Strukturierter Qualitätsbericht 2010 Gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2010 Vitos Klinikum Herborn Juli 2011

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1 Strukturierter Qualitätsbericht 2010 Gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2010 Vitos Klinikum Herborn Juli 2011 Seite 1 von 56

2 Qualitätsbericht 2010 Vitos Klinikum Herborn mit der Vitos Klinik Rehberg Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:58 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 2 von 56

3 EINLEITUNG 5 TEIL A - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 8 A-2 Institutionskennzeichen skennzeichen des Krankenhauses 8 A-3 Standort(nummer) 8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 11 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 11 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 11 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 14 A-11.1 Forschungsschwerpunkte 14 A-11.2 Akademische Lehre 14 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 15 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 15 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: 15 A-14 Personal des Krankenhauses 15 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 15 A-14.2 Pflegepersonal 16 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal 16 A-15 Apparative Ausstattung 18 TEIL B - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN 19 B-[1] Fachabteilung Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn B-[1].1 Name [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] 20 Seite 3 von 56

4 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] 21 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] 24 B-[1].5 Fallzahlen [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] 25 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 25 B-[1].7 Prozeduren nach OPS 27 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 29 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 30 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 30 B-[1].11 Personelle Ausstattung 30 B-[2] Fachabteilung Vitos Klinik RehbergR 33 B-[2].1 Name [Vitos Klinik Rehberg] 33 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Vitos Klinik Rehberg] 34 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Vitos Klinik Rehberg] 34 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Vitos Klinik Rehberg] 35 B-[2].5 Fallzahlen [Vitos Klinik Rehberg] 35 B-[2].6 Diagnosen nach ICD 35 B-[2].7 Prozeduren nach OPS 37 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 39 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 39 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 39 B-[2].11 Personelle Ausstattung 39 TEIL C - QUALITÄTSSICHERUNG 43 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 43 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Managem Management ent-programmen (DMP) nach 137f SGB V 43 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden enden Qualitätssicherung 43 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 43 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 43 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 43 TEIL D - QUALITÄTSMANAGEMENT 45 D-1 Qualitätspolitik 45 D-2 Qualitätsziele 46 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 49 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 50 D-5 Qualitätsmanagementprojekte 54 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 56 Seite 4 von 56

5 Einleitung Abbildung: Kompetent für Menschen Das Vitos Klinikum Herborn gemeinnützige GmbH besteht aus der Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn sowie der Vitos Klinik Rehberg. Erstere verfügt über ein differenziertes Behandlungsangebot für alle psychischen Erkrankungen im Erwachsenenalter, letztere für Kinder und Jugendliche. Das Vitos Klinikum Herborn verfügt über ein reichhaltiges stationäres sowie dezentrales tagesklinisches und ambulantes Behandlungsangebot in Herborn (Erwachsene), Wetzlar (Erwachsene, Kinder und Jugendliche), Limburg (Kinder und Jugendliche), Gelnhausen (Kinder und Jugendliche) und Hanau (Kinder und Jugendliche). Das Behandlungsangebot für Kinder, Jugendliche und Erwachsene ist das Ergebnis einer nunmehr hundertjährigen Tradition. Aus der "Landespflegeanstalt", die 1911 eröffnet wurde, entwickelte sich ein modernes, kundenorientiertes, gemeindenahes und differenziertes Krankenhaus, das das gesamte Spektrum psychiatrischer Krankheitsbilder für alle Altersgruppen abdeckt. Im Jahr 2011 wird auf die wechselvolle Geschichte in vielen Jubiläumsveranstaltungen hingewiesen und eingegangen. Als Resultat dieser Geschichte und der Tradition einer guten gemeindenahen psychosozialen Versorgung verpflichtet, verfügt die Vitos Herborn darüber hinaus über Betreuungsangebote für erwachsene Menschen mit einer geistigen Behinderung (Vitos Heilpädagogische Einrichtung Herborn) sowie für chronisch psychisch kranke Menschen und Menschen mit einer Körperbehinderung (Vitos begleitende psychiatrische Dienste Herborn). Die Vitos Herborn ist eine Tochtergesellschaft der Vitos GmbH mit Sitz in Kassel. Diese bündelt als strategische Unternehmensholding zwölf gemeinnützige Tochtergesellschaften. Der Landeswohlfahrtsverband Hessen (LWV Hessen) hatte die zwölf Gesellschaften am 1. Januar 2008 in eine Holding überführt und ihr die Steuerung übertragen. Die in den letzten Jahrzehnten aufgebauten wohnort- und gemeindenahen Versorgungsstrukturen tragen dazu bei, dass einem Verlust sozialer Beziehungen, Seite 5 von 56

