Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Artemed Fachklinik Prof. Dr. Dr. Salfeld GmbH & Co.KG Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:22 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 26

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: Artemed Fachklinik Prof. Dr. Dr. Salfeld GmbH & Co. KG Diagnose- und Therapiezentrum für Venen und Haut ARTEMED" eine Wortkreation, die sich aus den Begriffen Kunst und Medizin zusammensetzt, gibt seit August 1994 der Fachklinik in der Mozartstraße ihren Namen. Wahrhaftig stellt sie das Zusammentreffen der bildenden Kunst mit der Medizin dar, welches die älteste chirurgische Privatklinik Münchens am Anfang dieses Jahrhunderts entspringen ließ. Seit 1994 ist das Haus im Besitz der Artemed Gruppe. Diese widmet sich unter der Leitung von Prof. Dr. Dr. Kurt Salfeld als medizinischem Direktor und Dr. Margit Schonath als Chefärztin zu einem medizinisch und wissenschaftlich international anerkannten Diagnose- und Therapiezentrum. Der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns. Hervorragende Medizin gepaart mit ausgezeichneter Pflege und einem Ambiente zum Wohlfühlen sind die Kernaussagen unserer Unternehmensphilosophie. Um diese Ziele zu erreichen, aufrecht zu erhalten und weiterhin zu verbessern, muss innerhalb einer Organisation ein intaktes Qualitätsmanagement implementiert sein. Seite 4 von 26

5 Wir freuen uns, Ihnen den Qualitätsbericht 2006 der Artemed Fachklinik München präsentieren zu können. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Daniela Zacharias stellvertretende Verwaltungsleitung 089/ / ed.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Daniela Zacharias stellvertretende Verwaltungsleitung 089/ / ed.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Chefärztin Frau Dr. Margit Schonath, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Artemed Fachklinik Prof. Dr. Dr. Salfeld GmbH & Co.KG Mozartstraße 14a München Telefon: 089 / Fax: 089 / info@artemed.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Artemed Fachklinik Prof. Dr. Dr. Salfeld GmbH & Co. KG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 26

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Bezug von Stützstrümpfen der Firma ofa Seite 7 von 26

8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 80 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3509 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1384 Seite 8 von 26

9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC19 VG04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Kosmetische/ plastische Mammachirurgie VS00 Sonstige Geschlechtsumwandlung / Transsexuell B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 Bewegungstherapie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 9 von 26

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA08 SA09 SA11 SA12 SA13 SA14 SA17 SA18 SA19 SA21 SA24 SA34 SA38 SA40 Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Faxempfang für Patienten Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 28 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 D23 <= 5 Sonstige gutartige Tumoren der Haut 1 F64 <= 5 Störung der Geschlechtsidentität 1 G56 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 1 I83 <= 5 Krampfadern der Beine 1 K40 <= 5 Leistenbruch Seite 10 von 26

11 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K42 <= 5 Nabelbruch 1 L05 <= 5 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 1 M72 <= 5 Gutartige Geschwulstbildung des Bindegewebes 1 N62 <= 5 Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse 1 N63 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Knoten in der Brustdrüse B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= 5 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs <= 5 Operative Erweiterung der Harnröhre <= 5 Operative Abtrennung (Amputation) des Penis <= 5 Operation zur Geschlechtsumwandlung <= 5 Operativer Aufbau der Scheide <= 5 Operativer Aufbau bzw. Wiederherstellung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (bzw. des Dammes) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 11 von 26

12 trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA29 Belastungs-EKG/ Ergometrie Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 12 von 26

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14 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Mozartstr. 14a München Telefon: 089 / Fax: 089 / info@artemed.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 MP14 MP24 Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Lymphdrainage Seite 14 von 26

15 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 SA08 SA09 SA11 SA12 SA13 SA14 SA17 SA18 SA19 SA21 SA24 SA34 SA38 SA40 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Faxempfang für Patienten Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3481 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Seite 15 von 26

