Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Kliniken Hallerwiese Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:05 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 55

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 55

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Seite 3 von 55

4 Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 55

5 Einleitung Abbildung: Ansicht der Kliniken Hallerwiese vom Park Die Diakonie Neuendettelsau ist Trägerin von drei renommierten Kliniken in Nürnberg. Die Cnopf'sche Kinderklinik und die Kliniken Hallerwiese, die sich aus der Facharztklinik Hallerwiese und der Frauenklinik Hallerwiese zusammensetzen. Durch die enge Zusammenarbeitet der Häuser können alle personellen und technischen Ressourcen optimal genutzt werden. Ideal ist auch die unmittelbare Nähe von Geburtsklinik und der Kinderklinik. Treten nach der Geburt Komplikationen auf, so bleibt dem Neugeborenen und seinen Eltern der Transport in eine Kinderklinik erspart. Im Ranking der Häuser mit den meisten Neugeborenen bundesweit nimmt die Frauenklinik Hallerwiese einen der ersten Plätze ein. Die Kliniken Hallerwiese sowie die Cnopf'sche Kinderklinik liegen im Stadtzentrum im grünen Herzen von Nürnberg und grenzen direkt an die Pegnitz und an die Parkanlage der Hallerwiese. Alle Kliniken sind christliche Krankenhäuser mit höchstem medizinischem Standard. Der grundlegende Auftrag ist: Gemäß Jesu Auftrag die Kranken zu heilen und dabei die Würde jedes einzelnen Menschen zu achten. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Martin Stein Abteilungsdirektor Krankenhauswesen endettelsau.de Ansprechpartner: Seite 5 von 55

6 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Frau Petra Meidlinger Pflegedienstleitung / Qualitätsmanagement heidi.danzer@nbg.diakoni eneuendettelsau.de Frau Doris Rady Sozialdienst (vormittags) doris.rady@nbg.diakonien euendettelsau.de Herr Günther Hießleitner Öffentlichkeitsreferat guenther.hiessleitner@dia konieneuendettelsau.de Herr Dr. Sebastian Helbig Innere Medizin / Leitender Belegarzt sebastian.helbig@tonline.de Herr Dipl. med. Klaus Suwa Herr Dr. Wolfgang Schneider Herr Dr. Klaus Just Allgemeine Chirurgie / Fachgruppensprecher Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde / Stellv. ltd. Belegarzt / Fachgruppensprecher Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Fachgruppensprecher k.suwa@arcor.de info@hnonuernberg.de info@praxis-dr-just.de Herr Dr. Albert Scheidt Gefäßchirurgie info@gefaesszentrum-drscheidt.de Herr Prof. Dr. Dr. Dr. Helmut H. Lindorf Herr Dr. Klaus Hermes Herr Dr. med. Jürgen Sauerhammer Frau Dr. Karin Becke Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Hauptabteilung Innere Medizin / Fachgruppensprecher Anästhesie / Chefärztin der Hauptabteilung info@professor-lindorf.de silvia.langer@nbg.diakoni eneuendettelsau.de sauerhammer@onlineme d.de heidi.danzer@nbg.diakoni eneuendettelsau.de Herr Martin Stein Verwaltungsleitung martin.stein@diakonieneu endettelsau.de Herr Engelbert Ruf Berufsfachschule für Kranken- und Gesundheitspflege / Schulleiter maria.siepelt@nbg.diakon ieneuendettelsau.de Links: Sonstiges: Den Kliniken Hallerwiese angegliedert ist eine Berufsfachschule für Krankenpflege. 65 junge Auszubildende werden dort von Seite 6 von 55

7 qualifiziertem Fachpersonal unterrichtet mit dem Ziel: Staatlich geprüfte/r Gesundheits- und Krankenpflegerin/-pfleger. Großen Wert legen wir auf die ständige Fort- und Weiterbildung unseres Personals. Der Träger der Einrichtungen, die Diakonie Neuendettelsau hat eigens dafür eine eigene Fortbildungsakademie DiaLog gegründet. Dieser Akademie sind wir in den Kliniken angeschlossen, so kann z.bsp. die zweijährige Weiterbildung in den Bereichen Anästhesie und Intensivpflege im eigenen Haus absolviert werden. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Martin Stein, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 7 von 55

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kliniken Hallerwiese St.-Joh.-Mühlgasse Nürnberg Telefon: 0911 / Fax: 0911 / heidi.danzer@nbg.diakonieneuendettelsau.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evang.-Luth. Diakoniewerk Neuendettelsau, Wilhelm-Löhe-Str. 16, Neuendettelsau Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 8 von 55

