Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Krankenhaus Rheiderland Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:36 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 57

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 B-[2] B-[2].1 B-[2].2 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Anästhesie Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Gefäßchirurgie Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Seite 2 von 57

3 B-[2].3 B-[2].4 B-[2].5 B-[2].6 B-[2].7 B-[2].8 B-[2].9 B-[2].10 B-[2].11 B-[3] B-[3].1 B-[3].2 B-[3].3 B-[3].4 B-[3].5 B-[3].6 B-[3].7 B-[3].8 B-[3].9 B-[3].10 B-[3].11 B-[4] B-[4].1 B-[4].2 B-[4].3 B-[4].4 B-[4].5 B-[4].6 B-[4].7 B-[4].8 B-[4].9 B-[4].10 B-[4].11 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Chirurgie Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Innere Medizin Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] Seite 3 von 57

4 ('Strukturqualitätsvereinbarung') C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 57

5 Einleitung Abbildung: Außenansicht des Eingangsbereichs. Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, der Gesetzgeber hat mit dem 137 im V. Buch des Sozialgesetzes umfangreiche Maßnahmen in Bezug auf das Qualitätsmanagement vorgesehen. Hieraus resultiert der Ihnen vorliegende strukturierte Qualitätsbericht 2010, der Sie über das Leistungsspektrum, die Aufbauorganisation und über Qualitätssicherungsmaßnahmen in unserem Haus informieren soll. In allen Kliniken und Abteilungen haben wird daran gearbeitet, unsere Struktur- und Ergebnisqualität zu verbessern. Die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen sind besonders für kleinere Krankenhäuser der Grundversorgung schwieriger geworden. Deshalb sind die Klinikum Leer ggmbh und die Krankenhaus Rheiderland ggmbh, die schon seit Mai 2006 umfänglich zusammengearbeitet haben, zum 01. Januar 2010 zur gemeinsamen Klinikum Leer ggmbh verschmolzen. Durch diese Kooperation, die sich zum 1. Januar 2011 noch um die Inselkrankenhaus Borkum GmbH ergänzt hat, können Synergien genutzt werden, im Besonderen im Bereich der Service- und Hotelleistungen, so dass sich jede Klinik auf die ärztlich-pflegerische Versorgung konzentrieren kann. Seite 5 von 57

6 In den letzten Jahren wurden im Krankenhauses Rheiderland der Umbau des Eingangsbereiches und der Operationssäle verbunden mit der Sanierung des gesamten Funktionstraktes als 1. Bauphase fertig gestellt. Im Frühjahr 2010 wurde die 2. Bauphase mit der Fertigstellung des neuen Heimes für chronisch mehrfach Abhängigkeitskranke (CMA-Heim) beendet. Im Herbst begann die 3. Bauphase mit der vollständigen Sanierung des Bettenhauses. Der erste von drei Sanierungsabschnitten ist bereits fertig gestellt. Hierbei wurde nicht nur das Dach des Bettenhauses vollständig gedämmt und erneuert, sondern auch ein Wärmedämmverbundsystem an der Fassade angebracht. Auch die Fenster des Bettenhauses wurden erneuert. In den Jahren 2012 und 2013 sollen dann der 2. und 3. Sanierungsabschnitt mit dem Einbau neuer elektrischer Anlagen folgen. Hier findet auch ein kompletter Innenausbau inklusive Maler- und Fußbodenarbeiten statt und es werden neue Nasszellen eingebaut. So wird bis Herbst 2013 nicht nur das Bettenhaus, sondern das komplette Krankenhaus Rheiderland modernisiert worden sein. Der Ihnen vorliegende Qualitätsbericht ist ein weiterer Meilenstein auf dem Weg zu mehr Transparenz. Wir verstehen und nutzen das Qualitätsmanagement, um stetig das Bestehende in Frage zu stellen und neu zu bewerten und schaffen so zum Wohl unserer Patienten ein lernendes System. Die Vergangenheit bewältigen in der Gegenwart bestehen und die Zukunft gestalten Das ist der Weg, den das Krankenhaus Rheiderland zielstrebig gemeinsam mit dem Klinikum Leer und dem Inselkrankenhaus Borkum geht. Weener, im Juli 2011 Die Geschäftsführung Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Holger Glienke Geschäftsführer m-leer.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Heike Backer Qualitätsmanagement Dr. med. Markus Dornbach Chefarzt der Klinik für Innere Medizin enhaus-rheiderland.de Seite 6 von 57