16 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Krampfadern der Beine 2 T81 36 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 3 L97 13 Geschwür am Unterschenkel 4 A46 6 Wundrose - Erysipel 4 Z53 6 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen bestimmter Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden 6 D23 <= 5 Sonstige gutartige Tumoren der Haut 6 G56 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 6 I10 <= 5 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 I80 <= 5 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 6 I87 <= 5 Sonstige Venenkrankheit B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Erneute Operation Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut <= 5 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 Operation bei angeborenen Tumoren bzw. Fehlbildungen der Herzklappen <= 5 Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels <= 5 Operative Naht an Blutgefäßen <= 5 Sonstiger operativer Verschluss an Blutgefäßen Seite 16 von 26

17 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 283 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA29 Belastungs-EKG/ Ergometrie Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 12 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: Seite 17 von 26

18 30 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 6 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 18 von 26

19 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Bezeichnung Leistungsbereich bzw. QS: AQS1 Qualität und Patientenzufriedenheit beim ambulanten Operieren Messzeitraum: Januar bis Dezember 2006, Quartalsauswertung Datenerhebung: Patientenfragebögen Rechenregeln: externe Auswertung von medicaltex (Institut für Qualitätssicherungssysteme) Referenzbereiche: Seite 19 von 26

20 Verträge mit Betriebskrankenkassen Vergleichswerte: Repräsentative Fragebögen aus dem Gesamtkollektiv aller Praxen C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 20 von 26

21 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Allgemeines Die Artemed Fachklinik München ist eines von drei Krankenhäusern der ARTEMED-Gruppe. Seit 1. August 1994 widmet sie sich unter der Leitung der Chefärztin Frau Dr. Margit Schonath und des medizinischen Direktors Prof. Dr. Dr. Kurt Salfeld voll und ganz der Volkskrankheit Krampfadern" - der Phlebologie. Heute ist die Artemed-Fachklinik München ein medizinisch und wissenschaftlich international anerkanntes Zentrum für Venen- und Beinleiden sowie für Gefäßchirurgie. Die langjährige klinische Erfahrung unseres Ärzteteams ermöglicht jedem unserer Patienten eine umsichtige Beratung und eine individuell abgestimmte medizinische Betreuung. Die Klinik verfügt über freundliche 1-, 2- und 3-Bett-Zimmer, 7 modernste OP- und Eingriffsräume, einen neuen Trakt für Funktionsdiagnostik, Räumlichkeiten für ambulante Behandlungen sowie über einen Licht durchfluteten Eingangsbereich mit Speisesaal und Begegnungsräumen für Patienten. Dieser Bereich wird - wie auch die modernen Flure und Treppenhäuser - für Ausstellungen zeitgenössischer Kunst genutzt, und manch einer mag sich an die kunstsinnigen Gründerväter erinnert fühlen. Die Sanitätsräte Dr. A. Gebhardt und Dr. P. Lindl hätten gewiss Freude an diesem Haus, wie es sich heute präsentiert und weiterentwickelt. Unternehmensphilosophie Der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns. Ärzte und Pflegepersonal kümmern sich interdisziplinär um Therapie und Pflege. Um diese Ziele adäquat umzusetzen bzw. weiterzuentwickeln ist es wichtig, dass alle Beteiligten in einer Organisation aktiv an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität mitarbeiten. Eine flache hierarchische Aufbaustruktur mit kurzen Entscheidungswegen sowie eigenständige und mitgestaltende Mitarbeiter sind Garant für ein erfolgreiches Qualitätsmanagement. Patientenorientierung Seite 21 von 26

