Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Sozialpädiatrisches Zentrum Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:41 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 28

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3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Besondere Einrichtung: 1000 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 3 von 28

4 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 28

5 Einleitung Abbildung: Eingang Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie und Sozialpädiatrisches Zentrum GarmischPartenkirchen Das Deutsche Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie in Garmisch-Partenkirchen ist mit 127 Betten die größte stationäre Klinik für Kinder- und Jugendrheumatologie. Auf fünf Stationen werden alle rheumatischen Erkrankungen im Kinder- und Jugendalter behandelt. Zudem gibt es eine Ambulanz für dieses Spezialgebiet. Auf einer Station widmet sich ein interdisziplinäres Fachteam dem Thema Schmerztherapie bei Kinder und Jugendlichen. Zur Einrichtung gehört auch ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ), in welchem Kinder und Jugendliche mit chronischen Erkrankungen und/oder Entwicklungsstörungen interdisziplinär behandelt werden. Das Deutsche Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie und das SPZ werden als organisatorisch und wirtschaftlich eigenverantwortliche ggmbh in Trägerschaft der Rummelsberger Dienste für Menschen geführt. Der Mutterkonzern, die Seite 5 von 28

6 Rummelsberger Anstalten der Inneren Mission E.V., ist einer der führenden Träger der Diakonie in Bayern. Er beschäftigt über 6000 Mitarbeiter/innen in über 150 Einrichtungen (Behinderteneinrichtungen, Alten- und Pflegeheimen, Krankenhäusern, Schulen und Ausbildungsstätten). Sitz des Konzerns ist seit 1905 Rummelsberg, ein Ortsteil der Gemeinde Schwarzenbruck, rund 18 Kilometer südöstlich von Nürnberg gelegen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Stefan Albrecht Assistent der Kfm. Leitung berger.net Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Stefan Albrecht Assistent der Kfm. Leitung berger.net Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Diakon Klaus Seitzinger (Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 28

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Sozialpädiatrisches Zentrum Gehfeldstraße Garmisch-Partenkirchen Telefon: / Fax: / info@rheuma-kinderklink.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Rummelsberger Dienste für Menschen ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 28

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Seite 8 von 28

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter nach dem Garmischer Therapiekonzept MP10 MP11 MP13 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung MP16 Ergotherapie nach dem Garmischer Therapiekonzept MP17 MP18 MP20 MP22 MP24 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage nach dem Garmischer Therapiekonzept MP25 Massage nach dem Garmischer Therapiekonzept MP27 MP28 MP30 Musiktherapie Naturheilverfahren Pädagogisches Leistungsangebot MP31 Physikalische Therapie nach dem Garmischer Therapiekonzept MP32 MP33 MP34 MP35 Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung nach dem Garmischer Therapiekonzept MP37 Schmerztherapie/ -management Spezielle Station für Kinder und Jugendliche mit Schmerzverstärkungssyndrom MP39 MP40 MP44 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie nach dem Sozialdienstkonzept und Garmischer Therapiekonzept MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik über ein ansässiges Sanitätshaus mit entsprechender Spezialversorgung; Anpassung vor Ort MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen nach dem Garmischer Therapiekonzept Seite 9 von 28

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP49 MP52 Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Vermittlung von Kontakten über die Homepage und direkt vor Ort MP00 Sonstiges Elektrotherapie( Ultraschalltherapie), Unterwassermassage, Wärmekammer A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Auf Station vorhanden SA04 SA05 SA09 Fernsehraum Mutter-Kind-Zimmer Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle im Neubau SA12 Balkon/ Terrasse SA16 Kühlschrank auf Station vorhanden für persönliche Dinge SA18 Telefon am Gang (Altbau); im Zimmer (im Neubau); Mobiltelefone im Haus erlaubt SA20 SA21 SA23 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Schöpfsystem, so dass jeder Patient auch die Möglichkeit hat zu wählen und Portionen mit zu bestimmen auf jeder Station SA25 Fitnessraum nach dem Garmischer Therapiekonzept, nach Arztanordnung, unter Aufsicht und Überwachung SA27 SA28 SA29 SA30 Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Seite 10 von 28