6 Entfremdung vom Lebensumfeld etc. entgegengewirkt wird und wohnortnahe Ansprechpartner problemlos in das Behandlungskonzept einbezogen werden können. Dies ist insbesondere für den kinder-und jugendpsychiatrischen Bereich von besonderer Bedeutung, der traditionell ein großes Pflichtversorgungsgebiet zu betreuen hat. Im Berichtsjahr wurde darüber hinaus damit begonnen, eine psychosomatische Klinik aufzubauen, um das Behandlungsangebot in der gemeindenahen Akutversorgung psychosomatischer Krankheitsbilder zu vervollständigen. Unter dem Leitsatz der Unternehmensholding >>Kompetent für Menschen<< ist die Vitos Klinik Herborn und alle ihre Mitarbeiter einem ständigen Prozess der Entwicklung und Wandlung verpflichtet, um den gestellten Erwartungen und Anforderungen an ein psychiatrischen Krankenhauses mit Pflichtversorgungsauftrag gerecht zu werden. Wir bauen auf vielfältige Verflechtungen und Kooperationen mit unseren Partnern. Hierzu zählen u.a. die anderen Krankenhäusern unter dem Dach der Vitos GmbH sowie im Einzugsgebiet, Fort- und Ausbildungseinrichtungen in den unterschiedlichen Bereichen, Universitäten, niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten, der gemeindepsychiatrische Verbund des Lahn-Dill-Kreises, das örtliche Gesundheitsamt, Patientenverbände und -fürsprecher sowie die Kostenträger, um hier nur einige zu nennen. Das Vitos Klinikum Herborn sieht im Aufbau und der Aufrechterhaltung eines Qualitätsmanagementsystems eine herausragende Möglichkeit, das Unternehmensergebnis im Sinne einer optimalen Patientenversorgung aufrecht zu erhalten und zu optimieren. Das nunmehr im vierten Jahr zertifizierte Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001:2000 bzw. 9001:2008 sowie kontinuierlich durchgeführte positive Patientenzufriedenheitsstudien sind zugleich Beweis und Verpflichtung für ein funktionierendes Qualitätsmanagementsystem. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Horst Dörner Leiter Organisation und Qualitätsmanagemen t horst.doerner@ vitos-herborn.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Martin Engelhardt Geschäftsführer martin.engelhardt@ vitos-herborn.de Dr. Joachim Becker Ärztlicher Direktor joachim.becker@ vitos-herborn.de Seite 6 von 56

7 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Christiane Beinroth Horst Dörner Prof. Dr. Matthias Wildermuth Gerhard Förster Herbert Seitz-Stroh Krankenpflegedirektor in vitos-herborn.de Organisation und Qualitätsmanagemen vitos-herborn.de t Klinikdirektor Vitos info@vitosherborn.de Klinik Rehberg Stellvertretender gerhard.foerster@ Krankenpflegedirektor vitos-herborn.de Vitos Klinikum Herborn Qualitätsmanagemen herbert.seitz-stroh@ tbeauftragter vitos-herborn.de Links: Vitos GmbH: Landeswohlfahrtsverband Hessen (LWV): Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Martin Engelhardt, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 7 von 56

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Vitos Klinikum Herborn Austraße Herborn Telefon: / Fax: / info@vitos-herborn.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Vitos Herborn gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 8 von 56

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm des Vitos Klinikum Herborn Seite 9 von 56