22 Das gut ausgebaute Netzwerk (Patientenmanagement) mit den niedergelassenen Ärzten ermöglicht es uns gemeinsam mit unseren Patienten einen frühzeitigen Dialog über die notwendige Behandlung zu pflegen. Der Patientenerstkontakt, -aufnahme, stationärer Aufenthalt, operativer Therapie bis hin zur Entlassung und Nachbehandlung ist in Behandlungspfaden strukturiert (Clinical Pathway s).hierbei sind alle verwaltungstechnischen Angelegenheiten erfasst und integriert. Diese Behandlungspfade spiegeln den ambulanten Leistungsbereich sowie den stationären Leistungsbereich wider. Das übersichtliche Informationsleitsystem ermöglicht eine optimale Orientierung für unsere Patienten. Alle Zimmer wurden in den letzten Jahren renoviert und modernisiert. Die Verpflegung in unserer hauseigenen Küche ist nach den Bedürfnissen der Patienten abgestimmt, d.h. unsere Patienten können unter drei Menüs wählen aber auch spezielle Diätkostformen sind für unser Küchenteam kein Problem. Das Essen kann auf dem Zimmer, aber auch in unserem freundlich eingerichteten Speiseraum (Frühstücks- und Abendbuffet) eingenommen werden. Mitarbeiterorientierung Die Mitarbeiter stellen eine zentrale Ressource in unserem Unternehmen dar. Mit hauseigenen Stellenbeschreibungen und systematischen Stellenausschreibungen können wir professionelle Mitarbeiter für uns gewinnen. Jährliche Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarungen fördern und unterstützen das eigen- und selbständige Denken und Handeln. Weiterhin werden hier Stärken sowie zu entwickelnde Defizite erkannt und gezielt gefördert. Der Mitarbeitereinsatz erfolgt unter Berücksichtigung wirtschaftlicher Gesichtspunkte sowie nach gesetzlicher Vorgabe. Um die hohe Professionalität in der Behandlung zu erhalten und weiterzuentwickeln ist ein integrierter Fortbildungsplan (Pflicht- und freiwillige Fortbildungen), der schwerpunktmäßig im Sommer abgehalten wird, in das Ablaufgeschehen mit eingearbeitet. Die Planung bzw. Wünsche für die innerbetrieblichen Fortbildungsveranstaltungen können von allen Mitarbeitern mitgestaltet werden. Externe Fortbildungen werden je nach Bedarf bzw. Motivation des Einzelnen genehmigt. Krankenhausführung Die Artemed Fachklinik besitzt kein klinikeigenes Leitbild. Vielmehr orientieren sich die Mitarbeiter unseres Hauses an den vorgegebenen Unternehmens- bzw. Qualitätszielen, welche in den Gesellschaftermeetings beschlossen und verabschiedet werden. Seite 22 von 26

23 In regelmäßigen Meetings (Führungs- und Abteilungsleitermeetings), wird an der Umsetzung der Unternehmensziele gearbeitet. Die Abteilungsleiter geben diese Informationen an die jeweiligen Mitarbeiter der Bereiche weiter. Die Umsetzung der Ziele wird durch ein jährliches Bonussystem der Unternehmungsleitung entgolten. Wichtig für die Organisationsentwicklung ist eine flache Hierarchie. Hierbei steht der Patient - Kunde zentral im Mittelpunkt unseres Handelns. Zusammengefasst heißt das: Ziel unseres Handelns ist die optimale medizinische, pflegerische sowie Rundumversorgung" unserer Patienten, sodass diese, die Zeit in der Artemed Fachklinik als angenehm empfinden. D-2 Qualitätsziele Ziele des Qualitätsmanagements in der Artemed Fachklinik Ausgezeichnete medizinische Ergebnisse Zufriedener Patient Zufriedene Mitarbeiter Umfassende Informationen an Patienten und Mitarbeiter Klinikabläufe transparent zu halten Ein gut ausgebautes bzw. gepflegtes Netzwerk mit niedergelassenen Ärzten sowie anderen Gesundheitsorganisationen. Eine gesunde Einstellung zur Umwelt (Mülltrennung, umweltfreundliche Medizinprodukte, Energieeinsparungen) Optimale Nutzung von Ressourcen D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Für die Umsetzung der Qualitätsziele sind in erster Linie die Abteilungsleiter verantwortlich. Diese können in regelmäßigen Meetings (Abteilungsleitermeeting) Fälle bzw. Probleme besprechen, Ziele hierbei benennen, Kriterien zur Umsetzung festlegen, die Zeiten hierfür definieren, sowie die Planung vorgeben. Die Umsetzung wird im nächsten Meeting besprochen und überprüft. Sollten sich die gewünschten Ziele nicht verwirklicht haben, beginnt dieser Kreislauf" aufs Neue. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Patienten-Befragungen: Die Patienten erhalten bei Beginn Ihres Aufenthaltes einen Meinungsbogen. Diesen können die Patienten ausfüllen und am Entlasstag in einen Briefkasten werfen. Die Erfassungsbögen werden von unserer Patientenbetreuerin ausgewertet und den Geschäftsführern monatlich vorgelegt. Seite 23 von 26

