Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau

3 Inhaltsverzeichnis Teil A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 8 A-3 Standort(nummer)... 8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108 / 109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung Teil B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Anästhesie- und Intensivtherapie B-2 Fachabteilung Innere Medizin B-3 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Teil C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen ( DMP ) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [ neue Fassung ] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der MRegelungen zur Fortbildung des Krankenhauses nach 137 SGB V Teil D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 5

4 Einleitung Einleitung Verantwortlich: Wir begrüßen Sie als Leser unseres Qualitätsberichtes und möchten Ihnen auf den folgenden Seiten vermitteln, wie wichtig uns Qualität in unserer täglichen Arbeit ist. Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Knut Hinkel Geschäftsführer Die optimalen äußeren Voraussetzungen unserer beiden Häuser Zschopau und Olbernhau ergänzen das Streben aller Berufsgruppen unseres Klinikums, mit ihren Fähigkeiten und ihrem individuellen Einsatz eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung zu sichern. Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Katharina Lorenz Verwaltungsleiterin Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Knut Hinkel, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 6 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 7

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Teil A: Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Stabsstellen Klinikum Leiter Med. Informatik Klinikum Herr Dr. Förster (1812) QMB Klinikum Frau Zeiß (2022) Betriebsrat Frau Partzsch - Vors. (Olb) Frau Stöckel Stv. (ZP- 1222) A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinikum Mittleres ggmbh, Haus Olbernhau Krankenhausstr Olbernhau Telefon: / 100 Fax: / A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort( nummer ) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramme Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Leitender Chefarzt Klinikum Leitender Chefarzt ZP Herr Dr. Heide (1809) Stellv. Leit. Chefarzt Klinikum Leitender Chefarzt OLB Herr Dr. Friedrich (19500) Verwaltungsleiterin Klinikum Verwaltungsleiterin ZP Frau Hausotte (1810) siehe Organigramm Ärztlicher Dienst Leiter Küche ZP Herr Ressel (1847) Pflegedienstleiterin Klinikum Pflegedienstleiterin ZP Frau Griesmeier (1811) Stellv. Pflegedienstleiter Klinikum Pflegedienstleiter OLB Herr Winkler (10520) Leiter Sozialdienst Klinikum Frau Klemm (2036) Information ZP Frau Schauer (1135) Ver- und Entsorgung ZP Herr Theml (1140) siehe Organigramm Pflegedienst Leiter Personal Klinikum Frau Heinig (1160) Personal OLB Ltr. Pat.-verwaltung Klinikum Frau Gräbner (1134) Leiter Finanzen Klinikum Frau Krause (1120) Transportdienst ZP Leiter Technik Klinikum Herr Müller (1813) Leiter Ergotherapie ZP Frau Grötzschel (2806) Medizintechnik Klinikum Finanzen OLB Küche OLB Geschäftsführer Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Herr Hinkel (1808) Stellv. Verwaltungsltr. Klinikum Verwaltungsleiterin OLB Frau Lorenz (19560) Technik OLB Mawi/Lager OLB Pat. Verw./ Pforte OLB Einkauf Klinikum Bettendesinfektion Wäsche ZP 8 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 9

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Klinikleitung Geschäftsführung: Knut Hinkel Leitender Chefarzt: Chefarzt Dr. med. Armin Friedrich Verwaltungsleitung: Katharina Lorenz Pflegedienstleitung: Andreas Winkler A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Bettenführende medizinische Fachabteilungen A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Abteilung für Innere Medizin: Chefärztin DM Sieglinde Uhlig Abteilung für Chirurgie: Chefarzt Dr. med. Armin Friedrich Medizinische Fachabteilungen Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Abteilung für Anästhesie- und Intensivmedizin Klinisches Labor: Dr. rer. nat. Dietmar Weigelt Weitere Fachabteilungen Medizinische Informatik: Dr.-Ing. Stefan Förster Hygieneschwester: Madeleine Brünnel Medizintechnik / Technische Leitung: Lutz Schröder Versorgungsapotheke: Drei-Tannen-Apotheke Olbernhau Apotheker Udo Siegert MP04 MP06 MP00 MP09 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP21 MP24 MP25 Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Kinästhetik Lymphdrainage Massage MP26 Medizinische Fußpflege durch externe Partner MP31 MP32 MP35 MP63 MP64 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit 10 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 11

