Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Kreiskrankenhaus St. Anna Höchstadt a. d. Aisch Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:13 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 46

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 2 von 46

3 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Innere Medizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 46

4 Einleitung Einleitung Sehr verehrte Interessentin, Sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht des Kreiskrankenhauses St. Anna Höchstadt a.d. Aisch. Das Kreiskrankenhaus St. Anna ist ein zentral in Höchstadt a. d. Aisch gelegenes Akutkrankenhaus der Grund- und Regelversorgung im Großraum Nürnberg-Fürth-Erlangen und steht unter der Trägerschaft des Landkreises Erlangen- Höchstadt. In unseren Fachrichtungen Innere Medizin, Allgemein- und Unfallchirurgie sowie Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde bieten wir ein umfassendes Leistungsspektrum in einem interdisziplinär ausgerichteten Konzept für Diagnostik und Therapie. Neben der stationären und ambulanten Behandlung stellen wir als Akutkrankenhaus in der Region zudem die notfallmäßige Erstversorgung unserer Bürger und Bürgerinnen rund um die Uhr sicher. Mit dem vorliegenden Bericht kommen wir einerseits der gesetzlichen Vorgabe nach, die alle Krankenhäuser zu einer Darstellung des Leistungsspektrum und der Qualitätsstrukturen auffordert. Andererseits möchten wir die damit verbundene Chance nutzen, Ihnen in einer strukturierten Form einen umfassenden Einblick in unser Leistungsangebot zu geben und unser Qualitätsmanagement vorzustellen. Die Gliederung und die Form des Berichtes orientiert sich an den gesetzlichen Vorgaben und umfasst einen Basis- und einen Systemteil. Zunächst stellen wir in übersichtlicher Form unser Haus mit den zugehörigen Fachabteilungen und deren Leistungsangebot vor. Es folgt ein Abschnitt zu gesetzlich verankerten Qualitätssicherungsverfahren und deren Umsetzungsgrad in unserem Haus. Im sogenannten Systemteil, der sich an den Basisteil anschließt, können Sie sich über unsere Qualitätspolitik und unser Leitbild informieren, sowie die Organisation unseres Qualitätsmanagements. Mit der Vorstellung einzelner Maßnahmen und Projekte runden wir die transparente Sicht auf das Kreiskrankenhaus St. Anna ab. Wir hoffen, auch mit dieser Version des Qualitätsberichtes die mitunter schwierige Gratwanderung gemeistert zu haben, die gesetzlichen Vorgaben zu erfüllen und Ihren Erwartungen an Information und Transparenz adäquat abgedeckt zu haben. Seite 4 von 46

5 Die Mitglieder der Betriebsleitung Herr Dr. med. Herzing, Chefarzt der Allgemein- und Unfallchirurgischen Abteilung Herr Dr. med. Laugwitz, Chefarzt der Inneren Abteilung Herr Dr. med. Schlegel, Leitender Arzt für Anästhesie Herr Stanislaus, Leiter des Pflegedienstes Herr Zinser, Verwaltungsleiter Herr Dr. med. Goertzen, Belegarzt für Hals-, Nasen-, Ohrenerkrankungen Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Holger Herzing Allgemein- und Unfallchirurgische Abteilung / Chefarzt 09193/ / holger.herzing@kreiskran kenhaus-hoechstadt.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Gerhard Zinser Verwaltungsleiter 09193/ / gerhard.zinser@kreiskran kenhaus-hoechstadt.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch CA Dr. med. Holger Herzing, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 46

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kreiskrankenhaus St. Anna Höchstadt a. d. Aisch Spitalstraße Höchstadt a. d. Aisch Telefon: / Fax: / info@kreiskrankenhaus-hoechstadt.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landkreis Erlangen-Höchstadt Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 46

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organisationsplan A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Seite 7 von 46

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 MP13 MP31 MP32 MP48 MP51 MP52 Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA12 Balkon/ Terrasse teilweise SA03 SA14 SA20 SA15 SA29 SA21 SA34 SA06 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen SA42 Seelsorge Katholisch und Evangelisch SA18 SA09 Telefon Unterbringung Begleitperson SA38 Wäscheservice auf Wunsch SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Seite 8 von 46

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 9 von 46

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-11.1 Forschungsschwerpunkte trifft nicht zu / entfällt A-11.2 Akademische Lehre trifft nicht zu / entfällt A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 85 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3154 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 6506 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 15,0 Vollkräfte 7,0 Vollkräfte 1 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Seite 10 von 46

11 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 61,0 Vollkräfte 3 Jahre 2,0 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 3,0 Vollkräfte 1 Jahr 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 11 von 46

