Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Neu-Mariahilf ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:17 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 56

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 56

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 56

4 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 56

5 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Haupteingang mit Funktionstrakt und Mittelspange Das Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh ist ein gemeinnütziges Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 128 Planbetten. Alleinige Gesellschafterin der Krankenhaus ggmbh ist die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim. Die Besonderheit des Krankenhauses Neu-Mariahilf am Standort Göttingen kommt in der vinzentinischen Zielsetzung zum Ausdruck. Neben einer modernen und qualifizierten ärztlichen und pflegerischen Betreuung steht für uns die persönliche Zuwendung zu Patienten und Angehörigen im Vordergrund. Unser Handeln orientiert sich am Leitbild der Krankenhäuser der Kongregation. Trotz wirtschaftlicher Grenzen versuchen wir die Werte unseres Leitbildes täglich neu mit Leben zu füllen. Zur optimalen Versorgung unserer Patienten haben wir Kooperationen mit starken Partnern geschlossen. Verantwortlich: Name Abteilung Heinrich Brönnecke Verwaltung/Geschäftsführ 0551/ er Ansprechpartner: Seite 5 von 56 Tel. Nr. Fax Nr / h.brönnecke@neumariahi lf.de

6 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Petra Gerlach Verwaltung/ Krankenhaus -Oberin 0551/ / e Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Gerlach, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 56

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Neu-Mariahilf ggmbh Humboldtallee Göttingen Postanschrift: Göttingen Telefon: 0551 / Fax: 0551 / info@neumariahilf.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Krankenhaus Neu-Mariahilf ggmbh, Göttingen alleinige Gesellschafterin: Kongregation der barmherzigen Schwestern v. heiligen Vinzenz von Paul, Hildesheim Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: ab Universitätsmedizin der Universität Göttingen Seite 7 von 56

8 Seite 8 von 56

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organisationsschema des Krankenhauses Stand Die vertikale Führungsebene zeichnet sich am Organigramm des Krankenhauses ab. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige Orthopädie, Innere Medizin, Anästhesie Schmerztherapie A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 9 von 56

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur Im Rahmen der ganzheitlichen Betreuung von Schwangeren Frauen kommt die Akupressur zur Anwendeng MP02 Akupunktur Im Rahmen der ganzheitlichen Betreuung von Schwangeren Frauen kommt die Akupunktur zur Anwendeng MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Der Sozialdienst und die Koordination der Pflegeüberleitung sind eine Einrichtung des Krankenhauses Neu-Mariahilf ggmbh und stehen allen Patienten und Angehörigen zur Verfügung, die eine Beratung wünschen. Diese erfolgt selbstverständlich vertraulich und unentgeltlich. MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sterbebegleitung durch die Krankenhausseelsorge MP14 Diät- und Ernährungsberatung Einzelberatung nach Vereinbarung möglich MP15 Entlassungsmanagement Die Entlassungsplanung erfolgt frühzeitig unter Einbeziehung des Patienten und ggf. der Angehörigen. Wünsche werden nach Möglichkeit berücksichtigt. Zur Organissation einer erfoderlichen weiteren Versorgung (z.b.ahb) verfügt das Krankenhaus über einen Sozialdienst. Zur koordinierten Überleitung in eine notwendige weiterführende Pflege besteht eine Kooperation mit dem Caritasverband Göttingen. Die Entlassungspapiere erhält der Patient/Angehörige/Pflegeeinrichtung am Entlass- Verlegungstag. MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege In Kooperation mit der Caritas Sozialstation, Altenpflegeheim St. Paulus und Pflegeheim Pro Seniore, Residenz Posthof sowie Residenz Friedländer Weg MP19 Geburtsvorbereitungskurse Am Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh arbeiten freiberufliche Hebammen. Jede Hebamme übernimmt die individuelle Betreuung von Mutter und Kind vor, während und nach der Geburt. MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Innerbetriebliches Fortbildungsprogramm : Verpflichtende Belehrungen im Rahmen von Arbeitsschutz, Unfallverhütung und Brandschutz. Weitere Angebote für Gesundheits und Krankenpflegerinnen und Medizinischen Fachpersonal MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Die Physiotherapie umfasst ein breites Behandlungsspektrum der Krankengymnastik und wird auf Verordnung in Gruppen oder als Einzeltherapie durchgeführt. Seite 10 von 56

