Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 HNO-Klinik Bogenhausen Dr. Gaertner GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:25 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 32

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Schlaflabor B-[2].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 2 von 32

3 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Plastische Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 32

4 Einleitung Abbildung: Frontansicht der HNO-Klinik Bogenhausen Dr. Gaertner GmbH Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, vielen Dank, dass Sie sich für den Qualitätsbericht der Privatklinik Dr. Gaertner interessieren. Die ärztliche und wirtschaftliche Leitung der Privatklinik Dr. Gaertner hat das Leitmotiv "Ganz Ohr sein für den Menschen" zum Mittelpunkt ihrer Arbeit gewählt. Für unsere Belegärzte und Mitarbeiter in OP, Station und Service gilt daher in gleicher Weise: Selbstverständlich haben wir während den Behandlungen stets ein offenes Ohr für Ihre Fragen und Wünsche. Eine "Medizin der kurzen Wege" zwischen Arzt und Patient basiert auf dem vertrauensvollen Gespräch mit allen am Heilungsprozess beteiligten Personen. Der kollegiale Austausch zwischen Fachärzten und dem medizinischen Personal der Klinik ermöglicht eine ständige Verbesserung unseres therapeutischen und diagnostischen Angebotes. Jährlich über Patienten der gesetzlichen und privaten Krankenkassen bestätigen uns in diesem Konzept. So unterscheiden wir uns positiv von den Großkliniken und anderen ambulanten Zentren. Wir sind überzeugt: Die medizinische Seite 4 von 32

5 Qualität unseres Klinikteams im persönlich ansprechenden Ambiente unseres Hauses trägt zu einer raschen und nachhaltigen Genesung unserer Patienten bei. Unsere Leisungen lassen sich unter fünf Überschriften zusammenfassen: Kopf- und Hals-Chirurgie, Plastische Chirurgie, Klinikambulanz, Hals-Nasen- und Ohren-Heilkunde und Schlafmedizin. In unserem ambulanten OP-Zentrum führen wir neben HNO-Operationen auch Zahn- und Kiefer-Operationen, sowie plastisch-chirurgische Eingriffe durch. Nachhaltige Erfolge erzielen wir seit vielen Jahren mit unseren multidisziplinären Therapiekonzepten für Tinnitus-, Hör- und Sinnestherapie (BETHS) sowie durch die konservative Therapie der oberen Atemwege (BETA). Der vorliegende Qualitätsbericht gibt Ihnen Auskunft über statistisch erhobene Grunddaten unserer Klinik. Weitere Informationen erhalten Sie selbstverständlich auf unseren Internetseiten unter oder in einem persönlichen Kontakt mit einem unserer Mitarbeiter. Sollte Sie die inhaltliche Darstellung und Anordnung dieses Berichts irritieren, bitten wir um Ihr Verständnis. Der Gesetzgeber gibt den Krankenhäusern enge Vorgaben zur Gestaltung dieses Berichtes. Er erleichtert Ihnen aber gleichzeitig den Vergleich der Einrichtungen untereinander, da Sie entsprechende Angaben in anderen Qualitätsberichten unter den gleichen Rubriken finden werden. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. Frank Martin Ärztlicher Direktor Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Sebastian Lage Verwaltungsangestellter Finanzen Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl. Soz. Päd. Kilian Gaertner, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 32

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: HNO-Klinik Bogenhausen Dr. Gaertner GmbH Possartstraße München Telefon: 089 / Fax: 089 / info@gaertnerklinik.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: HNO-Klinik Bogenhausen Dr. Gaertner GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 6 von 32

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Leitung und Geschäftsführung der Klinik liegt in den Händen von Herrn Dipl.-Soz. Kilian Gaertner. Herr Gaertner ist auch alleiniger Gesellschafter der Klinik-GmbH. Die ärztliche Leitung obliegt Herrn Prof. Dr. med. Frank Martin sowie Dr. Franz Kotz. Im Berichtszeitraum arbeiteten 22 Belegärzte mit der Klinik zusammen. Die Klinik verfügt über alle üblichen Funktionsbereiche wie Patientenbaufnahme und -abrechnung, Küche, wirtschaftliche Leitung/Controlling; einige Funktionsbereiche wie EDV, Reinigung, Technik sind outgesourct. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 MP00 Behandlungseinheit für Hör-, Tinnitus- und Sinnestherapie (BETHS) Konservative Therapie der oberen Atemwege (BETA) A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 7 von 32

