Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs.1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs.1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau GEMEINNàTZIGE 'MB(

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3 Strukturierter r Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau

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5 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 8 A-3 Standort(nummer)... 8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Innere Medizin B-2 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-3 Fachabteilung Frauenheilkunde B-4 Fachabteilung Anästhesie- und Intensivtherapie Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 Einleitung Einleitung Wir begrüßen Sie als Leser unseres Qualitätsberichtes und möchten Ihnen auf den folgenden Seiten vermitteln, wie wichtig uns Qualität in unserer täglichen Arbeit ist. Die optimalen äußeren Voraussetzungen unserer beiden Häuser Zschopau und Olbernhau ergänzen das Streben aller Berufsgruppen unseres Klinikums, mit ihren Fähigkeiten und ihrem individuellen Einsatz eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung zu sichern. 6

7 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Knut Hinkel Geschäftsführer / / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Katharina Lorenz Verwaltungsleiterin / / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Knut Hinkel, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 7

8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Teil A: Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinikum Mittleres ggmbh, Haus Olbernhau Krankenhausstr Olbernhau Telefon: / 100 Fax: / A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramme Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh 8

9 Geschäftsführer Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Herr Hinkel (1808) Leitender Chefarzt Klinikum Leitender Chefarzt ZP Dr. Heide (1809) Verwaltungsleiterin Klinikum Verwaltungsleiterin ZP Frau Hausotte (1810) Pflegedienstleiterin Klinikum Pflegedienstleiterin ZP Frau Griesmeier (1811) Stellv. Leit. Chefarzt Klinikum Leitender Chefarzt OLB Dr. Friedrich (10500) siehe Organigramm Ärztlicher Dienst Leiter Sozialdienst Klinikum Frau Minkos (2040) Information ZP Frau Schauer (1135) Leiter Ergotherapie ZP Frau Grötzschel Stellv. Pflegedienstleiter Klinikum Pflegedienstleiter OLB Herr Winkler (10520) siehe Organigramm Pflegedienst Leiter Küche ZP Herr Ressel (1847) Ltr. Pat.-verwaltung Klinikum Frau Gräbner (1134) Leiter Personal Klinikum Frau Uhlig Ver- und Entsorgung ZP Herr Theml (1833) Einkauf Klinikum Transportdienst ZP Bettendesinfektion Wäsche ZP Leiter Finanzen Klinikum Frau Krause Leiter Technik Klinikum Herr Müller (1813) Medizintechnik Klinikum Stellv. Verwaltungsltr. Klinikum Verwaltungsleiterin OLB Frau Lorenz (10560) Finanzen OLB Technik OLB Küche OLB Personal OLB Pat. Verw./Pforte OLB Mawi/Lager OLB Stabsstellen Klinikum Leiter EDV/Org. Klinikum Dr. Förster (1812) Archiv Klinikum Frau Herrmann (1815) Betriebsrat Frau Schubert (2034) ZP Frau Walter OLB 9

10 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Klinikleitung Geschäftsführung: Knut Hinkel Leitender Chefarzt: Chefarzt Dr. med. Armin Friedrich Verwaltungsleitung: Katharina Lorenz Pflegedienstleitung: Andreas Winkler Bettenführende medizinische Fachabteilungen Abteilung für Innere Medizin Chefärztin DM Sieglinde Uhlig Abteilung für Chirurgie Chefarzt Dr. med. Armin Friedrich Belegabteilung Gynäkologie Dr. med. Helmut Goy Medizinische Fachabteilungen Abteilung für Anästhesie- und Intensivmedizin Chefarzt Dr. med. Volkmar Dunger Klinisches Labor Dr. rer. rat. Dietmar Weigelt Weitere Fachabteilungen Medizinische Informatik Dr.-Ing. Stefan Förster Technischer Leiter Bernd Müller Hygieneschwester Uda Wallmeyer Versorgungsapotheke: Drei-Tannen-Apotheke Olbernhau Apotheker Udo Siegert 10

11 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP06 MP07 MP09 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP21 MP24 MP25 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Kinästhetik Lymphdrainage Massage MP26 Medizinische Fußpflege durch externe Partner MP31 MP32 MP37 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Schmerztherapie/ -management MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie durch externe Partner 11