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Spitalstraße Höchstadt a. d. Aisch Telefon: / Fax: / Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Herzing, Holger Chefarzt 09193/ holger.herzing@kreis krankenhaushoechstadt.de Frau Walkowiak 09193/ KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC63 Amputationschirurgie Seite 12 von 46

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC66 VC27 VC29 VC51 VC45 VC50 VC67 VO01 VO03 VC31 VO06 VO07 VO09 VO05 VC42 VC19 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 VC33 Arthroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Seite 13 von 46

14 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC38 VC40 VC32 VC34 VR04 VC21 VO14 VO15 VC28 VO16 VK32 VK19 VC18 VR01 VC23 VC22 VC26 VC55 VR02 VC62 VO19 VC30 VO20 VC24 VC65 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Duplexsonographie Endokrine Chirurgie Endoprothetik Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Kindertraumatologie Kindertraumatologie Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Native Sonographie Portimplantation Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Tumorchirurgie Wirbelsäulenchirurgie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] Seite 14 von 46

15 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP14 MP63 MP68 Diät- und Ernährungsberatung Sozialdienst Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA55 SA44 SA24 SA49 SA46 SA27 SA31 SA05 SA47 SA51 SA52 SA17 SA57 SA37 SA54 Beschwerdemanagement Diät-/Ernährungsangebot Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltu ngen Getränkeautomat Internetzugang Kulturelle Angebote Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer Nachmittagstee/-kaffee Orientierungshilfen Postdienst Rundfunkempfang am Bett Sozialdienst Spielplatz/Spielecke Tageszeitungsangebot B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1093 Seite 15 von 46

16 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 S Gehirnerschütterung 2 S52 67 Knochenbruch des Unterarmes 3 K40 58 Leistenbruch (Hernie) 3 S72 58 Knochenbruch des Oberschenkels 5 S82 56 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 K35 45 Akute Blinddarmentzündung 6 K80 45 Gallensteinleiden 8 S42 43 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 9 K52 40 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 10 K56 39 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 11 L03 37 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 12 M54 28 Rückenschmerzen 13 S22 23 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 14 E11 22 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 14 S32 22 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 16 M51 21 Sonstiger Bandscheibenschaden 17 I84 19 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 17 T81 19 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 19 K43 14 Bauchwandbruch (Hernie) 19 S43 14 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 21 I70 12 Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose 21 L02 12 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 21 M16 12 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 21 S83 12 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder Seite 16 von 46

17 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 25 M17 11 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 26 T84 10 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 27 K42 8 Nabelbruch (Hernie) 27 K57 8 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 27 M23 8 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 27 S30 8 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Seite 17 von 46

18 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] Hautverpflanzung[, Entnahmestelle und Art des entnommenen Hautstücks] Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Sonstige Operation am Darm Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Computertomographie (CT) des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 18 von 46

19 Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM09 AM05 AM08 AM07 AM11 D-Arzt- /Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V Notfallambulanz (24h) Privatambulanz Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät Seite 19 von 46

20 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg Ja erät AA29 Sonographiegerät/Dopplersonog Ultraschallgerät/mit Nutzung des Ja raphiegerät/duplexsonographieg Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall erät B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 7 Vollkräfte 3 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ06 AQ10 AQ62 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Unfallchirurgie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF28 ZF43 Notfallmedizin Spezielle Unfallchirurgie B-[1].12.2 Pflegepersonal: Seite 20 von 46

21 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 22 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 2 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP02 SP32 Arzthelfer und Arzthelferin Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Seite 21 von 46

22 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte Seite 22 von 46

23 B-[2] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Dr.-Schmitt-Straße Höchstadt Telefon: / 2828 Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Goertzen, Winfried 09193/2828 Belegarzt B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] trifft nicht zu / entfällt B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 149 Seite 23 von 46

24 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 J32 51 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung 2 J34 43 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J01 40 Akute Nasennebenhöhlenentzündung 4 J35 11 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 5 H61 <= 5 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs 5 J38 <= 5 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 5 T81 <= 5 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation an der Kieferhöhle Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln <= 5 Operative Korrektur abstehender Ohren <= 5 Operativer Einschnitt in die Nase Seite 24 von 46

25 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): <= 5 Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 1 Personen B-[2].12.2 Pflegepersonal: Seite 25 von 46

26 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 2 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben Seite 26 von 46

27 B-[3] Fachabteilung Innere Medizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Spitalstraße Höchstadt a. d. Aisch Telefon: / Fax: / Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Laugwitz, Hans- Chefarzt 09193/ Frau Schick KH-Arzt Joachim hans / joachim.laugwitz@kr eiskrankenhaushoechstadt.de B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI29 VC06 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Defibrillatoreingriffe Seite 27 von 46