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie durch externe Partner MP45 Stomatherapie und -beratung in Zusammenarbeit mit externen Partnern MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik in Zusammenarbeit mit externen Partnern MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP00 Wirbelsäulengymnastik SA30 SA21 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA16 Kühlschrank Gemeinschaftskühlschränke in den Aufenthaltsbereichen MP51 MP52 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen SA31 Kulturelle Angebote wechselnde Bildergalerie; Konzerte durch Musikschule und Kirchenchor SA32 Maniküre/ Pediküre auf Wunsch durch externe Partner MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege SA33 SA34 Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA43 Abschiedsraum SA01 Aufenthaltsräume SA55 Beschwerdemanagement SA61 Betten und Matratzen in Übergröße SA23 Cafeteria SA06 SA17 SA42 SA00 SA54 SA18 SA09 SA11 Rollstuhlgerechte Nasszellen Rundfunkempfang am Bett Seelsorge Sozialdienst Tageszeitungsangebot Telefon Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA44 SA03 SA13 SA40 SA14 Diät-/Ernährungsangebot Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Begleitdienst nur für Patienten SA26 Friseursalon auf Wunsch Friseurleistung direkt auf Station SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 12 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 13

8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Vollstationäre Fallzahl: 3918 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ausbildung Gesundheits- und Krankenpfleger Ambulante Fallzahlen Die Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh bietet jungen Menschen, die ihr soziales Engagement auch im Beruf Fallzählweise: 3490 ( ohne Chefarzt- und Ermächtigungssprechstunde ) umsetzen wollen, die Möglichkeit der Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger. Jährlich beginnen ca. 18 Schüler ihre Ausbildung, davon ca. 6 im Haus Olbernhau A-14 Personal des Krankenhauses Die praktische Ausbildung erfolgt in den Häusern Zschopau und Olbernhau sowie auch außer Haus für Fachgebiete, die im Klinikum nicht vorhanden sind ( z. B. Kinderkrankenpflege, häusliche Pflege ). Es werden alle Abtei- A-14.1 Ärzte und Ärztinnen lungen laut Ausbildungsgesetz durchlaufen. Die theoretische Ausbildung erfolgt in der Medizinischen Berufsfachschule der Klinikum Chemnitz ggmbh. Verantwortlich: Frau Tittes, Diplom-Medizinpädagogin, praktische Ausbildung Frau Wolf, Diplom-Medizinpädagogin, theoretische Ausbildung Ärzte und Ärztinnen insgesamt ( außer Belegärzte und Belegärztinnen ) Anzahl 16,2 Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Kontakt: Tel / davon Fachärzte und Fachärztinnen 11,7 Vollkräfte Ärztliche Weiterbildungsbefugnis in allen bettenführenden Fachabteilungen Belegärzte und Belegärztinnen ( nach 121 SGB V ) 0,0 Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0,0 Vollkräfte A-11.2 Akademische Lehre A-14.2 Pflegepersonal Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL03 Studierendenausbildung ( Famulatur / Praktisches Jahr ) Famulatur Kommentar / Erläuterung: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 47,3 Vollkräfte 3 Jahre 1,8 Vollkräfte 3 Jahre Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,8 Vollkräfte 3 Jahre HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,7 Vollkräfte 1 Jahr A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108 / 109 SGB V 100 Betten Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,8 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0,0 Personen 3 Jahre 14 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 15

9 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Funktionsdienst 17,3 3 Jahre AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung Ja A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen im Krankenhaus Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP32 SP35 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetes-assistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/ Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement 0 in Anzahl Physiotherapeuten enthalten SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 0 in Anzahl Physiotherapeuten enthalten SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,2 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,6 1,7 8,3 AA65 AA46 AA12 AA52 Echokardiographiegerät AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Endoskopisch-retrograde-Cholangio-Pankreaticograph (ERCP) Gastroenterologisches Endoskop Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät Ja Ja A-15 Apparative Ausstattung AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen am Krankenhaus Nr. AA58 AA59 Vorhandene Geräte 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung AA38 Beatmungsgeräte/ CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck 24h Kommentar / Erläuterung AA55 AA27 AA29 AA31 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Ja Ja 16 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 17