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA23 SA03 SA14 SA21 SA33 SA18 SA09 SA11 Cafeteria Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung Parkanlage Telefon Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 8 von 32

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Forschungsstelle B.E.H.T.S Hör-und Sinnestherapie A-11.2 Akademische Lehre keine Angaben A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen keine Angaben A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 25 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1422 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 681 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 7 Vollkräfte 3 Vollkräfte 22 Personen Seite 9 von 32

10 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 4 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 12 Vollkräfte 3 Jahre 1 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 4 Vollkräfte 3 Jahre Seite 10 von 32

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: Gemischte Haupt- und Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Kotz, Franz Belegarzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] Nr. VH15 VH10 VH17 VH12 VH16 VH08 VH14 VH01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 32

12 Nr. VH03 VH02 VH24 VH04 VH06 VH13 VH25 VH07 VH09 VH11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Mittelohrchirurgie Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Schnarchoperationen Schwindeldiagnostik/-therapie Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Transnasaler Verschluss von Liquorfisteln Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1422 Teilstationäre Fallzahl: 865 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 J Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 H Sonstige Krankheit des Ohres Seite 12 von 32

13 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 3 J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 4 H Sonstiger Hörverlust 5 J Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung 6 J38 83 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 7 J36 57 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in Umgebung der Mandeln 8 H81 41 Störung des Gleichgewichtsorgans 9 H90 35 Hörverlust durch verminderte Leitung oder Wahrnehmung des Schalls 10 T81 27 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operation an der unteren Nasenmuschel Fachübergreifende Behandlung sonstiger lang andauernder Krankheiten Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operation an der Kieferhöhle Seite 13 von 32

14 B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM10 AM07 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Privatambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA00 AA20 AA00 Audiometer Laser Radiofrequenzgerät B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Seite 14 von 32

15 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 5 Vollkräfte 1 Vollkräfte 19 Personen B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 12 Vollkräfte 3 Jahre 1 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Seite 15 von 32

16 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP39 SP13 SP16 SP00 SP21 SP23 SP24 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und Homöopathin Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin Musiktherapeut und Musiktherapeutin Physiotherapeut Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologe und Psychologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Seite 16 von 32

17 B-[2] Fachabteilung Schlaflabor B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Schlaflabor Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Gerritsen, Robert Schlafmediziner B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Schlaflabor ] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Schlaflabor : Kommentar / Erläuterung: VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Schlaflabor ] B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Schlaflabor ] B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: Seite 17 von 32

18 88 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 G47 88 Schlafstörung * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA28 Schlaflabor Seite 18 von 32

19 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 2 Vollkräfte 2 Vollkräfte 0 Personen B-[2].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 19 von 32

20 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP00 SP23 MTA Psychologe und Psychologin Seite 20 von 32

21 B-[3] Fachabteilung Plastische Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Plastische Chirurgie Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1900 Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Kremer, Dirk plastischer Chirurg Belegarzt B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Plastische Chirurgie ] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Plastische Chirurgie : Kommentar / Erläuterung: VC64 VC32 Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Plastische Chirurgie ] B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Plastische Chirurgie ] B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 83 Seite 21 von 32

22 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 5 Vollkräfte 1 Vollkräfte Seite 22 von 32

23 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 3 Personen B-[3].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 12 Vollkräfte 3 Jahre Das Team der Pflegekräfte wird durch Praktikanten, Zivildienstleistende und Hilfskräfte im freiwilligen sozialen Jahr unterstützt. 1 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben Seite 23 von 32