10 Das Klinikum Vitos Herborn stellt den Zusammenschluss der bis 2010 unabhängigen Vitos Klinik Rehberg und der Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie dar. Die Vitos Klinik Rehberg betreut Kinder und Jugendliche, die Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erwachsene mit psychischen Erkrankungen. Das Vitos Klinikum Herborn steht unter der Leitung eines Ärztlichen Direktors sowie einer Krankenpflegedirektorin einschließlich Stellvertretungen. Die Vitos Kliniken Rehberg (Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie) sowie die Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn (Fachabteilung allgemeine Psychiatrie) werden ärztlicherseits durch die Klinikdirektoren geleitet. Die Klinikdirektoren üben in Personalunion die Aufgabe des Ärztlichen Direktors bzw. des stellvertretenden Ärztlichen Direktors für das gesamte Klinikum aus. Beide Kliniken halten sowohl stationäre und teilstationäre (tagesklinische) als auch ambulante Behandlungsangebote vor. Das medizinische Konzept der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie sieht eine spezifisch abgestimmte Behandlung nach dem im Vordergrund stehenden Krankheitsbild vor. Behandelt werden Patienten ab dem 18. Lebensjahr auf unterschiedlichen Schwerpunktstationen (s.a. Abb.: Organigramm Vitos Klinikum Herborn sowie Abschnitt B 1.2 Versorgungsschwerpunkte). In Abhängigkeit vom betreuten Krankheitsbild verfügen die Schwerpunktstationen über spezifische leitlinienorientierte Behandlungskonzepte. Aufgrund der fachlichen Qualifikation der Mitarbeiter sind darüber hinaus alle Stationen in der Lage, ein angemessenes Behandlungsangebot für alle psychiatrischen Krankheitsbilder anzubieten. Leitend für die Aufnahme auf einer Station ist einerseits das Krankheitsbild und sind andererseits die Patientenwünsche. Die Behandlungskontinuität steht bei der Aufnahmeplanung dann im Vordergrund, wenn bereits früher stationäre Behandlungen erfolgten. In Fällen, in denen die psychische Erkrankung die Handlungskontrolle soweit einschränkt, dass eine Eigen- und/oder Fremdgefährdung zu befürchten und damit eine besondere Aufsichtspflicht des Krankenhauses gegeben ist, sind alle Stationen in der Lage, ein entsprechendes Behandlungsangebot vorzuhalten (etwa 1:1- Betreuung, bedarfsweise geschlossene Haustür etc.). Patienten, die das 60. Lebensjahr überschritten haben, werden in der Regel auf den gerontopsychiatrischen Stationen behandelt. Alle Stationen verfügen über integrierte ambulante und tagesklinische Behandlungsangebote. Daneben bestehen Tageskliniken an den Standorten Wetzlar und Herborn. Integriert ambulante Behandlungsmöglichkeiten sind auch hier obligatorisch. Das ambulante Angebot der Stationen ist ausschließlich stationär vorbehandelten Patienten vorbehalten. Unsere Ambulanz in Herborn bietet ein umfassendes Therapieangebot, das alle psychischen Krankheitsbilder betrifft (zu den Behandlungsschwerpunkten s.a. im Internet unter und das u.a. dazu dient, stationäre Aufenthalte zu verhindern, abzukürzen oder zu ergänzen. Die Behandlungsverantwortung liegt bei Assistenzärzten, Fachärzten und Psychologen unter Anleitung eines erfahrenen Facharztes, der die Funktion eines abteilungsleitenden Arztes inne hat (in der Regel Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie). Das Behandlungsteam ist im Rahmen der individuellen Therapieplanung bemüht, eine optimale Kombination der unterschiedlichen Therapieelemente passgenau und leitlinienorientiert für die Patientinnen und Patienten zu realisieren. Die Umsetzung der Therapie erfolgt im multiprofessionellen Team. Die Gesundheits- und Krankenpfleger/Innen unterstehen ihrer jeweiligen Seite 10 von 56

11 pflegerischen Stationsleitung, die stationsübergreifend arbeitenden Therapeuten (Musiktherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie, Kunsttherapie, Physiotherapie, Reittherapie) direkt dem Klinikdirektor. In der Vitos Klinik Rehberg werden Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr behandelt, in seltenen Fällen und bei Vorliegen bestimmter Kriterien auch darüber hinaus bis maximal zum 21. Lebensjahr. Auf den Stationen arbeiten Assistenzärzte (in Weiterbildung zum Facharzt), Psychologen und Sozialarbeiter/-pädagogen unter Leitung eines leitenden Arztes. Die Gruppenbetreuer (verschiedene Berufsträger aus den Bereichen Krankenpflege und Erziehung) arbeiten unter der Verantwortung der pflegerischen Stationsleitung. Die medizinische Letztverantwortung der Station trägt der Leitende Arzt einer Abteilung bzw. der Klinikdirektor. In den Außenstellen der Ambulanz vertritt je ein Facharzt die Leitung der Gesamtambulanz. Der Leitende Psychologe hat Stabsfunktion und ist Fachvorgesetzter der Psychologe. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA43 Abschiedsraum Auf dem Krankenhausgelände befindet sich eine kleine Kapelle. Seite 11 von 56