10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Anästhesie und Intensivmedizin ] B-1 Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe A9 Leistungsangebot für Gesamthaus ausgewiesen Anästhesie und Intensivmedizin Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3600 Hausanschrift: Krankenhausstraße Olbernhau Telefon: / Fax: / pflege.oan1@kkh-mek.de Internet: Chefärztinnen / -ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: interdisziplinäre Belegung durch Innere Medizin und Chirurgie (5 Betten,plangemäß den Fachabt. zugeordnet) B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Anästhesie und Intensivmedizin ] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe A10 Leistungsangebot für Gesamthaus ausgewiesen B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].7 Prozeduren nach OPS Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung VZ00 siehe Fachabteilungen B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 18 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 19

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].11.2 Pflegepersonal: B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung 11 Vollkräfte 3 Jahre 1 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Anzahl Kommentar / Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt ( außer Belegärzte und Belegärztinnen ) 3 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen ( nach 121 SGB V ) 0 Personen Nr. Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ03 Hygienefachkraft Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: PQ04 PQ05 Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung: PQ08 PQ00 Operationsdienst Techn. Sterilisationsassistent Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin ZP01 ZP02 ZP03 Basale Stimulation Bobath Diabetes 20 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 21

12 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: B-[2] Fachabteilung Innere Medizin ZP04 ZP08 ZP10 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Kinästhetik Mentor und Mentorin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Anästhesie und Intensivmedizin steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Krankenhausstraße Olbernhau Telefon: / Fax: / ines.uhlmann@kkh-mek.de Internet: Chefärztin DM Sieglinde Uhlig Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar / Erläuterung: Chefärztinnen / -ärzte: SP00 siehe A Vollkräfte Personal für alle Fachabteilungen im Gesamthaus ausgewiesen Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: DM Uhlig, Sieglinde Chefärztin KH-Arzt B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung: VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis VR10 Computertomographie (CT), nativ in Zusammenarbeit mit niedergelassenem Radiologen im Haus VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel in Zusammenarbeit mit niedergelassenem Radiologen im Haus VI07 VI02 VI03 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 22 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 23

13 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung: Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung: VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI11 VI24 VI09 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VR04 VR03 VI35 VI20 VR01 Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endoskopie Intensivmedizin Konventionelle Röntgenaufnahmen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VR02 Native Sonographie VI19 VI01 VI04 VO06 VI16 VI05 VI08 VU02 VI18 VI25 VI17 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VR16 VI39 Phlebographie Physikalische Therapie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe A9 Leistungsangebot für Gesamthaus ausgewiesen B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe A10 Leistungsangebot für Gesamthaus ausgewiesen 24 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 25

14 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2577 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 I21 91 Akuter Herzinfarkt 4 I67 86 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 5 K29 78 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 6 I64 77 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Blutgefäßverschluss bezeichnet 7 E11 75 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 8 J44 72 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 9 A08 65 Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Krankheitserreger 9 R55 65 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben 26 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 27

15 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: AM00 Koloskopiesprechstunde Endoskopie des unteren Darmabschnittes Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ23 Innere Medizin AM08 Notfallambulanz (24h) Notfallambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Vor- und nachstationäre Behandlung B-[2].11.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer ( 4-stellig ): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 22,1 Vollkräfte 3 Jahre 0,8 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,7 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,8 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre B-[2].11 Personelle Ausstattung Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen: Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt ( außer Belegärzte und Belegärztinnen ) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen ( nach 121 SGB V ) Anzahl 7,3 Vollkräfte 3,8 Vollkräfte 0 Personen Kommentar / Erläuterung Nr. PQ03 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: PQ08 Operationsdienst PQ00 Techn. Sterilisationsassistent 28 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 29

16 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie ZP01 Basale Stimulation B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ZP02 ZP03 Bobath Diabetes Allgemeine Chirurgie ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Art der Abteilung: Hauptabteilung ZP08 Kinästhetik Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: ZP10 ZP11 Mentor und Mentorin Notaufnahme Krankenhausstraße Olbernhau Telefon: / Chefarzt Dr. med. Armin Friedrich ZP12 ZP14 Praxisanleitung Schmerzmanagement Fax: / simone.schoenherr@kkh-mek.de Internet: ZP16 Wundmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Innere Medizin steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar / Erläuterung: SP00 siehe A Vollkräfte Personal für alle Fachabteilungen im Gesamthaus ausgewiesen Chefärztinnen / -ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Friedrich, Armin Chefarzt KH-Arzt B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie] Nr. VC63 VC66 VC27 VC29 VC50 VC67 VR26 VR10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie Amputationschirurgie Arthroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgische Intensivmedizin Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computertomographie (CT), nativ Kommentar / Erläuterung: 30 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 31

