Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Diakonissenanstalt Emmaus Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:25 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 52

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 52

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 52

4 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Seit 2005 gilt für deutsche Krankenhäuser die gesetzliche Verpflichtung, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Damit ist es möglich, Patienten und deren Angehörige, einweisende Ärzte, kooperierende Kliniken, Kostenträger und die interessierte Öffentlichkeit über das Leistungsspektrum und die Ergebnisse der Arbeit zu informieren. Der Träger des Krankenhauses, die Diakonissenanstalt Emmaus, bietet der Bevölkerung der Region und darüber hinaus eine geschlossene Versorgungskette: Das Leistungsangebot erstreckt sich von der Kinderbetreuung, den Möglichkeiten der Berufsausbildung über die gesundheitliche Betreuung bis hin zur Altenpflege sowie einem ambulanten Hospizdienst. Die Diakonissenanstalt Emmaus ist eine kirchliche Stiftung bürgerlichen Rechts, die in Geschichte und Gegenwart der Herrnhuter Brüdergemeine eng verbunden ist und auf eine lange Tradition speziell in der Krankenpflege zurückblickt. Am 6. Mai 1866 in Gnadenfeld/Oberschlesien gegründet, wurde der Standort 1883 nach Niesky verlegt erfolgte die Einweihung des Krankenhauses. Nach der Inbetriebnahme eines Krankenhausneubaus im Jahr 1995 wurde der historischen Altbau zum Altenpflegeheim umgebaut. Das Krankenhaus ist ein Haus der Regelversorgung mit im Krankenhausplan 2006 verankerten 115 Planbetten. Als kleines Seite 4 von 52

5 Haus im ländlichen Gebiet bietet das Krankenhaus der Bevölkerung eine wohnortnahe und zeitgerechte Versorgung mit moderner Diagnostik und Therapie in den Fachgebieten Innere Medizin und Chirurgie. Der gesellschaftlichen Verantwortung bezüglich der Ausbildung von Jugendlichen wird die Diakonissenanstalt Emmaus in hohem Maße gerecht. An zwei Ausbildungsstätten in Niesky und Bautzen werden insgesamt ca. 150 Gesundheits- und Krankenpfleger und Altenpfleger ausgebildet. Der vorliegende Qualitätsbericht gliedert sich in vier Teile. In den Abschnitten A und B werden neben allgemeinen Strukturund Leistungsdaten, Versorgungsschwerpunkten und medizinisch-pflegerischen Leistungsangeboten des Krankenhauses auch fachabteilungsspezifische Daten dargestellt. Der Abschnitt C widmet sich der externen Qualitätssicherung. Im Abschnitt D werden die Qualitätspolitik und ziele sowie der Aufbau eines internen Qualitätsmanagementsystems beschrieben. Niesky, im August 2007 Der Vorstand Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Matthias Schröter, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 52

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus Bautzener Str Niesky Telefon: / Fax: / A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Diakonissenanstalt Emmaus Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 52

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus Der Träger des Krankenhauses ist die Diakonissenanstalt Emmaus. Der Vorstand der Stiftung ist in der Krankenhausleitung vertreten und das Entscheidungsgremium für alle Belange des Krankenhauses. Das Krankenhaus ist ein Haus der Regelversorgung mit den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin und Anästhesie (nicht bettenführend). Jede Fachabteilung wird durch einen Chefarzt geleitet. Der Pflegedienstleiter ist organisatorisch für das Pflege-, Funktions- und medizinisch-technische Personal auf den Stationen und in den Funktionsbereichen zuständig. Zu der direkt dem Krankenhaus zuzuordnenden Verwaltung gehören die Patientenaufnahme, die Rezeption und das Archiv. Alle anderen verwaltungstechnischen Funktionen werden von der Zentralen Verwaltung der Stiftung wahrgenommen. Seite 7 von 52

8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Rehaberatung MP09 MP12 MP13 MP14 MP15 MP24 MP25 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Lymphdrainage Massage Hospizdienst MP26 Medizinische Fußpflege externe Firma MP31 MP32 MP35 MP37 MP39 MP47 MP48 MP49 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement Spezielle Versorgung chron. Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris Seite 8 von 52