12 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP45 Stomatherapie und -beratung in Zusammenarbeit mit externen Partnern MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik in Zusammenarbeit mit externen Partnern MP48 MP49 MP51 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA06 SA09 SA11 SA13 SA14 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank Gemeinschaftskühlschränke in den Aufenthaltsbereichen SA17 SA18 SA21 SA23 Rundfunkempfang am Bett Telefon Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria SA26 Friseursalon auf Wunsch Friseurleistung direkt auf Station SA28 SA29 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 12

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote wechselnde Bildergalerie; Konzerte durch Musikschule und Kirchenchor SA32 Maniküre/ Pediküre auf Wunsch durch externe Partner SA33 SA40 SA42 Parkanlage Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seelsorge Begleitdienst nur für Patienten A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Ausbildung Gesundheits- und Krankenpfleger Die Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh bietet jungen Menschen, die ihr soziales Engagement auch im Beruf umsetzen wollen, die Möglichkeit der Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger. Jährlich beginnen ca. 18 Schüler ihre Ausbildung. Die praktische Ausbildung erfolgt in den Häusern Zschopau und Olbernhau sowie auch außer Haus für Fachgebiete, die im Klinikum nicht vorhanden sind (z. B. Kinderkrankenpflege, häusliche Pflege). Es werden alle Abteilungen laut Ausbildungsgesetz durchlaufen. Die theoretische Ausbildung erfolgt in der Medizinischen Berufsfachschule der Klinikum Chemnitz ggmbh. Verantwortlich: Frau Tittes, Diplom-Medizinpädagogin, praktische Ausbildung Frau Wolf, Diplom-Medizinpädagogin, theoretische Ausbildung Kontakt: Tel / Ärztliche Weiterbildungsbefugnis in allen bettenführenden Fachabteilungen und der Anästhesie A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 110 Betten 13

14 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: (ohne Chefarzt- und Ermächtigungssprechstunde) 14

15 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Innere Medizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite unter Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Chefärztin DM Sieglinde Uhlig B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie Hochdruckkrankheit Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) 15

16 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI11 VI12 VI14 VI15 VI16 VI18 VI19 VI20 VI24 VI25 VR01 VR02 VR03 VR04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie VR10 Computertomographie (CT), nativ in Zusammenarbeit mit Haus Zschopau VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel in Zusammenarbeit mit Haus Zschopau VR16 Phlebographie B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt 16

17 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2203 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 K Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffi ngerdarms 3 K Magengeschwür 4 I21 83 Akuter Herzinfarkt 5 I10 80 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 I64 77 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 7 R55 72 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 8 I20 71 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust Angina pectoris 9 E11 69 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss Diabetes Typ-2 10 J44 61 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 11 M54 59 Rückenschmerzen 12 J15 53 Lungenentzündung durch Bakterien 13 K63 44 Sonstige Krankheit des Darms 14 G45 43 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 15 G40 38 Anfallsleiden Epilepsie 16 F10 34 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 17

18 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 16 I80 34 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberfl ächliche Venenentzündung 18 I67 33 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns 19 R42 30 Schwindel bzw. Taumel 20 K57 29 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut Divertikulose 21 I63 26 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 22 I48 25 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 23 I95 21 Niedriger Blutdruck 24 N39 19 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 25 I47 18 Anfallsweise auftretendes Herzrasen 25 K85 18 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 27 J18 17 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 27 K59 17 Sonstige Störung der Darmfunktion, z. B. Verstopfung oder Durchfall 29 I49 15 Sonstige Herzrhythmusstörung 30 K22 14 Sonstige Krankheit der Speiseröhre B-1.7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffi ngerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Therapeutische Behandlung mit elektrischem Strom meist direkt über die Haut 18

19 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z. B. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel sowie Darstellung des Abfl ussbereiches Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Übertragung (Transfusion) von Blutfl üssigkeit bzw. von Anteilen der Blutfl üssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Sonstige Operation am Magen Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Behandlung einer Nasenblutung durch Einbringen von Verbandsstoffen Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z. B. Flüssigkeit Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt 19

