Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Klinik Dr. Reiser Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:53 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 27

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemein und Unfallchirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 27

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 27

4 Einleitung Abbildung: Das Logo der Klinik Dr. Reiser Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. PD Dr.Dr. med. habil Silvano B. Reiser Geschäftsführer Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. F. Schweiger Verwaltung Sr. Ingrid Rosken Pflege Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch PD Dr. Dr. med. habil. Silvano Reiser, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 4 von 27

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinik Dr. Reiser Münchener Str Ingolstadt Postanschrift: Postfach Ingolstadt Telefon: 0841 / Fax: 0841 / info@klinik-dr-reiser.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinik Dr. Reiser GmbH & Co. KG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 5 von 27

6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/ -management A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA06 SA08 SA09 SA11 SA12 SA13 SA14 SA17 SA18 SA19 SA20 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Seite 6 von 27

7 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote laufend Kunstaustellungen SA33 SA38 Parkanlage Wäscheservice Seite 7 von 27

8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 40 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1221 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 (Ambulante Behandlungen finden ausschließlich durch unsere an der Klinik tätigen Belegärzte statt. ) Seite 8 von 27

9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemein und Unfallchirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemein und Unfallchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1516 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC36 VC38 VC39 VC42 VC55 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemein und Unfallchirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung: Hüftgelenksersatz VC00 Sonstige Versorgung und Nachbehandlung von Problemwunden; operative Behandlung von komplizierten Knochenbrüchen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP51 Wundmanagement Seite 9 von 27

10 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 986 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Leistenbruch 2 K80 86 Gallensteinleiden 3 L02 58 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 4 R10 48 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 5 S06 47 Verletzung des Schädelinneren 6 S82 40 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 7 L03 33 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 8 T78 28 Unerwünschte Nebenwirkung, Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 9 M23 26 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 10 I84 25 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Entfernung der Gallenblase Seite 10 von 27

11 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung des Blinddarms Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Seite 11 von 27

12 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Notfalllabor und Ultraschall [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 24 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer CHI + HNO Seite 12 von 27

13 Seite 13 von 27

14 B-[2] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH01 VH02 VH03 VH08 VH09 VH10 VH14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde : Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 14 von 27

15 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 231 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J34 62 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J36 18 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 4 M95 6 Sonstige erworbene Verformung des Muskel-Skelett-Systems bzw. des Bindegewebes 5 A46 <= 5 Wundrose - Erysipel 5 B27 <= 5 Pfeiffersches Drüsenfieber - Infektiöse Mononukleose 5 C44 <= 5 Sonstiger Hautkrebs 5 H66 <= 5 Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung 5 H81 <= 5 Störung des Gleichgewichtsorgans 5 T81 <= 5 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operation an der unteren Nasenmuschel Operativer Verschluss des Trommelfells (Typ I) Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln Seite 15 von 27

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Teilweise oder komplette operative Entfernung der Ohrmuschel <= 5 Äußerer operativer Einschnitt und Einlage eines Wundröhrchens zur Flüssigkeitsableitung im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich <= 5 Operative Eröffnung bzw. Ableitung eines im Rachen gelegenen eitrigen Entzündungsherdes (Abszess) von der Mundhöhle aus B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA02 Audiometrie-Labor [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 Sonstige Notfalllabor und Ultraschall [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Seite 16 von 27

17 Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 17 von 27

18 B-[3] Fachabteilung Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 18 von 27

19 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 19 von 27

20 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie < Cholezystektomie Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase % entfällt = 100% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate % 0 / 61 <= 1,5% Seite 20 von 27

21 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Erhebung eines histologischen Befundes Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion % 75 / 75 = 100% % entfällt <= 9% % entfällt <= 3% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation % entfällt <= 5% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Seite 21 von 27

22 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Klinische Stabilitätskriterien % entfällt = 100% % entfällt >= 95% Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie % entfällt >= 78,3% (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie % entfällt = 100% C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 22 von 27