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA31 Kulturelle Angebote regelmäßige Veranstaltungen und Feste für Kinder und Jugendliche im Haus und außer Haus (Sozialdienst organisiert Fahrten); Kinderkünstlerwerkstatt (auch für Eltern und Geschwisterkinder) SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA36 Schwimmbad auch für Begleitkinder und Eltern SA40 SA42 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seelsorge Freizeitprogramm für Kinder und Jugendliche auch außer Haus (durch Pädagogen und geschultes Personal begleitet und koordiniert) SA00 Sonstiges Möglichkeit für Geschwisterkinder und Eltern, mit anderen Familien zusammen im Selbstversorgerhaus "Villa Kunterbunt" ein Zimmer oder Appartement günstig zu mieten SA00 Sonstiges Kindergarten für Kleinkinder und Geschwisterkinder von Montag bis Freitag Seite 11 von 28

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Als deutschland- und europaweit größte Rheumaklinik für Kinder und Jugendliche sehen wir in der Forschung und Lehre eine wichtige Aufgabe, der wir uns intensiv stellen: 1. Forschung: Bewegungsanalyse bei Kindern und Jugendlichen mit Rheuma Methotrexatverträglichkeitsstudie Molekulargenetische Untersuchungen zur Verträglichkeit der Antirheumatika (zusammen mit LMU München) 2. Lehre: Vorträge auf Ärztefortbildungen jährliches Symposium für Kinder- und Jugendrheumatologie sowie Sport und Rheuma Vorträge auf diversen Fachveranstaltungen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 127 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2469 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 574 Seite 12 von 28

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Besondere Einrichtung: 1000 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Besondere Einrichtung: 1000 Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI17 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Besondere Einrichtung: 1000: Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: Kinder- und Jugendrheumatologie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe Auflistung unter A9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges siehe die Leistungen unter A 10 Seite 13 von 28

14 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2443 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkentzündung bei Kindern 2 M Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist 3 M35 58 Andere Krankheit des Bindegewebes, die den ganzen Körper betrifft 4 E10 39 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 5 M25 31 Sonstige Gelenkkrankheit 6 L40 29 Schuppenflechte - Psoriasis 7 M33 27 Bestimmte lang anhaltenden Entzündung der Muskulatur, Haut und innerer Organe unklarer Ursache 8 M32 25 Immunkrankheit, bei der Bindegewebe, Blutgefäße und Organe angegriffen werden - Lupus erythematodes 9 M89 22 Sonstige Knochenkrankheit 10 G40 21 Anfallsleiden - Epilepsie B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in ein Gelenk mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Fachübergreifende Rheumabehandlung bei Kindern und Jugendlichen Seite 14 von 28

15 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Therapeutische Behandlung mit elektrischem Strom meist direkt über die Haut Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt <= 5 Messung der Gehirnströme - EEG <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus sonstigen Organen bzw. Geweben mit einer Nadel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Kinder- und Jugendrheumatologie Sozialpädiatrisches Zentrum Diagnose und Therapie von Kinder- und Jugendrheumatologie Ambulante Hilfe bei Entwicklungstörungen bei Kindern und Jugendlichen Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sozialpädiatrisches Zentrum nach 119 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Seite 15 von 28

16 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA04 AA10 Bewegungsanalysesystem Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA00 Sonstige Reizstromtherapiegeräte, Trainingstherapiegeräte (Laufband), Wärmekammer B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 15 Kommentar / Ergänzung: davon: 1 Chefarzt und 2 Oberärzte Davon Fachärzte: 7 Kommentar / Ergänzung: 7 Fachärzte für Pädiatrie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 59,2 Kommentar / Erläuterung: gerechnet in Vollzeitkräften Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 58,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 16 von 28

17 0,3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP05 SP06 SP10 SP14 SP15 SP20 SP21 SP23 SP26 Arzthelfer Ergotherapeuten Erzieher Hippotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Pädagogen Physiotherapeuten Psychologen Sozialpädagogen SP00 Sonstige Diabetesberaterin Seite 17 von 28