20 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung Wiederbelebungsmaßnahmen bei Herzstillstand oder Kammerfl immern Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Anlegen eines vorübergehenden, künstlichen Luftröhrenausganges Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Beatmung als Wiederbelebungsmaßnahme B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Koloskopiesprechstunde Endoskopie des unteren Darmabschnittes Sonstige Internistisches Röntgen Röntgen Brustkorb und Bauchorgane Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung nach 116 a SGB V B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel sowie Darstellung des Abfl ussbereiches Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel <= 5 20

21 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie 24h verfügbar AA12 Endoskop 24h verfügbar AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h verfügbar AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h verfügbar AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 24h verfügbar B-1.12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 Bezeichnung: Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 21

22 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 35 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 30 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP21 SP25 SP28 Spezielles therapeutisches Personal: Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager 22

23 B-2 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite unter Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Chefarzt Dr. med. Armin Friedrich B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC19 VC21 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC37 VC38 VC39 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z. B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris / offenes Bein) Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 23

24 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC40 VC41 VC55 VR01 VR02 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Minimal-invasive laparoskopische Operationen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie VR10 Computertomographie (CT), nativ in Zusammenarbeit mit Haus Zschopau VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel in Zusammenarbeit mit Haus Zschopau B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1360 Teilstationäre Fallzahl: 0 24

25 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Verletzung des Schädelinneren 2 K Leistenbruch 3 K80 79 Gallensteinleiden 4 S82 76 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 5 S72 61 Knochenbruch des Oberschenkels 6 R10 42 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 6 S52 42 Knochenbruch des Unterarmes 8 K35 39 Akute Blinddarmentzündung 9 C18 35 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 10 S32 25 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 10 S83 25 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 12 L02 24 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 12 M23 24 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 14 K42 21 Nabelbruch 15 E04 20 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 15 S20 20 Oberfl ächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbs 17 E11 19 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss Diabetes Typ-2 18 I84 18 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms Hämorrhoiden 18 S22 18 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 20 S62 17 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 21 S42 16 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 25

26 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 21 S92 16 Knochenbruch des Fußes, außer im Bereich des oberen Sprunggelenkes 21 T81 16 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 24 K43 15 Bauchwandbruch 24 Z08 15 Nachuntersuchung nach Behandlung einer Krebserkrankung 26 I83 14 Krampfadern der Beine 27 L03 13 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 27 L05 13 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare Pilonidalsinus 29 K61 12 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 29 M67 12 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit B-2.7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Entfernung der Gallenblase Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operative Entfernung des Blinddarms 26

27 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffi ngerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Therapeutische Behandlung mit elektrischem Strom meist direkt über die Haut Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des Raums hinter der Bauchhöhle Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln 27

28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Behandlung von Hämorrhoiden Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Aufnahme- und Indikationssprechstunde Therapieplanung Sonstige B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z. B. bei Brüchen verwendet wurden Operation an den Sehnen der Hand 9 28

29 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= Operativer Verschluss eines Leistenbruchs <= Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= Operation an den Bändern der Hand <= Sonstige Operation an der Hand <= Operative Abtrennung von Teilen der Hand oder der gesamten Hand <= 5 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-2.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie 24h verfügbar AA12 Endoskop 24h verfügbar AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h verfügbar AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h verfügbar AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 24h verfügbar 29

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-2.12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 Bezeichnung: Allgemeine Chirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 25 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP21 SP25 SP28 Spezielles therapeutisches Personal: Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager 30

31 B-3 Fachabteilung Frauenheilkunde B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite unter Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG06 VG07 VG08 Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt 31

32 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 96 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C50 23 Brustkrebs 2 N81 12 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 3 D25 8 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 4 N99 6 Krankheit der Harn- bzw. Geschlechtsorgane nach medizinischen Maßnahmen 5 B07 <= 5 Warzen 5 C56 <= 5 Eierstockkrebs 5 C77 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Metastase einer Krebserkrankung in einem oder mehreren Lymphknoten 5 D05 <= 5 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse 5 D39 <= 5 Tumor der weiblichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 5 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 5 L72 <= 5 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut 5 N39 <= 5 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 5 N60 <= 5 Gutartige Zell- und Gewebeveränderungen der Brustdrüse 5 N64 <= 5 Sonstige Krankheit der Brustdrüse 5 N70 <= 5 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 32