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Kliniken Hallerwiese / Cnopf sche Kinderklinik Die Facharztklinik Hallerwiese ist eine sogenannte Belegklinik. Für die Patienten bringt das den Vorteil mit sich, dass der Arztwechsel beim Eintritt in die Klinik entfällt. Der Arzt, der ihnen bereits von Besuchen in der Praxis vertraut ist, betreut sie auch in der Klinik weiter. Durch die fächerübergreifende Kooperation der Ärzte ist eine optimale medizinische Versorgung gewährleistet. Die Kliniken Hallerwiese Nürnberg haben 117 Betten in der Facharztklinik Hallerwiese mit den Fachdisziplinen Gynäkologie/Geburtshilfe, Chirurgie, Gefäßchirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Plastische Chirurgie, HNO, Innere Medizin, Nephrologie, Kardiologie, und Anästhesie. Das bedeutet für die Patienten: eine kontinuierliche Versorgung der Patienten durch den vertrauten Facharzt, sowohl ambulant als auch stationär (Konzept der integrierten Patientenversorgung) Kooperation der fachärztlichen Spezialisten am Krankenbett Eine ärztliche Präsenz rund um die Uhr ist natürlich gewährleistet; zusätzlich besteht eine Rufbereitschaft der Fachärzte Modernste Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten können ambulant und stationär genutzt werden. Über 2000 Kinder erblicken jedes Jahr in der Frauenklinik Hallerwiese und Facharztklinik Hallerwiese das Licht das Welt. Die Frauenklinik bietet ein breites Spektrum der modernen Gynäkologie und Geburtshilfe, zum Beispiel: Seite 9 von 55

10 Moderne Wochenstation und Kinderzimmer mit 24 Betten Rooming-In Äußere Wendung und spontane Geburten bei Beckenendlage Ambulante Entbindung möglich Betreuung von Risikoschwangerschaften und Mehrlingsgeburten Schmerztherapie und Periduralanästhesie in Zusammenarbeit mit der Anästhesieabteilung Mikroblutuntersuchungen beim Kind unter der Geburt Anästhesisten und Kinderärzte sind 24 Stunden am Tag im Haus anwesend. Alles ist auf die werdende Mutter und den Nachwuchs eingestellt. Das medizinische und pflegerische Personal begleitet sie von Anfang an. In unseren Kreißsälen steht Ihnen ein Team von 24 Beleghebammen zur Verfügung. Zu den allgemeinen Leistungen werden folgende Angebot im Speziellem erbracht: Schwangerschaftsvorsorge nach Vereinbarung Geburtsvorbereitungskurse alleine oder auch mit Partner Fußreflexzonenmassage Wassergymnastik Einzelgeburtsvorbereitungskurse, bei längerem stationärem Aufenthalt, nach Rücksprache mit der Wochenbetthebamme Rückbildungskurse mit oder ohne Kinderbetreuung Akupunktur unter der Geburt oder auch als Geburtsvorbereitung Teilweise Einsatz von Homöpathie während der Geburt Im Bereich der Gynäkologie bietet die Frauenklinik neben der konservativen Gynäkologie die Durchführung aller gängigen frauenärztlichen Operationen, dabei wird das laparoskopische, minimalinvasive Operieren bevorzugt. Oben genanntes Spektrum wird auch im belegärztlichen Bereich Frauenheilkunde/Geburtshilfe abgedeckt. Bei Krebspatienten werden erweiterte Operationen sowie Chemo- und Hormontherapien durchgeführt. In der Facharztklinik sind folgende Schwerpunkte gesetzt: 1. Chirurgie Seite 10 von 55

11 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 2. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Durch eine Zusammenarbeit der HNO-Ärzte untereinander und mit den Ärzten anderer Fachrichtungen in den Kliniken Hallerwiese, sowie mit Ihrem Hausarzt, bieten wir Ihnen eine hochspezialisierte Diagnostik und sichere, ausgereifte Behandlungsmethoden. 3. Innere Medizin Gastroenterologie und Hepatologie (Magen-Darm-Erkrankungen, Lebererkrankungen) Kardiologie (Nieren- und Hochdruckerkrankungen einschließlich Dialysebehandlungen) Osteologie (Knochenstoffwechselerkrankungen) Hämatologie und Onkologie (Blut- und Tumorerkrankungen) 4. Anästhesiehauptabteilung Schmerztherapie auf dem Gebiet der Onkologie und Geburtshilfe und in der ambulanten Therapie von schwer beeinflussbaren Rückenschmerzen Trainungscenter für Notfallmedizin Betreuung einer acht Betten umfassenden interdisziplinären Intensivstation A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Seite 11 von 55