24 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Seite 24 von 32

25 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die HNO-Klinik Bogenhausen Dr. Gaertner GmbH ist eine Fachklinik der Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen. Seit der Gründung der HNO-Klinik im Jahr 1953 durch Dr. Wolfram Gaertner drehte sich alles um das Wohl der Patienten. Während sich in der Krankenhauslandschaft und auch in der Klinik im Lauf der Zeit viel verändert hat, blieb die konsequente Patientenorientierung zentrales Motiv der Arbeit. In Verbindung mit dem vor einigen Jahren entwickelten Behandlungs- und Betreuungskonzept GANZ-OHR-SEIN" für unsere Patienten steht die HNO-Klinik München-Bogenhausen für ein umfassendes Annehmen" der Patienten durch die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Klinik. Dies folgt der Erkenntnis, dass die unterschiedlichen HNO- Krankheitsbilder nicht nur rein körperlich bedingt sind, so dass eine erfolgreiche Therapie einem ganzheitlichen Ansatz folgen muss, der verschiedene Therapieansätze aus unterschiedlichen Fachdisziplinen kombiniert. Unter der Leitung von Herrn Kilian Gaertner - dem Sohn des Gründers - wurden weitere Leistungsschwerpunkte entwickelt, die das theropeutische Gesamtkonzept zusätzlich unterstützen. Zu nennen ist hier besonders das Therapiekonzept BETHS (Behandlungseinheit für Hör-, Tinnitus- und Sinnestherapie), das als multimodales akuttherapeutisches Beandlungskonzept das Ziel verfolgt, Patienten mit akuten komplexen Hörstörungen einen therapeutischen Schonraum anzubieten, um damit Selbstheilungskräfte zu fördern und die Phase der Akuttherapie zum Einstieg in ein verbessertes Gesundheitsverhalten zu nutzen. Dabei werden verschiedene Behandlungselemente individuell für den einzelnen Patienten abgestimmt: ärztliche Beratung, medikamentöse Therapie, Physiotherapie und äußere Anwendungen, Krankengymnastik / Bewegungs-Schulung, psychotherapeutische Begleitung und Hör- und Sinnestherapie. Seite 25 von 32

26 Das Leistungsspektrum der Klinik wurde 2007 durch die Einrichtung eines Schlaflabores erweitert. Die schon 1995 verabschiedeten Leitsätze des Ganz Ohr sein" für den kranken Menschen haben nach wie vor Gültigkeit: 1. Kundenorientierung Im Dienst am Patienten orientieren wir uns an dessen Bedürfnissen und erzielen einen hohen Standard in Service und Ausstattung. Wir bemühen uns insbesondere um Kinder, ältere Menschen und ausländische Mitbürger. 2. Wirtschaftlichkeit Wir gestalten die organisatorischen Abläufe im operativen und postoperativen Bereich effizient und kostenbewusst, wobei uns therapeutische Verantwortlichkeit über Allem steht. 3. Kollegialität Klinikpersonal und Belegärzte unterstützen sich in kollegialer Weise, bemühen sich um gegenseitige Anerkennung und achten auf verbindliche Absprachen zugunsten des Klinik-Ganzen. 4. Personelle Pflege Pflegerische und ärztliche Dienste bringen den Patienten ein hohes Maß an Aufmerksamkeit und Zuwendung entgegen. Pflege ist eine sehr persönliche Leistung. Sie erfordert daher Möglichkeiten der Fortbildung und Persönlichkeitsentwicklung 5. Gesundheitsförderung Wir fördern Selbstverantwortlichkeit des Patienten für seinen Heilungsprozess, wir wecken Interesse für tiefere Ursachen von Gesundheit und Krankheit 6. Innovationsfähigkeit Die Klinik beweist Offenheit gegenüber therapeutischen Innovationen und HNO-übergreifenden Fragen. Sie berücksichtigt systemische, naturheilkundliche und psychologisch-soziale Therapieansätze. 7. Kooperatives Management Die Klinikleitung fördert die Delegation von Entscheidungskompetenz an Mitarbeiter-Teams (OP, Station, Küche, Verwaltung), die eigenverantwortlich und in gegenseitiger Absprache handeln. 8. Zeitgeschehen Im betrieblichen Alltag der Klinik finden ökologische und sozialpolitische Gesichtspunkte praktische Berücksichtigung. Seite 26 von 32