33 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 N75 <= 5 Krankheit der Drüsen im Bereich des Scheideneingangs (Bartholin- Drüsen) 5 N76 <= 5 Sonstige Entzündung der Scheide bzw. der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane 5 N80 <= 5 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 5 N84 <= 5 Gutartige, meist pilzförmige Geschwulst im Bereich der weiblichen Geschlechtsorgane 5 N87 <= 5 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses 5 N89 <= 5 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Scheide 5 N92 <= 5 Zu starke, zu häufi ge bzw. unregelmäßige Regelblutung 5 N93 <= 5 Sonstige krankhafte Gebärmutter- bzw. Scheidenblutung 5 N95 <= 5 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 5 O72 <= 5 Blutung nach der Geburt 5 T81 <= 5 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 5 T83 <= 5 Komplikationen durch eingepfl anzte Fremdteile (z.b. Schlauch zur Harnableitung) oder durch Verpfl anzung von Gewebe in den Harnbzw. Geschlechtsorganen B-3.7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung 33

34 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut Ausschabung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt <= 5 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung <= 5 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße <= 5 Manipulation am Darm innerhalb der Bauchhöhle <= 5 Sonstige Operation am Darm <= 5 Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des Raums hinter der Bauchhöhle <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe aus der Bauchhöhle <= 5 Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide <= 5 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung <= 5 Operative Entfernung eines Eileiters <= 5 Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals <= 5 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter <= 5 Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= 5 Operativer Einschnitt in die Scheide <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide bzw. des Raumes zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum) mit Zugang durch die Scheide <= 5 Sonstiger wiederherstellender Eingriff an der Scheide 34

35 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Operativer Einschnitt in die äußeren weiblichen Geschlechtsorgane <= 5 Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) <= 5 Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane <= 5 Operativer Aufbau bzw. Wiederherstellung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (bzw. des Dammes) <= 5 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten <= 5 Operative Entfernung der Brustdrüse mit Entfernung von Achsellymphknoten <= 5 Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an der Brustdrüse B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut Ausschabung Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= 5 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt 35

36 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie 24h verfügbar AA12 Endoskop 24h verfügbar AA27 AA29 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h verfügbar 24h verfügbar AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 24h verfügbar B-3.12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP21 SP25 SP28 Spezielles therapeutisches Personal: Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager 36

37 B-4 Fachabteilung Anästhesie- und Intensivtherapie B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie- und Intensivtherapie Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite unter Chefarzt Dr. med. Volkmar Dunger Art der Abteilung: nicht bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: Hausanschrift: Krankenhausstraße Olbernhau Telefon: / Fax: / haus.olbernhau@kkh-mek.de Alle Angaben zu Versorgungsschwerpunkten Leistungsangebot Fallzahlen Hauptdiagnosen Prozeduren nach OP s ambulanten Operationen apparativer und personeller Ausstattung sind den bettenführenden Hauptabteilungen zugeordnet. B-3.12 Personelle Ausstattung 4 Anästhesisten, davon 4 Fachärzte 37

38 C Qualitätssicherung Teil C: Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Gynäkologische Operationen Hüftgelenknahe Femurfraktur Mammachirurgie <20 86,7 Gesamt ,8 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: 38

39 C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): (2) Kennzahlbezeichnung: (3) Bew. durch Strukt. Dialog: (4) Vertr.- bereich: (5) Ergebnis (Einheit): (6) Zähler / Nenner: (7) Referenzbereich (bundesweit): Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 15,8-100,0 100,0 % entfällt >= 95% Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen 1 29,0-96,4 71,4 % entfällt >= 95% Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 8 47,8-100,0 100,0 % entfällt >= 95% Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfi ndlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 1 22,2-95,7 66,7 % entfällt >= 95% Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8 83,8-100,0 100,0 % 21 / 21 >= 95% Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 8 84,5-100,0 100,0 % 22 / 22 >= 90% 39