12 Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS01 Brustzentrum Frauenheilkunde VS02 Perinatalzentrum Geburtshilfe und Neonatologie Betreuung von Risikoschwangerschaften A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP06 MP07 MP09 MP10 MP14 MP31 MP37 MP39 MP48 MP51 Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Diät- und Ernährungsberatung Physikalische Therapie Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Diabetesberatung und Bowlmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA04 SA06 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Seite 12 von 55

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA09 SA11 SA13 SA14 Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank Privatstation SA17 SA18 Rundfunkempfang am Bett Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Privatstation SA21 SA22 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek SA24 Faxempfang für Patienten Fax-Nr SA28 SA29 SA30 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Andacht täglich; evang. und kath. Gottesdienst; Gebetsraum für Muslime SA31 Kulturelle Angebote Vernissagen, Konzerte SA33 SA34 SA39 Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" SA42 Seelsorge Fest angestellte Mitarbeitende Seite 13 von 55

14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 170 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 9219 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 2112 Seite 14 von 55

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VC05 VC06 VI01 VI03 VI07 VI09 VI11 VI14 VI18 Schrittmachereingriffe Defibrillatoreingriffe Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Seite 15 von 55

16 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1000 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 88 Herzschwäche 2 I48 65 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 3 C50 32 Brustkrebs 4 C18 30 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 5 K57 28 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 5 K63 28 Sonstige Krankheit des Darms 7 T82 26 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Gefäßen 8 I10 23 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 8 I20 23 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 10 N18 22 Anhaltende Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Seite 16 von 55

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Darmspülung Sonstige Operation an Blutgefäßen Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis Drs. Lindner/Enders/Hautmann auf dem Klinikgelände AA12 Endoskop [24h verfügbar] Seite 17 von 55

18 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA13 AA14 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) [24h verfügbar] [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis Drs. Lindner/Enders/Hautmann auf dem Klinikgelände AA23 Mammographiegerät In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis Drs. Lindner/Enders/Hautmann auf dem Klinikgelände AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) Kooperation mit Praxis Dr. Keller B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine fest angestellten Ärzte. Davon Fachärzte: 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine fest angestellten Ärzte. Belegärzte (nach 121 SGB V): 8 Kommentar / Ergänzung: Das Team der Belegärzte wird von 4 Assistenzärzten auf Station ergänzt. Fachexpertise der Abteilung Seite 18 von 55

19 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 AQ27 AQ28 AQ29 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Nephrologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 16,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 16,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5,0 Kommentar / Erläuterung: Intensivfachweiterbildung, Hygienefachkraft (für alle Fachabteilungen) B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP15 SP25 Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Sozialarbeiter Seite 19 von 55

20 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC17 VC18 VC19 VC47 VC55 VC57 VU05 VU06 VU07 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Chirurgische Korrektur von Missbildungen des Schädels Minimal-invasive laparoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems VC00 Sonstige Versorgungsschwerpunkte In der Organisationseinheit Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie: Dysgnathiechirurgie, Zahn-Implantologie mit Kieferaugmentation, Chirurgische Therapie der Schlafapnoe. Seite 20 von 55

21 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1252 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Krampfadern der Beine 2 Z Nachuntersuchung nach Behandlung wegen anderer Krankheitszustände als einer Krebserkrankung 3 K Leistenbruch 4 K Veränderung der Kiefergröße bzw. der Zahnstellung einschließlich Fehlbiss 5 I Arterienverkalkung 6 I80 49 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 7 K43 44 Bauchwandbruch 8 K80 38 Gallensteinleiden 9 E04 28 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 10 E11 20 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 21 von 55

22 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Durchtrennung von Knochen zur Verlagerung des Untergesichts Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Erneute Operation Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Anlegen einer sonstigen Verbindung zwischen Blutgefäßen (Shunt) bzw. eines Umgehungsgefäßes (Bypass) B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis Drs. Linder/Enders/Hautmann auf dem Klinikgelände AA20 Laser [24h verfügbar] Seite 22 von 55

23 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis Drs. Lindner/Enders/Hautmann auf dem Klinikgelände AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine festangestellten Ärzte. Davon Fachärzte: 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine festangestellten Ärzte. Belegärzte (nach 121 SGB V): 6 Kommentar / Ergänzung: davon 3 Gefäßchirurgen, 1 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 AQ13 ZF34 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirurgie Proktologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: Seite 23 von 55

24 11,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 11,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4,0 Kommentar / Erläuterung: Wundmanager, Intensivfachweiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP15 SP25 Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Sozialarbeiter Seite 24 von 55