7 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Martin Winther Dr. med. Klaus Kayser Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie aus-rheiderland.de us-rheiderland.de Dr. med. Gustav Möller Orthopädische Chirurgie Ignaz Möller Personalreferent Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Holger Glienke, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 7 von 57

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Rheiderland Neue Straße Weener Telefon: / Fax: / info@krankenhaus-rheiderland.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landkreis Leer Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 8 von 57

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10 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Gesellschaftsstruktur und Aufbauorganisation der Klinikum Leer ggmbh. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein Seite 10 von 57

11 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik/-therapie MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Gespräche über Reha-Maßnahmen finden durch die behandelnden Ärzte und das Pflegepersonal statt. MP11 MP12 MP16 MP17 MP18 MP21 MP24 MP25 Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Manuelle Lymphdrainage Massage Gekennzeichnet durch Bereichs- und Zimmerpflege. MP26 Medizinische Fußpflege Bei Bedarf in Zusammenarbeit mit ortsansässigen Praxen. MP31 MP32 MP35 MP39 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Rückenschule/ Haltungsschulung Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Qualifizierter Entzug als ein Behandlungsschwerpunkt innerhalb der Internistischen Abteilung. MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Jakobsen. MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie In Kooperation mit der Praxis für Ergotherapie und Logopädie Frau Meyer- Brüna am Krankenhaus. MP45 Stomatherapie/-beratung In Kooperation mit einer Stomatherapeutin. Seite 11 von 57

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 MP00 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Beim qualifizierten Entzug besteht die Möglichkeit der Vermittlung weiterführender professioneller Hilfs- und Therapieangebote. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Aufenthaltsräume für Patienten und Besucher gibt es auf jeder Station. SA22 Bibliothek Ist auf den Stationen vorhanden. SA23 Cafeteria Eine Cafeteria befindet sich im Eingangsbereich des Krankenhaus Rheiderland. SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ein-Bett-Zimmer sind je nach medizinischer Indikation oder als Wahlleistung möglich. SA13 Elektrisch verstellbare Betten Ein elektrisch verstellbares Bett wird je nach medizinischer Indikation bereitgestellt. SA24 Faxempfang für Patienten Ist über die Zentrale möglich. SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer In jedem Patientenzimmer befindet sich ein Fernsehgerät. SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Unsere Küche bietet Ihnen eine reiche Auswahl verschiedener Speisen für jede Mahlzeit. Sie haben die Möglichkeit, sich jeden Tag Ihr Frühstück und Abendessen selbst zusammenzustellen und Ihr Mittagessen unter drei angebotenen Menüs frei zu wählen, sofern keine spezielle Kostform verordnet wird. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Ein Kiosk befindet sich in der Cafeteria. SA29 SA30 SA21 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Andachtsraum (24-h-verfügbar). Ausreichend Parkplätze finden Sie rund um das Krankenhaus. Mineralwasser wird Ihnen kostenlos zur Verfügung gestellt. Seite 12 von 57

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA31 Kulturelle Angebote Wechselnde Kunstausstellungen und regelmäßige musikalische Darbietungen ortsansässiger Vereine. SA33 Parkanlage Das Krankenhausgebäude ist umgeben von einem großzügigen Park. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Sind auf den Stationen vorhanden. SA42 Seelsorge Die Krankenhausseelsorge wird von den ortsansässigen Kirchengemeinden wahrgenommen SA18 Telefon Ein Telefon kann dem Patienten auf Antrag gegen Gebühr gestellt werden. SA09 Unterbringung Begleitperson Die Unterbringung einer Begleitperson kann aus medizinischen Gründen oder als Wahlleistung erfolgen. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer sind je nach medizinischer Indikation oder als Wahlleistung möglich. Seite 13 von 57

14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte keine Angaben A-11.2 Akademische Lehre keine Angaben A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Als Kooperationspartner des Bildungsinstitut Gesundheit am Klinikum Leer bildet das Krankenhaus Rheiderland seit 1983 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen aus. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 62 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2057 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 3997 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Seite 14 von 57