28 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI07 VI02 VI30 VI10 VI15 VI14 VI11 VI24 VI33 VI09 VI31 VI19 VI01 VI04 VI08 VI18 VI17 VI03 VI06 VI35 VI20 VI38 VI39 VI40 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Endoskopie Intensivmedizin Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Seite 28 von 46

29 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VC05 VI42 Schrittmachereingriffe Transfusionsmedizin B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin] trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1912 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 I Herzschwäche 2 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 3 I Sonstige Herzrhythmusstörung 4 N Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 5 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 6 I Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des Herzens 6 R Hals- bzw. Brustschmerzen 9 E Flüssigkeitsmangel 10 J Akute Bronchitis 11 R Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 12 K Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 12 K Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht Seite 29 von 46

30 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 14 J Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 15 I Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 16 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 17 I Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb des Herzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock 17 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 19 K Magengeschwür 20 I Akuter Herzinfarkt 21 I Bluthochdruck mit Herzkrankheit 22 E Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 23 J Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 24 J Lungenentzündung durch Bakterien 24 K Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 26 R Bauch- bzw. Beckenschmerzen 27 A Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 28 K Leberkrankheit durch Alkohol 29 K57 98 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 30 J90 93 Erguss zwischen Lunge und Rippen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Seite 30 von 46

31 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Patientenschulung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Sonstige Operation am Magen Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Seite 31 von 46

32 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM07 Privatambulanz B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA58 AA59 AA62 AA63 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung 3-D/4-D-Ultraschallgerät 72h-Blutzucker-Messung Seite 32 von 46

33 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA34 AICD-Implantation/Kontrolle/ Programmiersystem Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillator AA02 Audiometrie-Labor Hörtestlabor AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA46 Endoskopisch-retrograde- Cholangio-Pankreaticograph (ERCP) Spiegelgerät zur Darstellung der Gallenund Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren AA12 AA14 AA15 AA36 Gastroenterologisches Endoskop Geräte für Nierenersatzverfahren Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung Gerät zur Argon-Plasma- Koagulation Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Blutstillung und Gewebeverödung mittels Argon-Plasma AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung AA52 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg erät Seite 33 von 46

34 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA29 AA31 Sonographiegerät/Dopplersonog raphiegerät/duplexsonographieg erät Spirometrie/Lungenfunktionsprüf ung Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 8 Vollkräfte 4 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ23 Innere Medizin Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF22 ZF28 ZF30 Labordiagnostik Notfallmedizin Palliativmedizin B-[3].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 39 Vollkräfte 3 Jahre Seite 34 von 46

35 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 1 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben Seite 35 von 46

36 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt Seite 36 von 46

37 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Qualitätsphilosophie unseres Hauses ist in einem Leitbild, das durch eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe erarbeitet wurde, zusammengefasst und kann durch jeden Mitarbeiter im Intranet eingesehen werden. Das Leitbild wird kontinuierlich in allen Bereichen thematisiert. Leitbild des Kreiskrankenhauses St. Anna Höchstadt a. d. Aisch: Wir Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter am Kreiskrankenhaus St. Anna Höchstadt a. d. Aisch setzen uns persönlich ein für eine an den Bedürfnissen unserer Patientinnen und Patienten ausgerichtete optimale medizinische Betreuung und Versorgung. Wir sind Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Kreiskrankenhauses St. Anna Höchstadt a. d. Aisch in den Bereichen Pflege, ärztlicher Dienst, Verwaltung und Dienstleistungen sowie in der Krankenhausleitung. Unser Anliegen ist es, dass alle unsere Patientinnen und Patienten in unsere Arbeit Vertrauen haben und sich in unserem Krankenhaus wohl fühlen. Jeder unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter trägt in seinem Bereich dazu bei, auf der Grundlage eines hohen medizinischen Standards und einer zugewandten Menschlichkeit. Wir behandeln, beraten, betreuen und informieren unsere Patientinnen und Patienten und beziehen sie in die therapeutischen Entscheidungen mit ein. Die Selbstbestimmung der Patientin und des Patienten hat Vorrang. Dabei arbeiten wir sehr eng mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen Seite 37 von 46