12 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA55 Beschwerdemanagement Beschwerdemanagement eingeführt. Es stellt sicher, dass Beschwerden unmittelbar bearbeitet und beantwortet werden. SA23 Cafeteria Modern eingerichteter Restaurantbetrieb mit abgetrenntem Raucherraum. SA44 Diät-/ Ernährungsangebot Diätkost und -beratung kann auf ärztliche Anordnung erfolgen. SA41 Dolmetscherdienste Klinikweite Kompetenzliste für Fremdsprachen, die sicherstellt, dass bei Bedarf geeignete Übersetzer zur Verfügung stehen. SA49 Fortbildungsangebote/ Informationsveranstaltungen Die Klinik ist bemüht, dass Gespräch mit den Patienten, Angehörigen und interessierter Fachöffentlichkeit zu suchen. Beispiele: "Borderline-Triolog", Informationsveranstaltung für Angehörige; reichhaltiges offenes Fortbildungsprogramm. SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Cafeteria auf dem Krankenhausgelände, außerhalb in unmittelbarer Nähe Supermärkte. SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Ökumenischer Gottesdienst wird jeden Sonntag in eigens dafür vorgehaltenen Räumen angeboten. SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher Auf dem Klinikgelände im begrenzten Umfang vorhanden. und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Jede Station verfügt über einen Mineralwasserautomaten. SA31 Kulturelle Angebote Im Klinikumfeld reichhaltiges kulturelles und Freizeitangebot. SA32 Maniküre/Pediküre SA00 Minigolfanlage Es steht eine große Minigolfanlage in unserem Park zur Verfügung. SA51 Orientierungshilfen Ausschilderung im Parkgelände unterstützt die Orientierung. Weiterhin gibt es Broschüren und Lagepläne. SA33 Parkanlage Große, sehr gepflegte und über Jahrzehnte gewachsene Parkanlage. SA56 Patientenfürsprache Patientenfürsprecher ist an bestimmten Tagen vor Ort erreichbar. SA52 Postdienst Seite 12 von 56

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA34 Rauchfreies Krankenhaus Die meisten Stationen sind rauchfrei. Überdachte Möglichkeiten zum Rauchen außerhalb der Stationen stehen zur Verfügung.. SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad Bewegungsbad im Rahmen angeordneter Therapie nutzbar. Öffentliches Freibad in der Nähe der Klinik. SA42 Seelsorge Es steht sowohl ein katholischer als auch ein evangelischer Seelsorger zur Verfügung. Die Namen und Telefonnummern werden den Patienten über Aushänge auf der Station oder im Internet bekannt gegeben. SA00 Sozialdienst Die sozialarbeiterische und sozialpädagogische Betreuung gehört zum Standardangebot unserer Klinik. SA37 Spielplatz/Spielecke Es steht eine Minigolfanlage sowie ein Sportfeld zur Verfügung. SA18 Telefon Es existieren z.t. Kartenfernsprechautomaten für die Telefonkarten erworben werden können. Auf den Stationen stehen Patiententelefone zur Verfügung, auf denen die Patienten angerufen werden können. SA38 Wäscheservice Die Versorgung mit Krankenhauswäsche erfolgt durch den hauseigenen Wäschedienst. Auf Anfrage stehen auf verschiedenen Stationen Waschmaschinen zum Reinigen privater Wäsche zur Verfügung. SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Jedem Patient wird ein Wertfach zur Verfügung gestellt. Seite 13 von 56