25 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG05 VG06 VG07 VG10 VG11 VG12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Einsatz von Akupunktur in der Geburtshilfe (Leistung durch Beleghebammen). Anwednungsbereiche bestehen während der Schwangerschaft, unter der Geburt sowie im Wochenbett. MP04 Atemgymnastik Im Rahmen der Geburtsvorbereitung. MP05 Babyschwimmen MP18 Fußreflexzonenmassage In der Geburtshilfe (Leistung durch Beleghebammen). Seite 25 von 55

26 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP19 MP33 MP36 Geburtsvorbereitungskurse Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Säuglingspflegekurse Schwangerschaftsvorbereitung MP40 Spezielle Entspannungstherapie Im Rahmen der Geburtsvorbereitung. MP41 MP43 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Stillberatung MP50 Wochenbettgymnastik Rückbildungsgymnastik durch die Beleghebammen. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 971 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 D25 66 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 3 O70 62 Dammriss während der Geburt 4 O68 61 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 5 O82 35 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 6 N85 34 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 7 O60 32 Vorzeitige Wehen und Entbindung Seite 26 von 55

27 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 8 O36 27 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind 8 O80 27 Normale Geburt eines Kindes 10 N92 24 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Sonstiger Kaiserschnitt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Seite 27 von 55

28 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Operationen Ambulante Entbindung Ambulante gynäkologische Operationen durch die Belegärzte Ambulante Entbindung im Kreißsaal der Klinik B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Hysteroskop [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine fest angestellten Ärzte. Davon Fachärzte: 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine fest angestellten Ärzte. Belegärzte (nach 121 SGB V): 8 Seite 28 von 55

29 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 AQ17 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin ZF00 Sonstige Anti-Aging B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 6,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 6,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP03 SP04 SP15 SP25 Beleghebammen/-entbindungspfleger Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Sozialarbeiter SP00 Sonstige Hygiene Seite 29 von 55

30 B-[4] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH01 VH02 VH03 VH04 VH06 VH08 VH09 VH10 VH11 VH12 VH13 VH14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte) Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Transnasaler Verschluß von Liquorfisteln Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Kommentar / Erläuterung: Seite 30 von 55

31 Nr. VH15 VH16 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Kommentar / Erläuterung: z.b. komplette oder Teilentfernung von Kopfspeicheldrüsen VH00 Sonstige plastische Operationen;: operative Korrektur von Fehlbildungen der äußeren Nase oder Fehlstellungen der äußeren Nase (Septorhinoplastiken, Rhinoplastiken) B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 645 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 2 J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 4 H71 40 Eitrige Entzündung des Mittelohrs mit Zerstörung von Knochen und fortschreitender Schwerhörigkeit - Cholesteatom 5 H80 15 Fortschreitender Hörverlust durch Versteifung der Ohrknöchelchen - Otosklerose 6 H74 14 Sonstige Krankheit des Mittelohres bzw. des Warzenfortsatzes 7 G47 10 Schlafstörung 7 J38 10 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 9 C04 <= 5 Mundbodenkrebs Seite 31 von 55

32 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 C10 <= 5 Krebs im Bereich des Mundrachens B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operation an der unteren Nasenmuschel Operation an der Stirnhöhle Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellender Eingriff an den Gehörknöchelchen Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operation an der Kieferhöhle Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulantes Operieren Ambulante Eingriffe im Bereich der Hals- Nasen-Ohrenheilkunde durch die Belegärzte B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 32 von 55

33 trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA02 Audiometrie-Labor B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine fest angestellten Ärzte. Davon Fachärzte: 0 Kommentar / Ergänzung: Belegärztliche Abteilung, deshalb keine fest angestellten Ärzte. Belegärzte (nach 121 SGB V): 8 Kommentar / Ergänzung: Spezielle Kopf- und Halschirurgie, Stimm- und Sprachstörungen, Allergologie Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ18 ZF33 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Plastische Operationen B-12.2 Pflegepersonal: Seite 33 von 55

34 Pflegekräfte insgesamt: 6,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 6,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP25 Sozialarbeiter Seite 34 von 55

35 B-[5] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Kommentar / Erläuterung: VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Laparoskopische Gebärmutterentfernung VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie Vaginalchirurgie VG07 VG08 VG10 VG11 VG12 VG13 VG14 Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Seite 35 von 55