15 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 12 Vollkräfte 8,5 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 30,6 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 1,9 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Fachkrankenpfleger/innen im Operationsdienst 0 Personen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre 4,9 Sonstige 2,7 Angabe in Vollkräften A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,7 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,7 Seite 15 von 57

16 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP00 Suchttherapeut 1 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA58 24h-Blutdruck-Messung Ja AA59 24h-EKG-Messung Ja AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck Ja AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Messung feinster elektrischer Ströme Ja Bestimmung der im Muskel Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung Ja AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie Ja AA00 Patientenmonitoring Ja AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder Gerät zur Gewebezerstörung mittels Ja andere Thermoablationsverfahren Hochtemperaturtechnik AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographie Ultraschallgerät/mit Nutzung des Ja gerät/duplexsonographiegerät Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Ja Seite 16 von 57

17 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA00 Ultraschall-Skalpell für minimalinvasive Eingriffe Ja Seite 17 von 57

18 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Anästhesie B-[1].1 Name [Anästhesie] Anästhesie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Augustenstraße Leer Telefon: 0491 / Fax: 0491 / hans-juergen.wietoska@klinikum-leer.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Anästhesie] Nr. VX00 VX00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie Alle Arten der Leitungsanästhesie wie Peridural- und Spinalanästhesie mit und ohne Katheter, Plexusanästhesien und Nervenblockaden Fremdblut sparende Maßnahmen Kommentar / Erläuterung Seite 18 von 57

19 Nr. VX00 VX00 VX00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie Kreislaufüberwachungen Schmerztheraphie einschließlich Akupunktur Vollnarkosen, z. T. unter EEG-Kontrolle und Neuromonitoring Kommentar / Erläuterung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Anästhesie] trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Anästhesie] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Anästhesie] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen trifft nicht zu / entfällt B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Seite 19 von 57

20 trifft nicht zu / entfällt B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 3 Vollkräfte 3 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur Seite 20 von 57

21 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 ZF28 ZF30 ZF42 Intensivmedizin Notfallmedizin Palliativmedizin Spezielle Schmerztherapie B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 5,4 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Fachkrankenpfleger/innen im Operationsdienst 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 4,9 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal keine Angaben Seite 21 von 57

22 B-[2] Fachabteilung Gefäßchirurgie B-[2].1 Name [Gefäßchirurgie] Gefäßchirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1800 Hausanschrift: Neue Straße Weener Telefon: / Fax: / klaus.kayser@krankenhaus-rheiderland.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Gefäßchirurgie] Nr. VC63 VC16 VR15 VC00 VC50 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gefäßchirurgie Amputationschirurgie Aortenaneurysmachirurgie Arteriographie Carotischirurgie Chirurgie der peripheren Nerven Kommentar / Erläuterung Seite 22 von 57

23 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gefäßchirurgie Kommentar / Erläuterung VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- Auswertung VR27 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D- Auswertung VC31 VI05 VN02 VC19 VC61 VR04 VR03 VO15 VR28 VC18 VC56 VC55 VC00 VC17 VC62 VC30 VC00 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Dialyseshuntchirurgie Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Fußchirurgie Intraoperative Anwendung der Verfahren Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Neuromonitoring Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Portimplantation Septische Knochenchirurgie Shunts/ Shuntprothesen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Gefäßchirurgie] Seite 23 von 57

24 trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Gefäßchirurgie] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Gefäßchirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 786 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose 2 I Krampfadern der Beine 3 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 T Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Blutgefäßen 5 N18 35 Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion 6 I74 27 Verschluss einer Schlagader durch ein Blutgerinnsel 7 L97 23 Geschwür am Unterschenkel 8 A46 21 Wundrose - Erysipel 9 I80 16 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 10 T87 13 Komplikationen, die bei der Wiedereinpflanzung bzw. Abtrennung von Körperteilen typisch sind * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben Seite 24 von 57