17 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie Kommentar / Erläuterung: Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie Kommentar / Erläuterung: VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren VC62 Portimplantation VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC24 Tumorchirurgie VC19 VC39 VC41 VC36 VC37 VC38 VC40 VC32 VC34 VR04 VR03 VC21 VC28 VR01 VC23 VC22 VC26 VC55 VR02 VC71 VR16 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endokrine Chirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Konventionelle Röntgenaufnahmen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Native Sonographie Notfallmedizin Phlebographie B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe A9 Leistungsangebot für Gesamthaus ausgewiesen B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe A10 Leistungsangebot für Gesamthaus ausgewiesen B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl:1341 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Verletzung des Schädelinneren 2 K Leistenbruch (Hernie) 3 C18 96 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 4 K80 85 Gallensteinleiden 5 S82 69 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 32 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 33

18 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 6 S72 59 Knochenbruch des Oberschenkels keine Angaben 7 S52 55 Knochenbruch des Unterarmes 8 M23 40 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9 K35 28 Akute Blinddarmentzündung 9 S32 28 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS AM00 AM09 Aufnahme- und Indikationssprechstunde D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Aufnahme- und Indikationssprechstunde D-Arzt-Ambulanz AM08 Notfallambulanz (24h) Notfallambulanz AM00 AM11 Sprechstunde ambulante Operationen Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Vor- und nachstationäre Behandlung Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung der Gallenblase Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Rang OPS-Ziffer (4-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten <= 5 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion <= 5 Sonstige Operation an der Hand <= 5 Operative Abtrennung von Teilen der Hand oder der gesamten Hand Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 34 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 35

19 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[3].11 Personelle Ausstattung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Anzahl Kommentar / Erläuterung Funktionsdienst Anästhesie 1,6 3 Jahre OP-Bereich Ärzte und Ärztinnen insgesamt ( außer Belegärzte und Belegärztinnen ) davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,9 Vollkräfte 4,9 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Belegärzte und Belegärztinnen ( nach 121 SGB V ) 0 Personen Nr. Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: PQ03 PQ04 Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: PQ05 PQ08 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst AQ06 Allgemeine Chirurgie PQ00 Techn. Sterilisationsassistent B-[3].11.2 Pflegepersonal: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung 14,2 Vollkräfte 3 Jahre ZP01 ZP02 ZP03 Basale Stimulation Bobath Diabetes Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre ZP04 ZP08 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Kinästhetik Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,8 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre ZP10 ZP11 Mentor und Mentorin Notaufnahme Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr ZP12 ZP14 Praxisanleitung Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement 36 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 37

20 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Allgemeine Chirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar / Erläuterung: SP00 siehe A Vollkräfte Personal für alle Fachabteilungen im Gesamthaus ausgewiesen 38 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 39

21 C Qualitätssicherung Teil C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 8 Personen 7 Personen 6 Personen 40 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 41