14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A Forschungsschwerpunkte keine Angaben A Akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere Kommentar/Erläuterung: ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL00 Facharztweiterbildung Gemäß der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Hessen sind die Klinikdirektoren berechtigt, Assistenzärzte in ihrer jeweiligen Gebietsbezeichnung über den Zeitraum von vier Jahren in der Klinik weiterzubilden. FL00 Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung Reichhaltiges Programm zur Fort- und Weiterbildung, das auch der externen Fachöffentlichkeit zugänglich ist. FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Im Rahmen des Studiums der Medizin, Psychologie und der Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten und zum Kinder-Jugendlichenpsychotherapeuten werden Praktikumsplätze angeboten. FL00 Vitos Akademie Die Vitos Akademie hat den Auftrag, durch Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen die berufliche Leistungsfähigkeit der Mitarbeiter/Innen in den psychiatrischen sowie sozial- und behinderten pädagogischen Einrichtungen der Vitos GmbH und des Landes Wohlfahrtsverbandes zu fördern. Seite 14 von 56

15 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Im Rahmen und in Kooperation mit Schulen für Ergotherapie bieten wir Praktikumsplätze an. HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Die Vitos Herborn gemeinnützige GmbH ist der Hauptstandort für die staatliche anerkannte Schule für Gesundheitsberufe Mittelhessen. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 308 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 3410 Teilstationäre Fallzahl: 476 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt 48,5 Vollkräfte 60 Ärzte insgesamt, einige in Teilzeit. (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 22,4 Vollkräfte 34 Fachärzte, einige in Teilzeit. Belegärzte und Belegärztinnen (nach 0 Personen 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte Seite 15 von 56

16 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 173,2 Vollkräfte 3 Jahre 225 Mitarbeiter/Innnen, einige in Teilzeit. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 12,8 Vollkräfte 3 Jahre 13 Mitarbeiter, einige in Teilzeit. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,1 Vollkräfte 3 Jahre 2 Altenpflegerinnen in Teilzeit. Pflegeassistenten und 2,3 Vollkräfte 2 Jahre 3 Pflegeassistent/Innen Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 2,3 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin 7,6 Zu dem Bereich der Bewegungstherapeuten werden im Klinikum Herborn folgende Berufsgruppen und Qualifikationen zusammengefasst: Masseure, Krankengymnasten, Sporttherapeuten, Motologen, Reittherapeuten. Seite 16 von 56

17 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP34 Deeskalationstrainer und Deeskalationstrainerin/Deeskalationsmanager und Deeskalationsmanagerin/ Deeskalationsfachkraft (mit psychologischer, pädagogischer oder therapeutischer Vorbildung) 3 Es gibt im gesamten Klinikum 3 ausgebildete Deeskalationstrainer, die jeweils eine Vollkraftstelle im stationären Bereich inne haben und zusätzlich im Rahmen des internen Pflichtschulungsprogramm Deeskalationstrainings organisieren und durchführen. SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 13,9 Es arbeiten insgesamt 18 Ergo- /Arbeits- /Beschäftigungstherapeuten mit den Patienten. SP06 Erzieher und Erzieherin 26,8 Die 33 Erzieher und Erzieherinnen arbeiten ausschließlich in der Vitos Kliník Rehberg. SP00 Fachkrankenpfleger/In für Psychiatrie Mitarbeiter wurden intern in der heutigen Vitos Akademie in einer mehrjährigen berufsbegleitenden Ausbildung zum Fachkrankenpfleger / In weitergebildet. SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und 0,2 Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP00 Praxisanleiter/In für Pflegeberufe Mitarbeiter wurden berufsbegleitend in einer 210 Stunden dauernden Weiterbildung zu Praxisanleitern für unsere Gesundheits- und Krankenpflegeschülerinnen geschult. Die Mitarbeiter sind im Stationsdienst eingesetzt. Seite 17 von 56

18 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP23 Psychologe und Psychologin 29,0 Insgesamt sind 46 Psychologen im Klinikum Herborn beschäftigt. Einige davon haben die Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut bzw. als Psychologischer Psychotherapeut. SP00 Sonstiger Therapiebereich 5,4 Von der Berufsqualifikation sind hier zusammengefasst: Musiktherapeuten, Tanztherapeuten sowie Kunst- und Dramatherapie. SP00 Sonstiges Medizinisch technisches Personal 0,8 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 19,5 Die Berufsgruppe der Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen sowie der Sozialpädagogen und Sozialpädagoginnen wurden an dieser Stelle aufgrund ihres vergleichbaren Aufgabenprofils zusammengefasst. A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA00 Apparative psychologische Diagnostik AA00 EKG - Messung AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung (EEG) 24h Kommentar / Erläuterung Nein Nein Seite 18 von 56