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA08 SA09 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse Auf einer Etage eine Dachterasse vorhanden SA13 SA14 SA17 SA18 SA20 SA22 SA23 SA24 Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten SA26 Friseursalon 150 m im Altenpflegeheim vorhanden SA29 SA30 SA33 SA34 SA39 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ Grüne Damen Seite 9 von 52

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA40 SA41 SA42 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Sprache, ggf. Gebärdendolmetscher Seelsorge vorallem Russisch, Polnisch, Englisch Seite 10 von 52

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 115 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 4086 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 6490 Seite 11 von 52

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Bautzener Str Niesky Telefon: / Fax: / B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 52

13 Nr. VI06 VI07 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Kommentar / Erläuterung: VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen in Kooperation mit einem im Hause befindlichen Dialysezentrum (externer niedergelassener Arzt) VI09 VI10 VI11 VI14 VI15 VI16 VI18 VI19 VI24 VI25 VR02 VR03 VR04 VR05 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Seite 13 von 52

14 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2478 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 G45 95 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 3 I10 87 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 4 C50 86 Brustkrebs 5 E11 80 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 (Diabetischer Fuss) 5 J44 80 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 7 I48 75 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 8 I64 73 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 9 I20 67 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 10 I67 62 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns 11 F10 59 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 12 I21 55 Akuter Herzinfarkt 13 K29 49 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 14 H81 47 Störung des Gleichgewichtsorgans 14 I63 47 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 16 G40 35 Anfallsleiden - Epilepsie 17 C18 32 Dickdarmkrebs Seite 14 von 52

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 17 J18 32 Lungenentzündung 19 M80 30 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 20 F41 27 Sonstige Angststörung 21 A09 26 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 21 I95 26 Niedriger Blutdruck 21 J20 26 Akute Bronchitis 21 R55 26 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 25 A41 25 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 25 F45 25 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 25 K70 25 Leberkrankheit durch Alkohol 28 M54 21 Rückenschmerzen 29 C20 20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 29 R07 20 Hals- bzw. Brustschmerzen Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K25 19 Magengeschwür 2 K74 17 Vermehrte Bildung von Bindegewebe in der Leber (Leberfibrose) bzw. Schrumpfleber (Leberzirrhose) 3 K21 16 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 4 I80 14 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 4 K85 14 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 6 I11 13 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 6 I47 13 Anfallsweise auftretendes Herzrasen Seite 15 von 52

16 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Bauchraumes mit Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Seite 16 von 52

17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ermächtigung Chefarzt Innere Medizin Echokardiographie Sonstige Ermächtigung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 378 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten oder Klinikum Görlitz, ab voraussichtlich 2008 im Haus verfügbar [24h verfügbar] AA12 AA13 AA14 AA19 Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Kardioversionsgerät vor Ort, Herzkatheterlabor-Kooperation mit einer Praxis in Görlitz (20 km entfernt) [24h verfügbar] im Haus - eigene Praxis eines niedergelassenen Arztes AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit niedergelassenen Arzt in Löbau [24h verfügbar] Seite 17 von 52

18 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor nur Screening AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 30,0 Kommentar / Erläuterung: 2,4 Krankenpflegehelfer Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 30,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 18 von 52

19 1,9 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP21 SP25 Diätassistenten Physiotherapeuten Sozialarbeiter SP00 Sonstige Diabetesberater Seite 19 von 52

20 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Bautzener Str Niesky Telefon: / Fax: / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1608 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes Seite 20 von 52

21 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 S82 89 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 3 K80 86 Gallensteinleiden 4 S52 71 Knochenbruch des Unterarmes 5 S72 67 Knochenbruch des Oberschenkels 6 S06 64 Verletzung des Schädelinneren 7 K40 59 Leistenbruch 8 S83 56 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 9 R10 43 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 10 E11 39 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 (Diabetischer Fuss) 11 I84 37 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 12 S42 31 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 13 K35 26 Akute Blinddarmentzündung 13 K56 26 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 13 K57 26 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 16 K52 22 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 17 M20 20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 18 M22 19 Krankheit der Kniescheibe 19 E04 18 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 20 M17 16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 21 G56 15 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 21 S32 15 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 23 C18 14 Dickdarmkrebs 23 I83 14 Krampfadern der Beine 23 K42 14 Nabelbruch 23 S70 14 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 27 C50 13 Brustkrebs 27 S20 13 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbs 29 M54 12 Rückenschmerzen Seite 21 von 52

