Krankenhaus Wegscheid

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1 Krankenhaus Wegscheid Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis: Einleitung...3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...4 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...4 A-3 Standort(nummer)...4 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...4 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...4 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...5 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...5 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...5 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...5 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...7 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V...9 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:...9 A-14 Personal des Krankenhauses...9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...11 B-[1] Fachabteilung Innere Medizin...11 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie...17 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde...24 B-[4] Fachabteilung OP / Anästhesie...29 B-[5] Fachabteilung Radiologie...33 B-[6] Fachabteilung Endoskopie...37 B-[7] Fachabteilung Physikalische Therapie...41 Teil C - Qualitätssicherung... Fehler! Textmarke nicht definiert. C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)... Fehler! Textmarke nicht definiert. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... Fehler! Textmarke nicht definiert. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V. Fehler! Textmarke nicht definiert. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung.. Fehler! Textmarke nicht definiert. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V... Fehler! Textmarke nicht definiert. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung")... Fehler! Textmarke nicht definiert. Teil D - Qualitätsmanagement...52 D-1 Qualitätspolitik...52 D-2 Qualitätsziele...53 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...55 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...56 D-5 Qualitätsmanagementprojekte...57 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...60 Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 2

3 Einleitung Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, seit 2004 sind alle deutschen Akutkrankenhäuser in Deutschland verpflichtet, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht über das Vorjahr zu erstellen. Der Ihnen vorliegende Qualitätsbericht über das Jahr 2008 wurde somit entsprechend der klaren gesetzlichen Vorgaben ( 137 SGB V) bezüglich Struktur und Inhalt angefertigt. Er gibt Ihnen über unsere Arbeit, unser Leistungsspektrum und die Leistungsfähigkeit unserer Klinik Auskunft - soweit dies ein solcher vom Gesetzgeber strukturierter Bericht leisten kann. Der Qualitätsbericht 2008 ist in vier Kapitel (A bis D) unterteilt. Im Kapitel A wird das Krankenhaus als Gesamthaus abgebildet. Zu Beginn des ersten Kapitels stellen wir Ihnen unseren fachabteilungsübergreifenden Versorgungsschwerpunkt und die medizinisch-pflegerischen Leistungen dar. Wir bieten unseren Patienten umfassende therapeutische Möglichkeiten (A-9) und hoffen, durch unsere zahlreichen Serviceleistungen (A-10) den Krankenhausaufenthalt unserer Patienten so angenehm wie nur möglich zu gestalten und ihre baldige Genesung zu fördern. Im Kapitel B stellen wir Ihnen jede Fachabteilung unserer Klinik und ihre Leistungen einzeln vor. Dabei wird u. a. auf die Versorgungsschwerpunkte der jeweiligen Abteilung (B-X-2) sowie die personelle Ausstattung (B-X-12) eingegangen. Wir stellen Ihnen unsere stationären Leistungszahlen 2008 in Bezug auf Hauptdiagnosen und Prozeduren sowie ambulante Operationen nach 115b SGB V zusammen und zeigen Ihnen abteilungsbezogen unsere moderne apparative Ausstattung (Kapitel B-X.12), auf die wir sehr großen Wert legen. Das Kapitel C des Qualitätsberichts zeigt Ihnen alle im Jahr 2008 ergriffenen Maßnahmen zur Sicherung und Steigerung der Qualität auf. Im Kapitel D finden Sie allgemeinverständliche Informationen über das Qualitätsmanagement der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH. Hier stellen wir Ihnen die für den Träger und seine Krankenhäuser gültige Qualitätspolitik und deren Ziele dar. Im Anschluss daran werden Ihnen der Aufbau unseres Qualitätsmanagementsystems beschrieben und ausgewählte Qualitätsmanagementprojekte präsentiert. Das Kapitel und der Qualitätsbericht als solches finden mit der Bewertung des Qualitätsmanagement ihren Abschluss (D-6). Fragen, Anregungen und Kritik können Sie selbstverständlich auch direkt an uns richten. Weitergehende Angaben finden Sie auch auf unseren Internetseiten unter Zudem bestehen im Krankenhaus Wegscheid verschiedene Möglichkeiten der ambulanten Behandlung. Welche Leistungen unsere Abteilungen Ihnen im Einzelnen anbieten können, entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-X.8. Wir hoffen, Ihnen auf den nachfolgenden Seiten interessante Informationen über das Krankenhaus Wegscheid geben zu können. Uns war es ein besonderes Anliegen das fachspezifische Vokabular in eine möglichst verständliche Sprache zu übersetzen", so dass unser Qualitätsbericht in der breiten Öffentlichkeit möglichst viele interessierte Leser findet. Nicht alles lässt sich in Zahlen, Fakten und Statistiken ausdrücken. Genauso wichtig sind und bleiben eine kompetente und persönliche Betreuung kranker und verletzter Menschen in einem wohnortnahen Krankenhaus. In diesem Sinne werden wir auch weiterhin alles tun, damit Sie sich gut aufgehoben bei uns fühlen. Alois Greil, Geschäftsführer Werner Geiger, Geschäftsführer Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 3

4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Wegscheid Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / [email protected] Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 4

5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS01 Brustzentrum GY Durch Kooperation der gynäkologischen Praxen Schmid und Engel in Untergriesbach, Massinger-Biebl und Mares in Waldkirchen, sowie Weiler in Freyung ist 2003 der in der Region größte Verbund an Frauenärzten entstanden. Der operative Mittelpunkt ist das Krankenhaus Wegscheid, an dem seither spezielle operative Therapien angeboten werden. Unser Ziel ist eine wohnortnahe, hochqualifizierte Versorgung von Brustkrebspatientinnen. Am Krankenhaus Wegscheid werden durch unseren gynäkologischen Belegarzt Biebl alle gängigen Verfahren der Brustkrebsoperationen (49 OP`s 2006) geleistet. Aufwändigere plastische OP`s werden durch Dr. Terhaag am Krankenhaus Eggenfelden (zertifiziertes Brustzentrum mit über 150 Erstoperationen p. a.) angeboten, wobei Frauenarzt Biebl auch hier bei den OP`s teilnimmt. Die weitere Versorgung mit Chemotherapie wird in der Praxis Massinger-Biebl, Bestrahlung in der Radiologie Passau (Schießstattweg) und die weitere Nachsorge wieder durch die Frauenärzte durchgeführt. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 5

6 Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Akupunkturbehandlung u. a. zur Raucherentwöhnung in Ambulanz der Inneren Medizin MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie MP06 Basale Stimulation MP00 Beratung/Betreuung durch den Sozialdienst Der Sozialdienst unterstützt die Patienten bei Fragen beispielsweise zu folgenden Themen: Anschlussheilbehandlung, Geriatrische Rehabilitation, Einleitung einer Betreuung, Aufklärung über eine Betreuungsverfügung und Betreuungsvollmacht sowie Weiterleitung an Selbsthilfegruppen bzw. Suchtberatungsstellen. Der Sozialdienst versteht sich als unabhängige Organisation und berät daher umfassend über alle in Frage kommenden Möglichkeiten. Er organisiert für Patienten, die einer nachstationären Versorgung bedürfen, nach einer ausführlichen Beratung ambulante oder stationäre Pflege, Hilfsmittel oder auch Essen auf Rädern. MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl Sowohl der Sozialdienst als auch die Pflege haben zusätzliche Angebote, eitungspflege um Überleitung in die ambulante Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt zu optimieren, entwickelt. Unser Sozialdienst bietet den Krankenhauspatienten ein kostenloses Dienstleistungsangebot. Im Mittelpunkt steht die Versorgung des Betroffenen nach dem Krankenhausaufenthalt, insbesondere die Beratung über soziale und sozialrechtliche Fragen, die Organisation von Hilfsmitteln, aber auch die Veranlassung einer Schnelleinstufung in eine Pflegestufe bei pflegebedürftigen Patienten und die Unterstützung bei der Überwindung aller bürokratischen Hürden im Sozial- und Gesundheitswesen. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 6