19 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn B-[1].1 Name [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Hausanschrift: Austraße Herborn Telefon: / Fax: / info@vitos-herborn.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Pflegesätze) Seite 19 von 56

20 Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH- Arzt: Dr. Becker, Joachim Ärztlicher Direktor monika.parma@ joachim.becker@ vitos-herborn.de vitos-herborn.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] Nr. VP03 VP10 VP07 VP04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn Diagnostik und Therapie von affektiven Die Schwerpunktstation "Depressive Störungen" behandelt Störungen akute und chronische, zumeist phasisch verlaufende Zustände der Niedergeschlagenheit mit zumeist mittlerer bis schwerer Ausprägung. Die Schwerpunktstation "Bipolare Störung" behandelt psychische Störungen mit Phasen von Niedergeschlagenheit einerseits und übermäßiger Hochstimmung andererseits oder Phasen, die lediglich mit einer isolierten übermäßigen Hochstimmung einhergehen. Diagnostik und Therapie von Zwei Schwerpunktstationen für gerontopsychiatrische gerontopsychiatrischen Störungen Krankheitsbilder stehen zur Verfügung: "Demenz im Alter" und "Depression und Angst". Darüber hinaus werden selbstverständlich alle psychischen Störungen im höheren Lebensalter auf den Schwerpunktstationen kompetent behandelt. Diagnostik und Therapie von Patienten mit Minderbegabung und Störungen der Intelligenzstörungen intellektuellen Fähigkeiten bei verzögerter und unvollständiger Entwicklung der geistigen Fähigkeit werden bei Vorliegen eines psychiatrischen Krankheitsbildes behandelt. Diagnostik und Therapie von Die Schwerpunktstation "Krisenintervention" stellt für neurotischen, Belastungs- und Patienten, bei denen psychische Störungen auf der Grundlage somatoformen Störungen chronischer Konflikte, akuter und chronischer Stressbelastung im Vordergrund stehen, ein Angebot dar. Seite 20 von 56

21 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Umfassende Störungen des Erlebens und Verhaltens, die sich zumeist bereits in der Jugend zeigen, werden auf der Schwerpunktstation "Persönlichkeitsstörungen" nach einem spezifischen Behandlungskonzept behandelt. VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Spezialisierte Behandlungsangebote für den Entzug von Alkohol- und Medikamenten, für den Entzug von illegalen Drogen und für die Behandlung von Patienten mit einer Suchterkrankung in Verbindung mit einer zumeist psychotischen Störung werden auf 3 Schwerpunktstationen vorgehalten. VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Psychotische Störungen mit schweren Verzerrungen des Denkens, Wahrnehmens und Erlebens werden auf unserer Schwerpunktstation "Psychosen" behandelt. VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Patienten, bei denen Störungen mit spezifischen körperlichen Funktionsstörungen, wie z.b. Schlafstörungen, Essstörungen, sexuelle Funktionsstörungen und psychische Störungen im Wochenbett einhergehen, werden auf allen Stationen, bei isolierten Störungen in der Regel auf der "Kriseninterventionsstation" behandelt. VP15 Psychiatrische Tagesklinik Die tagesklinische Behandlung erfolgt in der Regel in speziellen Tageskliniken am Standort Herborn und Wetzlar. Ergänzend bieten die Stationen eine integrierte tagesklinische Behandlung an. VP12 Spezialsprechstunde Im Rahmen des Gerontopsychiatrischen Zentrums werden spezifische Sprechstunden für Alterserkrankungen, pflegende Angehörige und Gedächtnisfragen angeboten. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung Seite 21 von 56