22 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 30 K59 11 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.b. Verstopfung oder Durchfall Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 A46 10 Wundrose - Erysipel 1 C20 10 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 3 L89 8 Wundliegegeschwür - Dekubitus 4 E05 6 Schilddrüsenüberfunktion 4 L97 6 Geschwür am Unterschenkel B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung der Gallenblase Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Seite 22 von 52

23 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung des Blinddarms Operation an den Fußknochen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Sonstige Operation am Darm Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des Raums hinter der Bauchhöhle Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Seite 23 von 52

24 Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Beins oder des gesamten Beins Operative Entfernung der Schilddrüse Operative Dünndarmentfernung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfallambulanz Sonstige B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation an den Sehnen der Hand 14 Seite 24 von 52

25 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Sonstige Operation an Blutgefäßen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Sonstige Operation an der Hand Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln Operation an den Bändern der Hand Operative Abtrennung von Teilen der Hand oder der gesamten Hand Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters <= Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges <= Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= Operativer Verschluss eines Magenbruchs <= Operation an der Vorhaut des Penis <= Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe <= Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen <= Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) an kleinen Knochen <= Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung <= Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw. Fingern <= Operation an den Muskeln der Hand <= Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <= Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <= Entfernen von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <= Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) <= 5 Seite 25 von 52

26 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten oder Klinikum Görlitz, ab voraussichtlich 2008 im Haus verfügbar [24h verfügbar] AA12 AA13 AA14 Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kardioversionsgerät im Haus, anderes in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten oder Klinikum Görlitz [24h verfügbar] niedergelassener Arzt im Haus ansässig [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) mehrere Beatmungsgeräte für Langzeitbeatmung [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit niedergelassenen Arzt in Löbau [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7 Seite 26 von 52

27 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ13 ZF43 Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie Spezielle Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 12,4 Kommentar / Erläuterung: 0,7 Krankenpflegehelfer Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP21 SP25 Diätassistenten Physiotherapeuten Sozialarbeiter SP00 Sonstige Diabetesberater Seite 27 von 52

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29 B-[3] Fachabteilung Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 29 von 52

30 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2,5 Davon Fachärzte: 2,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 ZF44 Anästhesiologie Sportmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 30 von 52

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32 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Herzschrittmacher-Implantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) 27 85,2 4 Fälle als Minimaldatensatz gemeldet, deshalb keine 100 %. Mammachirurgie < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 71, % 11 / 11 >= 95% Seite 32 von 52

33 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Postoperatives 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen wurde des entfernten Gewebes dem nach der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt Brusttumoren Angabe 8 15,8-100 % entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 100 gesunden Gewebe Mastektomie Brusttumoren Angabe 8 39,9-77,8 % 7 / 9 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 97,2 gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 92,9-98,7 % 78 / 79 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,4-14,5 4,2 % entfällt <= 1,5% Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 1 15,8-100 % entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100,0 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Seite 33 von 52

34 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h 8 2, % entfällt >= 85% Herzkatheteruntersuchu Indikation zur 8 42,1-85,7 % 6 / 7 >= 80% ng und -behandlung Koronarangiographie - 99,7 Entscheidung für die Ischämiezeichen Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 8 0,0-84,2 0,0 % entfällt <= 10% Herzschrittmachereinsat Perioperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% keine Daten vorhanden, z Komplikationen: wurde da Fallzahl < 10 Komplikationen während chirurgische dem oder nach der Operation Komplikationen Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% keine Daten vorhanden, z Indikationsstellung und wurde da Fallzahl < 10 Entscheidung für die leitlinienkonforme dem Systemwahl bei Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung und die bradykarden haus Auswahl des Herzrhythmusstörungen nicht Herzschrittmachersyste mitgeteilt ms Seite 34 von 52