38 und anderen Krankenhäusern zusammen. 1. Wir richten unsere Leistungen nach den neuesten Entwicklungen in Medizin, Pflege, Technik und Krankenhausorganisation aus. Zusätzlich zu einer breiten Grund- und Regelversorgung spezialisieren und erweitern wir unser Leistungsspektrum in bedarfsorientierten Schwerpunkten. 2. Wir sind ein qualifiziertes und motiviertes Team. Jedes Teammitglied trägt Verantwortung für seine Aufgabe und bringt sich ein. Durch gegenseitigen Respekt, Akzeptanz, Toleranz und Offenheit gestalten wir ein gutes Klima für unsere Zusammenarbeit. 3. Als Führungskraft sind wir Vorbild in dem, was wir fordern und fördern. Wir führen kooperativ und fair. Wir beziehen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Entscheidungen ein. Wir tragen Verantwortung für sie und übernehmen Fürsorgepflicht. Wir fordern und fördern Eigeninitiative und die Übernahme von Verantwortung. Wir unterstützen unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in ihren Entscheidungen und geben ehrliche, konstruktive Rückmeldung. Und dies alles im Rahmen der geltenden Gesetze und vereinbarten Regeln. Seite 38 von 46

39 4. Wir entwickeln unsere Organisation, unsere technische und medizinische Ausstattung und die Qualität unserer Leistungen bereichsübergreifend weiter. Wir erarbeiten und vereinbaren klare Regeln, Abläufe, Zuständigkeiten und Kompetenzen, die alle kennen und die für alle verbindlich sind. Damit sichern wir unsere ärztlichen, pflegerischen und technischen Qualitätsstandards. 5. Kommunikation und Information sind für uns selbstverständlich. Wir informieren aktiv, klar, zeitnah, offen und verständlich nach den Zuständigkeiten und den Regeln unseres Krankenhauses. 6. Wir gehen mit unseren Recourcen - Energie, Materialeinsatz und -verbrauch, verantwortungsvoll um; damit arbeiten wir wirtschaftlich und schonen unsere Umwelt. Unsere Investitions- und Beschaffungsentscheidungen prüfen wir auf Wirtschaftlichkeit und Umweltverträglichkeit. Wir vermeiden überflüssigen Müll und unterstützen die Bestrebungen des Landkreises zum Schutz der Umwelt. 7. Wir wollen eine gute Zusammenarbeit mit externen Lieferanten und Dienstleistern. Seite 39 von 46

40 Wir ziehen heimische Firmen vor, wenn es wirtschaftlich und qualitativ vertretbar ist. Unser Leitbild entspringt dem Versorgungsauftrag des Landkreises Erlangen-Höchstadt. Fünf Perspektiven bezüglich Qualitätspolitik und Strategie lassen sich aus unserem Leitbild herausarbeiten: 1. Gesundheitsperspektive: optimaler Beitrag zur Gesundheit des Einzelnen und der Menschen in der Region. In der Hauptsache ist die adäquate medizinische Behandlung mit geringer persönlicher Beeinträchtigung der Patientinnen und Patienten anzusehen. 2. Patientenperspektive: Stärkung der Patientenzufriedenheit als primäres strategisches Ziel. 3. Mitarbeiterperspektive: Mitarbeiterzufriedenheit, Mitarbeiterentwicklung, Lernen und Innovation mit dem strategischen Ziel, Wertschätzung der Arbeit durch Patienten und Vorgesetzte. 4. Finanzperspektive: Wirtschaftlichkeit und Erlössicherung mit dem Ziel eines wirtschaftlichen Umgangs mit den vorhandenen Ressourcen einerseits und Erlössicherung durch Kodierqualität im DRG-System andererseits. 5. Prozessperspektive: perfekte Prozesse mit dem Ziel, optimaler Prozessabläufe. Seite 40 von 46

41 Die drei wichtigsten Qualitätsziele werden durch die Betriebsleitung formuliert: 1. Patientenversorgung 2. Mitarbeiterorientierung 3. Wirtschaftlichkeit D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsphilosophie unseres Hauses ist in einem Leitbild, das durch eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe erarbeitet wurde, zusammengefasst und kann durch jeden Mitarbeiter im Intranet eingesehen werden. Das Leitbild wird kontinuierlich in allen Bereichen thematisiert. 1. Gesundheitsperspektive: optimaler Beitrag zur Gesundheit des Einzelnen und der Menschen in der Region. In der Hauptsache ist die adäquate medizinische Behandlung mit geringer persönlicher Beeinträchtigung der Patientinnen und Patienten anzusehen. 2. Patientenperspektive: Stärkung der Patientenzufriedenheit als primäres strategisches Ziel. 3. Mitarbeiterperspektive: Mitarbeiterzufriedenheit, Mitarbeiterentwicklung, Lernen und Innovation mit dem strategischen Ziel, Wertschätzung der Arbeit durch Patienten und Vorgesetzte. Seite 41 von 46