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Sozialtherapie und Gesundheitsberatung: Ergänzend zur medizinischen und pflegerischen Betreuung auf der gynäkologischen Station mit onkologischem Schwerpunkt kann auf Wunsch des Patienten eine Gesundheitsberatung angefordert werden. Es ist eine Therapieform, um dem Patieten Möglichkeiten zu einer besseren Lebensqualität aufzuzeigen. MP37 Schmerztherapie/ -management Ein Schwerpunkt im Krankenhaus Neu Mariahilf ist die Schmerztherapie. Unser Ziel ist es, Ihnen in Zusammenarbeit mit den Operateuren die Schmerzen nach einem Eingriff so erträglich als möglich zu gestalten. Daher planen und besprechen wir gemeinsam mit den Patienten vor der Operation während des Anästhesiegespräches die verschiedenen Möglichkeiten der postoperativen Schmertherapie.Je nach operativen Eingriff werden rückenmarknahe und rückenmarkferne Regionalanästhesieverfahren mit und ohne Katheter, intravenöse oder orale Schmerzmedikation und die patientenkontrollierte Analgesie empfohlen. Einige dieser Therapieformen können aus Gründen der notwendigen Überwachung nur auf der Intensivstation durchgeführt werden. Ein weiteres Aufgabengebiet ist die schmerztherapeutische Behandlung von stationären Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Das Leistungangebot der freiberuflichen Hebammen sind: Hebammensprechstunden, Geburtsvorbereitungskurse, Rückbildungsgymnastik, Stillberatung, Elternschule, Familienzimmer, Hausbesuche,Elterncafe. Im Rahmen der ganzheitlichenbetreuung von Schwangeren Frauen kommt die Akupunktur und Akupressur zur Anwendung. MP43 Stillberatung Stillberatung erfahren Sie im Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh duch ausgebildetetes Fachpersonal aus der Kinderkrankenpflege und der Betreuung der Hebammen. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Die Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt über die Physiotherapeuten im Krankenhaus und beinhaltet sämtliche Hilfsmittel, die der Patient zur Rehabilitation benötigt. Die Beschaffung der Hilfsmittel kann auch kurzfristig erfolgen Seite 11 von 56

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Bei Wärme- und Kälteanwendungen kommen bei der Physiotherapie zum Einsatz: die heisse Rolle, Moorpackungen sowohl heiß als auch kalt, Quick Eis und Kältekompressen. MP49 Wirbelsäulengymnastik Im Zuge der Schmerztherapie in unserem Haus bietet Physiotherapie Wirbelsäulengymanastik in kleinen Gruppen an und im Bedarfsfall auch Einzeltherapie MP50 Wochenbettgymnastik Die Physiotherapeuten bietet die Wochenbettgymnastik sowohl in Gruppen als auch in Einzelbehandlung an, je nach dem individuellen Bedarf der Entbindungsstation. MP00 Ethik-Komitee Das Klinische Ethik-Komitee will einen geschützten Raum bieten, in dem über ethische Probleme und Konflikte offen und frei gesprochen werden kann. Auf diese Weise soll in der immer komplexer werdenden Alltagswirklichkeit des Krankenhauses ethisch verantwortetes Handeln unterstüzt werden. Ziel des Klinischen Ethik-Komitees ist die Besprechung von Einzelsituationen bzw. von allgemeinen, aber exemplarischen Situationen unter Beteiligung von verschiedenen Berufsgruppen. Das Klinische Ethik-Komitee weiß sich dabei den rechtsstaatlichen Gegebenheiten sowie dem Leitbild der Krankenhäuser der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim verpflichtet. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Jede Station/Abteilung im Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh bietet eine Aufenthaltsmöglichkeit für Patieten und deren Angehörige SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Jedes Patientenzimmer im Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh hat eine eigene Nasszelle, die Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer ist ein Wahlleistungsangebot des Krankenhauses. Die außerhalb der allgmeinen Wahlleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen werden gesondert nach 17KHEntgG, berechnet. SA04 Fernsehraum Auf jeder Station im Bettenhaus ist ein Fernsehraum vorhanden SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Ist gegeben Seite 12 von 56

