Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Vincenz Hospital Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:44 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 35

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Orthopädie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 35

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 35

4 Einleitung Abbildung: St. Vincenz Hospital Danziger Straße Brakel Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser. Stark im Verbund - das ist der Leitspruch der Unternehmen der Katholischen Hospitalvereinigung Weser - Egge ggmbh, zu der das St. Vincenz Hospital gehört. Durch den Verbund und die intensive Zusammenarbeit von vier Krankenhäusern, fünf Altenheimen, Caritas - Pflegestationen und Tagespflegeeinrichtungen ergibt sich ein Maximum an Qualität und Versorgung für Patienten bzw. Bewohner. Das St. Vincenz Hospital als Einrichtung der Katholische Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh gehört zu diesem Verbund. Qualitätssicherung im Mittelpunkt Weitreichende Veränderungen prägen zunehmend das deutsche Gesundheitswesen. Dabei stehen Fragen der wirtschaftlichen Ressourcen und der Qualitätssicherung im Mittelpunkt. Diese Herausforderung haben die Mitarbeiter des St. Vincenz Hospital angenommen und die Veränderungen zukunftsorientiert mitgestaltet. Im vorliegenden Qualitätsbericht wird die Leistungsfähigkeit des St. Vincenz Hospital und das Bemühen der Abteilungen um qualitativ hochwertige Arbeit im ärztlichen und pflegerischen Bereich dargestellt. Seite 4 von 35

5 Erreichung und Erhaltung der Unternehmensziele ist ohne Qualitätsmanagement als wirksames prozessorientiertes Instrument nicht mehr denkbar. Für weitere Informationen können Sie sich gerne mit uns in Verbindung setzen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Bernd Bartels - Trautmann Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Elisabeth Schulze - Cleven Dr. med. Siegfried Stephan Heinz - Werner Brinkmann Medizincontrollerin Medizincontroller Qualitätsbeauftragter b.bartelstrautmann@khwe.de e.schulzecleven@khwe.de s.stephan@khwe.de w.brinkmann@khwe.de Marc Reichenbach Controller m.reichenbach@khwe.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Bernd Bartels - Trautmann (Qualitätsmanagement), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 35

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Vincenz Hospital Brakel Danziger Straße Brakel Telefon: / Fax: / info.khv@khwe.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Katholische Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Universität Münster (Nur Orthopädische Klinik) Seite 6 von 35

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm KHWE Gesellschafterversammlung Verwaltungsrat Geschäftsführer: Theo Franke, Reinhard Spieß Seite 7 von 35

8 Betriebsleitung St. Vincenz Hospital, Brakel Ärztliche Leitung Pflegedienstleitung Verwaltungsleitung Priv. Doz. Dr. med. Wolfgang Reetz Stefan Kruse Rolf Haaker Pflegedienst Verwaltung Innere Abteilung Hauswirtschaft Dr. med. Funktionsdienst Küche Ulrich Zimmermann Technik Physiotherapie Orthopädie u. Traumatologie Priv. Doz. Dr. med. Rolf Haaker Dr. med. Mariusz Wojciechowski Int. Rheumatologie Dr. med. Michail Govorov Anästhesie Priv. Doz. Dr. med. Ludger Bahlmann A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt Seite 8 von 35

9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 MP09 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP32 MP37 MP47 MP48 MP51 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Schmerztherapie/ -management Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA06 SA09 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Seite 9 von 35

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA11 SA13 SA14 SA15 SA16 SA17 SA18 SA20 SA21 SA22 SA23 SA28 SA30 SA32 SA33 SA34 SA39 SA42 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seelsorge Seite 10 von 35

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die Orthopädische Klinik am St. Vincenz Hospital ist Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Münster im Lehrkrankenhaus - Verbund Paderborn Chefarzt Priv. Doz. Dr. med. Rolf Haaker A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 126 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3966 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 8681 Seite 11 von 35

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0900 Rheumatologie Hausanschrift: Brakel Telefon: / B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VC05 Schrittmachereingriffe in Kooperation mit dem Nachbarkrankenhaus VI01 VI02 VI03 VI04 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Seite 12 von 35

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI21 VI22 VI23 VI24 VI25 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Seite 13 von 35