18 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 18 von 28

19 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Rummelsberger Gruppe hat konzernweit eine einheitliche Qualitätspolitik, Qualitätsleitsätze und ein Leitbild festgelegt, welche für alle Einrichtungen verbindlich sind. Darüber hinaus gilt für das Deutsche Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie nachfolgende Qualitätspolitik als bindend für alle Mitarbeiter. Ziele werden regelmäßig abgeleitet und sind verfügbar. Das Deutsche Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie orientiert sich in der täglichen Arbeit und in der strategischen Ausrichtung an dem Leitbild der Klinik. Wir bieten auf Grundlage unseres christlich-diakonischen Leitbildes und des Garmischer Therapiekonzeptes eine ganzheitliche Behandlung und Versorgung unserer jungen Patienten. Unser Leitbild... eine ganz besondere Atmosphäre in einer ganz besonderen Lage..." Wer sind wir? Wir sind eine Fachklinik für Kinder und Jugendliche und ein Sozialpädiatrisches Zentrum unter der Trägerschaft der Rummelsberger. Als weltweit größte Spezialklinik für Kinder- und Jugendrheumatologie widmen wir uns seit über 50 Jahren den medizinischen und wissenschaftlichen Aspekten unseres Fachgebietes. Unser Sozialpädiatrisches Zentrum ist eine interdisziplinär arbeitende Einrichtung zur ambulanten Versorgung von Kindern und Jugendlichen, die von Entwicklungsstörungen und chronischen Krankheiten bedroht oder betroffen sind. Seite 19 von 28

20 Wir sehen unseren vom christlichen Menschenbild geprägten Auftrag darin, junge Patienten und deren Familien in einer liebevollen Atmosphäre zu betreuen. Wie arbeiten wir? Bei uns stehen Kinder, Jugendliche und Eltern im Mittelpunkt. Unser Garmischer Therapiekonzept mit seinem ganzheitlichen, interdisziplinären Ansatz genießt internationalen Ruf. Medizinische, pflegerische, physiotherapeutische, physikalische und ergotherapeutische Maßnahmen sowie die psychosoziale Betreuung stehen gleichberechtigt nebeneinander. Dazu gehört auch die Unterstützung in Schule und Ausbildung. Wir nehmen uns Zeit für Aufklärung, Beratung, individuelle Zuwendung und persönliche Gespräche. Wir verstehen es als unsere zentrale Aufgabe, die uns anvertrauten Kinder und Jugendlichen durch schwierige Lebensphasen zu begleiten und professionelle Unterstützung bei ihrer individuellen Krankheitsbewältigung zu leisten. Wir pflegen einen offenen und respektvollen Umgang mit unseren Patienten und deren Angehörigen. Durch unsere Arbeit schaffen wir die Voraussetzung, Lebensqualität zu erhalten und wieder herzustellen. Grundlage unserer Arbeit ist ein kollegiales, respektvolles Miteinander und der aktive Austausch relevanter Informationen. Was wollen wir? Unsere Herausforderungen sind die gesundheitspolitischen und ökonomischen Rahmenbedingungen. Die wirtschaftliche Stabilität der Klinik ist Voraussetzung für die optimale Versorgung unserer Patienten. Diese erreichen wir durch einen verantwortungsbewußten Umgang mit Ressourcen, durch das Ergreifen von Maßnahmen zur Qualitätssicherung und das konsequente Umsetzen und Weiterentwickeln innovativer Prozesse. Grundlage bei allen Entscheidungen bleibt immer unser christliches Menschenbild. Die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele sind abgeleitet aus der Unternehmenspolitik und deren Zielen. Seite 20 von 28