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In Ist im Konzept der geburtshilflichen Abteilung integriert SA09 Unterbringung Begleitperson Im Einzelfall und nach Absprache mit der Krankenhausverwaltung ist die Unterbringung einer Begleitperson gegeben SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Jedes Patientenzimmer im Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh hat eine eigene Nasszelle. Die Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer ist ein Wahlleistungsangebot des Krankenhauses, die außerhalb der allgmeinen Wahlleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen werden gesondert nach 17KHEntgG, berechnet. SA12 Balkon/ Terrasse Im Südflügel des Krankenhauses vorhanden SA13 Elektrisch verstellbare Betten Alle Betten sind elektronisch verstellbar SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Eine TV Anschlussmöglichkeit ist in jedem Patientenzimmer vorhanden. SA17 Rundfunkempfang am Bett Jeder Patient kann über eine seperate Anlage einen Rundfunksender wählen. SA18 Telefon Jedem Patienten steht eine moderne Telefonanlage zur Verfügung. Durch die direkte Durchwahlmöglichkeit ist der Patient auf keine Vermittlungsstelle angewiesen. Den entsprechenden Wahlleistungsantrag kann jeder Patient sofort bei der Aufnahme oder auf der Station stellen. SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Auf Wunsch können Patienten im beschränktem Maße Wertgegenstände in der Verwaltung, oder in der Patietenaufnahme gegen eine Empfangsbescheinigung zur Verwahrung hinterlegen. SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ist gegeben Ist gegeben SA23 Cafeteria Kiosk und Patietencafe sind im Bereich der Eingangshalle des Krankenhauses angesiedelt. Der Pächter hat ein reichhaltiges Angebot an Zeitschriften, Erfrischungen, Getränken, Gebäck und kleineren Speisen. Die Öffnungszeiten stehen im Aushang SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Die Krankenhauskapelle steht für die Patienten und deren Angehörigen jederzeit offen. Die Gottesdienstzeiten stehen im Aushang an der Kapellentür. Gottesdienste können auch über den Hausrundfunk im Krankenzimmer mitgehört werden. Ist gegeben SA33 Parkanlage Ist gegeben Seite 13 von 56

14 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA34 Rauchfreies Krankenhaus Ist durch das Nichtraucherschutzgesetz geregelt SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Ist gegeben SA41 Dolmetscherdienste Fremdsprachenkenntnisse der Mitarbeiter sind im Organisationshandbuch des Qualitätsmanagents eingepflegt und allen Mitarbeiteren bekannt SA42 Seelsorge Im Krankenhaus Neu Mariahilf hat die Seelsorge ihren festen Platz. Wir verstehen Seelsorge am Kranken als Begleitung von Menschen, deren Situation sich aufgrund einer Krankheit geändert hat. Dabei ist unser Anliegen, den Kranken zu begleiten, dass ein Vertrauensverhältnis entstehen kann. Es sind keine Beratenden, sondern vielmehr Menschen, die dem Kranken die Möglichkeit bieten, das mitzuteilen, was seine Seele bewegt. Seite 14 von 56

15 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 128 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 5083 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1136 Seite 15 von 56

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Humboldtallee Göttingen Postanschrift: Postfach Göttingen Telefon: 0551/ / Fax: 0551/ / info@neumariahilf.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Gelenkerkrankungen VO02 VO03 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Seite 16 von 56

17 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO10 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.9 beschrieben B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.10 beschrieben. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1124 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Seite 17 von 56

18 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 3 M23 64 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 3 M54 64 spezielle stationäre Schmerztherapie (interdiziplinär:orthopäde,onkologe,schmerztherapeut) 5 M75 61 Schulterverletzung 6 S83 58 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 7 T84 49 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 8 M20 40 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 9 M42 22 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 10 M51 17 Sonstiger Bandscheibenschaden B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Seite 18 von 56

19 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA12 Endoskop 8 Geräte vorhanden [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Das Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh steht mit dem Krankenhaus Neu Bethlehem in Kooperation [24h verfügbar] AA20 Laser CO2 Laser vorhanden AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Teilkörper MRT vorhanden [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Vorhanden sind: 3 ortsfeste und 2 nicht ortsfeste Röntgenanlagen [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 4 Geräte vorhanden [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] Seite 19 von 56

