Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Krankenhaus Peißenberg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:43 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 25

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Seite 2 von 25

3 Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 25

4 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Peißenberg Der nachfolgende Qualitätsbericht entspricht den gesetzlichen Anforderungen bzw. Empfehlungen der Spitzenverbände von Krankenhäusern und Krankenkassen. Hierbei werden entsprechend der gesetzlichen Pflicht die wesentlichen Struktur- und Prozesskennziffern dargestellt. Das Krankenhaus Peißenberg ist eine Einrichtung der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau. Es stellt zusammen mit den anderen Einrichtungen der Krankenhaus GmbH die stationäre Gesundheitsversorgung des Landkreises Weilheim-Schongau sicher. Unser Ziel ist eine hochwertige, bedarfsgerechte und angemessene medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung des Landkreises. Im vorliegenden Qualitätsbericht werden neben den Strukturdaten ebenfalls die laufenden Projekte, welche die Verbesserung der medizinischen Leistungsqualität zum Ziel haben, vorgestellt. Verantwortlich: Seite 4 von 25

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Betriebswirtin (FH) Elisabeth Ulmer Geschäftsführung 08861/ o / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Pflegewirt (FH) Armin Schwarz Dipl. Pflegewirtin (FH) Bianca Gagsch Stabstelle Qualitätsmanagement Stabstelle Qualitätsmanagement 08861/ / / / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Elisabeth Ulmer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 25

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Peißenberg Hauptstraße Peißenberg Telefon: / Fax: / info@kh-gmbh-ws.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 25

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Das Krankenhaus Peißenberg ist eine Einrichtung der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau. Kooperationspartner ist die Kurzzeitpflege am Krankenhaus Peißenberg. Heimleitung ist die Geschäftsführerin der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau. Das Krankenhaus Peißenberg ist eine Einrichtung der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau. Kooperationspartner ist die Kurzzeitpflege am Krankenhaus Peißenberg. Heimleitung ist die Geschäftsführerin der Krankenhaus GmbH Weilheim- Schongau. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 25

8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP06 MP09 MP14 MP15 MP21 MP26 MP28 MP31 MP32 MP42 MP44 MP48 MP68 Akupunktur Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Kinästhetik Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi e Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Wärme- und Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 8 von 25

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA44 SA41 SA02 SA03 SA13 SA14 SA04 SA20 SA46 SA29 SA30 SA21 SA32 SA47 SA51 SA33 SA52 SA34 SA17 SA42 SA57 SA18 SA11 Aufenthaltsräume Diät-/Ernährungsangebot Dolmetscherdienste Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehraum Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Getränkeautomat Kirchlich-religiöse Einrichtungen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Maniküre/Pediküre Nachmittagstee/-kaffee Orientierungshilfen Parkanlage Postdienst Rauchfreies Krankenhaus Rundfunkempfang am Bett Seelsorge Sozialdienst Telefon Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 9 von 25

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte keine Angaben A-11.2 Akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar/Erläuterung: FL00 Studien Ansprechpartner Herr Dr. Fischer FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: HB01 HB00 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Pflegefachhelfer und Pflegefachhelferin A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 50 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1493 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 630 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Seite 10 von 25

11 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 7,5 Vollkräfte Herr Dr. Fischer verfügt über die volle Weiterbildungsbefugnis nach der WBO 93 in Rotation mit den anderen Krankenhäusern der Krankenhaus GmbH Weilheim- Schongau. Die volle Weiterbildungsbefugnis nach WBO 2004 ist beantragt. 4,5 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 19,8 Vollkräfte 3 Jahre 1,5 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 1,3 Vollkräfte 1 Jahr 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre nicht näher bezeichnet 0,5 Seite 11 von 25

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Hauptstr Peißenberg Telefon: / Fax: / w.fischer@kh-gmbh-ws.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Fischer, Wilhelm Ärztlicher Direktor siehe oben w.fischer@kh-gmbhws.de siehe oben KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin ] Seite 12 von 25

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin : Kommentar / Erläuterung: VI29 VI07 VI02 VI10 VI15 VI14 VI11 VI31 VI01 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1493 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 I Herzschwäche 2 I48 95 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens Seite 13 von 25

14 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 3 I10 55 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 4 J44 53 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 5 F10 51 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 6 I49 49 Sonstige Herzrhythmusstörung 7 I20 39 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 7 R55 39 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 9 J18 33 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 10 Z45 32 Anpassung und Handhabung eines in den Körper eingepflanzten medizinischen Gerätes * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-5-stellig): 1 E11 23 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 2 K57 20 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 2 R07 20 Hals- bzw. Brustschmerzen 4 G45 16 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 5 I21 15 Akuter Herzinfarkt 5 K52 15 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 7 I44 12 Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb des Herzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock 8 I11 11 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 9 R *Tachykardie, nicht näher bezeichnet 10 K92 9 Sonstige Krankheit des Verdauungstraktes B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Seite 14 von 25