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/-management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement Die Wundmanagementgruppe des Krankenhauses Wegscheid besteht aus Pflegekräften und Ärzten. Ziel unserer Gruppe ist es durch ein modernes, an internationalen Standards orientiertes Wundmanagement die Behandlung und Betreuung von Patienten mit chronischen Wunden noch effektiver zu gestalten. Alle Pflegekräfte der Wundgruppe haben mit Erfolg international anerkannte Weiterbildungsseminare besucht und dabei ihre Abschlusszertifikate erworben. Es wurden klinikinterne Behandlungsstandards definiert und zeitgleich eine EDV-gestützte Dokumentation erarbeitet. Regelmäßige Wundvisiten garantieren ein gleichmäßig hohes Niveau der Wundbehandlung. Bei Problemen im Behandlungsverlauf werden die Wundspezialisten grundsätzlich hinzugezogen. Durch den Einsatz modernster Mittel und Methoden unserer Wundexperten werden große Erfolge erzielt. In vielen Fällen konnten Wunden zum Abheilen gebracht oder einer Heilung näher gebracht werden, die den betroffenen Patienten seit Jahren Probleme bereiteten. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Auf Wunsch vermittelt unser Sozialdienst Kontaktadressen von Selbsthilfegruppen. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA39 Besuchsdienst/"Grüne Damen" SA23 Cafeteria Im Erdgeschoss unseres Krankenhauses befindet sich ein Kiosk mit Cafeteria und Terrasse. Öffnungszeiten: Montag bis Freitag 9:00 17:00 Uhr und samstags, sonntags sowie an Feiertagen von 14:00-17:00 Uhr. SA00 Diätberatung Ein Beratungsgespräch mit der Diätassistentin vermittelt das Pflegepersonal gerne weiter. SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer SA26 Frisiersalon Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 7

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre/Pediküre SA33 Parkanlage SA00 Patienteninformation/-zeitschrift Die Patientenzeitschrift "Klinikjournal Wegscheid" erscheint zweimal im Jahr. Außerdem unterhält das Krankenhaus Wegscheid einen ständig aktualisierten Internetauftritt ( Es existieren weiterhin Flyer zu bestimmten Themen (z.b. Rheumaklinik Ostbayern). SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA17 Rundfunkempfang am Bett SA42 Seelsorge SA00 Sozialdienst Der Sozialdienst unterstützt die Patienten bei Fragen beispielsweise zu folgenden Themen: Anschlussheilbehandlung, Geriatrische Rehabilitation, Einleitung einer Betreuung, Aufklärung über eine Betreuungsverfügung und Betreuungsvollmacht sowie Weiterleitung an Selbsthilfegruppen bzw. Suchtberatungsstellen. Der Sozialsdienst versteht sich als unabhängig Organisation und berät daher umfassend über alle in Frage kommenden Möglichkeiten. Er organisiert für Patienten, die einer nachstationären Versorgung bedürfen, nach einer ausführlichen Beratung ambulante oder stationäre Pflege, Hilfsmittel oder auch Essen auf Rädern. SA37 Spielplatz/Spielecke Im Patientengarten integriert findet man eine Pergola und den Kinderspielplatz, der von Kindern Angehöriger, Besuchern oder Patienten jederzeit benutzt werden kann. SA18 Telefon SA09 Unterbringung Begleitperson SA00 Zufriedenheits- und Beschwerdemanagement Das Zufriedenheits- und Beschwerdemanagementsystem ist ein zentraler Bestandteil unseres Qualitätsmanagementsystems. Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 8

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 60 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2432 Ambulante Fallzahlen Sonstige Zählweise: (Scheine - incl. MVZ Wegscheid (5824 behandelte Patienten) ) A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 13,5 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 4 Personen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner 0 Vollkräfte Fachabteilung zugeordnet sind Kommentar/ Erläuterung Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 9

10 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 31,2 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0,0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und 2,5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 10

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / [email protected] Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Sedlmaier, Heinz- Chefarzt KH-Arzt Peter Kienböck, Johann Chefarzt KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin ] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin : Kommentar / Erläuterung: VI07 VI02 VI22 VI10 VI15 VI14 VI12 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 11

12 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin : Kommentar / Erläuterung: VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI00 Entgiftung von Alkohol- und Drogenpatienten in Kooperation mit der Fachklinik Schlehreut (Therapieeinrichtung für suchtkranke Frauen) VI26 Naturheilkunde B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin ] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung Innere Medizin für das Krankenhaus Wegscheid wird in Teil A (A-9) dargestellt. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin ] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Nicht-medizinische Serviceangebote Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Abteilung Innere Medizin für das Krankenhaus Wegscheid werden in Teil A (A-10) dargestellt. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1274 Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 12

13 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* (3-stellig): Fallzahl: 1 I Herzschwäche Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 A41 69 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 3 R55 60 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 4 J18 53 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 I21 45 Akuter Herzinfarkt 6 I10 43 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 R07 42 Hals- bzw. Brustschmerzen 8 I48 35 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 8 R42 35 Schwindel bzw. Taumel 10 E11 34 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 13

14 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: AM00 Sonstige Ambulanz: 24- Innere Ambulanz Dr. Stunden-Notfall-Versorgung Sedlmaier sämtlicher Erkrankungen aus dem Gebiet der Inneren Medizin und 24 Stunden-Notfall- Endoskopieversorgung Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer (4-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Ja Lungenfunktionstestsystem AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 14

15 Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 7,0 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,0 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Kommentar/ Erläuterung Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ23 Innere Medizin 2 Fachärzte für Innere Medizin Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF27 Naturheilverfahren 1 Arzt mit Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 9,9 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und 1,3 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 15

16 Stationsleitungen 0,7 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 Praxisanleitung B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,85 VK -Steht für alle Fachabteilungen zur Verfügung Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,16 VK -Stehen für alle Fachabteilungen zur Verfügung SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialdienst - 0,20 VK Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 16

17 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / [email protected] Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Werner, Manfred Chefarzt KH-Arzt B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC63 Amputationschirurgie Übliche Major- und Minoramputationen bei AVK VC66 Arthroskopische Operationen Schulter- und Kniegelenksarthroskopien VC27 VC29 VC45 VC19 VC39 VC41 VC37 VC33 VC38 Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Ballonkyphoplastie Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 17

18 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC21 Endokrine Chirurgie VO15 Fußchirurgie Umstellungsoperationen am Vorfuß VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC62 Portimplantation VC30 Septische Knochenchirurgie VC24 Tumorchirurgie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung Chirurgie des Krankenhauses Wegscheid wird in Teil A (A-9) dargestellt. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Nicht-medizinische Serviceangebote Die nicht-medizinischen Serviceangebote werden in Teil A (A-10) dargestellt. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 962 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 M17 92 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 S06 65 Verletzung des Schädelinneren Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 18

19 Rang ICD-10- Ziffer* (3-stellig): Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 K40 38 Leistenbruch (Hernie) 4 S82 37 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 5 R10 36 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 6 S52 35 Knochenbruch des Unterarmes 7 K35 34 Akute Blinddarmentzündung 8 M23 30 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 9 S72 28 Knochenbruch des Oberschenkels 10 K80 24 Gallensteinleiden * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Operative Entfernung des Blinddarms Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 19

20 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: AM00 Sonstige Ambulanz Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Wegscheid, Chirurgie Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer (4-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung <= 5 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) <= 5 Operation an der Vorhaut des Penis <= 5 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden <= 5 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung 24h verfügbar AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät Ja AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät 24h verfügbar AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Minimal in den Körper eindringende, also 24h verfügbar Chirurgie) gewebeschonende Chirurgie AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsge rät Ja Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 20

21 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA29 Sonographiegerät/Dopplersonogr Ultraschallgerät/mit Nutzung des aphiegerät/duplexsonographiege Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall rät Ja B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 5,5 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Kommentar/ Erläuterung Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ06 Allgemeine Chirurgie 3 Ärzte mit Facharztqualifikation Allgemeinchirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 1 Arzt mit Facharztqualifikation Unfallchirurgie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF28 Notfallmedizin 1 Arzt mit Zussatzweiterbildung Notfallmedizin Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 21

