Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ev. Krankenhaus Stift Bethlehem gemeinnützige GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:53 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 48

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 48

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 48

4 Einleitung Abbildung: Eingangsbereich des Krankenhauses Die Evangel. Krankenhaus Stift Bethlehem gemeinnützige GmbH ist ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. In diesem Qualitätsbericht werden die vereinbarungsgemäßen Angaben des Krankenhauses dargestellt. Weitere Informationen über unser Krankenhaus finden sie im Internet unter der unten angegebenen Adresse. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Prof. Dr. med. Ulrich Vetter Ärztlicher Geschäftsführer 03874/ Fax Nr / Ansprechpartner: Seite 4 von 48

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Med. Andreas Jahnke Med.-Contr / / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Dr. Vetter, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 48

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Ev. Krankenhaus Stift Bethlehem gemeinnützige GmbH Neustädter Str Ludwigslust Telefon: / 4330 Fax: / krankenhaus@stift-bethlehem.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stift Bethlehem Ludwigslust Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Universität Rostock Seite 6 von 48

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Fachabteilungen Innere Medizin Chefarzt: Dr. med. J. Ollech-Chwoyka Chirurgie Chefarzt: Dr. med. A. Varszegi Gefäßchirurgie Chefarzt: Dr. med. R. Friedrich Gynäkologie/Geburts-hilfe Chefärztin: Dr. med. K. Friedrich Anästhesie u. Intensivmedizin* Chefarzt: Dr. med. P. Krebs *ist im Landeskrankenhausplan nicht als bettenführende Abteilung enthalten, intensivmedizinische Patienten sind den Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie zugeordnet Funktionsabteilungen Sonographie EKG Physio- u. Ergotherapie Kooperation mit im Krankenhaus befindlichen Arzt-Praxen: Röntgen-Praxis Dr. med. Angelika Blaschke, konventionelle Röntgen-Diagnostik Röntgen-Praxis Dr. med. Heiner Kautz, CT und MRT Dialyse-Praxis Michael Pollok/Dr. med. Raimar Steinbeck A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein Seite 7 von 48

8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS01 Brustzentrum Gynäkologie,Innere Medizin, Chirurgie VS06 Tumorzentrum Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP09 MP11 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP24 MP25 MP31 MP32 MP35 MP37 MP48 MP49 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Hospizdienst nur Bezugspflege Seite 8 von 48

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP51 MP52 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA05 SA06 SA09 SA11 SA13 SA14 SA17 SA18 SA19 SA21 SA23 SA28 SA29 SA30 SA33 SA34 SA39 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seite 9 von 48

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA40 SA41 SA42 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 10 von 48

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Krankenpflegeschule A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 184 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 7667 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: Quartalszählweise: Patientenzählweise: Seite 11 von 48

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI03 VI07 VI09 VI10 VI11 VI14 VI15 VI18 VI20 VI24 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Seite 12 von 48

13 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4308 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 5 G Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 6 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 7 R Hals- bzw. Brustschmerzen 8 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 9 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 10 M Rückenschmerzen 11 J44 84 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 12 I20 82 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 13 N39 79 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 14 R55 73 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 15 C34 68 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 15 R10 68 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 17 K29 67 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Seite 13 von 48

14 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 18 A09 62 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 19 I21 61 Akuter Herzinfarkt 20 R42 58 Schwindel bzw. Taumel 21 K85 57 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 22 I47 55 Anfallsweise auftretendes Herzrasen 23 I49 52 Sonstige Herzrhythmusstörung 24 I11 41 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 24 K52 41 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 26 K57 40 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 27 K74 39 Vermehrte Bildung von Bindegewebe in der Leber (Leberfibrose) bzw. Schrumpfleber (Leberzirrhose) 28 K21 38 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 29 G40 36 Anfallsleiden - Epilepsie 30 J20 34 Akute Bronchitis B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Seite 14 von 48

15 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Sonstige Operation an der Speiseröhre Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Sonstige Operation am Magen Seite 15 von 48

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: onkologische Ambulanz gastroenterologische Ambulanz Diagnostik, (Chemo-)Therapie und Nachsorge bösartiger Erkrankungen (endoskopische) Diagnostik und Therapie B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) Computer-Tomograph in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis [24h verfügbar] AA12 Endoskop Bronchoskopie, Gastroduodenoskopie, Endoskopie der Gallen- und Pankreaswege, Coloskopie [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Dialyse-Praxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis Seite 16 von 48