14 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VR01 VR02 VR03 VR04 VR16 Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Phlebographie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP22 MP24 MP25 MP31 MP00 Atemgymnastik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Sonstiges B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1526 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Seite 14 von 35

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 93 Herzschwäche 2 I48 63 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 3 J44 53 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 4 K29 42 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 5 J18 39 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 6 I10 38 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 I21 37 Akuter Herzinfarkt 8 I20 35 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 8 R55 35 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 10 I63 31 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M05 20 Anhaltende Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut nachweisbarem Rheumafaktor 2 M06 13 Sonstige anhaltende Entzündung mehrerer Gelenke 3 M35 12 Andere Krankheit des Bindegewebes, die den ganzen Körper betrifft B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Seite 15 von 35

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: rheumatologische Ambulanz KV.-Notfälle Überweisung von Internisten Überweisung zur Phlebographie von Vertragsärzten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 207 Seite 16 von 35

17 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA02 Audiometrie-Labor AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie in Kooperation mit dem Nachbarkrankenhaus der Holding Weser Egge g GmbH AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit Nachbarkrankenhaus der Holding Weser Egge ggmbh [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) in Kooperation mit Nachbarkrankenhaus der Holding Weser Egge g GmbH AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Herzkatheteruntersuchungen in Kooperation mit benachbartem Krankenhaus, Kardioversion, Schrittmacherlabor vor Ort [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Seite 17 von 35

18 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 33 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 30 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 18 von 35

19 B-[2] Fachabteilung Orthopädie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Brakel Telefon: / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC26 VC27 VC28 VC30 VC31 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Seite 19 von 35

20 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC50 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO13 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Spezialsprechstunde Seite 20 von 35

21 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP08 MP24 MP25 MP29 MP31 Atemgymnastik Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Lymphdrainage Massage Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2105 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper 3 M Schulterverletzung 4 M Sonstiger Bandscheibenschaden 5 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 6 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 7 T84 65 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken Seite 21 von 35

22 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 8 M42 59 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 9 M54 57 Rückenschmerzen 9 S72 57 Knochenbruch des Oberschenkels Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M48 36 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 2 S43 17 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Seite 22 von 35

23 Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Operation an den Fußknochen Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Sonstige Operation an der Wirbelsäule Operative Versteifung der Wirbelsäule - Spondylodese B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: BG Ambulanz Überweisungsambulanz Notfallambulanz Spezialsprechstunde für Schulter- Fuß und Wirbelsäulenerkrankungen Spezialsprechstunde Kinderorthopädie B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Seite 23 von 35

24 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operation an den Bändern der Hand Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven <= Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nervens mit Verlagerung des Nerven <= 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA07 Belastungs-EKG/ Ergometrie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit dem Nachbarkrankenhaus der Holding Weser Egge g GmbH [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) dreidimensional Durchleuchtungsmöglichkeit [24h verfügbar] AA29 AA00 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Sonstige Stoßwellentherapie Seite 24 von 35

25 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 7 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 70 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 62 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 13 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen In Kooperation mit dem St. Josef Hospital, Bad Driburg SP25 Sozialarbeiter Vermittlung von Reha- und AHB- Maßnahmen Seite 25 von 35

26 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Seite 26 von 35

27 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 8 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 10% Herzkatheteruntersuchu Erreichen des 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 85% ng und -behandlung wesentlichen wurde Wiederherstellung der Interventionsziels bei dem Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Kranken- Herzkranzgefäße Indikation akutes haus Koronarsyndrom mit ST- nicht Hebung bis 24 h mitgeteilt Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 1 51, % 17 / 23 >= 80% 2 39, % 7 / 9 >= 90% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 57,7-89 % 8 / 9 >= 90% z Systemwahl bei 100 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 0, % 0 / 6 <= 3% Seite 27 von 35

28 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Reinterventionen wegen Komplikation 1 39, % 7 / 9 >= 80% % 0 / 10 <= 2% 8 0, % 0 / 10 <= 3% 8 1,5-8 4 % 7 / 182 <= 9% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,1-4 1 % entfällt <= 5% Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion Postoperative Wundinfektion 8 0,1-4 1 % entfällt <= 3% 8 0,0-2 0 % 0 / 150 <= 2% Seite 28 von 35