21 Wir wollen eine qualitativ bestmögliche Leistung erbringen. Diese hohe Qualität wollen wir mit Hilfe von Qualitätsmanagement (QM) erreichen. Durch die Einführung und Pflege eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) wollen wir QM strukturiert verwirklichen und eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität aller Bereiche und Prozesse unserer Klinik erreichen. Die Klinik hat sich - insbesondere nach Maßgabe des Mutterkonzerns - für die DIN EN ISO 9001:2000 als Qualitätsmanagementsystem entschieden. Ziel ist die Zertifizierung und nachfolgend der Erhalt des Zertifikats. Gemäß dieser Norm wurde ein Qualitätsmanagement - Handbuch erstellt. Wir sehen das ausgewählte Qualitätsmanagementsystem nicht als Selbstzweck an, sondern als Mittel zum Zweck. Wir wollen keinem Qualitätsmanagementsystem dienen, sondern unserem Unternehmensziel. Die wichtigsten Kriterien unserer Qualitätspolitik sind: Patientenorientierung: Für die Interessen und die Bedürfnisse unserer jungen Patienten treten wir ein und arbeiten mit Kostenträgern und relevanten Ansprechpartnern eng zusammen; Ziel ist immer das Wohl der Patienten und der Weitererhalt der Arbeit, die in unserer Klinik geleistet wird und deren Fortentwicklung im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Mitarbeiterorientierung und -verantwortung: Die Versorgung unserer Patienten geschieht durch gut ausgebildete und konsequent fortgebildete Mitarbeiter, welche sich aktiv und engagiert einbringen Wirtschaftlichkeit: Hohe Qualität und Wirtschaftlichkeit sehen wir nicht als Widerspruch. Auch wenn wir enge finanzielle und gesetzliche Rahmenbedingungen haben zielen wir auf die optimale Erfüllung der Anforderungen unserer jungen Patienten, deren Eltern und Begleitpersonen. Prozessorientierung: Die tägliche Arbeit im Deutschen Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie kann vereinfacht in Kern-Prozessen, unterstützenden Prozessen und Leitungsprozessen dargestellt werden: Die Kernprozesse entsprechen der Aufnahme der Patienten, der Diagnostik, der Therapie und der Entlassung der Patienten. Zielorientierung und Flexibilität: Wir bieten auf Grundlage unseres christlich-diakonischen Leitbildes und des Garmischer Therapiekonzeptes eine ganzheitliche Behandlung und Versorgung unserer jungen Patienten. Wir sehen unsere jungen Patienten als Partner in der Therapie. Entscheidend ist somit auch das eigene Engagement und der persönliche Einsatz der jungen Patienten. Eine enge Begleitung durch den Sozialdienst stützt die Eigenständigkeit unserer Patienten entscheidend. Umgang mit Fehlern: Jeder Patient erhält bei der Aufnahme eine Fragebogen und eine kurze Aufklärung dazu. Mittels diesen Fragebogens werden alle Rückmeldungen von Patienten und/ oder Eltern durchgängig erhoben, ausgewertet und diese Ergebnisse fließen in den Review des Hauses und die Zielentwicklung mit ein. Kritischen Rückmeldungen wird sofort Seite 21 von 28

22 nachgegangen. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Die Klinik hat ein lebendiges, nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziertes Qualitätsmanagement. Dieses schafft die Grundlage für einen ständigen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, welcher im ganzen Haus aktiv gelebt wird. Information der Patienten: Der erste Kontakt kann über die Homepage der Klinik hergestellt werden. Hier findet ihr Kinder und Jugendliche mit dem gleichen Krankheitsbild, es gibt Foren zu verschiedenen Themen und viele wichtige Informationen, die euch sicher weiter helfen. Information der Mitarbeiter: Ein Kernaspekt unserer Leitlinien ist die umfängliche Information aller Mitarbeiter und die Einbindung ihrer Ideen. Wir haben ein Informationssystem aufgebaut, welches hierfür eine geeignete Struktur bietet. Infomation von Ärzten und Fachöffentlichkeit: Regelmäßig finden Symposien mit internationalen Gästen zu Themen aus der Kinder- und Jugendrheumatologie statt. Regelmäßig publizieren Mitarbeiter aus unserem Haus zu aktuellen Themen und Forschungsergebnissen in der Fachpresse. D-2 Qualitätsziele Die Ziele des DZKJR wurden mittels einer Balanced Score Card erarbeitet und durch Geschäftsführer und Direktorium bis 2010 festgelegt: Die übergeordneten und strategischen Ziele sind in 5 Kategorien festgelegt: 1) Interne und externe Kunden Mitarbeiter-, Patienten-, Angehörigen- und externe Kundenzufriedenheit erhalten und weiter erhöhen Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter 2) Prozesse und Strukturen Prozesse des Hauses identifizieren Umsetzung von QM und Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001: 2000 Verbesserungspotentiale im DZKJR erkennen Seite 22 von 28

23 3) Wirtschaftliche Stabilität Positiver Jahresabschluss Belegungssicherung Beitragen zum wirtschaftlichen Erfolg des Konzerns 4) Innovation Ideen entwickeln und neue Wege gehen Forschungs- und Entwicklungsaktivitäten Fort- und Weiterbildung 5) Bautätigkeiten Optimale Bauplanung und -durchführung bezogen auf die Anforderungen der Klinik Optimales Projektmanagement: Zeit- und Kostenplanung, Information, Koordination Die übergeordneten Ziele wurden in der Klinik kommuniziert und jeder Bereich hat sich hieraus selbst eigene operative Ziele abgeleitet, die von der Klinikleitung anhand von festgelegten Messgrößen überprüft und freigegeben wurden. Diese Ziele werden regelmäßig 1/4 Jährlich überprüft und validiert; ggf. erfolgt eine Anpassung. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen: Wir haben ein Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001:2000 aufgebaut (erfolgreiche Zertifizierung Anfang 2007), welches sich ganz nah an der Realität der Mitarbeiter und Patienten im DZKJR orientiert. Wir haben aufgrund der Wichtigkeit des Themas QM eine neue Stelle Qualitätsmanagement-Beauftragte(r) (QMB) Seite 23 von 28