22 B-[2].12.2 Pflegepersonal: Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 8,5 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0,5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Stationsleitungen 0,7 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 Praxisanleitung Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 22

23 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,85 VK -Steht für alle Fachabteilungen zur Verfügung Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,16 VK -Stehen für alle Fachabteilungen zur Verfügung SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialdienst - 0,20 VK Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 23

24 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 Hausanschrift: Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / [email protected] Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Frauenheilkunde] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse - Karzinomchirurgie - Chemotherapien - Brusterhaltende Therapie unter kosmetischen Gesichtspunkten - Ablative Therapie: Ist aus onkologischen Gesichtspunkten die brusterhaltende Operation nicht möglich oder wünscht die Patientin kein brusterhaltendes Vorgehen, so kommen die ablativen Operationsverfahren zur Anwendung, also die Entfernung der Brust. Die Brust kann im Sinne einer Sofort- oder Intervallrekonstruktion entweder während der Operation oder später (Wiederaufbau) ersetzt werden. - Primäre und sekundäre Rekonstruktion mit Prothesen und/oder Eigengewebe - Angleichung der Gegenseite im Rahmen der Brustrekonstruktion nach ablativer Therapie des Mammakarzinoms (Reduktion und Mastopexy, d. h.bruststraffung). - Wächterlymphknotendetektion und -entfernung VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 24

25 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG05 Endoskopische Operationen - Bauchspiegelung (diagnostisch u. operativ) - Gebärmutterspiegelungen (diagnostisch u. operativ) - Endometriumablation (Entfernung der Gebärmutterschleimhaut) - Entfernung der Gebärmutter und ggf. Eierstöcke VG07 Inkontinenzchirurgie Behandlung von Senkungszuständen und Harninkontinenz; Anwendung von spannungsfreien Techniken B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Frauenheilkunde] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung Gynäkologie für das Krankenhaus Wegscheid wird in Teil A (A-9) dargestellt. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Frauenheilkunde] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Nicht-medizinische Serviceangebote Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Abteilung Gynäkologie für das Krankenhaus Wegscheid werden in Teil A (A-10) dargestellt. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 196 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 C50 28 Brustkrebs 1 D25 28 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 3 N81 23 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 4 N92 15 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 5 N83 10 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 6 N39 8 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 6 N87 8 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses 8 O20 7 Blutung in der Frühschwangerschaft Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 25

26 Rang ICD-10- Ziffer* (3-stellig): Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 D05 6 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse 10 C51 <= 5 Krebs der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Sonstige wiederherstellende Operation an der Brustdrüse Sonstige Operation am Darm Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 26

27 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja AA29 Sonographiegerät/Dopplersonogr Ultraschallgerät/mit Nutzung des aphiegerät/duplexsonographiege Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall rät Ja B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 0 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 0 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 4,0 Personen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Kommentar/ Erläuterung Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 4 Ärzte mit Fachweiterbildung Frauenheilkunde Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 27

28 B-[3].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Gyn-Patienten werden auf allgemeinchirurgischer Station belegt 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,85 VK -Steht für alle Fachabteilungen zur Verfügung Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,16 VK -Stehen für alle Fachabteilungen zur Verfügung SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialdienst - 0,20 VK Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 28

29 B-[4] Fachabteilung OP / Anästhesie B-[4].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung OP / Anästhesie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3792 Hausanschrift: Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Morawski, Piotr Chefarzt KH-Arzt B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [OP / Anästhesie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich OP / Anästhesie: Kommentar / Erläuterung: VX00 Anästhesie Allgemeinanästhesie mit Maske, Larynxmaske (Kehlkopfmaske), Tubus, Rückenmarksanästhesie (Spinal- und Periduralanästhesie) periphere Leitungsanästhesie (Plexusanästhesie und 3-in-1-Block) Eigenblutspende maschinelle Autotransfusion nachoperative Schmerztherapie Anlage zentraler Venenkatheder postoperative Überwachung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [OP / Anästhesie] Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 29

30 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [OP / Anästhesie] B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 30

31 B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät Ja B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 1 Vollkräfte Operateure kommen aus der chirurgischen Fachabteilung und der Belegabteilung 1 Arzt Anästhesie; zusätzlich externe Anästhesieärzte davon Fachärzte und Fachärztinnen 1 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ01 Anästhesiologie B-[4].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 7,8 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 31

32 Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Sterihilfe 0,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ04 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 Sterilisation B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 32

33 B-[5] Fachabteilung Radiologie B-[5].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Radiologie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3751 Hausanschrift: Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / Internet: B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte [Radiologie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie: Kommentar / Erläuterung: VX00 Radiologie Im Funktionsdienst Röntgen werden jährlich ca Röntgenaufnahmen und ca. 400 Computertomographien durchgeführt. Der Röntgendienst ist rund um die Uhr besetzt, außerhalb der regulären Arbeitszeit deckt immer ein Mitarbeiter im Rufbereitschaftsdienst die ambulanten wie stationären Notfälle ab. B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Radiologie] B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Radiologie] B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 33

34 B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS keine Angaben B-[5].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsge rät Ja Ja Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 34

35 B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt 0 Vollkräfte Radiologie outgesourct (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 0 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) B-[5].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Krankenpfleger und 2,0 Vollkräfte 3 Jahre Medizinisch-technisches Röntgenpersonal Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 35

36 B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 36

37 B-[6] Fachabteilung Endoskopie B-[6].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Endoskopie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3790 Hausanschrift: Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / Internet: B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte [Endoskopie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Endoskopie: Kommentar / Erläuterung: VX00 Endoskopie Modernste Geräte und Instrumentarien ermöglichen alle endoskopischen und sonographischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. des Herzens, der Gefäße, der Bauchorgane sowie der Schilddrüse und führen zu einer schnelleren, genaueren und patientenschonenden Diagnosestellung, als Grundlage für jeden Heilungserfolg. VX00 Endoskopie & Ultraschall Modernste Geräte und Instrumentarien ermöglichen alle endoskopischen und sonographischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. des Herzens, der Gefäße, der Bauchorgane sowie der Schilddrüse und führen zu einer schnelleren, genaueren und patientenschonenden Diagnosestellung, als Grundlage für jeden Heilungserfolg. B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Endoskopie] Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 37

38 B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Endoskopie] B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[6].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 38

39 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Ja Lungenfunktionstestsystem AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerä Gerät zur Gewebezerstörung mittels Ja t Hochtemperaturtechnik AA29 Sonographiegerät/Dopplersonogr Ultraschallgerät/mit Nutzung des aphiegerät/duplexsonographiege Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall rät Ja B-[6].12 Personelle Ausstattung B-[6].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und 0 Vollkräfte Wird von Fachärzten der Inneren Medizin mit betreut Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 0 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) B-[6].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 0 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,7 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 39

40 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen Operationstechnische 0 Vollkräfte 3 Jahre Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Arzthelferin 0,5 B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 40

41 B-[7] Fachabteilung Physikalische Therapie B-[7].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Physikalische Therapie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3791 Hausanschrift: Marktstraße Wegscheid Telefon: / Fax: / Internet: Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 41

42 B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte [Physikalische Therapie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Physikalische Therapie: Kommentar / Erläuterung: VX00 Physikalische Therapie Folgende Anwendungsmöglichkeiten stehen Ihnen zur Verfügung: Krankengymnastik: Manuelle Therapie Bewegungslehre Atemtherapie Behandlung nach Mc Kenzie Cranio-Sacrale Therapie Rückenschule Wirbelsäulentherapie nach Dorn Massage: Klassische Massage Manuelle Lymphdrainage Bindegewebsmassage Akkupunktmassage Fußreflexzonenmassage Colonmassage Physikalische Therapie: Elektrotherapie Stangenbäder Unterwassermassage Ultraschall Wärmetherapie Schlingentischtherapie B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Physikalische Therapie] B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Physikalische Therapie] B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 42

43 B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[7].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Apparative Ausstattung Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 43

44 B-[7].12 Personelle Ausstattung B-[7].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 0 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 0 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Kommentar/ Erläuterung B-[7].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 3,0 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 44

45 B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 0,85 VK Masseure 2,16 VK Physiotherapeuten Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 45