36 B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Einsatz von Akupunktur in der Geburtshilfe (Leistung durch Beleghebammen). Anwendungsbereiche bestehen während der Schwangerschaft, unter der Geburt sowie im Wochenbett. MP04 Atemgymnastik Im Rahmen der Geburtsvorbereitung. MP05 Babyschwimmen MP18 Fußreflexzonenmassage In der Geburtshilfe (Leistung durch die Beleghebammen). MP19 MP33 MP36 Geburtsvorbereitungskurse Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Säuglingspflegekurse Schwangerschaftsvorbereitung MP40 Spezielle Entspannungstherapie Im Rahmen der Geburtsvorbereitung. MP41 MP43 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Stillberatung MP50 Wochenbettgymnastik Rückbildungsgymnastik durch die Beleghebammen. B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 5351 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Seite 36 von 55

37 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O Dammriss während der Geburt 3 O Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 4 O Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 5 P Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht 6 O Vorzeitige Wehen und Entbindung 7 O Normale Geburt eines Kindes 8 C Brustkrebs 9 O Sonstige Verletzung während der Geburt 10 N83 98 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder B-[5].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Klassischer Kaiserschnitt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Seite 37 von 55

38 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Geburtshilfliche Ambulanz Geburtsvorbereitung Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Gynäkologische Ambulanz Ambulante gynäkologische Operationen Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt <= 5 Seite 38 von 55

39 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis Drs. Lindner/Enders/Hautmann auf dem Klinikgelände AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 14 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 37,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Seite 39 von 55

40 34,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 8,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP03 SP04 SP15 SP25 Arzthelfer Beleghebammen/-entbindungspfleger Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Sozialarbeiter SP00 Sonstige Hygiene Seite 40 von 55

41 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie <20 100,0 Cholezystektomie ,0 Geburtshilfe ,7 Gynäkologische Operationen ,6 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel <20 94,5 Herzschrittmacher-Implantation <20 89,5 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation <20 100,0 Karotis-Rekonstruktion <20 100,0 Mammachirurgie ,2 Gesamt ,1 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 2 70,5-93,5 84,4 % 38 / 45 >= 95% Seite 41 von 55

42 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 2 59,5-86,7 % 13 / 15 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 98,3 gesunden Gewebe Mastektomie Brusttumoren Angabe 2 32,8-45,3 % 29 / 64 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 58,3 gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Brusttumoren Postoperatives 2 36,1-60 % 12 / 20 >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen 80,9 des entfernten Gewebes nach der Operation Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 97,4-99,3 % 278 / 280 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 99,9 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 2 74,7-79,6 % 250 / 314 >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 83,9 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 2 0,1-16,7 3,2 % entfällt <= 1,5% Seite 42 von 55

43 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 0,0 - Ergebnis entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100,0 wurde angestaute Cholestase dem Gallenflüssigkeit vor der Kranken- Gallenblasenentfernung haus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Erhebung eines 2 83,8-95,2 % 40 / 42 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 99,4 Untersuchung der entfernten Gallenblase Geburtshilfe Anwesenheit eines 8 85,1-91,6 % 109 / 119 >= 90% Anwesenheit eines Pädiaters bei 95,9 Kinderarztes bei Frühgeborenen Frühgeburten Geburtshilfe Antenatale 8 47,8-100,0 % entfällt >= 95% Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: 100,0 Medikamenten zur bei Geburten mit einem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 Frühgeborenen Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe E-E-Zeit bei 2 73,5-90 % 27 / 30 >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 97,9 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Seite 43 von 55

44 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 47,8-100,0 % entfällt >= 80% Entscheidung zur asymptomatischer 100,0 Operation einer Karotisstenose Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitsanzeichen Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 0,0 - Ergebnis entfällt >= 90% Entscheidung zur symptomatischer 100,0 wurde Operation einer Karotisstenose dem Verengung der Kranken- Halsschlagader mit haus erkennbaren nicht Krankheitsanzeichen mitgeteilt Halsschlagaderoperation Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader 8 entfällt 0,0 % entfällt <= 8,5% Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I (95%- Perzentile) Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 63,6-88,2 % 15 / 17 >= 90% z Indikationsstellung bei 98,5 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,0-0 % 0 / 17 <= 2% z Komplikationen: 19,5 Komplikationen während chirurgische oder nach der Operation Komplikationen Seite 44 von 55

45 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 63,6-88,2 % 15 / 17 >= 80% z Indikationsstellung und 98,5 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,0-0 % 0 / 17 <= 3% z Komplikationen: 19,5 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Ventrikel Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,0-0 % 0 / 11 <= 3% z Komplikationen: 25,5 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Vorhof Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 71,3-94,1 % 16 / 17 >= 90% z Systemwahl bei 99,9 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 45 von 55