24 geschaffen. Hier liegt die Verantwortung für die Umsetzung des QM-Systems. Ein Qualitätsteam (Q-Team) ist installiert, welches die Fortentwicklung laufend kritisch an der Realität misst und ggf. anpasst. Im Q-Team sind Mitarbeiter aller Bereiche als Bereichs-QM-Beauftrage vertreten. Das Q-Team initiert und überwacht Qualitätszirkel, mit denen die QM-Themen umgesetzt werden. Einbindung in die Krankenhausleitung: Die Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) der Einrichtung ist gleichzeitig die Stellvertretung der PDL, so dass die Einbindung ins Direktorium der Klinik auch unmittelbar gewährleistet ist. Diese bringt regelmäßig qualitätsrelevante Themen in den Leitungssitzungen ein. In mindestens zwei mal jährlich außer Haus stattfindenden Klausurtagungen des Direktoriums werden Qualitätskennzahlen und Ergebnisse im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses kritisch hinterfragt und diskutiert. QM-Aufgaben: Das Qualitätsmanagementsystem ist nicht Selbstzweck, sonder hat die Aufgabe die kontinuierlichen Weiter- und Fortentwicklung der Klinik voranzutreiben. Wir haben uns eine Geschäftsordnung für das QM gegeben, die Ziele und Aufgaben für das QMS festlegt. Vorhandene Ressourcen: Die QMB ist eine Halbtagskraft; die anderen Mitarbeiter im QTeam, in den Qualitätszirkeln und in den Arbeitsgruppen können nach Absprache mit den Vorgesetzten die jeweils anfallenden QM Aufgaben wahrnehmen; die eingebrachte Arbeitszeit wird im Dienstplanprogramm hinterlegt. Sonstige: Seite 24 von 28

25 Unser QM-Prozess wird durch unseren Träger, die Rummelsberger Anstalten e.v. bzw. die Rummelsberger Dienste für Menschen, unterstützt. Der Konzern verfügt über eine 10-jährige Erfahrung im Qualitätsmanagement. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement: Wir führen eine kontinuierliche Patientenbefragung (s.u.) durch, die wir auch als Beschwerdemanagement konzipiert haben. Fehler- und Risikomanagement: Ein Verfahren zum Fehlermanagement ist fest gelegt (s.patientenbefragung). Ein Projekt Risikomanagement ist über den Mutterkonzern eingesetzt. Patienten-Befragungen: Um die Meinung unserer jungen Patienten und deren Eltern zu unseren Leistungen und unserer Klinik durchgängig erfassen zu können, erhält jeder Patient bei der Aufnahme einen Rückmeldebogen, welchen er oder sie dann am Ende des Aufenthaltes ausfüllen kann. Der Rücklauf istzwischen 35 % bis 70 % schwankend. Wir freuen uns über positive Rückmeldungen, besprechen regelmäßig Vorschläge, welche eingehen und gehen kritschen Rückmeldungen zeitnah nach. Ziel ist immer, dass Patienten und Eltern sich bei uns ernst genommen fühlen. Mitarbeiter-Befragungen: In unserem Haus gibt es für jeden Mitarbeiter die Möglichkeit, über einen sog. "IQ"-Bogen (der IQ des Hauses entspricht in vielen auch der Internen Qualitätssicherung im Haus, daher der Name) schnell und unkompliziert eine Rückmeldung zu allen Themen zu machen. Diese Möglichkeit wird sehr rege in Anspruch genommen. Regelmäßig am Ende des Jahres werden während einer Mitarbeiterfeier die Menschen, die Rückmeldung gegeben haben (Verbesserungsvorschläge, Anzeige von Seite 25 von 28