22 D Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das QM-Konzept beschreibt die Entstehung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements im Klinikum Mittleres Erzgebirge. Im QM-Konzept erhalten Sie einen Überblick über die Qualitätspolitik, das Leitbild, die strategischen Qualitätsziele sowie Angaben zu deren Umsetzung. Folgende Grafik veranschaulicht den Zusammenhang: Krankenhausmanagement Leitbild & Qualitätspolitik Strategische Qualitätsziele wie im QM-Konzept beschrieben Unser Leitbild Leben Der Augenblick ist kostbar wie das Leben eines Menschen. F. Schiller 1. Unser Leitbild Leben beginnen. Nichts ist schöner als das Wunder der Geburt. Mit moderner Technik und in freundlicher, familiärer Atmosphäre werden die jungen Mütter in unserem Haus betreut. Unsere Patientinnen und Patienten... sind Menschen, die mit unterschiedlichen Erwartungen zu uns kommen. Da ist die junge Frau, die ihr Kind bei uns zur Welt bringt und die Freude mit uns teilt. Da ist der Mann, bei dem eine entmutigende Diagnose gestellt wird, der unter Schmerzen leidet und ängstlich in seine Zukunft blickt. Oder die alte Frau, die eine Endoprothese benötigt, die unsicher ist, wie es weiter gehen wird und ob sie wieder in ihr vertrautes Umfeld zurückkehren kann. Wir haben Verständnis dafür, sorgen für eine bestmögliche medizinische und soziale Betreuung und geben ihnen ein Gefühl der Sicherheit und des Angenommenseins. Menschlichkeit, Respekt und gegenseitige Achtung, unabhängig von religiöser Zugehörigkeit, ethnischer Herkunft und gesellschaftlicher Stellung sind für uns selbstverständlich. Wir beziehen die Angehörigen nach Möglichkeit und Erfordernis mit in die Behandlung ein, um den Patienten so bald wie möglich in seine Umwelt entlassen zu können. Leben retten, erhalten, ändern. Nach neuesten und bewährten wissenschaftlichen Erkenntnissen wird der Patient in unseren Häusern behandelt. Ehrliche Aufklärung, sich Zeit nehmen und Mitentscheidung sind dabei wichtige Aspekte unseres Handelns. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Operative Qualitätsziele Unser Qualitätsverständnis Als Einrichtung im Gesundheitswesen verstehen wir unter dem Begriff Qualität, dass wir festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse im Sinne unserer Patienten, deren Angehörigen, der niedergelassenen Ärzte, der Kostenträger (und vielen anderen mehr) erfüllen oder sogar übertreffen... sind die Stützpfeiler unseres Klinikums. Sie sind sozial kompetent und fachlich hoch qualifiziert. Sie arbeiten nach hausinternen Standards und festgelegten Regeln. Moderne Methoden, eine laufende Qualifikation, sowie eigene Erfahrungen fließen in die tägliche Arbeit ein. Gezielte Aus-, Fort- und Weiterbildung werden für die Mitarbeiter durchgeführt, um den Patienten eine fachlich qualifizierte und wissenschaftlich fundierte Behandlung zu garantieren. Die Tradition unseres Hauses ist durch einen kollegialen und teamorientierten Umgang gekennzeichnet. Unkomplizierte Hierarchien sorgen für ein effektiveres Arbeiten, reduzieren Informationsverluste und erhöhen die Mitarbeiterzufriedenheit. Gegenseitige Achtung, Wertschätzung und Akzeptanz fördern die partnerschaftliche Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und Abteilungen unseres Hauses. Leben mit Würde begleiten und Schmerzen lindern. Grundlagen des QM-Systems Die Grundlage unseres Qualitätsmanagement-Systems bildet das Leitbild und die Qualitätspolitik unserer Klinik. Das Leitbild ist eine Orientierung für Mitarbeiter, Patienten und Partner. Es beinhaltet Werte, Ziele und Grundsätze für unser Handeln und steht unter dem Motto Leben. Geborgenheit und Vertrauen, sowie individuelle Lösungen sind für uns wichtig. Wir arbeiten interdisziplinär, um bestmögliche Ergebnisse zu erreichen. Angehörige werden in die Behandlung mit einbezogen. 42 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 43