46 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS- Verfahren) C Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: Krankenhaus Wegscheid Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses: Ambulant erworbene Pneumonie ,0 Cholezystektomie ,0 Dekubitusprophylaxe ,0 Gynäkologische Operationen ,0 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 100,0 Herzschrittmacher-Implantation 100,0 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 100,0 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0 Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel 100,0 Hüftgelenknahe Femurfraktur ,0 Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel 100,0 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,0 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention ,0 (PCI) Mammachirurgie 41 97,6 C Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für: Krankenhaus Wegscheid Tabelle A: Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren (1)Leistungsbereich (LB) und (2)Kennzahlbezeichnung: (3)Bew. (4)Vertrauens- (7)Referenz- (8)Kommentar/ (9)Kommentar/ Erläuterung Qualitätsindikator (QI): durch bereich bereich Erläuterung der des Krankenhauses: Strukt. (5)Ergebnis (bundesweit): BQS/LQS: Dialog: (Einheit) (6) Zähler/ Nenner: Herzschrittmachereinsatz: Perioperative Komplikationen: 2 0,6-80,6 <= 2,0 Komplikationen während oder nach der chirurgische Komplikationen 25,0 % Operation entfällt Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 46

47 (1)Leistungsbereich (LB) und (2)Kennzahlbezeichnung: (3)Bew. (4)Vertrauens- (7)Referenz- (8)Kommentar/ (9)Kommentar/ Erläuterung Qualitätsindikator (QI): durch bereich bereich Erläuterung der des Krankenhauses: Strukt. (5)Ergebnis (bundesweit): BQS/LQS: Dialog: (Einheit) (6) Zähler/ Nenner: Herzschrittmachereinsatz: Perioperative Komplikationen: 9 entfällt <= 3,0 Das Krankenhaus Komplikationen während oder nach der Sondendislokation im Vorhof Ergebnis hat in diesem Operation wurde dem Qualitätsindikator Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im entfällt Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzschrittmachereinsatz: Perioperative Komplikationen: 8 0,0-60,3 <= 3,0 Komplikationen während oder nach der Sondendislokation im Ventrikel 0,0 % Operation entfällt Herzschrittmachereinsatz: Leitlinienkonforme Systemwahl 2 19,4-99,4 >= 90,0 Auswahl des Herzschrittmachersystems bei bradykarden 75,0 % Herzrhythmusstörungen entfällt Herzschrittmachereinsatz: Leitlinienkonforme 2 19,4-99,4 >= 90,0 Entscheidung für die Indikationsstellung bei 75,0 % Herzschrittmacherbehandlung bradykarden entfällt Herzrhythmusstörungen Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,0-41,0 0,0 % 0 / 7 <= 1,5 Frauenheilkunde: Antibiotikaprophylaxe bei 8 82,3-98,1 >= 90,0 Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Hysterektomie 92,7 % Gebärmutterentfernungen 51 / 55 Frauenheilkunde: Thromboseprophylaxe bei 8 93,0-100,0 >= 95,0 Vorbeugende Medikamentengabe zur Hysterektomie 100,0 % Vermeidung von Blutgerinnseln bei 51 / 51 Gebärmutterentfernungen Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,0-17,7 0,0 % 0 / 19 nicht festgelegt Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 47

48 (1)Leistungsbereich (LB) und (2)Kennzahlbezeichnung: (3)Bew. (4)Vertrauens- (7)Referenz- (8)Kommentar/ (9)Kommentar/ Erläuterung Qualitätsindikator (QI): durch bereich bereich Erläuterung der des Krankenhauses: Strukt. (5)Ergebnis (bundesweit): BQS/LQS: Dialog: (Einheit) (6) Zähler/ Nenner: Hüftgelenkersatz: Reoperationen wegen 8 0,0-17,7 nicht festgelegt Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation 0,0 % Komplikation(en) 0 / 19 Hüftgelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,0-17,7 0,0 % 0 / 19 nicht festgelegt Kniegelenkersatz: Reoperationen wegen 8 0,0-10,5 <= 6,0 Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation 1,9 % Komplikation(en) entfällt Kniegelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,0-10,5 1,9 % entfällt <= 2,0 Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 89,1-100,0 100,0 % 32 / 32 >= 95,0 Brusttumoren: Angabe Sicherheitsabstand: bei 8 88,8-100,0 >= 95,0 Sicherheitsabstand zum gesunden brusterhaltender Therapie 100,0 % Gewebe 31 / 31 Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes während der Operation Intraoperatives Präparatröntgen 2 0,0-70,8 0,0 % entfällt >= 95,0 Herzkatheteruntersuchung und - Indikation zur 8 29,2-100,0 >= 80,0 behandlung: Koronarangiographie 100,0 % Entscheidung für die Ischämiezeichen entfällt Herzkatheteruntersuchung Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 48

49 (1)Leistungsbereich (LB) und (2)Kennzahlbezeichnung: (3)Bew. (4)Vertrauens- (7)Referenz- (8)Kommentar/ (9)Kommentar/ Erläuterung Qualitätsindikator (QI): durch bereich bereich Erläuterung der des Krankenhauses: Strukt. (5)Ergebnis (bundesweit): BQS/LQS: Dialog: (Einheit) (6) Zähler/ Nenner: Herzkatheteruntersuchung und - behandlung: Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 9 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 10,0 Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung und - Erreichen des wesentlichen 9 entfällt >= 85,0 Das Krankenhaus behandlung: Interventionsziels bei PCI: Alle Ergebnis hat in diesem Wiederherstellung der Durchblutung der PCI mit Indikation akutes wurde dem Qualitätsindikator Herzkranzgefäße Koronarsyndrom mit ST-Hebung Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im entfällt Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Lungenentzündung: Erste Blutgasanalyse oder 2 56,8-82,9 >= 95,0 Rasche Durchführung von Pulsoxymetrie: Alle Patienten 71,2 % Untersuchungen zur Feststellung des 37 / 52 Sauerstoffgehaltes im Blut Gallenblasenentfernung: Erhebung eines histologischen 8 88,4-100,0 >= 95,0 Feingewebliche Untersuchung der Befundes 100,0 % entfernten Gallenblase 30 / 30 Brusttumoren: Angabe Sicherheitsabstand: bei 2 0,0-97,5 >= 95,0 Sicherheitsabstand zum gesunden Mastektomie 0,0 % Gewebe entfällt Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 49

50 C Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für: Krankenhaus Wegscheid Tabelle B: Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren/Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung (1)Leistungsbereich (LB) und (2)Kennzahlbezeichnung: (3)Bew. (4)Vertrauens- (7)Referenz- (8)Kommentar/ (9)Kommentar/ Erläuterung Qualitätsindikator (QI): durch bereich bereich Erläuterung der des Krankenhauses: Strukt. (5)Ergebnis (bundesweit): BQS/LQS: Dialog: (Einheit) (6) Zähler/ Nenner: Pflege: Vorbeugung von Veränderung des 8 0,0-0,0 <= 2,0 Druckgeschwüren: Dekubitusstatus während des 0,0 % Neu entstandene Druckgeschwüre stationären Aufenthalts bei entfällt während des Krankenhausaufenthaltes Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Risikoadjustierte Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung Pflege: Vorbeugung von Veränderung des 8 0,0-0,0 <= 3,2 Druckgeschwüren: Dekubitusstatus während des 0,0 % Neu entstandene Druckgeschwüre stationären Aufenthalts bei entfällt während des Krankenhausaufenthaltes Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Risikoadjustierte Rate der Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 50

51 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich: Mindest- Erbrachte menge: Menge: Knie-TEP Ausnahmetatbestand: Kommentar/Erläuterung: C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 51