25 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Behandlung an einem Gefäß mit Zugang über einen Schlauch (Katheter), z.b. Ballon-Dilatationen Erneute Operation nach einer Gefäßoperation Spezielle Verbandstechnik Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe bei tiefer Zerstörung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen Röntgendarstellung der Schlagadern der Beine mit Kontrastmittel Anlegen einer Verbindung zwischen Blutgefäßen (Bypass-Operation) B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ermächtigungsambulanz Dr. Winther Gefäßchirurgische Sprechstunde; Farbduplex- Sonografie; sonografisch-interventionelle Therapien; Mikrosklerosierung von Besenreiser- Varikosis; Wundsprechstunde; Therapie chronischer Wunden (VX00) Auf Zuweisung eines niedergelassenen Gefäßmediziners AM05 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V Institutsambulanz Revision Dialyse-Shunts; Implantationen von Shunt-Prothesen; Port-Implantation; Ballondilatationen; Thrombosierung von Aneurysma spurium (VX00) Patienten mit Einweisung und Notfälle Seite 25 von 57

26 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM05 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V Institutsambulanz Krampfadernsprechstunde, -operationen; Revisionsoperationen bei Krampfaderleiden; Verödungsbehandlung von Krampfadern; Schaumsklerosierung; Anlage von Dialyse- Shunts (VX00) Patienten mit Einweisung und Notfälle AM07 Privatambulanz Privatambulanz Dr. Winther Gefäßchirurgische Leistungen (VX00) Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Implantation oder Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen oder Ports Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene, z.b. zur Dialyse <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven <= 5 Erneute Operation nach einer Gefäßoperation <= 5 Behandlung an einem Gefäß mit Zugang über einen Schlauch (Katheter), z.b. Ballon-Dilatationen B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 6,4 Vollkräfte Seite 26 von 57

27 Anzahl Kommentar/ Erläuterung davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 3,5 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 AQ07 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF01 ZF28 ZF31 Ärztliches Qualitätsmanagement Notfallmedizin Phlebologie B-[2].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 14,3 Vollkräfte 3 Jahre Die Klinik für Gefäßchirurgie und die Chirurgie teilen sich die Pflegekräfte auf interdisziplinären Stationen. 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0,8 Vollkräfte 1 Jahr Die Klinik für Gefäßchirurgie und die Chirurgie teilen sich die Pflegekräfte auf interdisziplinären Stationen. Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Seite 27 von 57

28 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Sonstiges Pflegepersonal 0,7 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP16 Wundmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Gefäßchirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,7 Vollkräfte Insgesamt. Seite 28 von 57

29 B-[3] Fachabteilung Chirurgie B-[3].1 Name [Chirurgie] Chirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Neue Straße Weener Telefon: / Fax: / martin.winther@krankenhaus-rheiderland.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Chirurgie] Nr. VC27 VC29 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Kommentar / Erläuterung VR27 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D- Auswertung VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Seite 29 von 57

30 Nr. VC42 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 VC33 VC38 VC40 VC32 VC34 VC21 VR08 VC28 VR01 VC23 VC22 VC26 VC56 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Endokrine Chirurgie Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Konventionelle Röntgenaufnahmen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive endoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung Seite 30 von 57

31 Nr. VC55 VR02 VC30 VC24 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Minimalinvasive laparoskopische Operationen Native Sonographie Septische Knochenchirurgie Tumorchirurgie Kommentar / Erläuterung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Chirurgie] trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Chirurgie] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen [Chirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 164 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M16 32 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 2 K40 28 Leistenbruch (Hernie) 3 K43 15 Bauchwandbruch (Hernie) 4 K80 13 Gallensteinleiden 5 K36 8 Sonstige Blinddarmentzündung 6 K66 7 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum) Seite 31 von 57

32 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 T84 7 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 8 I84 6 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 8 K57 6 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 10 D21 <= 5 Sonstige gutartige Tumoren des Bindegewebes bzw. anderer Weichteilgewebe wie Muskel oder Knorpel * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Sonstige Operation am Darm Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) Operative Behandlung von Hämorrhoiden <= 5 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 32 von 57