27 9. Kultur am Krankenbett Der Gedanke einer sinnvollen therapeutischen Ergänzung von medizinischer und künstlerischer Arbeit im Dienst am Patienten gehört zum Profil unserer Klinik. In einem kleinen Krankenhaus, wie der Gaertner-Klinik, mit nur 25 Betten ist es wichtig, neben einer professionellen Arbeitsweise eine familiäre Atmosphäre zu schaffen und zu stärken. Dies gelingt einerseits durch die persönliche Zuwendung im Bereich der Pflege, die über das heute übliche Maß sicher hinausgeht sowie durch die ungewöhnliche strukturelle Situation der Klinik: die Unterbringung der Klinik in zwei Jugendstil-Villen mit eigener kleiner Parkanlage, in einem ruhig gelegenen Teil von München-Bohenhausen, schafft eine häusliche Atmosphäre, die man in größeren Klinikbetrieben vergeblich sucht. Patienten in der Gaertner-Klinik fühlen sich Gast und nicht als Patient. Selbstverständlich verfügt die Klinik über eine eigene Küche. Auch wenn die Verweildauer der allermeisten Patienten naturgemäß relativ gering ist, soll die sinnliche Erfahrung eines frisch in der Klinik zubereiteten Essens nicht zu kurz kommen. Diese heute nicht mehr alltägliche Entscheidung gegen Fremdküchen ( Catering") stößt bei den Patienten auf eine sehr gute Resonanz. Da zwischen der Leitung des Krankenhauses und den Mitarbeitern wenig hierarchisches Gefälle und in der täglichen Zusammenarbeit eine enge Kommunikation stattfindet, wird auch der Mitarbeiterzufriedenheit große Bedeutung beigemessen. Aufgrund der kurzen Wege" in der Klinik können Vorschläge und Kritik seitens der Patienten, die auf diesem Weg transparent werden, von der Leitung des Krankenhauses ohne großen Zeitverlust berücksichtigt werden. Durch eine Kooperation mit Fachexperten in den Bereichen Hygiene, Arbeitsschutz, Brandschutz, Gewerbeaufsicht und Berufsgenossenschaft werden in regelmäßigen Begehungen die erforderlichen Standards sichergestellt. Da die medizinische Leistung in der HNO-Klinik München-Bogenhausen hauptsächlich von Belegärzten erbracht wird, kommt der Pflege der Beziehungen zu den Einweisern und Belegärzten eine besonders hohe Bedeutung zu. Dazu finden in regelmäßigen Abständen Besprechungen mit den Belegärzten statt, die durch schriftliche und mündliche Abstimmungen im Bedarfsfall ergänzt werden. Unter Nutzung dieser Instrumente werden gemeinsame Leistungsziele festgelegt und Qualitätsstandards definiert und überprüft. D-2 Qualitätsziele Seite 27 von 32

28 Ziel der Qualitätsbemühungen ist die qualifizierte Rundum-Versorgung der Patienten. Ist ein Aufenthalt im Krankenhaus schon von Natur aus eher unangenehm und belastend, ist es Aufgabe der Klinik, für Diagnose und Behandlung ein höchst mögliches Mass an medizinischer Behandlungsqualität sicherzustellen (dies erfolgt in der Klinik in enger Kooperation mit den Belegärzten), eine best mögliche Pflegequalität zu gewährleisten und den Patienten dabei einen umfassenden persönlichen Service angedeihen zu lassen. Das Wohl der Patienten ist Ziel und Ansporn für alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Klinik. Gleichzeitig dienen die Bemühungen um Qualität der Mitarbeiterzufriedenheit und -motivation. Durch die enge Verbindung von Prozess-, Struktur-, und Ergebnisqualität sind die effiziente Gestaltung von Arbeitsabläufen, die Vermeidung von Fehlern und Aufwendungen zur Fehlerkorrektur permanente Qualitätsziele der Klinik. Marktbezogen soll die Gaertner-Klinik weiterhin zu den führenden HNO im München und Umgebung gehören; aktuell werden ca. 25% der HNO-Patienten durch die Gaertner-Klinik bzw. die Belegärzte der Gaertner-Klinik therapeutisch versorgt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Bedingungen für Einrichtungen des Gesundheitswesens - insbesondere Krankenhäuser - haben sich in den letzten Jahren dramatisch verändert. Die Sicherung der Überlebensfähigkeit verlangt die Anpassung der Organisation an wechselnde Anforderungen der Umwelt. Dabei sind insbesondere betroffen: das Management, die Aufbaustruktur, die betroffenen Menschen und die Arbeitsmittel, die zur Leistungserbringung zur Verfügung stehen, die Prozesse der Leistungserbringung (Ablauforganisation) und natürlich auch der Einrichtungszweck, die gesetzten Ziele und der nach außen zugesagte Nutzen (also die normative Komponente der Leistungserstellung). Seite 28 von 32