22 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung Leistungsangebot MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/- seminare Angehörige werden bei Bedarf und auf Wunsch in den gesamten Behandlungsprozess eingebunden. Voraussetzung ist selbstverständlich das Einverständnis des Patienten. MP00 Beratung/Betreuung durch Betreuung erfolgt obligatorisch und bedarfsorientiert. Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Bewegungsbad wird im Rahmen der Physiotherapie genutzt (näheres zur Therapie s.a. B12). MP11 Bewegungstherapie Die klinische Sport- und Bewegungstherapie ist ein erlebniszentriertes Behandlungsangebot, das mit den Mitteln Wahrnehmung und Bewegung therapeutische Prozesse unterstützt und begleitet. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpfleg Es ist in allen Bereichen ein systematisches e/überleitungspflege Entlassungsmanagement eingeführt. Hier sind die einzelnen Schritte der Entlassung und die Verantwortlichkeit der Mitarbeiter geregelt. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ziel der Ergotherapie ist die Erreichung bzw. Erhaltung einer größtmöglichen Selbstständigkeit bei der Alltagsbewältigung. Eine Orientierung an den individuellen Fähigkeiten und Problemen des Patienten ist, ebenso wie die aktive Einbeziehung sowie umfassende Befundung und Therapieplanung, selbstverständlich. MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bezugspflege stellt die Grundlage der psychiatrischen Krankenpflege dar und ist im gesamten Krankenhaus umgesetzt. MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Pädagogische, psychologische, psychotherapeutische, rehabilitative und soziointegrative Angebote mit Hilfe des Pferdes bei verschiedenen Behinderungen oder Erkrankungen. MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theater Am kreativen Handeln orientierte und überwiegend therapie/bibliotherapie nichtsprachliche Therapieform. Möglichkeit, sich auszudrücken, indem entweder eigene Ideen, Vorstellungen und Gedanken gestaltet oder zu gestellten bedürfnisorientierten Themen und Aufträgen gearbeitet wird. Seite 22 von 56

23 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung Leistungsangebot MP24 Manuelle Lymphdrainage Bei Bedarf und auf ärztliche Anordnung steht dieses Angebot jedem Patienten zur Verfügung. MP25 Massage Bei Bedarf und auf ärztliche Anordnung steht dieses Angebot jedem Patienten zur Verfügung und wird durch speziell geschulte Mitarbeiter in der Physiotherapie angeboten. MP27 Musiktherapie In der aktiven Musiktherapie gestalten Patienten zusammen mit dem Therapeuten ein musikalisches Erleben. In der eher wahrnehmungsorientierten Musiktherapie wird Musik unter Einbeziehung von verschiedenen Entspannungstechniken gehört, die nach musiktherapeutischen Gesichtspunkten ausgewählt wird und sich an den Bedürfnissen und Zielen der Patienten orientiert. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Bestandteil in der Behandlung psychiatrischer Krankheiten sowie zahlreicher Erkrankungen aus den Bereichen Neurologie, Orthopädie, internistische Erkrankungen mit dem Ziel Schmerzlinderung, Körperwahrnehmung, Funktionsverbesserung und Entspannung. Kompetentes Fachpersonal bietet Therapien nach ärztlicher Anordnung an. MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Kompetentes Fachpersonal bietet Therapien nach ärztlicher Anordnung an. MP34 Psychologisches/psychotherapeutische Psychotherapie gehört zum obligatorischen Leistungsangebot s Leistungsangebot/ Psychosozialdienst und erfolgt durch Ärzte und / oder Psychologische Psychotherapeuten. MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirb elsäulengymnastik MP63 Sozialdienst Betreuung erfolgt obligatorisch und bedarfsorientiert. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Sogenannte psychoedukative Behandlungsangebote sind obligatorisch. Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Kontakte zu Selbsthilfegruppen werden insbesondere im Bereich der Suchtkrankenbehandlung seit Jahren gepflegt. Seite 23 von 56