23 D Qualitätsmanagement Unsere Klinik... beschäftigt ca. 700 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und ist damit einer der größten Arbeitgeber in unserer Region. In den beiden Häusern sorgen verschiedene Fachbereiche für eine multiprofessionelle Betreuung. Wir gewährleisten eine gemeindenahe Versorgung und bieten eine Anlaufstelle für eine gesicherte medizinische Betreuung. Um die Qualität unserer Arbeit zu erhalten und zu verbessern, führen wir kontinuierlich Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung durch. Als wichtiger Wirtschaftsfaktor der Region bilden wir zukünftige Mitarbeiter aus und stellen Praktikumsplätze bereit, um für die wertvolle Arbeit mit Menschen bestmöglich vorbereitet zu sein. Für eine hohe Effizienz unserer Arbeit sorgen Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten, den Pflegeheimen der Region, ambulanten Pflegediensten, Hebammen, Rehabilitationskliniken, sowie verschiedene Unternehmen. D-2 Qualitätsziele Das Zielsystem des Klinikums Mittleres Erzgebirge Das Zielsystem ist in vier Perspektiven gegliedert: die finanzielle Perspektive die Kunden- / Patientenperspektive die interne Prozessperspektive die Lern- und Entwicklungsperspektive (Innovationsperspektive) Wirtschaftliche Betriebsführung, Kostenbewusstsein und Leistungsorientierung sind gesellschaftliche Aufgaben, die wir ernst nehmen und die unser Handeln auch in Zukunft bestimmen werden. 2. Qualitätspolitik 1. Strategisches Ziel 1.1 Sicherstellung einer qualifizierten Versorgung 1.2 Ausbau der medizinischen Versorgung 1.3 Erhöhung des wissenschaftlichen Standards 1.4 Erhalt der beiden Standorte als regionales Gesundheitszentrum 1. Qualitätsmanagement ist ein integraler Bestandteil der Unternehmenspolitik des Klinikums Mittleres Erzgebirge. Die Klinikleitung verpflichtet sich zur Anwendung des Qualitätsmanagements als Führungsinstrument. Es wird in alle Entscheidungs- und Handlungsstrukturen integriert. 2. Die Klinikleitung steuert die Qualitätsmanagementprozesse und legt die Aufbau- und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements fest. Perspektive: Patienten KTQ-Kategorie I Ausbau der Stärken im Bereich Patientenorientierung Messgrößen/Kennzahlen 3. Die Patienten stehen im Mittelpunkt unserer Qualitätsbemühungen. Maßstäbe sind die Patientenzufriedenheit und die Qualitätsziele der Abteilungen. 4. Die Klinikleitung und alle Mitarbeiter des Klinikums Mittleres Erzgebirge setzen sich im Bewusstsein ihrer Verantwortung für die Qualität ihrer Leistungen, für die Beachtung und Förderung der internen und externen Qualitätssicherung und für die Umsetzung und kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements ein. Verbesserung der KTQ-Punktbewertung Erfolgreiche KTQ-Rezertifizierung Entwicklung von 3 Behandlungspfaden pro Fachabteilung für die häufigsten Erkrankungen Entwicklung und Umsetzung von Expertenstandards Aktivitäten/Projekte 5. Die Klinikleitung informiert alle Mitarbeiter, Patienten, Angehörige, niedergelassene Ärzte und die interessierte Öffentlichkeit regelmäßig über die Ziele und Maßnahmen des Qualitätsmanagements. Projekt: Kontinuierliche Verbesserung der Zusammenarbeit der Fachabteilungen, Stationen und Bereich. 6. Die Mitarbeiter des Klinikums Mittleres Erzgebirge werden zielgerichtet im Rahmen des Qualitätsmanagements geschult. Diese Qualifizierung dient der Information über Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sowie der Motivation, die Aufgaben fachgerecht wahrzunehmen und ein verstärktes Qualitätsbewusstsein entwickeln zu können. 7. Die leitenden Mitarbeiter/Führungskräfte des Klinikums Mittleres Erzgebirge haben vor allem in Bezug auf die interprofessionelle Kooperation und Kommunikation und die gemeinsame Abstimmung eine Vorbildfunktion im Qualitätsmanagement. 2. Strategisches Ziel 2.1 Ausbau der Unternehmenskultur 2.2 Ausbau bzw. Erweiterung eines zielorientierten Personalentwicklungskonzeptes 2.3 Fortführung und Ausbau von Fortbildungsangeboten 2.4 strukturiertes internes Fortbildungswesen 44 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 45