17 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 14 Davon Fachärzte: 11 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 AQ27 AQ28 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Innere Medizin und SP Kardiologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 42 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Seite 17 von 48

18 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP15 SP21 SP25 Diätassistenten Ergotherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 18 von 48

19 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC05 Schrittmachereingriffe in Zusammenarbeit mit der Inneren Abteilung des Krankenhauses VC16 Aortenaneurysmachirurgie operative Behandlung von Aneurysmen, die unterhalb der Abgänge der Nierenarterien gelegen sind VC17 VC18 VC19 VC22 VC23 VC24 VC26 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken in Kooperation mit niedergelassenen Chirurgen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes nur konservative Behandlung VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Seite 19 von 48

20 Nr. VC36 VC37 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 VC39 VC41 VC42 VC55 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen keine spezielle Handchirurgie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1994 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Gallensteinleiden 2 I Arterienverkalkung 3 K Leistenbruch 4 I83 97 Krampfadern der Beine 5 S82 78 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Seite 20 von 48

21 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 S06 75 Verletzung des Schädelinneren 7 E11 73 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 8 K35 70 Akute Blinddarmentzündung 9 S72 68 Knochenbruch des Oberschenkels 10 T82 60 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Gefäßen 11 M23 57 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 12 S52 55 Knochenbruch des Unterarmes 13 I65 52 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 14 E04 40 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 15 M75 38 Schulterverletzung 16 Z49 37 Künstliche Blutwäsche - Dialyse 17 K43 33 Bauchwandbruch 18 C18 29 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 19 S32 28 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 20 R10 26 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 20 T81 26 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 22 S22 23 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 22 S42 23 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 24 M21 22 Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen 25 I88 21 Lymphknotenschwellung, ohne Hinweis auf eine Krankheit 26 S83 20 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 27 K57 18 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 28 L03 16 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 28 S20 16 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbs 30 C50 15 Brustkrebs Seite 21 von 48

22 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens x 160 Sonstige Röntgendarstellung von Schlagadern mit Kontrastmittel Operative Entfernung der Gallenblase Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Anlegen einer sonstigen Verbindung zwischen Blutgefäßen (Shunt) bzw. eines Umgehungsgefäßes (Bypass) Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Erneute Operation nach einer Gefäßoperation Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung des Blinddarms Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Seite 22 von 48

23 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Kernspintomographie (MRT) der äußeren (peripheren) Blutgefäße mit Kontrastmittel Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operativer Verschluss eines Gefäßdefekts mit einem Haut- oder Kunststofflappen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: gefäßchirurgische Ambulanz Diagnostik peripherer Gefäßerkrankungen B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 23 von 48

24 Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige Operation an Blutgefäßen Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) 10 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Dialyse-Praxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis Seite 24 von 48

25 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 9 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie (nur Unfallchirurgie) AQ13 Viszeralchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 21 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 17 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Seite 25 von 48

26 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 SP21 SP25 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 26 von 48

27 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG05 VG08 VG09 VG10 VG11 VG12 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: in Zusammenarbeit mit im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis in Zusammenarbeit mit im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis Seite 27 von 48

28 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP19 MP36 MP41 MP43 MP50 Geburtsvorbereitungskurse Säuglingspflegekurse Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Stillberatung Wochenbettgymnastik B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1365 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 C Brustkrebs 3 D Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 4 O70 80 Dammriss während der Geburt 5 O80 68 Normale Geburt eines Kindes 6 O47 62 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 7 O82 43 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 8 N81 32 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 9 N83 31 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder Seite 28 von 48

29 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 O81 27 Geburt eines Kindes mit Zange oder Saugglocke 11 O48 23 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht 11 P07 23 Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht 13 D27 21 Gutartiger Eierstocktumor 13 N92 21 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 15 O20 18 Blutung in der Frühschwangerschaft 16 N85 17 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 16 O60 17 Vorzeitige Wehen und Entbindung 18 O36 16 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind 19 N95 14 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 19 O02 14 Gestörte Schwangerschaft, bei der sich kein Embryo entwickelt oder der Embryo vorzeitig abstirbt 21 N60 13 Gutartige Zell- und Gewebeveränderungen der Brustdrüse 22 O42 12 Vorzeitiger Blasensprung 22 O68 12 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 24 C54 10 Gebärmutterkrebs 24 N39 10 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 24 N80 10 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 24 R10 10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 28 D24 8 Gutartiger Brustdrüsentumor 28 N70 8 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 28 O00 8 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 29 von 48

