhaltlich integriert mit den Elementen Seite 44 von 71