35 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Perioperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% keine Daten vorhanden, z Komplikationen: wurde da Fallzahl < 10 Komplikationen während Sondendislokation im dem oder nach der Operation Vorhof Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Perioperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% keine Daten vorhanden, z Komplikationen: wurde da Fallzahl < 10 Komplikationen während Sondendislokation im dem oder nach der Operation Ventrikel Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% keine Daten vorhanden, z Systemwahl bei wurde da Fallzahl < 10 Auswahl des bradykarden dem Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen Kranken- ms haus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% keine Daten vorhanden, z Indikationsstellung bei wurde da Fallzahl < 10 Entscheidung für die bradykarden dem Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung haus nicht mitgeteilt Seite 35 von 52

36 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Postoperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% Keine Daten vorhanden, Entzündung des Wundinfektion wurde da Anzahl der Fälle <10 Operationsbereichs nach dem der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 9% keine Daten vorhanden, Ungeplante Komplikation wurde da Anzahl der Fälle <10 Folgeoperation(en) dem wegen Komplikation(en) Krankenhaus nicht mitgeteilt Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 9 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 5% Keine Daten vorhanden, da Fallzahl < 10 ist C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch Seite 36 von 52

37 nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 37 von 52

38 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Cirurgische Abteilung nimmt seit 1999 an der bundesweiten Qualitätssicherungsstudie Rektum-Karzinome (Primärtumor) teil. Jährlich werden die Komplikationsraten der Patienten der Gesamtstudie mit denen des Krankenhauses verglichen. Die postpoerative Morbidität (Komplikation) ist niedrig im Vergleich zu anderen teilnehmenden Krankenhäusern. Die Ergebnisse sind auf Grund der geringen Fallzahl unseres Krankenhauses nur bedingt auswertbar, weichen aber nicht von der mittleren Häufigkeit der Gesamtheit der Häuser ab. Außerdem nimmt die Chirurgische Abteilung des Krankenhauses an der bundesweiten Magenkrebsstudie teil. In 2006 lagen keine auswertbaren Fälle vor. Die Abteilung Innere Medizin nimmt an der exteren Qualitätssicherungsmaßnahme "Linksherzkatheteruntersuchungen" teil und beteiligt sich am "Deutschen Herzinfarktregister". C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 38 von 52

39 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Grundlage der Qualitätspolitik in der Diakonissenanstalt Emmaus und ihrem Krankenhaus ist das Leitbild, dessen allgemeiner Teil (für alle Bereiche) im Jahr 2005 fertiggestellt wurde. Im Jahr 2006 wurden die dort formulierten Grundlagen für die unterschiedlichen Arbeitsbereiche spezifiziert. Nach diesem Leitbild kann die Qualitätspolitik für das Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus wie folgt beschrieben werden: Ausgehend vom christlichen Glauben an Gottes Wertschätzung für den Menschen steht die Wertschätzung jedes einzelnen Menschen, der uns begegnet, im Mittelpunkt allen Tuns in Behandlung, Pflege und Verwaltung. Einzigartigkeit und Würde des Menschen sollen in allen Situationen geachtet, geschützt und gefördert werden. Die Haltung der Wertschätzung gilt gegenüber Patienten, die sich uns anvertrauen, wie gegenüber Mitarbeitenden unseres Krankenhauses. Auch die gegenseitige Kritik - im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses ein notwendiges Mittel - soll von dieser Wertschätzung geprägt sein. Um den Patienten optimal und ganzheitlich zu versorgen setzen die Mitarbeitenden ihre Fachlichkeit, ihre Menschlichkeit und die Möglichkeiten des christlichen Glaubens ein. Mitarbeitende werden in ihrer Verantwortlichkeit ernst genommen und arbeiten über die Grenzen der Fachbereiche hinaus zusammen. Weiterbildung, Supervision und kritische Auseinandersetzung mit neuen Entwicklungen sind Teil des Prozesses der Qualitätssicherung. Dieser Prozess wird aufbauend auf der erfolgreichen Zertifizierung nach KTQ und unserer Verpflichtung zur Unterstützung der WHO Standards für gesundheitsfördernde Krankenhäuser (dokumentiert durch die Mitgliedschaft im Deutschen Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser) stetig voran getrieben. Der Vorstand der Diakonissenanstalt, die Krankenhausleitung, sowie alle Hierarchieebenen sind diesem Verbesserungsprozess verpflichtet. Das im Prozess der Zertifizierung eingeführte Qualitätsmanagementsystem wird immer wieder den Erfordernissen der Arbeit und den Abläufen im Krankenhaus angepasst. Dabei ist darauf zu achten, dass alle Abteilungen, Bereiche und Professionen einbezogen werden. Eine solide wirtschaftliche Basis ist Voraussetzung, um dem Versorgungsauftrag als Krankenhaus und der Verantwortung als einer der größten regionalen Arbeitgeber gerecht zu werden. Das erreichen wir durch eine vorausschauende Planung und Weiterentwicklung der medizinischen Leistungsangebote, gemessen am Bedarf, mit einer darauf abgestimmten Personalentwicklung und Investitionspolitik, unter Beachtung der Seite 39 von 52