30 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Künstliche Fruchtblasensprengung Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Sonstiger Kaiserschnitt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Klassischer Kaiserschnitt Seite 30 von 48

31 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs Operative Entfernung der Brustdrüse mit Entfernung von Achsellymphknoten Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau Operative Entfernung der Brustdrüse ohne Entfernung von Achsellymphknoten Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Seite 31 von 48

32 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt <= Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) CT in im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis, Dr. Heiner Kautz [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis, Dr. Heiner Kautz AA23 Mammographiegerät Mammographie in im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis, Dr. Angelika Blaschke AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Seite 32 von 48

33 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP07 SP21 SP25 Hebammen/ Entbindungspfleger Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 33 von 48

34 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation Hüftgelenknahe Femurfraktur Karotis-Rekonstruktion Mammachirurgie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 8 84,3-97,1 % 33 / 34 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 100 gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Seite 34 von 48

35 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 90, ,3 % 57 / 58 >= 95% Brusttumoren Angabe 2 29,4-48,3 % 14 / 29 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 67,5 gesunden Gewebe Mastektomie Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen % 39 / 39 >= 95% Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 90,6-95,6 % 130 / 136 >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 98,4 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 97,1-100 % 125 / 125 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 100 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Erhebung eines 2 94,2-98,0 % 148 / 151 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 99,6 Untersuchung der entfernten Gallenblase Seite 35 von 48

36 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 9 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 1,5% Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen. Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase % 7 / 7 = 100% Geburtshilfe Anwesenheit eines 1 0,8-33,3 % entfällt >= 90% Anwesenheit eines Pädiaters bei 90,6 Kinderarztes bei Frühgeborenen Frühgeburten Geburtshilfe Antenatale 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Frühgeborenen Wochen unter nicht Ausschluss von mitgeteilt Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 29,2-100 % entfällt >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 100 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Seite 36 von 48

37 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Halsschlagaderoperation Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader 8 entfällt 2,5 % entfällt <= 8,5% Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I (95%- Perzentile) Halsschlagaderoperation Indikation bei 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% Strukturierter Dialog Entscheidung zur asymptomatischer wurde noch nicht Operation einer Karotisstenose dem abgeschlossen. Verengung der Kranken- Halsschlagader ohne haus erkennbare nicht Krankheitsanzeichen mitgeteilt Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 76,8-100 % 14 / 14 >= 90% Entscheidung zur symptomatischer 100 Operation einer Karotisstenose Verengung der Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitsanzeichen Herzschrittmachereinsat Perioperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% Strukturierter Dialog z Komplikationen: wurde noch nicht Komplikationen während Sondendislokation im dem abgeschlossen. oder nach der Operation Ventrikel Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Perioperative 1 0,3-3,4 % entfällt <= 3% z Komplikationen: 11,9 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Vorhof Seite 37 von 48

38 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Strukturierter Dialog z Systemwahl bei wurde noch nicht Auswahl des bradykarden dem abgeschlossen. Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen Kranken- ms haus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Perioperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% Strukturierter Diakog z Komplikationen: wurde noch nicht Komplikationen während chirurgische dem abgeschlossen. oder nach der Operation Komplikationen Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Strukturierter Dialog z Indikationsstellung bei wurde noch nicht Entscheidung für die bradykarden dem abgeschlossen. Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung haus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% Struktirierter Dialog noch z Indikationsstellung und wurde nicht abgeschlossen. Entscheidung für die leitlinienkonforme dem Systemwahl bei Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung und die bradykarden haus Auswahl des Herzrhythmusstörungen nicht Herzschrittmachersyste mitgeteilt ms C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. Seite 38 von 48

39 C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Seite 39 von 48

40 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Brustkrebs C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 40 von 48