33 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM05 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a Institutsambulanz Metallentfernungen; Arthroskopien am Kniegelenk; Abszessräumungen; Hämorrhoidektomie; Leistenhernien (VC00) Auf Zuweisung eines niedergelassenen SGB V Chirurgen, Neurologen oder Orthopäden und Notfälle B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): <= 5 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 6,4 Vollkräfte Inklusive Gefäßchirurgie. 3,5 Vollkräfte Inklusive Gefäßchirurgie. 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Seite 33 von 57

34 Nr. AQ06 AQ07 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF01 ZF28 ZF31 Ärztliches Qualitätsmanagement Notfallmedizin Phlebologie B-[3].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 14,3 Vollkräfte 3 Jahre Die Klinik für Gefäßchirurgie und die Chirurgie teilen sich die Pflegekräfte auf interdisziplinären Stationen. 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0,8 Vollkräfte 1 Jahr Die Klinik für Gefäßchirurgie und die Chirurgie teilen sich die Pflegekräfte auf interdisziplinären Stationen. Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Sonstiges Pflegepersonal 0,7 Die Klinik für Gefäßchirurgie und die Chirurgie teilen sich die Pflegekräfte auf interdisziplinären Stationen. Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Seite 34 von 57

35 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP16 Wundmanagement B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Chirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,7 Vollkräfte Insgesamt. Seite 35 von 57

36 B-[4] Fachabteilung Innere Medizin B-[4].1 Name [Innere Medizin] Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Neue Straße Weener Telefon: / Fax: / markus.dornbach@krankenhaus-rheiderland.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin] Nr. VR04 VR03 VI35 VR08 VI00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endoskopie Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung Koronarangiographie Kommentar / Erläuterung Seite 36 von 57

37 Nr. VR02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Native Sonographie Kommentar / Erläuterung VI00 Qualifizierter Entzug Suchtmedizinische Versorgung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin] trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin] trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen [Innere Medizin] Vollstationäre Fallzahl: 1107 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 I50 71 Herzschwäche 3 J44 52 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 4 E11 45 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 5 F19 32 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 6 H81 29 Störung des Gleichgewichtsorgans 6 R55 29 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps Seite 37 von 57

38 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 8 A08 28 Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Krankheitserreger 9 E86 26 Flüssigkeitsmangel 9 I10 26 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[4].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K29 20 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Entzugsbehandlung von Suchtkranken Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist B-[4].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben Seite 38 von 57

39 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM05 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a Institutsambulanz Uneingeschränkte Tätigkeit im Rahmen des Fachgebietes (VI00) Patienten mit Einweisungen und SGB V Notfälle AM07 Privatambulanz Privatambulanz Dr. Dornbach AM07 Privatambulanz Privatambulanz Dr. Dornbach Ultraschalluntersuchungen inkl. Farbduplexsonografien; kardiologische Untersuchung (wie Farbduplex- Echokardiografie, 24-Std.-EKG); Pneumologie; Radiologie; Tauchsportuntersuchungen (VI00) Uneingeschränkte Tätigkeit im Rahmen des Fachgebietes, insbesondere: Diabetologie, Stoffwechsel und Ernährungsberatung; Endoskopische und endoskopischinterventionelle Untersuchungen (VI00) Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 2,6 Vollkräfte 2 Vollkräfte 0 Personen Kommentar/ Erläuterung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Seite 39 von 57

40 Nr. AQ23 AQ28 AQ59 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Transfusionsmedizin Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF05 ZF28 ZF38 ZF45 Betriebsmedizin Notfallmedizin Röntgendiagnostik Suchtmedizinische Grundversorgung B-[4].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 10,9 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 1,1 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Sonstiges Pflegepersonal 2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Seite 40 von 57

41 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 Suchttherapie B-[4].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Innere Medizin steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP05 SP15 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1 Vollkräfte 1 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,7 Vollkräfte SP00 Suchttherapeut 1 Vollkräfte Seite 41 von 57

42 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 8 Personen 0 Personen 0 Personen Seite 42 von 57

