Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 für Kinder- und Jugendpsychiatrie des Bezirks Unterfranken Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:48 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 5 A-3 Standort(nummer)... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 7 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 7 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 8 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:... 8 A-14 Personal des Krankenhauses... 8 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen... 8 A-14.2 Pflegepersonal... 8 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal... 9 A-15 Apparative Ausstattung... 9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Kinder- und Jugendpsychiatrie] B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie] B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie] B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[1].11.2 Pflegepersonal: B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal: Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 2 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

3 Vorwort Abbildung: Eingangsbereich Der Betrieb der für Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgt in Kooperation des Bezirks Unterfranken als Träger der Einrichtung und dem Klinikum der Universität. Die enge Zusammenarbeit mit der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität dient der bestmöglichen Versorgung der uns anvertrauten Kinder und Jugendlichen. Die helle und freundliche Ausstattung der Einheit bildet den Rahmen für die erfolgreiche Therapie von Kindern und Jugendlichen in schweren Krisensituationen, für die die Räumlichkeiten sowohl in der Funktion als auch im Ambiente gestaltet sind. Die Therapie beruht auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zu den jeweiligen psychischen Erkrankungen und orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft der Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. - Seite 3 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

4 Durch die besondere Konzeption der ist es möglich, auch für Kinder und Jugendliche mit schweren psychischen Erkrankungen die notwendige Akutbehandlung zu gewährleisten. Insbesondere bei bestehender Eigen- und Fremdgefährdung richtet sich die intensive therapeutische und pflegerische Betreuung auf die Vermeidung von Selbstverletzung und Verhinderung von suizidalen Handlungen. Die jeweilige Therapie wird an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst. In das Behandlungskonzept sind Co-Therapien, wie Ergotherapie oder Bewegungstherapie, als Einzel- und Gruppentherapieangebote integriert. Die pflegerische Betreuung beinhaltet ein Bezugspflegekonzept, nach dem den Kindern und Jugendlichen neben den Therapeuten besondere Ansprechpartner auch im Pflegeteam zugeordnet sind. Diese Gesamtkonzeption mit enger Zusammenarbeit und intensivem Austausch von mehreren Berufsgruppen ermöglicht Kindern und Jugendlichen eine schnellstmögliche Bewältigung von schweren Krisen und Krankheitszuständen. Die Klinikleitung Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. med. Andreas Warnke Dipl. Kfm. Bernd Pallasch Ärztlicher Direktor Krankenhausdirektor Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. med. Andreas Warnke Ärztlicher Direktor Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Krankenhausdirektor Bernd Pallasch, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. - Seite 4 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: für Kinder- und Jugendpsychiatrie des Bezirks Unterfranken Füchsleinstr Telefon: 0931 / Fax: 0931 / info@kjp.uni-wuerzburg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Bezirk Unterfranken Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Julius-Maximilians-Universität - Seite 5 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Bezirkstag von Unterfranken Erwin Dotzel Bezirkstagspräsident Bezirk Unterfranken Bezirkshauptverwaltung Rainer Klingert (Geschäftsleitung) Trägercontrolling Gerhard Ernst Krankenhausverwaltung Schloss Werneck Bernd Pallasch Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Andreas Warnke Der Betrieb der Intensivstation für Kinder- und Jugendpsychiatrie ist unter der Trägerschaft des Bezirks Unterfranken in Kooperation mit dem Klinikum der Universität organisiert. Die hauptamtliche Leitung der Intensivstation obliegt dem Ärztlichen Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP14 MP16 MP27 MP39 MP40 Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie Musiktherapie Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie - Seite 6 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA12 SA22 SA03 SA20 Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Bibliothek Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Kapelle, Meditationsraum SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser, Tee und Kaltgetränke SA16 SA33 SA06 SA42 SA08 SA18 SA11 Kühlschrank Parkanlage Rollstuhlgerechte Nasszellen Seelsorge Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen - Seite 7 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

8 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 8 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 151 Teilstationäre Fallzahl: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 4,0 Vollkräfte 2,0 Vollkräfte 0,0 Personen 0,0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 6,0 Vollkräfte 3 Jahre 7,5 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0,0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre - Seite 8 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

9 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal keine Angaben A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein - Seite 9 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel:3000 Hausanschrift: Füchsleinstraße Telefon: 0931 / Fax: 0931 / info@kjp.uni-wuerzburg.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Professor Dr. Warnke, Andreas Ärztlicher Direktor Seite 10 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

11 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Kinder- und Jugendpsychiatrie] Nr. VP11 VP03 VP08 VP07 VP04 VP06 VP01 VK27 VP02 VP09 VP05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kinderund Jugendpsychiatrie Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Kommentar / Erläuterung - Seite 11 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

12 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP08 MP14 MP16 MP27 MP31 MP32 MP39 MP40 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Musiktherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie] B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 151 Teilstationäre Fallzahl: 0 - Seite 12 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

13 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F32 52 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F90 30 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 3 F91 15 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 4 F43 12 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F20 9 Schizophrenie 6 F06 <= 5 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 6 F10 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 6 F23 <= 5 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 6 F30 <= 5 Phase übermäßig guter Stimmung und Enthemmung - Manische Episode 6 F33 <= 5 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - Seite 13 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