52 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Unsere Unternehmensphilosophie beruht auf der Vision Leben fördern - Gesundheit als Auftrag". Unser aller ganzer Einsatz gilt deshalb der Maxime, gesundheitlichen Nutzen zu stiften und Patienten vor vermeidbaren versorgungsbedingten Schäden zu bewahren. Hierbei lassen wir uns vom Bild des mündigen, informierten und in seiner Würde und Autonomie respektierten Patienten leiten. Daraus leiten sich die folgenden Elemente unserer Qualitätspolitik ab: Kundenorientierung Die genannte Maxime, gesundheitlichen Nutzen zu stiften und Patienten vor vermeidbaren versorgungsbedingten Schäden zu bewahren, erfordert ein Höchstmaß an Qualität der Patientenversorgung. Höchstmögliche Qualität verlangt aber - im Bewusstsein der Abhängigkeit vom Kunden (Patient) - das Verständnis seiner gegenwärtigen und zukünftigen ganzheitlichen Bedürfnisse. Diese Bedürfnisse der Kunden (Patienten) sollen nicht nur erfüllt werden, sondern es sollte angestrebt werden, sogar deren Erwartungen zu übertreffen. Unter Kunden verstehen wir neben den Patienten u. a. auch die einweisenden Ärzte. Das Urteil der einweisenden Ärzte über medizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen für die Patienten ist von besonderer Wichtigkeit. Deshalb gelten unsere Anstrengungen auch der ständigen Verbesserung der Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und dem Ausbau der Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung. Diese Verzahnung soll insbesondere dem Wohl der Patienten aber auch der Beachtung der Interessen einweisender Ärzte dienen, und ist eingebettet in die kontinuierliche Weiterentwicklung unseres Leistungsangebotes. Führungsqualität Führung bewirkt den gemeinsamen Zweck und die Richtung unseres Unternehmens. Sie schafft das Umfeld, in dem sich die Mitarbeiter voll und ganz für das Erreichen der Ziele unserer Krankenhäuser einsetzen können. Sie erfordert insbesondere die Vermittlung der individuellen Wichtigkeit eines jeden Mitarbeiters, ein offenes, angstfreies und wertschätzendes Umgehen untereinander und die Förderung des betrieblichen Miteinanders, sowie die Stärkung von Eigenverantwortlichkeit und die Schaffung klarer Strukturen und Verantwortlichkeiten. Identifizierung der Mitarbeiter mit den Zielen des Unternehmens Die Mitarbeiter auf allen Ebenen sind das Fundament und das wichtigste Kapital. Ihre volle Identifizierung mit dem Unternehmen und dessen Zielen ermöglicht es, dass Sie Ihre Fähigkeiten zum Nutzen der Patienten und des Unternehmens einsetzen. Dies gelingt nur über eine ausgeprägte Mitarbeiterorientierung und in deren Folge eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit. Prozess- und Systemdenken Ein gewünschtes Ergebnis lässt sich besser und wirksam erreichen, wenn die Tätigkeiten und zugehörigen Mittel als Prozess gehandhabt werden. Untereinander verknüpfte Prozesse, wie sie im Krankenhaus charakteristisch sind, als System zu erkennen, zu verstehen und zu leiten, verhilft zu mehr Effektivität und Effizienz beim Anstreben und Erreichen vorgegebener bzw. vereinbarter Unternehmensziele. Fortwährende Verbesserung Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 52

53 Die fortwährende Verbesserung der Gesamtleistung unseres Unternehmens ist ein Dauerziel. Zur Erreichung dieses Dauerziels muss die Qualitätspolitik kontinuierlich vermittelt, verstanden, verwirklicht, aufrecht erhalten, überdacht und überwacht werden. Sachbezogene Entscheidungen Wirksame Entscheidungen beruhen auf der Analyse von Daten und Informationen. Sie werden ausschließlich fachbezogen und an den Unternehmenszielen ausgerichtet getroffen. Nutzbringende Beziehungen mit Partnern Unser Krankenhausunternehmen und seine Partner, die Krankenkassen als Kostenträger aber auch die externen Dienstleister und Lieferanten, sind voneinander abhängig. Gegenseitige förderliche Beziehungen befähigen alle Beteiligten dazu, Mehrwert zu schaffen. D-2 Qualitätsziele Die Realisierung einer Qualitätspolitik erfordert die Festlegung und die Identifikation mit Qualitätszielen. Abgeleitet aus unserer Unternehmensphilosophie und Vision wurden folgende strategische Unternehmensziele festgelegt: Fachliche Qualität (Medizin, Pflege, Service) Die Qualität ist Unternehmensziel von oberstem Stellenwert. Orientiert am Versorgungsauftrag soll der Patient die bestmögliche medizinische, pflegerische und serviceorientierte Versorgung erhalten. Die enge Zusammenarbeit und der reibungslose Austausch von Informationen mit allen vor- und nachsorgenden Einrichtungen ist Voraussetzung für unseren Erfolg. Durch gezielte Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter soll die berufliche und persönliche Qualifikation gefördert und somit zur Zufriedenheit, Motivation und Qualitätssteigerung beigetragen werden. Ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem soll die Qualitätssicherung und ständige Qualitätsverbesserung ermöglichen. Qualität und Leistung zum Wohle des Patienten dürfen durch wirtschaftliches Handeln nicht beeinträchtigt werden. Menschlichkeit Der kranke Mensch steht im Mittelpunkt unserer täglichen Arbeit. Die Würde der Patienten ist zu wahren. Die Patienten und Angehörigen sollen sich geborgen fühlen. Aus diesem Grunde ist die Behandlung der Patienten und Angehörigen geprägt von Freundlichkeit, Hilfsbereitschaft, Aufgeschlossenheit und Respekt. Die Wünsche der Patienten und Angehörigen sind soweit als möglich zu berücksichtigen Durch gleichberechtigte und kollegiale berufsübergreifende (ärztliche, pflegerische und medizinisch-technische) Zusammenarbeit, sowie durch soziale Beratung und Hilfestellung von der Aufnahme bis zur Entlassung wird für das Wohlbefinden und die schnellstmögliche Genesung der Patienten gesorgt. Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 53

54 Arbeitssicherheit, Gesundheitsschutz und Personalorientierung Der Leitbildgedanke" kann nur von unseren Mitarbeitern mit Leben erfüllt werden, was nur dann der Fall sein kann, wenn jeder Mitarbeiter an seinem verantwortungsvollen Arbeitsplatz die Leitbildgedanken" lebt. Dies setzt voraus, dass der Arbeitgeber die Arbeitsleistung und Arbeitskraft seiner Bediensteten als das höchste betriebliche Gut anerkennt. Achtung der Persönlichkeit und die Anerkennung der Arbeit und Leistung unserer Mitarbeiter sind wesentliche Voraussetzungen für ein gutes Betriebsklima. Zufriedenheit und Identifikation der Mitarbeiter mit dem Krankenhaus sind wesentliche Voraussetzungen einer optimalen Dienstleistung der Beschäftigten für die Patienten und natürlich auch für den Arbeitgeber. Daraus erwächst die Verpflichtung für das Krankenhausmanagement das betriebliche Miteinander nach Kräften zu fördern und zu unterstützen und optimale Arbeitsbedingungen und Arbeitsmöglichkeiten zu schaffen. Gezielte Aus-, Fort- und Weiterbildung, um Mitarbeitern die Möglichkeit der persönlichen und beruflichen Entwicklung zu ermöglichen. Sicherheit und Gesundheitsschutz gehören zu den Grundsätzen eines modernen Betriebes und leisten einen wichtigen Beitrag zum Erfolg. Gesundheit ist unser höchstes Gut und zusammen mit einer intakten Umwelt ein wesentlicher Teil unserer Lebensqualität. Die Gesundheit unserer Mitarbeiter ist eine wichtige Voraussetzung für die Leistungsfähigkeit und für den wirtschaftlichen Erfolg unseres Hauses. Wir streben eine ständige Verbesserung der Gesundheit unserer Mitarbeiter sowie der Anlagensicherheit an. Dafür haben wir ein integriertes Managementsystem eingeführt und stellen die dafür erforderlichen Mittel und Ressourcen zur Verfügung. Alle Führungskräfte und Beschäftigten sind verpflichtet, die gesetzlichen Vorschriften zum Arbeitsschutz jederzeit einzuhalten. Eine aktive Mitwirkung aller Beschäftigten wird gefordert und durch verschiedene betriebliche Maßnahmen gefördert. Wirtschaftlichkeit Die Beachtung der Wirtschaftlichkeit bei allen Tätigkeiten ist Grundlage für die Sicherung des Bestandes. Ein verstärktes Kosten-/Nutzendenken für alle Mitarbeiter ist verpflichtend um bei gleicher Leistung und Qualität eine Kostenreduzierung zu erreichen. Um die notwendige Kosten- und Leistungstransparenz für alle Beteiligten, sowie kostenbewusstes Handeln und Denken zu erreichen wurden Interne Budgetierung und regelmäßige Controlling-Berichte für die einzelnen Bereiche eingeführt, ständig weiterentwickelt und ausgebaut. Das betriebliche Vorschlagswesen soll durch die Mitarbeiter verstärkt genutzt werden. Jeder Mitarbeiter ist verpflichtet, bei seiner Arbeit kritisch zu hinterfragen, ob seine gewohnte Arbeitsweise nicht vereinfacht werden kann. Sicherheit und Gesundheitsschutz stehen der Wirtschaftlichkeit nicht im Weg. Umweltschutz Der Erhalt einer intakten Umwelt für uns und nachfolgende Generationen ist unser aller Bestreben. Die nachhaltige und Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 54