43 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 43 von 57

44 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Für das Krankenhaus Rheiderland, als Portalklinik der Klinikum Leer ggmbh, wurde folgendes Leitbild eingeführt. Prinzip 1 Wir verstehen uns als Dienstleistungsunternehmen und orientieren unser Handeln an den Bedürfnissen unserer Patienten. Wir begegnen unseren Patienten mit Respekt, achten ihre Würde und Rechte und fördern ihre Bemühungen, wieder gesund zu werden. Durch den Einsatz neuester medizinischer Erkenntnisse und durch ein integriertes Qualitätsmanagement stellen wir sicher, dass die Behandlung unserer Patienten auf einem hohen Niveau erfolgt. Wir sichern die Qualität unserer Pflege durch die Umsetzung des Pflegeprozesses. Wir bieten unseren Patienten eine ganzheitliche Versorgung an. Wir beziehen das persönliche Umfeld unserer Patienten mit ein. Wir fördern und fordern die Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter. Prinzip 2 Wir bieten unseren qualifizierten Mitarbeitern die Basis für verantwortungsvolle, interessante Arbeitsplätze. Die Führungskräfte üben ihre Arbeit in einem dynamischen Führungsstil mit kooperativer Prägung aus. Wir treffen zielgerichtete, ergebnisorientierte Entscheidungen. Wir geben unseren Mitarbeitern definierte Entscheidungsfreiräume und beziehen sie in die Entscheidungsprozesse ein. Wir fördern und fordern Kommunikation und Führung Prinzip 3 Seite 44 von 57

45 Wir arbeiten nach dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit und orientieren uns an den Besten. Wir wollen die bestmögliche, individuelle Behandlung und Betreuung für unsere Patienten im Rahmen der uns zur Verfügung stehenden Ressourcen anbieten. Wir arbeiten bedarfsorientiert und zielgerichtet. Wir verbessern unsere Aufbau- und Ablauforganisation ständig und setzen die uns zur Verfügung stehenden Ressourcen sparsam und umweltbewusst ein. Prinzip 4 Wir pflegen eine partnerschaftliche Beziehung zu unseren Kooperationspartnern. Wir begegnen allen Ärzten, Krankenkassen, Geschäftspartnern, Lieferanten, sowie der gesamten Öffentlichkeit mit Solidarität und Fairness. Prinzip 5 Unser Handeln findet unter gegenseitiger fachlicher und persönlicher Achtung statt. Wir üben eine gegenseitige Wertschätzung aus. Wir gehen partnerschaftlich und respektvoll miteinander um. D-2 Qualitätsziele Im Mittelpunkt unseres Denkens und Handelns steht eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Gemäß dem Prinzip menschlich, kompetent, persönlich" sind sämtliche weitere Klinikprozesse nachgeordnet. Wir verstehen die Qualitätspolitik als wesentlichen Bestandteil der Unternehmenspolitik. Seite 45 von 57

46 Unsere Qualitätsziele orientieren sich am Unternehmensleitbild des Krankenhauses. Die Krankenhausleitung definiert die Ziele zum Teil gemeinsam mit dem Lenkungsausschuss und überprüft den Grad der Erreichung. Qualitätsziele werden auch in Jahreszielgesprächen mit den leitenden Mitarbeitern festgelegt und sind in den Unternehmensleitlinien verankert. Ergebnisse aus Patienten-, Mitarbeiter- und Zuweiserbefragungen werden weiterhin genutzt, um Qualitätsziele zu definieren. Das generelle Ziel der Klinikum Leer ggmbh ist die wirtschaftliche Sicherung sowie die langfristige Arbeitsplatzsicherung. Die Vernetzung von Gesundheitsdienstleistungen in den Bereichen Pflege, Prävention, Rehabilitation und ambulante Versorgung stellt ein weiteres wesentliches Ziel des Krankenhauses dar. Aus den Unternehmensleitlinien lassen sich die Verbesserung von Führung und Kommunikation als weitere strategische Ziele ableiten. Als operative Ziele hat die Krankenhausleitung der Klinikum Leer ggmbh die Erreichung der Zielkennzahlen für das folgende Berichtsjahr festgelegt sowie den weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 1. Einheiten Folgende organisatorische Einheiten werden auf Veranlassung der Krankenhausleitung im Rahmen des Qualitätsmanagements gebildet: Lenkungsausschuss Qualitätsmanager Qualitätsmanagementbeauftragte der Abteilungen/Bereiche Moderatoren Qualitätsteams Seite 46 von 57