41 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik des Stift Bethlehem Eine qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patientinnen und Patienten mit Diagnostik und Therapie sind Ziel und Inhalt unseres Handelns. Dabei versuchen wir, uns den Patientinnen und Patienten in christlicher Nächstenliebe zuzuwenden. Für unsere Patientinnen und Patienten soll erkennbar und spürbar sein, dass sie sich in einer Einrichtung der Diakonie befinden, die in ihrer Arbeit von Gottes Liebe in Wort und Tat zu allen Menschen getragen wird. Die Sicherung hoher Qualität im ärztlichen und pflegerischen Bereich ist von Voraussetzungen abhängig. Unabdingbar ist ein auf Grundsätzen aufbauendes Qualitätsmanagement. - Qualitätsmanagement muss von allen - also von Krankenhausführung und Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern - gemeinsam getragen werden - Qualitätsmanagement ist nicht als einmalige Aktion zu sehen, sondern verlangt dauerhafte Anstrengungen. - Qualitätsmanagement geht alle Berufsgruppen im Krankenhaus an. Nur eine interdisziplinäre Zusammenarbeit im Krankenhaus garantiert den Erfolg des Qualitätsmanagements und damit des Krankenhauses. - Unser Qualitätsmanagement richtet sich am Qualitätsmanagementsystem von procum Cert / KTQ aus. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess wurde natürlich fortgesetzt. D-2 Qualitätsziele D-2 Qualitätsziele Seite 41 von 48

42 Die grundlegenden Ziele sind in den Grundsätzen zur Qualitätspolitik im Krankenhaus verankert. Konkretisiert werden diese Ziele in den einzelnen Pflege- und Behandlungsstandards, Dienstanweisungen und sonstigen Vorgabedokumenten. Die Erreichung dieser Zielstellungen wird kontinuierlich mit einer Befragung der stationär aufgenommenen Patientinnen und Patienten mit einem speziell entwickelten Fragebogen überprüft. Ergebnisse dieser Befragung in 2006: Wurden Sie freundlich und höflich empfangen? ja: 91,03 %, nein: 3,44 % Haben Sie sich geborgen und gut versorgt gefühlt? Ja: 92,41 %, nein: 3,44 % Wie empfanden Sie die medizinische Versorgung und Betreuung durch die ärztlichen Mitarbeiter? sehr gut: 66,89 %, gut: 23,44 %, ausreichend: 6,2 %, schlecht: 2,06 % Wie empfanden Sie die Betreuung und Versorgung durch die pflegerischen Mitarbeiter? sehr gut: 65,51 %, gut: 30,34 %, ausreichend: 3,44 %, schlecht 0 % Sind Ihre Erwartungen insgesamt durch uns erfüllt worden? vollständig: 71,03 %, zum Teil: 15,86 %, nur gering: 4,13 %, gar nicht: 1,37 % Wie bewerten Sie die Mahlzeiten? Seite 42 von 48

43 sehr gut: 44,13 %, gut: 42,06 %, ausreichend: 15,17 %, schlecht: 0,68 % Wie bewerten Sie die Sauberkeit? sehr gut: 57,24 %, gut: 36,55 %, ausreichend: 4,13 %, schlecht 0 % Wie empfanden Sie die Organisation im Krankenhaus? sehr gut: 47,58 %, gut: 34,48 %, ausreichend: 10,34 %, schlecht: 2,75 % Ambulante OP-Patientinnen und -Patienten wurden gesondert befragt, wie auch die Ärztinnen und Ärzte, die sie überwiesen und nachbehandelten. In der Auswertung aller Befragungen wurde deutlich, dass die allermeisten Personen, die sich an dieser Befragung beteiligt haben, mit den Leistungen des Krankenhauses zufrieden bzw. sehr zufrieden waren und ihre Erwartungen an unser Krankenhaus erfüllt wurden. Die Ergebnisse dieser Befragungen wurden in 2006 allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern vorgestellt und weitere Verbesserungen am Dienst an unseren Patientinnen und Patienten diskutiert und verabredet. Durch die Arbeit der Hygienekommission, und insbesondere der Hygienefachkraft und des Hygienebeauftragten Arzte wurde regelmäßig die Hygienesituation des Krankenhauses analysiert und an der Optimierung von Ablaufen gearbeitet. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 43 von 48