24 D Qualitätsmanagement Perspektive: Mitarbeiter Strategisches Ziel KTQ-Kategorie II Umsetzung des Personalentwicklungskonzeptes im Klinikum Mittleres Erzgebirge (Standort Zschopau, Standort Olbernhau) Aktivitäten/Projekte Projekt: Überabreitung der Betriebsanweisungen Projekt: Risikomanagement mit den Bestandteilen CIRS und Sentinel Events Projekt: Strukturierung der Öffentlichkeitsarbeit Messgrößen/Kennzahlen 4. Strategisches Ziel Verbesserung der KTQ-Punktbewertung Erfolgreiche KTQ-Rezertifizierung Entwicklung eines übergreifenden hausinternen Fortbildungskatalogs Erstellung von Einarbeitungskonzepten in allen Bereichen Aktivitäten/Projekte Perspektive: Kunden/Patienten KTQ-Kategorie IV und VI Verbesserung der krankenhausinternen Information und Kommunikation durch Umsetzung eines CMSgestützten QM-Handbuchs und kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-Systems im Klinikum Mittleres Erzgebirge Projekte: Einführung einer Mitarbeiterleistungsbeurteilung, Einführung von Mitarbeitergesprächen mit Zielvereinbarung Einführung eines betrieblichen Vorschlagswesens 3. Strategisches Ziel 3.1 Optimierung der Aufbau- und Ablauforganisation 3.2 Realisierung von Einsparpotenzial bei Beschaffung, Unterhaltung und Leistungserbringung unter Wahrung des Qualitätsstandard 3.3 aktive Marktbeobachtung 3.4 Innovationen zu fördern Perspektive: Prozesse Strategisches Ziel Messgrößen/Kennzahlen Erfolgreiche Einbindung der QM-Dokumentation in das Intranet der Einrichtung bis zur Rezertifizierung Punktwert im Bereich Vernetzung, Prozessgestaltung, Prozessoptimierung Anzahl der benannten und dokumentierten QM-Prozesse Rücklauf der Einweiserbefragung Anzahl der Verbesserungsvorschläge aus der Befragung niedergelassener Ärzte Aktivitäten/Projekte Projekt: QM-Handbuch als Content-Management-System Projekte: Aufbau einer zusammenhängenden Prozessstruktur mittels Prozesslandkarte, Befragung niedergelassener Ärzte Umsetzung eines Projektmanagements Durchführung von Befragungen: Patienten, Mitarbeiter, einweisende Ärzte und nachsorgende Einrichtungen KTQ-Kategorie III und IV Verbesserung der QM-Darlegung im Bereich Sicherheit im Krankenhaus und Krankenhausführung Messgrößen/Kennzahlen Anzahl der Überarbeiteten Sicherheitshinweise und Betriebsanweisungen. Einfürung undausbau eines Risikomanagements Teilnahme an Benchmarking innerhalb der Holding 46 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 47

25 D Qualitätsmanagement D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements sowie die Aufgaben der Qualitätsmanagement-Beauftragten sind einer Geschäftsordnung Qualitätsmanagement beschrieben. Durch diese Geschäftsordnung regelt die Geschäftsführung alle Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten im Rahmen des Qualitätsmanagements. Organisatorische Einheiten im Rahmen des Qualitätsmanagements sind Lenkungsgremium hauptamtlichequalitätsmanagementbeauftragter (QMB) Qualitätsmanagementbeauftragte der Abteilungen und Bereiche (Multiplikatoren) Projekt- und Arbeitsgruppen inkl. Moderator sowie Selbstbewertungsgruppen zur Erstellung der Selbstbewertung interne Auditoren D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Klinikum Mittleres Erzgebirge werden regelmäßig QM-Projekte durchgeführt. Zudem werden über das QM- System zahlreiche kleinere Verbesserungsaktivitäten, Schulungen, Informationsveranstaltungen und Vorträge organisiert. Im Folgenden sind ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum aufgeführt: Projekt: Mitarbeiter- und Patientenbefragung Verantwortlich ( Projektleiter ): QMB Projektdauer: Januar 2011 Priorität: A KTQ-Kriterium: D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Gegenwärtiger Stand : erfolgreich abgeschlossen Instrumente des Qualitätsmanagements sind kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung der Qualität. Die Instrumente des Qualitätsmanagements im Klinikum Mittleres Erzgebirge ( Auswahl ): KTQ-Zertifizierung KTQ-Selbstbewertung zur Vorbereitung der Zertifizierung KTQ-Kurzchecks Umfangreiche Maßnahmen und Methoden der externen und internen Qualitätssicherung Patientenbefragungen Mitarbeiterbefragungen Einweiserbefragungen Befragung nachsorgender Einrichtungen Projekt- und Arbeitsgruppen Prozessmanagement inkl. intranetbasiertem QM-Handbuch Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung Hygienemanagement Expertenstandards (Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Sturzprophylaxe) Beschwerdemanagement Risikomanagement CIRS Umfassendes Projektmanagement inkl. Projektcontrolling uvm. Ziel: Projekt: Leitbild und Führungsgrundsätze Abschluss einer systematischen Befragungen für Patienten und Mitarbeiter, inkl. statistischer Auswertung und Interpretation der Daten, Ableitung von Maßnahmen und Veröffentlichung der Ergebnisse. Verantwortlich: QMB Projektdauer: September 2010 Priorität: A KTQ-Kriterium: Gegenwärtiger Stand : Ziel: erfolgreich abgeschlossen Abschluss einer systematischen Befragungen der Patienten, inkl. statistischer Auswertung und Interpretation der Daten, Ableitung von Maßnahmen und Veröffentlichung der Ergebnisse. 48 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 49

