Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenanstalt Kreuth Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:37 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 20

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 20

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 20

4 Einleitung Abbildung: Krankenanstalt Kreuth Kreuth, im Oktober 2007 Die Krankenanstalt Kreuth ist mit seinen 80 internistischen Betten, davon 45 Betten im Krankenhausbedarfsplan des Freistaates Bayern, eines der ältesten Gesundheitsversorger im Landkreis Miesbach. Die Geschichte des Krankenhauses begann mit dem Begründer, Sanitätsrat Dr. Wilhelm May. Der hohe Anspruch der Krankenanstalt Kreuth, den Dienst am Menschen als Ganzes zu sehen, Krankheiten zu heilen und in Gesundheit überzuleiten hat bereits eine über 100- jährige Tradition. Die Krankenanstalt Kreuth bietet jährlich über 700 Patienten eine ganzheitliche, ambulante und stationäre Versorgung im Fachgebiet der Inneren Medizin. Seit Dezember 2004 haben wir die Zulassung zur Geriatrischen Rehabilitation mit 35 Betten. Darüber hinaus ist dem Krankenhaus eine Dialyseabteilung des KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation angeschlossen, die über 18 Plätze verfügt. Die in der Krankenanstalt Kreuth ansässigen medizinischen Abteilungen arbeiten in enger Kooperation, auch auf personeller Basis, mit dem KfH Nierenzentrum zusammen. Alle Entwicklungen und Neuerungen im Krankenanstalt Kreuth sind getragen vom Gedanken der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten, wobei besonders die menschlichen Werte berücksichtig werden. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Christa Niedermeier Verwaltung Ansprechpartner: Seite 4 von 20

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Christa Niedermeier Verwaltung Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herr Dr. Klaus Eberhard, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 20

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenanstalt Kreuth Dr.-Wilhelm-May-Str Kreuth Telefon: / 16-0 Fax: / info@krankenanstalt-kreuth.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Krankenanstalt Kreuth Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 20

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Geschäftsführerin Frau RA'in Birgitt Breiter Chefarzt Dr. Klaus Eberhard Oberärztin Dr. Angelina Lichtenstern Verwaltung Frau Niedermeier Patientenverwaltung Frau Schulz Frau Bachmann A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP12 MP16 MP24 MP25 MP32 MP00 MP00 Bobath-Therapie Ergotherapie Lymphdrainage Massage Physiotherapie/ Krankengymnastik Immunsuppresive Therapie Elektrotherapie Seite 7 von 20

8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum Aufenthaltsraum SA09 SA10 SA12 SA14 SA18 SA21 SA30 SA33 Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Balkon/ Terrasse Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Telefon Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Seite 8 von 20

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 45 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 621 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Seite 9 von 20

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Dr.-Wilhelm-May-Str Kreuth Telefon: / 16-0 Fax: / info@krankenanstalt-kreuth.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI07 VI08 VI10 VI11 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Seite 10 von 20

11 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI00 Diabetes mellulitis B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP14 MP00 Diät- und Ernährungsberatung Physiotherapie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA17 Rundfunkempfang am Bett B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 621 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 29 Herzschwäche 2 E11 22 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 3 F10 16 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol Seite 11 von 20

12 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 A41 13 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 4 N18 13 Anhaltende Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion 6 J44 9 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 6 N17 9 Akutes Nierenversagen 8 J18 8 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 8 N30 8 Entzündung der Harnblase 10 E86 6 Flüssigkeitsmangel B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 24-Stunden-Blutdruckmessung [24h verfügbar] AA00 Sonographie [24h verfügbar] AA00 24-Stunden-EKG [24h verfügbar] AA00 Belastungs-EKG [24h verfügbar] AA00 Labor [24h verfügbar] AA00 Doppler-/Duplex Sonografie [24h verfügbar] AA00 Röntgen [24h verfügbar] Seite 12 von 20