42 4. Finanzperspektive: Wirtschaftlichkeit und Erlössicherung mit dem Ziel eines wirtschaftlichen Umgangs mit den vorhandenen Ressourcen einerseits und Erlössicherung durch Kodierqualität im DRG-System andererseits. 5. Prozessperspektive: perfekte Prozesse mit dem Ziel, optimaler Prozessabläufe. Die drei wichtigsten Qualitätsziele werden durch die Betriebsleitung formuliert: 1. Patientenversorgung 2. Mitarbeiterorientierung 3. Wirtschaftlichkeit D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Aufbau Qualitätsmanagement Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Das Qualitätsmanagement ist direkt der Betriebsleitung des Kreiskrankenhauses St. Anna Höchstadt a. d. Aisch zugeordnet. Seite 42 von 46

43 Der Chefarzt der Inneren Abteilung, Gesundheitsökonom, leitet den Qualitätsmanagement-Arbeitskreis, eine multiprofessionell zusammengesetzte Arbeitsgruppe, deren Mitglieder aus allen Bereichen des Krankenhauses stammen. Der Qualitätsmanagement-Arbeitskreis ist die Lenkungsgruppe für das Qualitätsmanagement im Kreiskrankenhaus. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Aufgaben bestehen in Durchführung und Unterstützung von Qualitätsprojekten, Moderation von Arbeitsgruppen, Projektgruppen und Qualitätszirkeln, Unterstützung bei der Erstellung von Verfahrensanweisungen, Ergänzung und Aktualisierung von Qualitätsmanagement- bzw. Organisationsrichtlinien, Erstellung des Qualitätsberichtes, Unterstützung im Verfahren der externen Qualitätssicherung beim stationären und ambulanten Operieren. Dezentral haben sich im Rahmen einer Selbstbewertung Arbeitsgruppen in wichtigen Bereichen gebildet, die entstandene Maßnahmenpläne auf Bereichsebene umsetzen mit der Zielsetzung: Status quo - Fehlermitteilung - kontinuierliche Verbesserung und Erfolgskontrolle. Es existieren verschiedene Gremien und Kommissionen: Betriebsleiterkonferenz, Arzneimittelkommission, Transfusionskommission, Hygienekommission, Kommission für Arbeitssicherheit, Stationsleiterkonferenz, DRG-Kommission. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Seite 43 von 46

44 Allgemein In Arbeitsgruppen bereits erarbeitete Verfahrensanweisungen, z.b. zur Transfusionsmedizin, zum Notfallmanagement, zur Reanimation, zur Behandlung einzelner Krankheitsbilder (clinical pathways) etc. sind für die Mitarbeiter EDV-unterstützt direkt im Intranet abrufbar. Aufgrund der überschaubaren Größe unseres Hauses lassen sich Organisationsabläufe im direkten Kontakt mit dem einzelnen Betroffenen sehr schnell und effizient optimieren. Um die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten zu optimieren, sind beide Chefärzte sowie unser Belegarzt Mitglied des Ärztenetzes Herzogenaurach-Höchstadt. Pflege Seit August 2004 ist ein EDV-gestütztes Pflegedokumentationssystem im Einsatz, das kontinuierlich zur Verbesserung der Pflegequalität erweitert wird. Eine Patienten- und zeitnahe Dokumentation wird durch den Einsatz von Laptops unterstützt Seite 44 von 46

45 Schwerpunkt ist hier u. a. die Wundbeschreibung und die zusammengefasste Darstellung in einer chronologisch geordneten Tabelle des Wundverlaufes von der Aufnahme bis zur Entlassung des Patienten. Ziel ist u. a. eine detaillierte Beschreibung, Versorgung und Unterstützung des Heilungsprozesses einer chronischen Wunde zu erlangen. Vier qualifizierte und ausgebildete Mitarbeiterinnen nach ICW unterstützen die Kolleginnen und Kollegen bei der Arbeit. Seit dem vergangenen Frühjahr arbeiten wir mit Hilfe einer EDV gestützten Pflegeplanung. Eine Arbeitsgruppe arbeitet kontinuierlich an einer Verbesserung von Pflegestandards. Hiermit ist auch eine Vereinheitlichung im Einsatz, z. B. von Verbandsmaterialien, verbunden. Es erfolgt eine regelmäßige Erfolgskontrolle. Das Projekt dauert noch an. HNO Einführung des Qualitätsmanagements im Jahr 2005 (QEP) D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): - Selbstbewertung Transfusionsmedizin nach Transfusionsgesetz - Teilnahme an externer Qualitätssicherung im Bereich Labor - Qualitätssicherung Notfallmedizin - vergleichende externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Seite 45 von 46