26 D Qualitätsmanagement Projekt: Implementierung von Expertenstandards in der Pflege D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Verantwortlich: PDL Projektdauer: läuft Das Klinikum Mittleres Erzgebirge wurde im Juni 2011 erfolgreich nach dem Verfahren der Kooperation für Transparenz und Qualität (KTQ ) 2011 re-zertifiziert. Das gesamte Vorgehen innerhalb des Zertifizierungsverfahrens der KTQ besteht aus drei Schritten: Priorität: A KTQ-Kriterium: Selbstbewertung Gegenwärtiger Stand: in Arbeit Die Selbstbewertung beinhaltet die Gesamtdarstellung der Einrichtung bezogen auf die im KTQ-Katalog beschriebenen Strukturdaten und Anforderungen zu den einzelnen Prozessabläufen. Als Unterstützung dient hierzu die KTQ-Bewertungssystematik, die auf der Grundlage des Demingkreises (PDCA-Zyklus) basiert: Ziel: Expertenstandards, Sturz -, Ernährung -, Wundmanagement sind implementiert Zur Zeit werden interne Audits zur Implementierung und Durchdringung der Anwendung des Expertenstandards Sturz erarbeitet, derzeitige Bearbeitung der Expertenstandards Dekubiten und Entlassungsmanagement PLAN DO Beschreibt die Planung der Prozesse, auf die sich das jeweilige Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten. Beschreibt den Ist-Zustand bzw. die Umsetzung der Prozesse, auf die sich das jeweilige Kriterium bezieht. CHECK Beschreibt, wie die regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der in DO dargestellten Prozesse erfolgt. Projekt: Umsetzung des klinikinternen Personalentwicklungskonzepts ACT Beschreibt die Verbesserungsmaßnahmen, die sich aus den Ergebnissen aus CHECK ableiten lassen. Verantwortlich: Verwaltungsleiterin Projektdauer: Mai Fremdbewertung Priorität: A KTQ-Kriterium: und ff. Im Anschluss an die Selbstbewertung erfolgte die Fremdbewertung als Visitation. Bei dieser Fremdbewertung besuchten Fachkollegen (Visitoren) die Einrichtung und bewerteten diese auf der Grundlage der Selbstbewertung durch so genannte Kollegiale Dialoge und Begehungen der einzelnen Bereiche. Gegenwärtiger Stand: Ziel: abgeschlossen Projekt als Fortsetzung des abgeschlossenen Projekts Einführung eines PE-Konzepts aus dem Jahr 2007 Umsetzung des Personalentwicklungskonzeptes im Klinikum Mittleres Erzgebirge (Standort Zschopau, Standort Olbernhau), Einführung einer Mitarbeiterleistungsbeurteilung, Einführung von Mitarbeitergesprächen mit Zielvereinbarung, Mitarbeiterbefragung/Überprüfung der Führungstätigkeit, Umwandlung von laufenden Basisgesprächen zu dokumentierten Mitarbeitergesprächen mit Zielvereinbarung, Schulung von Führungskräften (Mitarbeiterorientierter Führungsstil/Anwendung der Führungsgrundsätze/ Zielvereinbarungsgespräche führen) 3. Zertifikatsvergabe Nach der erfolgreichen Fremdbewertung erfolgte im Juni 2011 die auf drei Jahre begrenzte Vergabe des Zertifikates. Der in diesem Zusammenhang zu veröffentlichende Qualitätsbericht beschreibt die konkreten Leistungen sowie die Strukturdaten des Klinikums Mittleres Erzgebirge und macht die Prozessabläufe und das Leistungsspektrum für die Öffentlichkeit transparent ( siehe auch ). 50 Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Olbernhau 51