15 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren Rang OPS-Ziffer (4-6-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 15 von 25

16 Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM04 Ermächtigungsambulanz nach Vertragsärztliche Ansprechpartner Herr Dr. 116 SGB V Ambulanz Fischer AM00 G1,G2,G26 und G31 Ansprechpartner Herr Dr. Fischer AM07 Privatambulanz Ansprechpartner Herr Dr. Fischer AM00 staatlich zugelassene Gelbfieber-Impfsstelle Ansprechpartner Herr Dr. Fischer B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) <= 5 Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA58 AA59 AA63 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung 72h-Blutzucker-Messung Seite 16 von 25

17 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck Ja AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Ja AA12 Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Behandlungen mittels Herzkatheter Ja Herzschrittmacherlabor AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Ja In Kooperation mit dem Krankenhaus Weilheim AA15 Geräte zur Ja Lungenersatztherapie/ - unterstützung AA52 Laboranalyseautomaten für Laborgeräte zur Messung von Blutwerten Ja Hämatologie, klinische Chemie, bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnung und Mikrobiologie Gerinnungsleiden und Infektionen AA27 Röntgengerät/ Ja Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Ultraschallgerät/mit Nutzung des Ja Dopplersonographiegerät Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall AA31 Spirometrie/ Ja Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Seite 17 von 25

18 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 7,5 Vollkräfte Herr Dr. Fischer verfügt über die volle Weiterbildungsbefugnis nach der WBO 93 in Rotation mit den anderen Krankenhäusern der Krankenhaus GmbH Weilheim- Schongau. Die volle Weiterbildungsbefugnis nach WBO 2004 ist beantragt. 4,5 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ23 Innere Medizin Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF02 ZF00 ZF00 ZF00 ZF00 Akupunktur Fachkunde Bronchoskopie Fachkunde Echokardiographie Fachkunde internistische Röntgendiagnostik Fachkunde Sigmoido Koloskopie B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 19,8 Vollkräfte 3 Jahre 1,5 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre Seite 18 von 25

19 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 1,3 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP00 Praxisanleitung Technische Sterilisationsassisstentin B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP02 SP15 Arzthelfer und Arzthelferin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Seite 19 von 25

20 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP: Kommentar / Erläuterung: Asthma bronchiale Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt Seite 20 von 25

21 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Krankenhaus Peißenberg ist ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung und stellt zusammen mit den anderen Einrichtungen der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau die stationäre Gesundheitsversorgung des Landkreises sicher. Wir verstehen uns als Gesundheitsdienstleister, welcher seine Leistungserbringung unter Beachtung der gesicherten medizinischen Erkenntnisse und unter Berücksichtigung der neuen medizinischen Entwicklungen am Patienten orientiert. Unser Ziel ist eine hochwertige, bedarfsgerechte und angemessene medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung unseres Landkreises, welche im Vergleich mit anderen Kliniken der gleichen Versorgungsstufe eine Spitzenposition einnimmt. Dies wollen wir erreichen, indem wir unsere Behandlungsabläufe regelmäßig den sich ändernden Rahmenbedingungen und den neuen medizinischen Erkenntnissen anpassen. D-2 Qualitätsziele Unsere Zielsetzung ist es, unseren Patienten eine optimale bedarfsgerechte, professionelle medizinische und pflegerische Versorgung anzubieten. In diesem Zusammenhang sehen wir es als unsere Aufgabe an, die patienten- und serviceorientierten Leistungen über alle Bereiche der GmbH kontinuierlich weiterzuentwickeln, auszubauen und zu optimieren, klare Strukturen zu schaffen und ein Höchstmaß an Transparenz in unseren Behandlungsabläufen zu gewährleisten. Gleichzeitig wollen wir nicht nur die Leistungsprozesse innerhalb unserer Einrichtungen optimieren, sondern auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Angehörigen, niedergelassenen Ärzten, zusammenarbeitenden Kliniken intensivieren und ständig verbessern. Mit diesem Ansatz möchten wir die Kundenzufriedenheit erhöhen. Daneben ist es unser Anliegen die Mitarbeiterzufriedenheit zu steigern und Personalentwicklung zu betreiben. Die bestmögliche Leistungserbringung am Kunden kann nur durch gut geschultes kompetentes, motiviertes, engagiertes und zufriedenes Personal erbracht werden. Aus dieser Erkenntnis heraus, werden im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung regelmäßig berufsgruppen- und fachbereichsbezogene Fort- und Weiterbildungen angeboten. Seite 21 von 25