20 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Kommentar / Ergänzung: Die Abteilung Orthopädie wird ausschließlich von Belegärzten geleitet. Die Ärzte sind in der interdizipilinären Zusammenarbeit mit der Chirurgie integriert. Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 6 Kommentar / Ergänzung: Die Belegärzte sind aus den Göttinger Gemeinschaftspraxen Dres. Manthey, Lasch und Rose sowie Dres. Trautmann, Löfke und Schröder tätig, die bei der stationären Versorgung ihrer Patienten kooperieren. Sie erörtern schwerwiegende Krankheitsbilder konsilarisch miteinander, assistieren sich gegenseitig bei aufwendigen Operationen und teilen sich den ärztlichen Bereitschaftsdienst Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 20 von 56

21 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP21 Diätassistenten Physiotherapeuten SP23 Psychologen In Kooperation mit der Universitätsmedizin Göttingen SP25 Sozialarbeiter Seite 21 von 56

22 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Humboldtallee Göttingen Postanschrift: Postfach Göttingen Telefon: 0551 / Fax: 0551 / info@neumariahilf.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI09 VI11 VI14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Kommentar / Erläuterung: Seite 22 von 56

23 Nr. VI18 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: VI00 Sonstige Spezielle stationäre Schmerztherapie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.9 beschrieben. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.10 beschrieben. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1652 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M spezielle stationäre Schmerztherapie (interdiziplinär:orthopäde,onkologe,schmerztherapeut) 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 I50 84 Herzschwäche 4 I10 52 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache Seite 23 von 56

24 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 N39 47 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 6 E86 44 Flüssigkeitsmangel 7 F10 42 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 8 J44 36 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 9 I48 35 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 10 A41 34 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Seite 24 von 56

25 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Privat Ambulanz PD Dr. Beyer Privat Ambulanz Dr. Kilian allgemeine Leistungen der Inneren Medizin Gastroskopien,Endoskopien B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Das Krankenhaus Neu-Mariahilf steht mit dem Krankenhaus Neu- Bethlehem in Kooperation [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Seite 25 von 56

26 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Facharzt der Inneren Medizin mit der Zusatzqualifikation Gastroenterologe AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Facharzt der Inneren Medizin mit der Zusatzqualifikation Hämatologe und Onkologe Das Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh hat eine Kooperationsvereinbarung mit der Universitätsmedizin Göttingen, Chefarzt Hr. Prof. Dr. med Trümper ZF07 Diabetologie Diabetologie Facharzt der Inneren Medizin mit der Zusatzqualifikation Diabetologe DDG B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 45 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 37 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 26 von 56

27 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP21 Diätassistenten Physiotherapeuten SP23 Psychologen In Kooperation mit der Universitätsmedizin Göttingen SP25 Sozialarbeiter Seite 27 von 56

28 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Humboldtallee Göttingen Postanschrift: Postfach Göttingen Telefon: 0551 / Fax: 0551 / chirurgie@neumariahilf.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC21 VC22 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Kommentar / Erläuterung: VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Gallenblasenchirurgie VC24 Tumorchirurgie VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen Gallenblasen Op, Leistenhernien OP, Zwerchfell OP Seite 28 von 56

29 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.9 beschrieben. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.10 beschrieben. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 625 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K40 88 Leistenbruch 2 K35 48 Akute Blinddarmentzündung 2 K80 48 Gallensteinleiden 4 C18 24 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 4 K43 24 Bauchwandbruch 6 L05 23 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 7 C20 20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 8 K61 19 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 9 K56 18 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 10 R10 17 Bauch- bzw. Beckenschmerzen Seite 29 von 56

30 B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung der Gallenblase Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Sonstige Operation am Darm Portimplantation Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfall Ambulanz Chirurgie allgemeine Notfälle B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Seite 30 von 56

31 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Portimplantation Operation an der Vorhaut des Penis Operativer Verschluss eines Leistenbruchs 11 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Das Krankenhaus Neu-Mariahilf steht mit dem Krankenhaus Neu- Bethlehem in Kooperation [24h verfügbar] AA20 Laser CO2 Laser vorhanden [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): Seite 31 von 56

32 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie Das Krankenhaus Neu Mariahilf ggmbh hat eine Kooperation mit dem Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie, unter der Leitung von Hr. Prof Dr. med Becker, geschlossen B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 31 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 24 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP21 Diätassistenten Physiotherapeuten SP23 Psychologen In Kooperation mit der Universitätsmedizin Göttingen SP25 Sozialarbeiter Seite 32 von 56