29 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,4-6 2 % entfällt <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: Seite 29 von 35

30 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 30 von 35

31 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Katholische Hospitalvereinigung Weser - Egge ggmbh ist 2005 als Holding der St. Ansgar- und St. Rochus - Kliniken ggmbh und der Katholische Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh gegründet worden. Ihr gehören die Krankenhäuser St. Ansgar Krankenhaus, Höxter St. Josef Hospital, Bad Driburg St. Rochus Krankenhaus, Steinheim St. Vincenz Hospital, Brakel; die Altenpflegeeinrichtungen Alten- und Pflegeheim St. Antonius, Brakel Seniorenhaus St. Johannes Baptist, Beverungen Alten- und Pflegeheim St. Josefshaus, Brakel - Bökendorf St. Nikolai Altenzentrum, Höxter Alten- und Pflegeheim St. Rochus, Steinheim; die Tagespflegeeinrichtungen in Warburg und Brakel - Bökendorf sowie die Caritas Pflegestationen im Kreis Höxter an. Innerhalb der Holding wird eine einheitliche Qualitätspolitik verfolgt.in einem gemeinsamen Leitbild wird dieses geäußert: Leitbild der Katholischen Hospitalvereinigung Weser-Egge ggmbh Im Mittelpunkt unseres Handelns steht das Wohlergehen der uns anvertrauten Patienten und Bewohner. Unsere Arbeit orientiert sich am christlichen Menschenbild. Die Würde eines jeden Menschen ist ein von Gott gegebenes Gut und daher unantastbar. Seite 31 von 35

32 Wir arbeiten patienten- sowie bewohnerorientiert und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaften. Wir achten die Eigenverantwortung des Einzelnen, fördern und erhalten seine Selbstständigkeit Jeder Mitarbeiter ist Teil unserer Dienstgemeinschaft und trägt Verantwortung. Als Team tragen wir zum Gelingen des Ganzen bei und gehen partnerschaftlich und respektvoll miteinander um. Hierbei sind Lob, Freude und Kreativität unverzichtbar. Die Verbesserung der Qualität unserer Leistungen ist stetes Ziel. Hierzu beteiligen wir uns an der Aus- und Weiterbildung in unseren Einrichtungen. Wir sind bereit, die Ergebnisse, Arbeitsabläufe und Strukturen unseres Handelns immer wieder ergebnisoffen zu prüfen und zu verbessern. Die wirtschaftliche und umweltbewusste Arbeitsweise ist uns eine Verpflichtung gegenüber der Gesellschaft. Dabei stellen wir uns künftigen Entwicklungen im Sozial- und Gesundheitswesen, arbeiten berufsübergreifend und entwickeln interdisziplinäre Konzepte. Wir vertreten unsere Einrichtungen positiv in der Öffentlichkeit und pflegen eine konstruktive Zusammenarbeit mit externen Partnern. D-2 Qualitätsziele Der vorliegende Qualitätsbericht stellt die Leistungsfähigkeit und das stetige Bemühen des St. Vincenz Hospitals um qualitativ hochwertige Arbeit dar. Die Erreichung der Unternehmensziele ist ohne Qualitätsmanagement als wirksames prozessorientiertes Instrument nicht denkbar. Diese Ziele sind: Hohe Kundenzufriedenheit durch hohe Qualität der Dienstleistung Kostengünstige Abläufe durch Einsatz von Verfahren, die Fehler reduzieren und möglichen Fehlern vorbeugen Motivation der Mitarbeiter durch Aus-, Fort- und Weiterbildung Schutz der Mitarbeiter und der Umwelt Akzeptables Preis - Leistungsverhältnis Seite 32 von 35