22 Ziel ist ebenfalls eine Prozessoptimierung in allen Bereichen. Diese erreichen wir u. a. durch eine kontinuierliche Selbstevaluation, Durchführung von Analysen und Qualitätszirkeln und einer Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen bei erkannten Defiziten und Abweichungen. Diese Ziele können wir nur erreichen, wenn wir die Mitarbeiter aller Bereiche und Hierarchieebenen z.b. bei der Erstellung neuer Standards und Richtlinien, der Optimierung und der Festlegung neuer Strukturen einbinden und ein aktives Wissensmanagement betreiben. Dadurch werden definierte Prozessabläufe besser akzeptiert und eingehalten. Ein optimaler Informations- und Kommunikationsfluss ist hierfür ebenso Voraussetzung. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen (z.b. Organigramm / zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen, berufsgruppenübergreifende Teams): Das Qualitätsmanagement ist seit Frühjahr 2005 in der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau als Stabstelle implementiert. Diese ist der Geschäftsführerin der Krankenhaus GmbH zugeordnet. Die Geschäftsführung legt zusammen mit dem Qualitätsmanager die Ziele und Arbeitsschwerpunkte für das jeweilige Jahr fest. Somit findet eine Steuerung über die Häuser hinweg statt. Weiter ist dadurch ein intensiver Kommunikationsausstausch über die Standorte gewährleistet. Ein wichtiger Teil der internen Qualitätssicherung und des internen Risikomanagements findet in den unten aufgeführten Kommissionen und Qualitätszirkeln statt, wo die Prozesseigner berufsgruppenübergreifend in einem kollegialen Diskurs die Sicherheit und Qualität der durchgeführten Prozesse überprüfen. Kommissionen: Transfusionskommission Hygienekommission Arbeitsschutzausschuss Brandschutz Arzneimittel Qualitätszirkel: Seite 22 von 25

23 PDL Steuerkreis Onkologisches Kolloqium Sozialdienstbesprechungen Interdisziplinäre Fallkonferenzen Wundkonferenz Stationsleitungsbesprechungen OP Koordination Notfallmanagement QM-Aufgaben: Aufbau und Pflege des Qualitätsmanagementsystems, d. h. konsequente Unterstützung aller Bereiche Ansprechpartner für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei Fragen zur Einführung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems Koordination, Moderation und Leitung von Projekten Erarbeitung des Qualitätsberichts nach 137 SGB V Ständige Optimierung der medizinischen und sonstigen Versorgung mit Hilfe eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses Beratung und Coaching für Mitarbeiter der GmbH Fort- und Weiterbildung in QM-Themen für Führungskräfte und andere Mitarbeiter Erstellung von QM-Dokumenten (z.b. Verfahrensanweisungen) Durchführung standardisierter Befragungen von Patienten, Mitarbeitern und Kooperationspartnern Information und Berichterstattung mit Öffentlichkeitsarbeit Entwicklung und Umsetzung hausübergreifender Verfahren (Systemprozesse) zur Messung, Analyse und Entwicklung von Behandlungspfaden Umsetzung des Risikomanagements Moderation des PDL Steuerkreises Durchführung von Schulungen zu verschiedenen Themen Auswertung der laufenden Patientenbefragung Reorganisation diverser Abläufe D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements trifft nicht zu / entfällt Seite 23 von 25

24 D-5 Qualitätsmanagementprojekte Durchgeführte Projekte 2008 Einführung Klinik Info Kanal in allen Einrichtungen der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau und im angegliederten Marie-Eberth Altenheim Einführung des Intranets und der zentralen edv basierten Dokumentenlenkung Reorganisation des Pflegedienstes (KH SOG und Penzberg) Einführung von Stellenbeschreibungen in den verschiedenen Berufsgruppen (Küche, Technik etc.) Durchführung von laufenden Patientenbefragungen Überarbeitung des Entlassmanagements Überarbeitung der Abläufe im Marie-Eberth Altenheim Einführung eines edv-gestützten Dienstplanes in allen Einrichtungen der Krankenhaus GmbH Weilheim- Schongau und im Marie-Eberth Altenheim Beginn der Erstellung von Behandlungspfaden Geplante Projekte 2009 übergreifend für alle Krankenhäuser der Krankenhaus GmbH Weilheim-Schongau Einführung des Unternehmensleitbildes Einführung Internetauftritt Überarbeitung und Vereinheitlichung von Pflegestandards und Expertenstandards Durchführung Patienten-, Mitarbeiter - und niedergelassenen Befragung Seite 24 von 25

25 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements trifft nicht zu / entfällt Seite 25 von 25