29 In diesem Zusammenhang kann Qualitätsmanagement als Instrument angesehen werden, um das System Krankenhaus insgesamt durch viele einzelne Maßnahmen an sich verändernde Umweltbedingungen anzupassen. Für Aufbau und Funktionsweise eines internen Qualitätsmanagements gibt es keine Vorgaben - dies bezieht sich insbesondere auf den Formalisierungs- und Dokumentationsgrad des Qualitätsmanagementsystems. Da mit steigendem Formalisierungsgrad die Kosten stark ansteigen und die gerade für eine kleine Klinik besonders bedeutsamen weichen Faktoren" zunehmend schwerer sicherzustellen sind, wurde der Formalisierungsgrad des QM-Systems in der Gaertner-Klinik bewusst gering gehalten und eine Zertifizierung bis jetzt nicht angestrebt. Die Grundelemente jedes Qualitätsmanagementsystems sind Strukturen und Verantwortlichkeiten, Geschäfts- und Führungsprozesse sowie die Hilfsmittel zur Dokumentation und Überwachung. In der HNO-Klinik München-Bogenhausen werden Strukturen und Verantwortlichkeiten in regelmäßigen internen Abstimmungen überprüft und in Protokollen dokumentiert. Dazu wurden Prozessverantwortlichkeiten und Qualitätsindikatoren in den Bereichen Verwaltung, Pflege, OP, Ärzte, Technik und Service festgelegt; die zentrale Verantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Wichtigstes Qualitätsinstrument ist der auf Deming zurückgehende Zyklus der permanenten Qualitätsverbesserung. Mit dem zyklischen Vorgehen des PLAN (Festlegung von Maßnahmen), DO (Einführung und Umsetzung), CHECK (Überprüfung, Controlling) und ACT (Beseitigung der festgestellten Abweichungen werden Schwachstellen Schritt für Schritt abgebaut und das Verständnis für Qualität auf allen Ebenen gefördert. Beschwerden werden nicht schriftlich erfasst, soweit Beschwerden von Patieneten geäußert werden, werden diese in der Regel von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen aus der Pflege bzw. der Pforte direkt an die Geschäftsleitung gemeldet. In der HNO-Klinik München-Bogenhausen werden kontinuierlich Patientenbefragungen mittels eines Fragebogens Seite 29 von 32

30 durchgeführt und regelmäßig ausgewertet. In gemeinsamen Besprechungen mit den Belegärzten und damit den wichtigsten Einweisern, wird das Qualitätsmanagement thematisiert. Die Hygiene wird in regelmäßigen Begehungen unter Einbeziehung eines externen Fachinstituts sichergestellt D-5 Qualitätsmanagementprojekte Im Berichtszeitraum wurden in der Klinik 3 QM-Projekte durchgeführt: 1. Hygienemanagement Auf der Basis einer Routinebesprechung wurden Verbesserungspotentiale deutlich. Daraufhin wurde die Sicherstellung der Hygienevorgaben neu strukturiert und dokumentiert. Es wurde ein neues Handbuch erstellt, Verantwortlichkeiten und Prozesse neu definiert und in den Alltag der Klinik integriert. 2. QM - Plastische Chirurgie Für den Bereich der plastischen Chirurgie wurde Abläufe und Verantwortlichkeiten in einem QM-Handbuch neu geregelt. Da das zentrale Spektrum der Leistungserbringung die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde betrifft war es erforderlich, für den Bereich der plastischen Chirurgie eigene Abläufe und Verantwortlichkeiten festzulegen. Zur Sicherstellung der Prozess-, Struktur und Ergebnisqualität in diesem Bereich sowie zur Gewährleistung der Effizienz wurden die relevanten Strukturen und Prozesse in einem eigenen QM-Handbuch zusammengefasst. 3. QM - BETHS Aufgrund laufender Änderungen und Anpassungen war es erforderlich, die QM-Beschreibung für den bereich BETHS neu zu formulieren. Für die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Berich der Behandlungseinheit für Hör-, Tinnitus- und Sinnestherapie war es erforderlich, Abläufe, Schnittstellen und Verantwortlichkeiten zu überarbeiten und schriftlich zu dokumentieren. Dazu wurde das bestehende QM-Handbuch überarbeitet und die Änderungen mit allen Beteiligten Seite 30 von 32