55 effiziente Nutzung der Ressourcen steht im Mittelpunkt unseres Umweltmanagements. Umweltschutz ist für uns Gesundheitsschutz und die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben selbstverständlich. Wir streben ein darüber hinaus gehendes Niveau an, das es uns ermöglicht, Gesundheitsgefahren für Patienten und Mitarbeiter durch unser Handeln abzuwehren und unvermeidliche Belastungen so gering wie möglich zu halten. Die Umweltleistung wird regelmäßig bewertet und kontinuierlich verbessert. Mitarbeiter, Lieferanten und Vertragspartner werden in die Beurteilung, Kontrolle und Verringerung der Umweltauswirkungen einbezogen. Wir pflegen einen offenen Dialog nach innen und nach außen. Schon bei der Planung neuer Dienstleistungen und Anlagen berücksichtigen wir die Auswirkungen auf die Umwelt. Wir gewährleisten so unseren Patienten, der Bevölkerung und den zuständigen Behörden ein zuverlässiger Partner in Sachen Umweltschutz zu sein. Besonderer Charakter des Hauses Der Umgang in unserem Krankenhaus ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung. Als Leitgedanke muss gelten, dass sich die Mitarbeiter mit dem Krankenhaus identifizieren. Patienten sollen sich nicht nur wegen der medizinischen Leistungsfähigkeit wohl und sicher fühlen, sondern auch wegen der besonderen Atmosphäre/Charme des Hauses (=ganzheitlicher, persönlicher Charakter im Gegensatz zu unpersönlichen Großkliniken). Die Realisierung einer Qualitätspolitik erfordert die Festlegung und die Identifikation mit Qualitätszielen für Management, Therapie, Pflege, Umwelt und Arbeitssicherheit. Es werden übergeordnete Unternehmensziele und Bereichsziele für alle Fachbereiche festgelegt und in so genannten Zielehandbüchern niedergeschrieben. Ein jährlicher Zielebericht bezüglich des Umsetzungsgrad der Ziele und Maßnahmen bei Zieleverfehlung wird erstellt. Zudem werden auch in der jährlich zu erstellenden Managementbewertung Ziele formuliert und durch Projektfestlegung in die Wege geleitet. Einige beispielhafte Ziele aus den Zielehandbüchern für das Jahr 2008: Als Unternehmensziel, aber auch als Ziel für jede einzelne Station wurde eine durchschnittliche Patientenzufriedenheit in den kontinuierlich stattfindenden Befragungen von besser als 2,0 (Notenskala) festgeschrieben. Die im Vorjahr erstellten Schulungspläne für Mitarbeiter sollten zu mindestens 80% umgesetzt werden. Die EDV-Abteilung setzte sich das Ziel die Serverausfallzeiten auf unter 1% zu reduzieren D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Um die Anforderungen an die ständige Weiterentwicklung des QM-Systems, umfassend zu gewährleisten wurde seitens der Geschäftsführung ein häuserübergreifendes, interdisziplinär zusammengesetztes Kernteam als Motor und Steuergruppe" installiert. Führungskräfte unterschiedlicher Arbeitsbereiche haben in diesem Kernteam insbesondere folgende Aufgaben: Koordination aller qualitätsrelevanten Aktivitäten Überwachung der Funktionstüchtigkeit und Wirksamkeit des QM-Systems Steuerung des internen und externen Auditsystems Weiterentwicklung der Dokumentenlenkung Überwachung von Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen Ansprechpartner für Ideen, Verbesserung und Problemlösungen Das zentrale Kernteam fungiert als übergeordnetes Gremium und hat wichtige Aufgaben großteils an so genannte Kernteam-Projektgruppen übertragen. Diesbezüglich gibt es die Kernteam-Projektgruppen Kundenzufriedenheit Qualitätsziele Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 55

56 Umweltmanagement Dokumentation Auch diese Kernteam-Projektgruppen sind häuserübergreifend, interdisziplinär und multiprofessionell zusammengesetzt und stellen die Vernetzung zu den Qualitätsteams vor Ort, also in den einzelnen Krankenhäusern sicher.die Kernteamprojektgruppen haben folgende Hauptaufgaben: a) Projektgruppe Kundenzufriedenheit: Organisation der Patienten- und Mitarbeiterbefragungen Beschwerdemanagement Sonstiges im Zusammenhang mit Kundenzufriedenheit b) Projektgruppe Qualitätsziele Fortschreibung der Qualitätsziele Feststellung des Umsetzungsgrades der festgelegten Ziele Sonstiges im Zusammenhang mit Qualitätszielen c) Projektgruppe Umweltmanagement Arbeitssicherheit/Umweltschutz/Hygiene Weiterentwicklung Umweltmanagement Sonstiges im Zusammenhang mit Umweltschutz d) Projektgruppe Dokumentation Interne Kommunikation Datenschutz Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Dokumentation Dokumentenlenkung (Umsetzung & Überwachung) Sonstiges im Zusammenhang mit Fragen zur Dokumentation Zur Umsetzung dieser Aufgaben finden regelmäßig Sitzungen dieser Projektgruppen statt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Nun folgend werden unsere Instrumente des Qualitätsmanagements dargestellt. Es handelt sich dabei um kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung der Qualität. 1. Beschwerde- und Fehlermanagement Jeder Fachbereich führt so genannte Fehlerlisten, um in der täglichen Arbeit auftretende Fehler und Beschwerden zu erfassen. Diese werden zeitnah besprochen, wodurch eine systematische Beseitigung und zudem eine ausreichende Vorbeugung gegen Wiederholung gewährleistet ist. 2. Einweiserbefragungen Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 56