13 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Ruhe-EKG [24h verfügbar] AA00 Echokardiographie [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7 Kommentar / Ergänzung: Chefarzt: Dr. Eberhard Oberärztin: Dr. Lichtenstern Asstistenzärzte: Dr. Gehr Dr. Bartenhauser Dr. Förster Dr. Perez Dr. Rilli Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 35 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 25 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 Ergotherapeuten Seite 13 von 20

14 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten Seite 14 von 20

15 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 15 von 20

16 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Klinik: Durch die Spezialisierung der Medizin, die dazu geführt hat, dass Patienten von Arzt zu Arztweitergereicht werden, infolgedessen fachübergreifende Ursachen von Krankheiten oft nicht erkanntwerden, beziehen wir in unserem Haus Fachärzte aus allen erforderlichen Fachgebieten konsiliarisch in die Beratung und Untersuchung mit ein. Im Falle von notwendigen Operationen oder Spezialbehandlungen arbeiten wir auf allen Gebieten mit besonders qualifizierten Ärzten oder Kliniken zusammen. Die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor nimmt in Zeiten, in denen immer höhere Anforderungen an die erbrachten Leistungen geknüpft sind immer mehr zu. Die Geschäftsführung bekennt sich daher uneingeschränkt zur Qualität und hat die folgenden Qualitätsziele festgelegt. Sie sagen jeder Mitarbeiterin und jedem Mitarbeiter in Kurzform worauf es ankommt Pflege: Eine wichtige Ergänzung der pflegerischen Kompetenz sehen wir in der persönlichen Zuwendung zum Menschen. Wer in diesem Beruf arbeitet, kann dem kranken Menschen nur helfen, wenn er in ihm mehr als nur einen Fall" sieht, und ihn in seiner Persönlichkeit akzeptiert. Für alle unsere Mitarbeiter ist ein patientenorientiertes, ganzheitliches Pflegeverständnis die Grundlage ihres Handelns. Die Ergebnisse der medizinischen und pflegerischen Leistungen sind das wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Qualität. Der freundliche Umgang mit Patienten ist ebenso unser Ziel, wie die konstruktive Zusammenarbeit mit Kollegen und Ärzten. Alle Berufsgruppen bemühen sich um eine kontinuierliche Verbesserung ihrer Arbeit und der Arbeitsabläufe. Unternehmensphilosophie: 1. Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen, neben einer wirtschaftlichen Betriebsführung, eines der obersten Unternehmensziele des Krankenanstalt Kreuth. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht direkt am Patienten erbracht werden. Seite 16 von 20

17 2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unsere wichtigsten Kunden sind die Patienten. Als Kunden verstehen wir auch - Angehörige und Besucher - einweisende Ärzte - Krankenkassen - Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser Kunden über unsere Dienstleistungen ist ausschlaggebend. 3. Unsere Patienten und andere Kunden beurteilen nicht nur unsere ärztlichen und pflegerischen Leistungen, sondern alle Dienstleistungen des Krankenhauses. Termine müssen eingehalten und die Leistungen pünktlich erbracht werden. 4. Informations- und Aufklärungsgespräche sind sorgfältig und im korrekten zeitlichen Ablauf zu führen. Gesprächsinhalt und Wortwahl müssen verständlich sein, so dass sie von den Patienten und anderen Kunden ausreichend und sicher verstanden werden. Anfragen und Beschwerden sind gründlich und zügig zu bearbeiten und zeitnah zu beantworten; Absprachen sind vereinbarungsgemäß einzuhalten. 5. Jede Mitarbeiterin und jeder Mitarbeiter des Krankenanstalt Kreuth trägt an ihrem / seinem Platz zur Verwirklichung unserer Qualitätsziele bei. Es ist deshalb die Pflicht eines jeden Mitarbeiters, einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt, ist verpflichtet dies im Rahmen seiner Befugnisse sofort abzustellen. Ist das nicht möglich, ist er verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten, damit dieser sofort entsprechende Schritte einleitet. 6. Jede Arbeit soll von Anfang an richtig ausgeführt werden. Fehlervermeidung hat Vorrang vor Fehlerbeseitigung; es müssen nicht nur die Fehler selbst, sondern primär die Ursachen für Fehler beseitigt werden. 7. Wir fordern von all unseren Lieferanten höchste Qualität. Da die Qualität unserer Leistungen auch von der eingesetzten Medizintechnik, von zugekauften Produkten und Materialien, sowie von externen Dienstleistungen abhängt, verfolgen wir diesen Anspruch konsequent. 8. Unsere Patienten sollen nicht durch unnötige Doppeluntersuchungen belastet werden. Deshalb gilt: Das Erforderliche und Zweckmäßige an Diagnostik und Therapie ist unter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse, wirtschaftlicher Aspekte und der Bedürfnisse des Patienten durchzuführen. Unnötige Belastungen des Seite 17 von 20