33 B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Humboldtallee Göttingen Postanschrift: Postfach Göttingen Telefon: 0551 / Fax: 0551 / info@neumariahilf.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG05 VG06 VG07 VG08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Kommentar / Erläuterung: Seite 33 von 56

34 Nr. VG11 VG12 VG13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Kommentar / Erläuterung: VG00 Sonstige Mammaesprechstunde, Dysplasiesprechstunde B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.9 beschrieben B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wurde umfassend im Teil A Nr.10 beschrieben. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1682 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene Seite 34 von 56

35 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 O Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 3 O70 70 Dammriss während der Geburt 4 O82 62 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 5 O48 54 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht 6 D25 48 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 6 O36 48 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind 8 O47 40 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 8 O80 40 Normale Geburt eines Kindes 10 O34 35 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Klassischer Kaiserschnitt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Künstliche Fruchtblasensprengung Seite 35 von 56

36 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Privat Ambulanz Dr. Robrecht KV-Ambuanz Dr. Robrecht Laser Ambulanz allgemeine gynäkologische Krankheiten ambulante Behandlung nach Einweisung durch einen Gynäkologen ambulante Laser Behandlung Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) 12 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] Seite 36 von 56

37 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 30 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 24 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 37 von 56

38 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP03 SP04 SP21 Beleghebammen/-entbindungspfleger Diätassistenten Physiotherapeuten SP23 Psychologen In Kooperatin mit der Universitätsmedizin Göttingen SP25 Sozialarbeiter SP00 Sonstige Sozialtherapie und Gesundheitsberatung in Kooperation mit der Göttinger Praxis Fr. Löb Seite 38 von 56

39 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur < Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Mammachirurgie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Seite 39 von 56

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 1 entfällt 100 % 20 / 20 >= 95% Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% 1 entfällt 83,3 % entfällt >= 95% 1 entfällt 100 % 12 / 12 >= 95% Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie wurde Antibiotika bei dem Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus nicht mitgeteilt Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie wurde Medikamentengabe zur dem Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge nicht n mitgeteilt Seite 40 von 56

41 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Feingewebliche histologischen Befundes wurde Untersuchung der dem entfernten Gallenblase Krankenhaus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer wurde angestaute Cholestase dem Gallenflüssigkeit vor der Kranken- Gallenblasenentfernung haus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 1,5% Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt wurde dem Entschluss zum dem Notfallkaiserschnitt und Kranken- der Entbindung des haus Kindes nicht mitgeteilt Seite 41 von 56

42 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Antenatale 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Frühgeborenen Wochen unter nicht Ausschluss von mitgeteilt Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe Anwesenheit eines 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Anwesenheit eines Pädiaters bei wurde Kinderarztes bei Frühgeborenen dem Frühgeburten Krankenhaus nicht mitgeteilt Hüftgelenkersatz Postoperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% Entzündung des Wundinfektion wurde Operationsbereichs nach dem der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 5% Seite 42 von 56

43 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 9% Ungeplante Komplikation wurde Folgeoperation(en) dem wegen Komplikation(en) Krankenhaus nicht mitgeteilt Kniegelenkersatz Postoperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% Entzündung des Wundinfektion wurde Operationsbereichs nach dem der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt Kniegelenkersatz Reinterventionen wegen 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 6% Ungeplante Komplikation wurde Folgeoperation(en) dem wegen Komplikation(en) Krankenhaus nicht mitgeteilt C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Seite 43 von 56

44 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 1 entfällt 83,8 % 99 / 118 >= 78,3% (10%- Perzentile) Geburtshilfe Azidose bei reifen 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 0,3% Übersäuerung des Einlingen mit wurde kindlichen Blutes nach Nabelarterien-pH- dem der Geburt Bestimmung Krankenhaus nicht mitgeteilt C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder 0 Rasche Durchführung von Pulsoxymetrie Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Klinische Stabilitätskriterien 0 Seite 44 von 56

45 (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog Ambulant erworbene Pneumonie Bestimmung der klinischen 0 Durchführung festgelegter Stabilitätskriterien Untersuchungen vor der Entlassung C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Seite 45 von 56