23 C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Seite 23 von 27

24 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 24 von 27

25 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die Klinik Dr. Reiser versteht sich als moderner Dienstleister am behandlungsbedürftigen Menschen, der neben einer hochqualifizierten medizinischen Versorgung auch eine professionelle pflegerische Betreuung erhält. Alle in der Klinik tätigen Mitarbeiter werden ständig geschult. Die angebotenen Serviceleistungen tragen ebenso wie die Unterbringung in gut ausgestatteten Patientenzimmern zu einer raschen Genesung bei. Durch das Ineinandergreifen von ambulanter und stationärer Versorgung im kooperativen Belegarztsystem ist eine kontinuierliche Behandlung des Patienten sektorenübergreifend (d.h. über die Schnittstelle Praxis - Klinik) sichergestellt. D-2 Qualitätsziele Steigerung der Behandlungsqualität Steigerung der Zufriedenheit unserer Kunden Kontinuierliche Verbesserung der Abläufe D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Verantwortung für das Qualitätsmanagement (QM) liegt bei der Klinikleitung. Diese steuert die Aktivitäten des QMs, bewertet die Projektergebnisse und trägt dafür Sorge, dass die Wirksamkeit der Verbesserungsmaßnahmen ständig überprüft wird. Sich herausstellende Verbesserungspotenziale werden erkannt und geschöpft. Alle Mitarbeiter werden dazu motiviert, selbst Vorschläge im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses einzubringen. Jeder Vorschlag wird auf seine Umsetzbarkeit hin überprüft. In Qualitätszirkeln werden Problemstellungen und Lösungsansätze erarbeitet. Regelmäßig stattfindende Sitzungen der Mitglieder der Klinikleitung (=Steuergremium) nehmen die Ergebnisse der Qualitätszirkel auf und bewerten diese. Es werden Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet und deren Wirksamkeit überprüft. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Seite 25 von 27

26 Patienten-Befragungen: Es finden Kontinuierliche Patientenbefragungen statt Sonstige: Es finden Fallkonferenzen statt. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Im Berichtszeitraum 2006 wurden insbesondere im Bereich der Pflege zahlreiche hausinterne sowie externe Fortbildungen zur Sicherung und Verbesserung der Pflege durchgeführt. Themen (hausintern): -Dekubitusprophylaxe mit Lagerungsübungen (Maßnahmen gegen das sog. Wundliegen") -Wundmanagement für sekundär heilende Wunden -Notfallsituation auf den Stationen mit praktischen Übungen -Thromboseprophylaxe mit praktischen Übungen -Röntgenunterweisung für Fachpersonal -Techniken der Gips- und Stützverbände -Unterweisung Brandschutz mit Evakuierungsmaßnahmen -Humane Fixierung von stationären Patienten -Unterweisung in Arbeitssicherheit und Gefahrstoffverordnung Externe Fort- und Weiterbildungen: -Intensivseminar DRGs - Fitness für die Pflege" -Arbeitszeitmanagement im Krankenhaus -AO-Kurs (OP-Personal) -Kurs der Sicherheitsbeauftragten für Pflege (mit Aufbauseminar) -Hygienekurs für OP-Personal und Ambulanz-Personal -Sterilisation (Reinigung, Desinfektion und Pflege von Instrumenten) durchgeführte Qualitätszirkel: -Erarbeitung der Leitlinie Adipositas" -Erarbeitung der Leitlinie Thromboseprophylaxe" -Erarbeitung der Leitlinie Osteoporose" Seite 26 von 27

27 -Vermeidung von und Umgang mit Komplikationen nach laparoskopischer Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase mittels Schlüsselloch-Chirurgie") -Vermeidung von und Umgang mit Komplikationen nach endoskopischer Karpaltunnelspaltung -Erarbeitung der Leitlinie Traumatologie" -Leitlinie Morbus Crohn" -Änderungen im Rahmen des EBM 2000 plus (Koordination Fachärzte/Allgemeinärzte) -Verbrennungen -Leitlinie Varicosis und deren Therapie" -Morbus Crohn -> Minimal-invasive Behandlungsmöglichkeiten und psychosomatische Aspekte -Osteopathische Behandlung nach chirurgischen Eingriffen -Rektumcarcinom -Wirbelsäulenschmerzen -> Minimal-invasive Behandlungsmöglichkeiten -Chirurgisch-gynäkologische Zusammenarbeit bei laparoskopischen Eingriffen -Psychosomatischer Einfluss auf gynäkologische Erkrankungen D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): -kontinuierliche Patientenzufriedenheitsbefragung -Auswertung von Fallkonferenzen Seite 27 von 27