18 Patienten durch Überdiagnostik und Übertherapie sind zu vermeiden. Die Betriebsabläufe des Krankenhauses werden danach ausgerichtet. 9. Das Erreichen unserer Qualitätsziele ist eine wichtige Führungsaufgabe. Die Qualität der Arbeit jeder Mitarbeiterin und jedes Mitarbeiters erhält bei der Beurteilung ein besonderes Gewicht. 10. Unsere Qualitätsrichtlinien sind für alle im Krankenanstalt Kreuth beschäftigten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bindend. Zusätzliche Forderungen unserer Kunden müssen beachtet und im Rahmen der zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erfüllt werden. D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele des Krankenanstalt Kreuth für das Jahr 2006 Die Geschäftsführung verpflichtet sich, für den jeweilig zuständigen Bereich eine Qualitätsplanung zur Optimierung des Qualitätsmanagementsystems vorzunehmen. Folgende Qualitätsziele werden von den Abteilungen angestrebt: Abteilung und Zielsetzung: Geschäftsführung - Umsetzung und Weiterentwicklung Qualitätspolitik - Einführung von Hard- und Software zur Datenübertragung und Kommunikation mit den Kostenträgern - Entwicklung eines hausinternen DRG-Berichtswesens Chefarzt - Verbesserung bei der Arztbriefschreibung (Amamnesen, Entlassberichte) - Überprüfung der stationären Arbeitsabläufe als Grundlage zur Erstellung von pflegerischen Behandlungspfaden Hygiene Kontinuierliche Aktualisierung der Hygienepläne, Umsetzung der RKI Richtlinie, BG-Vorschriften Abteilung und Zielsetzung 2006 Technische Abteilung Einführung und Dokumentation der Überprüfung der elektrischen Betriebsmittel nach BG Vorschriften Seite 18 von 20

19 Sekretariat - Aufarbeiten des Archivs Pforte / Empfang Kontinuierliche protokollierte Brandschutzunterweisungen Hauswirtschaft - Erstellung eines Leistungsverzeichnisses - Erstellung von Arbeitsplänen mit konkreten Arbeitsanweisungen - Erstellung von Wochenarbeitsplänen für einzelne Mitarbeiter (Wer, was, wann, wie, womit) - Entwicklung von Checklisten zur Qualitätskontrolle Küche - Ausdehnung der Patientenversorgung (Service) im Speisesaal - Ausweitung des Speisenangebotes - Qualitätsverbesserung trotz geringem Budget Röntgenabteilung - Neuorganisation des Procedere der Röntgenanmeldungen Labor - Optimierung der Dokumentation Physiotherapie - Bessere Koordinierung von Patiententransporten zwischen den Abteilungen und der Physiotherapie Pflegedienst Kooperation mit dem ärztlichen Dienst. Pflegeplanung - Bildung eines QZ aus Mitarbeitern der internen Stationen - Möglichkeit der EDV-Unterstützung abklären D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 19 von 20

20 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Hygienemanagement: Hygiene Kontinuierliche Aktualisierung der Hygienepläne, Umsetzung der RKI Richtlinie, BG-Vorschriften D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 20 von 20