24 Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Regelmäßig finden in der Klinik Patienteninformationsabende statt. Der Chefarzt bzw. die Oberärzte informieren über die Behandlungsmethoden und stehen anschließend für Fragen zur Verfügung. Hygienemanagement: Das Hygienemanagement wird von einer externen Beraterin durchgeführt. Sie berät die Mitarbeiter in allen hygienetechnischen Fragen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Qualitätsmanagementprojekte Personalmanagement: Station: Re- und Neuorganisation der Führungsstruktur auf Station Erarbeitung und Einführung eines Mitarbeitereinarbeitungshandbuches OP Bereich: - Neuorganisation von OP Planung - Dienstplanneugestaltung im OP Bereich - Erarbeitung und Einführung Konfliktmanagement (Projekt läuft bis dato) - Erarbeitung und Einführung eines Mitarbeitereinarbeitungshandbuches Ärzte: - Arbeitszeitmodelle für Ärzte - Dienstplanneugestaltung - Neuorganisation der Arbeitszeiterfassung Allgemein: Seite 24 von 26

25 - Einführung von Mitarbeitergesprächen mit Zielvereinbarung für alle Mitarbeiter in der Artemed Fachklinik - Einführung von strukturierten Innerbetrieblichen Fortbildungen (IBF) in den Sommermonaten (Juni-September) Qualitätsmanagement u. -sicherung Station: Einführung eines neuen Dokumentationssystems mit hauseigener Pflegedokumentationsbogens indem der Pflegeprozess abgebildet wird (Pflegeanamnese, -probleme, -ziele, -maßnahmen u. Durchführung sowie Beurteilen des Pflegeerfolges). Parallel dazu wurden Pflegestandards erarbeitet. Dieses System konnte weiterentwickelt werden, durch die regelmäßige Beurteilung der Pflegequalität mittels strukturierten Beurteilungsbogens. (Projekt läuft bis dato). - Pflegedokumentation nach dem Pflegeprozess - Pflegekonzept: Aktivitäten des tgl. Lebens nach Juchli kombiniert mit der Theorie nach Orem (vorhandenen Ressourcen) - Pflegedokumentationssystem: Optiplan - Arbeitsweise: Flexible Bereichspflege" - Pflegestandards: Formell nach Stösser. Inhaltlich: nach wissenschaftlichen Informationen sowie Pflegediagnosen nach Nanda. Der zeitliche Pflegeaufwand wird in den Pflegestandards ersichtlich - Überprüfung der Pflegequalität - Erarbeitung und Einführung einer strukturierten Dienstübergabe OP Grundlagenvermittlung von Qualitätsmanagement u. Sicherung - Erarbeitung und Einführung von OP Standards (Projekt läuft bis dato) Ärzte: - Wissenschaftliche Studie über Rezidivvarikosis - Festlegen von Clinical Pathway s (Behandlungspfaden) - Erarbeitung und Einführung eines strukturierten Notfallplanes Küche: Seite 25 von 26

26 - Erstellung eines Qualitätshandbuches (Stellenbeschreibung, standardisierte Arbeitsabläufe) - Leistungserweiterung (Menüauswahl vergrößert, speziell individuell angepasste Diätkostformen) Patientenberatung: - Verbesserung der Patientenfragebögen und der dazugehörigen Auswertungen - Verbesserung des Patienteninfomaterials D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsbewertung Die Artemed Fachklinik unterzieht sich momentan keiner Fremdbewertung im Sinne einer Zertifizierungsstelle. Das interne Qualitätsmanagement sowie die Zufriedenheit unserer Patienten - Kunden" (Patientenfeedbackbögen), aber auch der enge Kontakt bzw. Dialog mit den niedergelassenen Ärzten, sind für uns momentan ausreichende Selbst- und Fremdbewertung. Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V In der Artemed Fachklinik München werden keine Leistungen erbracht, die der Dokumentationspflicht zu externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V unterliegen. Seite 26 von 26