33 Faire Partnerschaft mit Unterauftragnehmern und Lieferanten Wirtschaftlicher Erfolg des Unternehmens Verantwortungsvolles Handeln Bei der erreichung dieser Ziele erwarten wir von unseren Mitarbeitern: Gute fachliche Arbeit und höchste Qualität für den Patienten Mitarbeit bei der Verwirklichung eines marktgerechten Leistungsangebotes im Rahmen von Routineuntersuchungen Mitarbeit bei Neuentwicklung oder Modifikationen von Prüfverfahren Bestmögliche Umsetzung der Qualitätsziele und umfassende Weitergabe von Informationen, um die Qualitätsziele zu erreichen D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist einrichtungsübergreifend für die Katholische Hospitalvereinigung Weser - Egge ggmbh (KHWE) organisiert. Dafür wurde eine Qualitäts- Steuerungsgruppe ins Leben gerufen, die alle Qualitätsmanagement - Projekte koordiniert und begleitet. Ihr gehören an ein Geschäftsführer der KHWE der QM - Leiter ein Qualitätsbeauftragter der Pflegestationen ein Pflegedienstleiter der St. Ansgar- und St. Rochus - Kliniken ggmbh ein Pflegedienstleiter der Katholische Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh der Verwaltungsleiter der St. Ansgar- und St. Rochus - Kliniken ggmbh der Verwaltungsleiter der Katholischen Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh die beiden Medizincontroller der KHWE ein Heimleiter der Altenpflegeeinrichtungen ein Pflegedienstleiter der Altenpflegeeinrichtungen Seite 33 von 35

34 Die Steuerungsgruppe installiert zu einzelnen Projekten Qualitätszirkel unter Hinzuziehung weiterer Mitarbeiter der betroffenen Abteilungen und veranlasst deren Fortbildung.Zu Zertifizierungen werden externe Berater hinzugezogen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Verfahrensanweisungen und Standards sind den Mitarbeitern im Intranet zugänglich. Auf Änderungen wird regelmäßig hingewiesen. Für das Beschwerdewesen existiert ein Formularwesen. Beschwerdeweg und Bearbeitung der Beschwerde werden durch einen festen Mitarbeiter überwacht. Zur Patienteninformation wird ein umfangreiches Informationsangebot - Veröffentlichungen, Flyer, Tag der offenen Tür und Informationsveranstaltungen - organisiert. Herausgabe einer vierteljährlichen Informationszeitschrift für Mitarbeiter, Patienten und Besucher. Es werden regelmäßig Patientenbefragungen durchgeführt Hygiene und Arbeitssicherheit (inkl. Brandschutz und Abfallentsorgung)werden durch externe Fachkräfte überwacht. Diese führen nebenberatung und Begehungen auch regelmäßige Mitarbeiterfortbildungen durch. Fortbildungen werden zentral geplant und den besonderen Qualitätsanforderungen an die Mitarbeiter angepasst. Kontrolle der erforderlichen Weiterbildungspunkte im ärztlichen Bereich durch die Ärztlichen Leiter. Regelmäßige innerbetriebliche Fortbildungen der Mitarbeiter als zentrales Angebot.Durchführung überregionaler Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und Patienten in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer und mit Krankenkassen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Jahr 2006 wurden umfangreiche QM - Projekte durchgeführt oder begonnen. Seite 34 von 35

35 Umwandlung der einrichtungsinternen in eine holdingweite Stabsstelle "Qualitätsmanagement" Umwandlung der einrichtungsinternen Steuerungsgruppen zu einer holdingübergreifendenqm - Steuerungsgruppe Patientenbefragungen Überwachungsaudit des Labors (Zertifizierung 2004) Auftakt der Fortbildungsreihe "Risk Management" Vertrag zur sektorenübergreifenden Versorgung mit niedergelassenen Ärzten Einführung von Patientenarmbändchen (Barcode) zur Vermeidung von Verwechslungen bei Diagnostik und Medikamentengabe Einführung eines täglichen Menü - Erfassungsservice Durchführung einer überregionalen Gesundheitsmesse Integrierte Versorgung bei Hüft- und Knieendoprothetik mit einzelnen Krankenkassen D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Bewertung des Qualitätsmanagements erfolgt durch die QM - Steuerungsgruppe als interne Instanz Führung und Auswertung einer hausinternen Infektionsstatistik Teilnahmeam Benchmarking nosokomiale Infektionenmit dem RKI Teilnahme an externen Projekten, wie z.b. eine MRSA - Studie in der Hygiene Patientenbefragung zur Patientenzufriedenheit Seite 35 von 35