26 kritischen Prozessen, Ideen, etc.), gewürdigt. Im Monat werden Rückmeldungen schriftlich gegeben. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Sozialdienst: Im DZKJR gibt es einen Sozialdienst, welcher bei allen erstaufgenommenen Patienten einen Erstbesuch macht. Da erhält der Patient einen Info-Flyer über die Aktivitäten des Sozialdienstes und das Buch "Kinderrheuma - wir können was tun", welches vom Haus selbst geschrieben wurde, wenn eine gesicherte Diagnose vorliegt. Weiter ist der Sozialdienst regelmäßig auf den Stationen zu einer interdisziplinären Besprechung (Sozialdienst, Pflegepersonal, ärztlicher Dienst, ggf. Psychologe, Physiotherapie), in welcher unter anderem relevanter Beratungsbedarf angesprochen wird. Diese Beratungsangebote werden von Patienten sehr gerne angenommen. Weiter besteht die Möglichkeit für nicht oder noch nicht aufgenommene Patienten Beratung und Informationsmaterial über die Homepage anzufordern. Ärztlicher Dienst: Das ärztliche Personal nimmt sich für jeden Patienten Zeit und informiert genau über Wirkungsweisen und Eigenheiten von Behandlung und Medikation (Garmischer Therapiekonzept). Die Patienten und Eltern erhalten individuell abgestimmt auch schriftliche Informationen. Pflege: Die Pflegekräfte des Hauses informieren die Patienten genau über alle Behandlungen, welche bei ihnen durchgeführt werden und leiten die Patienten und/ oder deren Eltern dazu an, diese schließlich selbständig zu übernehmen, damit zu Hause eine sichere Therapie passiert. Wartezeitenmanagement: Patienten haben eine Einweisung des Hausarztes oder Kinderarztes. Sie rufen an und machen ihren Termin mit dem Seite 26 von 28

27 Pflegepersonal der Station, auf welcher sie bereits stationär waren, aus. Neue Patienten machen entweder einen Termin in der Rheuma-Ambulanz aus und werden dann vom ärztlichen Dienst untersucht oder der Hausarzt nimmt direkt Kontakt mit der Klinik aus und vereinbart einen Ersttermin. Terminvergabe erfolgt flexibel in Absprache mit dem Patienten. Hygienemanagement: Das DZKJR arbeitet mit dem Hygieneinstitut BZH in Freiburg zusammen. Relevante Hygienestandards, Schulungen und informationsveranstaltungen werden in Zusammenarbeit mit Freiburg erarbeitet. Es gibt eine Hygieneverantwortliche für den Pflegebereich und den ärztlichen Bereich. Relevante Unterlagen wie Desinfektionspläne, Hygienepläne oder Gesetzestexte sind über Intranet verfügbar und hängen auf Station aus. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Jahr 2006 ist die Implementierung des Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001:2000 in vollem Gange (die Erstzertifizierung wurde Anfang 2007 erfolgreich bestanden). Es wurden folgende Qualitätszirkel und Projekte abgeschlossen bzw. befinden sich in Bearbeitung: Bauprojekt Marketingprojekt Projekt Risikomanagement (Konzern) QZ Notfallkoffer QZ Patientendokumentation QZ Pflegeplanung und -anamnese QZ Vorhaus (Verwaltung und Information) QZ Hilfsmittel QZ Dokumentation Ärztlicher Dienst Seite 27 von 28

28 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Im Oktober 2004 wurde aus der Kinderklinik Garmisch-Partenkirchen durch Ausgliederung der Allgemeinpädiatrie das Deutsche Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie als reine Fachklinik gegründet. Bereits nach knapp zweieinhalb Jahren konnte im Juni 2007 die Zertifizierung des DZKJR erreicht werden. Das DZKJR ist eine besondere Einrichtung mit einem besonderen Klientel. So war es ein längerer Entscheidungsprozess, nach welchem System ein Qualitätsmanagement-System eingeführt werden sollte. Ziel war generell die Unterstützung der täglichen Arbeit im Haus durch ein System als "Mittel zum Zweck". Die Wahl des Managements fiel auf die DIN EN ISO 9001:2000. Die Hauptphase der Einführung des QM-Systems fand im Jahr 2006 statt und insofern kann das QM-System noch nicht für diesen Zeitraum bewertet werden. Einige der neu eingeführten Qualitätsinstrumente haben sich bereits in der Praxis bewährt, bei anderen muß die Auswertung noch abgewartet werden. Vorausblickend kann jedoch bereits gesagt werden, dass Aspekte des Qualitätsmanagementsystems im Alltag Einzug gehalten haben: Strukturen werden klarer (weil besprochen und schriftlich verbindlich festgelegt), Verantwortlichkeiten sind eindeutig geklärt. Seite 28 von 28