57 Ende 2009 wird eine weitere Fragebogenaktion bei allen Haupteinweisern der Krankenhäuser Vilshofen, Rotthalmünster, Wegscheid und Rheumaklinik Ostbayern gestartet. Es werden dabei Daten bei niedergelassenen Ärzten im Hinblick auf die Zusammenarbeit mit dem jeweiligen Krankenhaus erhoben und ausgewertet. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse werden zeitnah durch die Krankenhausleitungen bearbeitet, um Verbesserungen in der Zusammenarbeit mit den Einweisern zu erreichen. 4. Interne Audits Im Rahmen des QM-Systems DIN ISO 9001:2008 ist auch eine ständige und umfassende Selbstkontrolle unabdingbarer Systembestandteil. Geschulte Mitarbeiter führen daher regelmäßige interne Interviews in den einzelnen Fachbereichen unserer Krankenhäuser durch. Diese erfolgen systematisiert und standardisiert. Beschwerden, Hinweise, Anregungen und Verbesserungsvorschläge, die dabei seitens unserer Mitarbeiter geäußert werden, werden umgehend an die zuständigen Stellen geleitet, um Verbesserungen zu erzielen. 5. Managementbewertung Unabdingbarer Systembestandteil des QM-Systems DIN ISO 9001:2008 ist eine jährliche, umfassende interne Bewertung des eingeführten QM-Systems, durch das Management, also der Unternehmensführung. Diesbezüglich hat die Geschäftsführung eine Eigenbewertung über die Einführung, den Ist-Zustand und die Weiterentwicklung, sowie die Eignung und Wirksamkeit des QM-Systems zu erstellen. In diese Bewertung fließen die Berichte der QM-Beauftragten, Berichte der einzelnen Fachbereiche, die Ergebnisse der internen und externen Audits, die Ergebnisse der Patienten-Befragungen, der Zieleumsetzung/Ergebnisqualität, die Ergebnisse des Beschwerdemanagements, des Verbesserungsvorschlagwesens, der Schulungsplanung, des Personalmanagements, des Sicherheits- und Katastrophenmanagements, der Bericht der Hygienefachkraft usw. ein. Zudem werden bereits in jedem dieser Berichte mögliche zukünftige Entwicklungen und Veränderungen eingearbeitet und mit klaren Verantwortlichkeiten und Zeitvorgaben hinterlegten Maßnahmeaufträge verteilt. Die Abarbeitung dieser internen Projektliste wird ständig kontrolliert und in der nächsten Managementbewertung thematisiert. 6. Mitarbeiterbefragungen Alle 3 Jahre erfolgt eine mit externer Unterstützung systematisierte Mitarbeiterbefragung. Die aktuell vorliegende Analyse dieser unter der Regie des WIDO, dem wissenschaftlichen Institut der Örtlichen Krankenkassen, durchgeführten Mitarbeiterbefragung ergab ein durchaus gutes Ergebnis. Der Schwerpunkt der Mitarbeiterbefragung zielte darauf ab, Informationen für die betriebliche Gesundheitsförderung zu erhalten. Im Jahre 2009 erfolgt eine erneute Mitarbeiterbefragung. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Folgende Qualitätsprojekte wurden in den Einrichtungen der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH durchgeführt: 1. Betriebliche Gesundheitsförderung Im Rahmen unserer Betrieblichen Gesundheitsförderung und unter Federführung" unserer zentralen Arbeitsgruppe ProGesundheit" konnte 2006 die Aufnahme in das Deutsche Netzwerk gesundheitsfördernder Krankenhäuser geschafft werden. Wir sehen darin einen wichtigen Meilenstein hin zu dem Ziel, den Patienten mehr Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen, insbesondere durch Etablierung von Maßnahmen zur Vorbeugung und der verbesserten Nachsorge. 2. Mitarbeiterbefragung Turnusgemäß wurde 2006 die 2. Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Der Schwerpunkt der Mitarbeiterbefragung wurde darauf gelegt, Informationen für die betriebliche Gesundheitsförderung zu erhalten. Die Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 57

58 wurden der Belegschaft 2007 vorgestellt. Problemebereiche wurden aufgezeigt. Bis Ende des Jahres 2007 wurdendetailliert die Ursachen analysiert und geeignete Maßnahmen daraus abgeleitet und umgesetzt. Die nächste Mitarbeiterbefragung erfolgt im Jahre Fortbildung Klinisches Risiko und Fehlermanagement" 2007 haben sich die Mitglieder des Zentralen Kernteams (zentrales Organ unseres Qualitätsmanagementsystems, vgl. D-3) im Bereich Klinisches Risiko und Fehlermanagement" weitergebildet. Im Jahr 2008 wurde am Krankenhaus Rotthalmünster ein anonymes Fehlermanagementsystem eingeführt. 4. Laborausgliederung Seit 2007 wurde betreibt die DGK GmbH unsere Labore. Wichtig dabei ist, dass die Notfalllabore in den einzelnen Krankenhäusern verbleiben und auch das Personal vor Ort weiterbeschäftigt wird. Von der Umstellung erwartet sich die Geschäftsführung insbesondere eine qualitative Verbesserung, sowie einen deutlichen wirtschaftlichen Vorteil. Der Laborbereich entfällt damit seit 2007 aus unserem QM-System. Die Qualität der Lieferung wird in diesem Bereich durch wiederkehrende Lieferantenaudits sichergestellt. 5. Gründung neuer Betriebsstätten 5.1 Gründung des Medizinischen Versorgungszentrums Hauzenberg Im Jahre 2006 nahm das MVZ Hauzenberg seinen Betrieb auf. Es wurde das bereits bestehende Leistungsspektrum Dermatologie, Neurologie und Chirurgie um die Facharztgruppen Augenheilkunde und HNO erweitert. Damit wurde ein neuer Leistungsbereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erschlossen, der auch zu einer verstärkten Vernetzung zwischen den niedergelassenen Ärzten und den umliegenden Krankenhäusern führen soll. Insbesondere das Krankenhaus Wegscheid soll dadurch gestärkt werden. Ein internes QM-Systems für das MVZ Hauzenberg ist in der Aufbauphase bereits weit fortgeschritten und vermutlich bis Ende 2009 funktionsfähig installiert. 5.2 Gründung des Medizinischen Versorgungszentrums Wegscheid 2006 nahm das MVZ Wegscheid seinen Betrieb in den Räumlichkeiten des Krankenhauses Wegscheid auf. Das MVZ befindet sich in den Räumen, in denen auch bisher schon ambulante Dienste verrichtet wurden. Damit soll zum einen der Standort Wegscheid weiter gestärkt werden, zum anderen dem Trend weniger stationär, mehr ambulant" Rechnung getragen werden. Am MVZ wird das komplette chirurgische Leistungsspektrum vorgehalten. Das MVZ Wegscheid mit seiner Filialpraxis Fürstenzell wird als Abteilung in das QM-System des Krankenhauses Wegscheid integriert. 5.3 Rheumaklinik Ostbayern Bad Füssing Im Rahmen eines integrierten Versorgungsvertrages mit der AOK Bayern und in Kooperation mit dem Orthopädiezentrum Bad Füssing (Träger Deutsche Rentenversicherung) hat die Landkreis Passau Krankenhaus GmbH zum die Rheumaklinik Ostbayern in Bad Füssing gegründet. Derzeit stehen dort 20 Betten für Rheumapatienten zur Verfügung. Eine Aufstockung auf 24 Betten ist geplant. Mit der Gründung dieser Einrichtung wurde eine Versorgungslücke geschlossen, da es in ganz Ostbayern keine Rheumatologie gab wird ein internes QM-Systems aufgebaut. 6. Integrierter Versorgungsvertrag Geriatrie 2006 hat die Landkreis Passau Krankenhaus GmbH und die Geriatrische Rehabilitationsklinik des Reha- und Pflegezentrums Aidenbach zusammen mit der AOK Bayern ein integriertes Versorgungsmodell entwickelt, das den variablen medizinischen Bedürfnissen einer alternden Bevölkerung besser gerecht wird. Dieses Versorgungskonzept soll die bisher starre Aufgabenteilung zwischen stationärem Krankenhausaufenthalt und geriatrischer Rehabilitation flexibler gestalten und eine patientenorientierte humane Gesundheitsversorgung organisieren. Eine frühzeitige geriatrische Rehabilitation kann den Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 58