40 strukturellen und gesetzlichen Rahmenbedingungen. D-2 Qualitätsziele Die grundsätzlichen Ziele der Einrichtung sind im Leitbild der Diakonissenanstalt Emmaus zusammengefasst. Diese Ziele gelten uneingeschränkt auch für das Krankenhaus. Das im Rahmen der Zertifizierung entstandene Leitbild wurde im Berichtzeitraum 2006 überprüft. Die Einrichtung stellt sich auch weiterhin der Komplexität aus menschlichem Handeln und sozialen Beziehungen, verbunden mit dem Einsatz erheblicher Ressourcen. Wertschätzung und die Achtung der Einmaligkeit gilt gleichermaßen jedem Beteiligten, ob Patient oder Mitarbeiter. Aus der christlichen Botschaft heraus sich diesen Aufgaben zu stellen, soll auch zukünftig gelebt werden. Zufriedenheit von Patienten und deren Angehörigen Zentrales Ziel des Krankenhauses ist die Zufriedenheit der Patienten und der begleitenden Angehörigen mit der angebotenen ärztlichen und pflegerischen Versorgung, welche geprägt ist von hoher Kompetenz und persönlicher Zuwendung. Die Patientenzufriedenheit wird seit langer Zeit in einer kontinuierlichen Befragung erhoben. Die Ergebnisse werden an die Abteilungen weitergegeben und im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden Schlussfolgerungen für die eigene Arbeit gezogen. Der Patient wird als mündiger Partner gesehen, es werden seine Aktivitäten gefördert und seine eigenen Ressourcen in den Heilungsprozess mit einbezogen. Für seine Heilung, Pflege und Betreuung arbeiten alle Berufsgruppen im Haus eng zusammen. Der Einsatz Grüner Damen im Krankenhaus ist ein neuer Baustein für den Aufbau der Patientenzufriedenheit. Diese ehrenamtlichen Helferinnen begleiten Patienten am Aufnahmetag auf die Station und helfen ihnen bei der Organisation ihres Krankenhausaufenthaltes. Ein besonderes Augenmerk gilt der Tatsache, dass die Patienten immer älter werden. Die reibungslose Organisation der nachstationären Versorgung wird dadurch immer wichtiger. Der Sozialdienst des Krankenhauses ist hier gut aufgestellt und Seite 40 von 52