31 besprochen, um eine Integration in die Arbeitsabläufe sicherzustellen. 4. OP-Organisation Zur Optimierung der Abläufe im OP wurden unter Federführung der Klinik Prozessoptimierungen mit einigen wichtigen Belegärzten durchgeführt. Ein Ziel bestand darin, die Belegung des OP bei Nutzung durch mehrere Operateure wirtschaftlich zu sichern und andererseits, die Qualität der OP-Abläufe durch Standardisierung von Prozessen und eine entsprechende Dokumentation weiter zu verbessern. Deshalb wurde unter Einbeziehung der Anästhesie und der OP-Leitung der Klinik eine übergreifende Qualitätsrichtlinie verabschiedet. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Im Bereich des Qualitätsmanagements sind grundsätzlich zwei Bewertungsansätze etabliert: die Selbst- und die Fremdbewertung. Die Fremdbewertung wird meist im Rahmen eines Zertifizierungsverfahrens durchgeführt. Da diese im Berichtszeitraum noch nicht vorlag, werden hier einige Aspekte aus der Sicht der Selbstbewertung dargestellt. Der relativ niedrige Formalisierungsgrad des Qualitätsmanagements korreliert mit der Größe der Klinik sowie der fachlichen Ausrichtung im Bereich Hals-Nasen-Ohren-Medizin, was eine Konzentration auf ein enges Behandlungs- und Abrechnungsspektrum bedeutet. Im Berichtszeitraum handelte es sich bei der HNO-Klinik Bogenhausen darüber hinaus um eine reine Belegklinik, was die Steuerung deutlich vereinfacht hat. Die Beschäftigung mit dem Themenbereich Qualität konzentrierte sich auf die Zusammenarbeit mit dem Kreis der Belegärzte und der Sicherung der Ergebnisqualität der Versorgung. Von großer Bedeutung war die therapeutische Versorgung der Patienten, da gerade bei sinnlichen" Störungen die Mitarbeit des Patienten besonders wichtig ist, besteht doch allzu oft ein Teil der Therapie" in einer veränderten Lebensführung, in einem anderen Umgang mit Belastungssituationen. Die Weiterentwicklung der Klinik war durch die Einrichtung einer Hauptabteilung, die Inbetriebnahme eines Medizinischen Versorgungszentrums, die Inbetriebnahme eines Schlaflabors sowie durch die Einrichtung des konservativen Behandlungsschwerpunkts BETHS gekennzeichnet. Im Rahmen der zunehmenden Vernetzung sowie der steigenden Komplexität des Handlungsgeschehens wird es zu einem späteren Zeitpunkt auch zielführend sein, eine externe Bewertung innerhalb einer Zertifizierung durchzuführen. Seite 31 von 32

32 Aufbauend auf einer Reihe von Einzelmaßnamen und Projekten wird auch in Zukunft nicht die somatische Behandlung von einzelnen Krankheitsphänomenen, sondern die umfassende und ganzheitliche Gesundung der Sinne des Menschen die Therapiebemühungen der Klinik bestimmen. Ziel der QM-Arbeit der Zukunft wird sein, dieses Ziel mit Leben zu erfüllen, von Seiten der Klinik ganz Ohr" sein für die Bedürfnisse der Patienten. Seite 32 von 32