59 Anteil schwerstpflegebedürftiger Patienten reduzieren. Dazu ist eine Frühdiagnostik notwendig, um für Patienten mit geriatrischen Erkrankungen nach einer fachübergreifenden Beratung zwischen Akut- und Reha-Mediziner zum frühestmöglichen Zeitpunkt die für sie geeigneteste Behandlung einleiten zu können. 7. Kooperationsverträge 7. 1 Interdisziplinäre Behandlung von Osteoporose Zwischen den Johannesbad Reha-Kliniken und der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH, Krankenhaus Rotthalmünster, wurde ein Kooperationsvertrag zur vernetzten Versorgung von Patienten mit manifester Osteoporose abgeschlossen. Durch die enge Verzahnung zwischen dem Krankenhaus Rotthalmünster und dem Deutschen Zentrum für Osteoporose, Fachklinik Johannesbad wurde die abgestimmte wirtschaftliche, qualitätsgesicherte und somit erstklassige medizinische Versorgung im Bereich der Langzeitbehandlung der Osteoporose festgelegt. Die Kooperation umfasst alle für eine Langzeitbehandlung, bei schon erlittenen Frakturen notwendigen Leistungen, von der präoperativen Diagnostik bis hin zur Rehabilitation. Das Kernstück der Kooperation ist neben dem abgestimmten medizinischen Therapiekonzept die lückenlose zeitnahe patientenbezogene Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten beider Kliniken. 7.2 Vernetzte Versorgung von onkologischen Erkrankungen Mit dem Ziel eine wirtschaftliche, qualitätsgesicherte und somit erstklassige medizinische Versorgung für Patienten mit onkologischen Erkrankungen zu ermöglichen, wurde 2007 ein gesundheitsektorenübergreifender Kooperationsvertrag zwischen den Akutkrankenhäusern der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH und der Rehaklinik Professor Schedel, Kellberg, geschlossen. 8. Aufbau einer leistungsstarken Gynäkologie im Krankenhaus Vilshofen Am Krankenhaus Vilshofen wurde 2007 eine leistungsstarke Gynäkologie mit mittlerweile vier Belegärzten aufgebaut. 9. Umweltmanagement - Photovoltaik-Anlage am Krankenhaus Vilshofen Auf dem Dach des Krankenhauses Vilshofen wurde eine Photovoltaik Anlage installiert, die Strom für 20 Einfamilienhäuser liefert. Damit wird im Rahmen unseres Umweltmanagementsystems ein Beitrag zur umweltschonenden Energieerzeugung geleistet. Zudem wurde für Mitarbeiter die Möglichkeit geschaffen, sich zu bevorzugten Konditionen zu beteiligen. 10. Sanierung Krankenhaus Rotthalmünster Ein wesentlicher Meilenstein, die Sanierung des Bettenhauses im Nordflügel, konnte im Frühjahr 2009 abgeschlossen werden. Die Pflegeabläufe können dadurch optimiert werden und die Patientenzimmer durch den Einbau von Nasszellen den aktuellen Standards angepasst werden. 11. Schlafapnoe - Screening und Diabetologie am Krankenhaus Rotthalmünster Unter Federführung eines Oberarztes der Inneren Medizin am Krankenhaus Rotthalmünster wird dort ein Schlafapnoe- Screening angeboten. Eine Fachärztin der Inneren Abteilung erwarb die Zusatzbezeichnung Diabetologie". Wir sehen beides als sinnvolle Ergänzung des stationären Leistungsangebots am Krankenhaus Rotthalmünster. 12. Mammazentrum Region Passau In einem Netzwerk aus heimatnaher Infrastruktur und vielköpfiger ärztlicher Kompetenz arbeitet das Krankenhaus Rotthalmünster im Bereich Betreuung von Brustkrebspatienten mit dem Klinikum Passau eng abgestimmt zusammen. Hauptziel der Kooperation ist eine heimatnahe einheitliche Behandlung nach höchsten medizinischen Standards. In regelmäßigen Tumorkonferenzen, bei denen Onkologen, Strahlentherapeuten, Radiologen, Chirurgen und Gynäkologen Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 59

60 teilnehmen, wird ein individueller Behandlungsplan für jede Patientin erarbeitet. 13. Disease-Management-Programm Mammakarzinom Durch die Kooperation der gynäkologischen Praxen Schmid und Engel in Untergriesbach, Massinger-Biebl in Waldkirchen, Mares und Weiler in Freyung ist 2003 der in der Region größte Verbund an Frauenärzten entstanden. Der operative Mittelpunkt ist das Krankenhaus Wegscheid, an dem seither spezielle operative Therapien angeboten werden. Unser Ziel ist eine wohnortnahe, hochqualifizierte Versorgung von Brustkrebspatientinnen. Am Krankenhaus Wegscheid werden durch unseren gynäkologischen Belegarzt Biebl alle gängigen Verfahren der Brustkrebsoperationen geleistet. Aufwändigere plastische OP's werden durch unseren Kooperationspartner Dr. Terhaag am Krankenhaus Eggenfelden (zertifiziertes Brustzentrum mit über 150 Erstoperationen pro Jahr) angeboten, wobei Frauenarzt Biebl auch hier bei den OP's teilnimmt. Die weitere Versorgung mit Chemotherapie wird in der Praxis Massinger-Biebl, Bestrahlung in der Radiologie Passau (Schießstattweg) und die weitere Nachsorge wieder durch die Frauenärzte durchgeführt. 14. Projekt Gesundheitstourismus Das Krankenhaus Wegscheid hat zusammen mit dem Landkreis Passau sowie den Gemeinden Wegscheid, Sonnen und Breitenberg das Projekt Gesundheitstourismus Wegscheider Land gestartet. Begleitet wird das Projekt durch das Zentrum für marktorientierte Tourismusforschung der Universität Passau. Ziel ist es, das vorhandene touristische Angebot verstärkt auf das Thema Gesundheit auszurichten und damit für das Krankenhaus Wegscheid eine besondere Form von Patientenakquise zu betreiben. 15. Ambulantes OP-Zentrum Krankenhaus Wegscheid Anfang 2006 konnte im Krankenhaus Wegscheid das AOZ (Ambulantes OP-Zentrum) in Betrieb genommen werden. In einem umgebauten Raum in unmittelbarer Nähe des OP-Saales, aber außerhalb des sterilen Bereiches, werden ambulante Patienten aufgenommen und betreut und nach dem Eingriff mit neuen Monitoren überwacht. Dadurch lassen sich die Abläufe für ambulante OP s deutlich optimieren und den Patienten sowie deren Angehörigen kann ein wesentlich höherer Komfort geboten werden. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus bzw. der Träger hat sich an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt: 1. Externe Zertifizierungs-Audits 2008 fand das turnusmäßige Rezertifizierungsaudit statt, das mit Erfolg bestanden wurde. In diesen Audits werden jeweils eine Vielzahl von Anregungen und Hinweisen durch die Zertifizierungsgesellschaft gegeben, aus denen sich Verbesserungen ableiten lassen. Im Rahmen der jährlich vorgeschriebenen Überwachungsaudits wurde im Januar 2009 durch den TÜV Süd das in unseren Krankenhäusern Rotthalmünster, Vilshofen und Wegscheid, sowie der Berufsfachschule für Kranken- und Gesundheitspflege eingeführte Qualitätsmanagement nach DIN ISO 9001:2008 und das Umweltmanagement nach der Europäischen Öko-Audit-Verordnung (EMAS), sowie der DIN ISO drei Tage lang intensiv auf den Prüfstand gestellt werden. 2. Riskmanagement Nachdem auf Veranlassung der Geschäftsführung im Juli/August 2005 die Krankenhäuser Rotthalmünster und Vilshofen einer Riskmanagement-Analyse unterzogen wurden (durch die Firma MediRisk, Tochtergesellschaft der Bayerischen Versicherungskammer), wurde in 2006 die Abarbeitung der Empfehlungen und Hinweise intensiviert. Nach Abschluss der Abarbeitungsphase wird eine Nachkontrolle durch die Firma MediRisk angestrebt. Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 60

61 3. Innenrevision In der von der Rödl & Partner-GmbH durchgeführten Innenrevision (Bericht vom 19. August 2008) wurde das Rechnungswesen, die Patientenabrechnung, das Controlling und das interne Berichtswesen überprüft. Im Prüfungsbericht heißt es, dass die eingeführte Kostenträgerrechnung umfassende Analysemöglichkeiten gestatte und durch das Berichtswesen ein umfassender Informationsaustausch gewährleistet ist. Eine verlustfreie Übermittlung von Daten ist im Rechnungswesen gewährleistet. 3. Betriebssicherheit Im April 2006 konnte unser QM-System um ein weiteres Highlight bereichert werden. Das Gewerbeaufsichtsamt hat das integrierte Arbeitsschutzmanagementsystem einer Plausibilitäts- und Verfahrungsprüfung unterzogen und uns aufgrund der Ergebnisse als erste Kliniken in Bayern nach OHRIS" (Occupational Health- and Risk-Managementsystem) zertifiziert. Im Frühjahr 2009 unterzogen wir uns erfolgreich einer Rezertifizierung. Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 61