41 arbeitet stets eng mit den ambulanten Diensten der Region zusammen. Dieser Zusammenarbeit dienen auch die jährlichen Pflegesymposien, die das Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus als Fortbildungsangebot für regionale Pflegedienste ausrichtet. Professionelle Pflege und Therapie schließen auch die individuelle Begleitung des Patienten auf dem Weg zu einem Leben mit Einschränkungen oder auf dem Weg zum Sterben mit ein. Hierfür steht auch der ambulante Hospizdienst der Diakonissenanstalt Emmaus zur Verfügung. Mitarbeiterorientierung Das wichtigste Kapital eines Krankenhauses sind seine Mitarbeitenden. Transparenz und Partizipation in Entscheidungsprozessen sind wichtige Bestandteile der Mitarbeiterorientierung im Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus. Durch Teilnahme an Dienstbesprechungen und regelmäßige Gespräche auf den Stationen versucht die Leitung frühzeitig Unzufriedenheit zu erkennen und Vorschläge für Verbesserungen entgegenzunehmen. In Mitarbeiterversammlungen werden den Mitarbeitenden neue Entwicklungen transparent dargelegt und Entscheidungen der Leitung erläutert. Durch Fort- und Weiterbildung werden die fachlichen Qualifikationen, aber auch die soziale und diakonische Kompetenz vertieft. Die ständige Qualifizierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erfolgt im Rahmen eines internen Fort- und Weiterbildungsplanes. Darüber hinaus erhalten die Mitarbeitenden die Möglichkeit, an externen Weiterbildungsveranstaltungen teilzunehmen. Die finanziellen Mittel dafür werden in einem jährlich neu vereinbarten Budget festgelgt. Es ist wichtig, dass die Mitarbeitenden motiviert sind und mit Freude ihrer Arbeit nachkommen. Die Anpassung der Arbeitsbedingungen an die sich in ständiger Weiterentwicklung befindlichen Ansprüche an die Patientenversorgung dient der Erreichung dieses Zieles. Ablauforganisation In Gesprächen mit Patienten fällt immer wieder auf, wie wichtig ein schneller und störungsfreier Durchlauf durch die diagnostischen und therapeutischen Stationen für sie sind. Störungen wie lange Wartezeiten und unnötige Bestellung zu einer Untersuchung führen zu Unzufriedenheit auf der einen Seite und der Verschwendung von Ressourcen auf der anderen. Das Verbesserungspotential in diesem Bereich wurde insbesondere vom Pflegedienstleiter erkannt, mehrfach mit den Abteilungen besprochen und in der Folge optimiert. Seite 41 von 52

42 Im OP-Bereich wurde eine neue Ablauforganisation mit klaren Kompetenzen eingeführt, die den Patienten und Mitarbeitenden gleichermaßen Sicherheit gibt. Das Krankenhaus ist hier zwar noch nicht am Ziel, aber doch auf einem guten Weg. Effizienter Einsatz von Ressourcen Für die Verwirklichung der Qualitätsziele ist eine gesunde wirtschaftliche Basis Voraussetzung. Ein effizienter und sparsamer Umgang mit Ressourcen dient sowohl der Wirtschaftlichkeit des Hauses, als auch der verantwortlichen Tätigkeit im Rahmen des Umweltschutzes. Darum ist im Berichtsjahr immer wieder das Bestellverhalten der Abteilungen in unterschiedlichen Bereichen des medizinischen und des Verwaltungsbedarfs untersucht worden und es wurden erfolgreich Änderungen veranlasst. Auch die Anforderung von Laborleistungen und der Gebrauch von OP-Material wurden einer kritischen Überprüfung unterzogen. Hier sind für das nächste Jahr neue Strukturen geplant. Optimierung der Qualitätssicherungsmaßnahmen Die Arbeit in Medizin und Pflege lebt von der Selbstreflexion der handelnden Personen und der Evaluation der Qualität der erbrachten Untersuchungs- und Behandlungsergebnisse und der damit verbundenen Umstände. Die Erhebung von Kennzahlen und Daten, an denen man Tendenzen erkennen kann, sind wichtige Hilfsmittel zur Weiterentwicklung Qualitätszielen im Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus. Gute Erfahrungen liegen bei der Erfassung und Auswertung der Patientenzufriedenheit vor. Auf der Grundlage dieser Erfahrungen soll ein handhabbares Instrument zur Erhebung von von weiteren versorgungsrelevanten Daten entstehen, welches wichtige Erkenntnisse zur Verbesserung der Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung schafft. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist als Stabsstelle direkt dem Vorstand der Diakonissenanstalt Emmaus zugeordnet. Entsprechend dem Geschäftsverteilungsplan ist der Theologische Leiter für das Qualitätsmanagement in der Gesamtheit verantwortlich. Seite 42 von 52