40 C Qualitätssicherung (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): (2) Kennzahlbezeichnung: (3) Bew. durch Strukt. Dialog: (4) Vertr.- bereich: (5) Ergebnis (Einheit): (6) Zähler / Nenner: (7) Referenzbereich (bundesweit): Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenfl üssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 39,7-100,0 100 % entfällt = 100% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplika tion(en) Reinterventionsrate 8 0,0-6,5 0,0 % 0 / 55 <= 1,5% Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes 8 95,3-100,0 100 % 77 / 77 = 100% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. entfällt C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: entfällt 40

41 C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: entfällt C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene/ noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: entfällt C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: entfällt Legende In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 41

42 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt 42

43 D Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Im Klinikum Mittleres Erzgebirge beschreibt ein QM-Konzept die Entstehung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Im QM-Konzept erhalten Sie einen Überblick über die Qualitätspolitik, das Leitbild, die strategischen Qualitätsziele sowie Angaben zu deren Umsetzung. Folgende Grafik veranschaulicht den Zusammenhang: Krankenhausmanagement Leitbild & Qualitätspolitik wie im QM-Konzept beschrieben Strategische Qualitätsziele Operative Qualitätsziele Abb.: Das QM-Konzept beinhaltet Unser Qualitätsverständnis Als Einrichtung im Gesundheitswesen verstehen wir unter dem Begriff Qualität, dass wir festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse im Sinne unserer Patienten, deren Angehörigen, der niedergelassenen Ärzte, der Kostenträger (und vielen anderen mehr) erfüllen oder sogar übertreffen. Grundlagen des QM-Systems Die Grundlage unseres Qualitätsmanagement-Systems bildet das Leitbild und die Qualitätspolitik unserer Klinik. Das Leitbild ist eine Orientierung für Mitarbeiter, Patienten und Partner. Es beinhaltet Werte, Ziele und Grundsätze für unser Handeln und steht unter dem Motto Leben. 43

44 D Qualitätsmanagement Unser Leitbild Leben Der Augenblick ist kostbar wie das Leben eines Menschen. F. Schiller 1. Unser Leitbild Leben beginnen. Nichts ist schöner als das Wunder der Geburt. Mit moderner Technik und in freundlicher, familiärer Atmosphäre werden die jungen Mütter in unserem Haus betreut. Unsere Patientinnen und Patienten sind Menschen, die mit unterschiedlichen Erwartungen zu uns kommen. Da ist die junge Frau, die ihr Kind bei uns zur Welt bringt und die Freude mit uns teilt. Da ist der Mann, bei dem eine entmutigende Diagnose gestellt wird, der unter Schmerzen leidet und ängstlich in seine Zukunft blickt. Oder die alte Frau, die eine Endoprothese benötigt, die unsicher ist, wie es weiter gehen wird und ob sie wieder in ihr vertrautes Umfeld zurückkehren kann. Wir haben Verständnis dafür, sorgen für eine bestmögliche medizinische und soziale Betreuung und geben ihnen ein Gefühl der Sicherheit und des Angenommenseins. Menschlichkeit, Respekt und gegenseitige Achtung, unabhängig von religiöser Zugehörigkeit, ethnischer Herkunft und gesellschaftlicher Stellung sind für uns selbstverständlich. Wir beziehen die Angehörigen nach Möglichkeit und Erfordernis mit in die Behandlung ein, um den Patienten so bald wie möglich in seine Umwelt entlassen zu können. Leben retten, erhalten, ändern. Nach neuesten und bewährten wissenschaftlichen Erkenntnissen wird der Patient in unseren Häusern behandelt. Ehrliche Aufklärung, sich Zeit nehmen und Mitentscheidung sind dabei wichtige Aspekte unseres Handelns. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind die Stützpfeiler unseres Klinikums. Sie sind sozial kompetent und fachlich hoch qualifiziert. Sie arbeiten nach hausinternen Standards und festgelegten Regeln. Moderne Methoden, eine laufende Qualifikation, sowie eigene Erfahrungen fließen in die tägliche Arbeit ein. Gezielte Aus-, Fort- und Weiterbildung werden für die Mitarbeiter durchgeführt, um den Patienten eine fachlich qualifizierte und wissenschaftlich fundierte Behandlung zu garantieren. Die Tradition unseres Hauses ist durch einen kollegialen und teamorientierten Umgang gekennzeichnet. Unkomplizierte Hierarchien sorgen für ein effektiveres Arbeiten, reduzieren Informationsverluste und erhöhen die Mitarbeiterzufriedenheit. Gegenseitige Achtung, Wertschätzung und Akzeptanz fördern die partnerschaftliche Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und Abteilungen unseres Hauses. Leben mit Würde begleiten und Schmerzen lindern. Geborgenheit und Vertrauen, sowie individuelle Lösungen sind für uns wichtig. Wir arbeiten interdisziplinär, um bestmögliche Ergebnisse zu erreichen. Angehörige werden in die Behandlung mit einbezogen. Unsere Klinik beschäftigt ca. 700 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und ist damit einer der größten Arbeitgeber in unserer Region. In den beiden Häusern sorgen verschiedene Fachbereiche für eine multiprofessionelle Betreuung. Wir gewährleisten eine gemeindenahe Versorgung und bieten eine Anlaufstelle für eine gesicherte medizinische 44