47 2. Lenkungsausschuss 2.1. Zusammensetzung Der Lenkungsausschuss für das Qualitätsmanagement im Krankenhaus Rheiderland besteht aus: dem Geschäftsführer dem Ärztlichen Direktor der Pflegedienstleitung dem Prokurist / Leiter Personal dem Qualitätsmanager 2.2. Vorsitz Den Vorsitz führt der Geschäftsführer des Krankenhaus Rheiderland Aufgaben Lenkung u. Koordinierung aller Tätigkeiten im Bereich Qualitätsmanagement Erstellung einer Geschäftsordnung für das Qualitätsmanagement Auswahl u. Ernennung des Qualitätsmanagers Auswahl u. Ernennung von Moderatoren und Qualitätsmanagementbeauftragten oder Mitarbeiter/in der Abteilungen für das Qualitätsmanagement in Absprache mit den Abteilungsleitern. Auswahl von Qualitätsprojekten Ernennung von Moderatoren für Qualitätsteams. Festlegung der Zusammensetzung von Qualitätsteams. Die abschließende Festlegung des Qualitätsteams wird den Moderatoren, den Qualitätsmanagementbeauftragten oder Mitarbeiter/in der Beteiligten sowie den Abteilungsleitern mitgeteilt. Entgegennahme von Ergebnissen der Qualitätsteams. Annahme oder Rückverweisung von Lösungsvorschlägen der Qualitätsteams. Regelmäßige Information der Mitarbeiter des Krankenhaus Rheiderland über den Stand der Qualitätsverbesserungsarbeit und die Projekte der Qualitätsteams. Seite 47 von 57

48 2.4. Protokoll Über jede Sitzung erstellt der Qualitätsmanager ein Beschlussprotokoll, das den Mitgliedern des Lenkungsausschusses zugeleitet wird Sitzungshäufigkeit Die Sitzungen finden mindestens 2 mal jährlich statt. Im Bedarfsfall kann der Vorsitzende weitere Sitzungen einberufen Einladungen Die Einladung erfolgt durch den Vorsitzenden schriftlich mit Bekanntgabe der Tagesordnung Beschlussfähigkeit Der Lenkungsausschuss ist beschlussfähig, wenn mindestens 4 Mitglieder anwesend sind. Die Beratungen des Lenkungsausschusses sollen mit dem Ziel einstimmiger Beschlussfassung geführt werden. Ist keine Einstimmigkeit zu erzielen, entscheidet die Krankenhausleitung. 3. Qualitätsmanager Seite 48 von 57

49 3.1. Organisatorische Stellung und grundsätzliche Aufgaben Der Qualitätsmanager ist Koordinator der laufenden Geschäfte des Qualitätsmanagements im Krankenhaus Rheiderland. Der Qualitätsmanager ist Mitglied im Lenkungsausschuss und dem Geschäftsführer direkt unterstellt. Er ist vollständig über alle Dinge zu unterrichten, die das Qualitätsmanagement betreffen und ist berechtigt, an allen Sitzungen, die das Qualitätsmanagement betreffen, teilzunehmen Aufgaben im Rahmen des Lenkungsausschusses. Protokollführung Entgegennahme von Vorschlägen für Qualitätsprojekte Die weitere Bearbeitung von Vorschlägen für Qualitätsprojekte. Aufstellung einer Tagesordnung in Abstimmung mit dem Vorsitzenden des Lenkungsausschusses und Einladung zu den Sitzungen. Dokumentation der Beauftragung von Moderatoren und Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) oder Mitarbeiter/in sowie der Zusammensetzung der Qualitätsteams durch den Lenkungsausschuss Allgemeine Aufgaben Information aller Mitarbeiter/innen über die QMB des Krankenhaus Rheiderland zum Qualitätsmanagement. Koordination der Arbeit der Qualitätsteams in Zusammenarbeit mit den QMB der Abteilungen. Führung aller Dokumente des Qualitätsmanagements, insbesondere die Erstellung und Führung des Dokumentationssystems. Erfassung aller Aktivitäten der Qualitätsteams und Führung einer Übersicht über den Stand der von ihnen bearbeiteten Qualitätsverbesserungsprojekte Aufgaben in Qualitätsprojekten Seite 49 von 57