14 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 4 Vollkräfte 2 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ37 AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: - Seite 14 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

15 B-[1].11.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 6 Vollkräfte 3 Jahre 7,5 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 Deeskalationsmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Kinder- und Jugendpsychiatrie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP31 SP05 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 0,5 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 1 Vollkräfte - Seite 15 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

16 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 2 Personen 1 Personen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 1 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. - Seite 16 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

17 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie dient der Diagnostik, Behandlung und Pflege der ihm anvertrauten psychisch kranken Kinder und Jugendlichen. Dabei ist die bestmögliche Versorgung der Kranken nach den Regeln der ärztlichen Wissenschaft und unter Berücksichtigung einer sparsamen Wirtschaftsführung anzustreben. Insbesondere soll den speziellen Bedürfnissen von psychische erkrankten Kinder und Jugendlichen, die eine Behandlung in einer benötigen, nachgekommen werden. D-2 Qualitätsziele 1. Erfolgreiche Therapie von Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen 2. Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen 3. Ausgeglichenes Betriebsergebnis 4. Mitarbeiterzufriedenheit 5. Prävention von unerwünschten Ereignissen (u.a. Vermeidung von Selbstschädigung und Suizid) D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Leitung der Kinder- und Jugendpsychiatrie stellt sich selbst aktiv in die Verantwortung für das Qualitätsmanagement. Qualitätsfördernde Maßnahmen werden deshalb von der Leitung direkt organisiert und den Mitarbeitern übermittelt, die Ergebnisse werden direkt an die Leitung zurück gemeldet und dort bewertet D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 1. Besondere Beobachtung von "unerwünschten Ereignissen" Das Krankenhaus beobachtet mit besonderer Sorgfalt das Auftreten der von uns "unerwünschte Ereignisse" genannten Vorkommnisse und führt damit ein Management von besonderen Risikosituationen (Risk-Management) durch, das sich gezielt auf Maßnahmen zur vorbeugenden Abwehr von unerwünschten Ereignissen richtet und ein Meldesystem für Vorkommnisse in diesem Bereich aufgebaut hat. Neben individueller Anpassungen finden die Vorkommnisse bei Bedarf Eingang in das Sicherheitskonzept, welches von den zuständigen Beauftragten adaptiert wird. - Seite 17 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

18 2. Supervisionstätigkeiten Im therapeutischen Bereich sind regelmäßige Gruppensupervisionen mit Fallbesprechungen ebenso wie Einzelsupervisionen zu fallbezogenen Fragestellungen installiert. Des Weiteren finden monatlich gemeinsame Teamsupervisionen von therapeutischem und pflegerischem Personal mit einem externen Supervisor statt. 3. Verbesserungsinitiativen Zur weiteren Optimierung der bestehenden Behandlung psychisch erkrankter Kinder und Jugendlicher werden stationsinterne störungsbezogene Pflegekonzepte erstellt. So werden speziell für die Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen mit intensivpsychiatrischer Behandlungsnotwendigkeit angepasste Pflegekonzepte verfügbar, die für die einzelnen Patienten weiter individualisiert werden können. 4. Fortbildungsmaßnahmen Wissenschaftlich fundierte Weiterentwicklungen von therapeutischen Verfahren werden in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität in regelmäßig stattfindenden Fortbildungen vermittelt. Hier sind wöchentlich stattfindende Therapiekonferenzen sowie regelmäßig veranstaltete Symposia ebenso wie die Möglichkeit des Besuchs von Fachkongressen zu nennen. Stationsinterne Fortbildungsmaßnahmen beinhalten regelmäßige fallbezogene Therapiebesprechungen mit Einbeziehung des gesamten Stationsteams unter der Leitung der Stationspsychologin. Des Weiteren befinden sich Mitarbeiter in der Ausbildung zum Fachpfleger Psychiatrie, zum Deeskalationstrainer und zum Pflegetherapeut für die Psychiatrie oder sind für diese Ausbildungen vorgesehen. Die fachspezifische Weiterbildung von Mitarbeitern hat Multiplikatorfunktion für alle in der Betreuung der Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen Tätigen unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher und praxisbezogener Erkenntnisse. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Berichtszeitraum wurden spezielle, für die Intensivstation optimierte Konzepte für die Behandlung der Anorexia nervosa erarbeitet und umgesetzt. Ebenso werden die Sicherheitsmaßnahmen regelmäßig durch eine stationsinterne Arbeitsgruppe überprüft und angepasst. Des Weiteren findet für alle Mitarbeiter fortlaufend ein standardisiertes Deeskalationstraining statt, welches durch einen als Trainer zertifizierten Mitarbeiter der Station angeboten wird. Diese Maßnahme führt zu einer weiteren Reduktion von Auftreten und Schweregrad von Krisensituationen der behandelten Patienten. - Seite 18 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie

19 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Kinder- und Jugendpsychiatrie bewertet regelmäßig die Wirksamkeit des eingeführten Qualitätsmanagements und kommt für das Berichtsjahr 2010 zu dem Schluss, dass durch die durchgeführten qualitätsfördernden Maßnahmen die gute Versorgungsqualität gehalten und noch gesteigert werden konnte. Das eingeführte Qualitätsmanagement hat sich bewährt. - Seite 19 von 19 - für Kinder- und Jugendpsychiatrie