45 Betreuung. Um die Qualität unserer Arbeit zu erhalten und zu verbessern, führen wir kontinuierlich Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung durch. Als wichtiger Wirtschaftsfaktor der Region bilden wir zukünftige Mitarbeiter aus und stellen Praktikumsplätze bereit, um für die wertvolle Arbeit mit Menschen bestmöglich vorbereitet zu sein. Für eine hohe Effizienz unserer Arbeit sorgen Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten, den Pflegeheimen der Region, ambulanten Pflegediensten, Hebammen, Rehabilitationskliniken, sowie verschiedene Unternehmen. Wirtschaftliche Betriebsführung, Kostenbewusstsein und Leistungsorientierung sind gesellschaftliche Aufgaben, die wir ernst nehmen und die unser Handeln auch in Zukunft bestimmen werden. 2. Qualitätspolitik 1. Qualitätsmanagement ist ein integraler Bestandteil der Unternehmenspolitik des Klinikums Mittleres Erzgebirge. Die Krankenhausleitung verpflichtet sich zur Anwendung des Qualitätsmanagements als Führungsinstrument. Es wird in alle Entscheidungs- und Handlungsstrukturen integriert. 2. Die Krankenhausleitung steuert die Qualitätsmanagementprozesse und legt die Aufbau- und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements fest. 3. Die Patienten stehen im Mittelpunkt unserer Qualitätsbemühungen. Maßstäbe sind die Patientenzufriedenheit und die Qualitätsziele der Abteilungen. 4. Die Krankenhausleitung und alle Mitarbeiter des Klinikums Mittleres Erzgebirge setzen sich im Bewusstsein ihrer Verantwortung für die Qualität ihrer Leistungen, für die Beachtung und Förderung der internen und externen Qualitätssicherung und für die Umsetzung und kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements ein. 5. Die Krankenhausleitung informiert alle Mitarbeiter, Patienten, Angehörige, niedergelassene Ärzte und die interessierte Öffentlichkeit regelmäßig über die Ziele und Maßnahmen des Qualitätsmanagements. 6. Die Mitarbeiter des Klinikums Mittleres Erzgebirge werden zielgerichtet im Rahmen des Qualitätsmanagements geschult. Diese Qualifizierung dient der Information über Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sowie der Motivation, die Aufgaben fachgerecht wahrzunehmen und ein verstärktes Qualitätsbewusstsein entwickeln zu können. 7. Die leitenden Mitarbeiter/ Führungskräfte des Klinikums Mittleres Erzgebirge haben vor allem in Bezug auf die interprofessionelle Kooperation und Kommunikation und die gemeinsame Abstimmung eine Vorbildfunktion im Qualitätsmanagement. 45