24 Nr. MP68 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Kommentar / Erläuterung Vielfältige Kooperationsstrukturen zu Altenheimen und Pflegeeinrichtungen. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA01 Aufenthaltsräume Jede Station verfügt über großzügig ausgestattete wohnliche Freizeit-, Aufenthalts- sowie Fernsehräume. SA12 Balkon/Terrasse Jede Station verfügt über einen großzügig angelegten Gartenbereich mit Pavillon und Sitzmöglichkeiten. SA60 Beratung durch Selbsthilfeorganisationen Die Klinik arbeitet insbesondere in der Suchtkrankenhilfe eng mit Selbsthilfeorganisationen zusammen. SA02 Ein-Bett-Zimmer Einige Stationen verfügen über Ein-Bett-Zimmer, in der Regel stehen jedoch Zwei-Bett-Zimmer zur Verfügung. SA04 Fernsehraum Jede Station verfügt über mindestens einen Fernsehraum. SA16 Kühlschrank In der Teeküche stehen den Patienten im begrenzten Umfang Möglichkeiten der Kühlschranknutzung offen. SA47 Nachmittagstee/-kaffee Einmal in der Woche erhalten die Patienten Kuchen, Kaffee wird täglich zur Verfügung gestellt. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Die meisten Stationen verfügen über mindestens eine rollstuhlgerechte Naßzelle. SA08 Teeküche für Patienten und Jede Station verfügt über eine Küche. Patientinnen SA10 Zwei-Bett-Zimmer In der Regel stehen Zweibettzimmer auf den Stationen zur Verfügung. Manche Zimmer müssen jedoch auch mit drei Patienten belegt werden. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Vier Stationen, die in den letzten Jahren großzügig modernisiert wurden, verfügen über Zwei-Bett-Zimmer mit Naßzellen Seite 24 von 56

25 B-[1].5 Fallzahlen [Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn ] Vollstationäre Fallzahl: 2681 Teilstationäre Fallzahl: 276 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 [1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer*: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 4 F Schizophrenie 5 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 6 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 7 F Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 8 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 9 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 10 F Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 11 F25 88 Psychische Störung, die mit Realitätsverlust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 12 F31 56 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 13 F23 42 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust Seite 25 von 56

26 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 14 F41 37 Sonstige Angststörung 15 F05 31 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 16 F61 25 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 17 F22 18 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 18 F13 14 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 19 F44 9 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 20 F40 8 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 21 F01 6 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 22 F03 <= 5 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz), vom Arzt nicht näher bezeichnet 22 F04 <= 5 Körperlich bedingte Gedächtnisstörung, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 22 F12 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 22 F15 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch andere anregende Substanzen, einschließlich Koffein 22 F18 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch flüchtige Lösungsmittel 22 F21 <= 5 Störung mit exzentrischem Verhalten und falschen Überzeugungen - Schizotype Störung 22 F28 <= 5 Sonstige nicht körperlich bedingte psychische Störung, die mit Realitätsverlust und Halluzinationen ähnlich der Psychose einhergeht 22 F29 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete, nicht körperlich bedingte psychische Krankheit, die mit Realitätsverlust und Halluzinationen einhergehen 22 F30 <= 5 Phase übermäßig guter Stimmung und Enthemmung - Manische Episode * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben Seite 26 von 56

27 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7. [1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Abhängigkeitskranke Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Psychiatrie für ältere Menschen Erhöhter Behandlungsaufwand bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Seite 27 von 56

28 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Krisen bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen <= 5 Messung der Gehirnströme - EEG <= 5 Untersuchung von psychischen Störungen bzw. des Zusammenhangs zwischen psychischen und körperlichen Beschwerden sowie von Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Seite 28 von 56

29 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung <= 5 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen <= 5 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen <= 5 Einzelbetreuung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen <= 5 Behandlung von Krisen bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Vitos psychiatrische Institutsambulanz nach Ambulanz Herborn 118 SGB V Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung Seite 29 von 56

30 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 [1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und 26,7 Vollkräfte Insgesamt 31 Ärzte/Innen, teilweise in Teilzeit beschäftigt. Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 13,8 Vollkräfte Insgesamt arbeiten in der Klinik 16 Fachärzte. Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement Seite 30 von 56

31 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 ZF28 ZF36 Akupunktur Notfallmedizin Psychotherapie B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 122,8 Vollkräfte 3 Jahre Insgesamt 172 Mitarbeiter / Innen arbeiten als Gesundheits- und Krankenpfleger Gesundheits- und 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,1 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 2,3 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Seite 31 von 56

32 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 ZP12 ZP13 Deeskalationstrainer nach PART Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herborn steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin 5,1 Vollkräfte In der Dienstart enthalten sind Masseure, Krankengymnasten sowie Sporttherapeuten und Reittherapeuten. SP34 Deeskalationstrainer und Deeskalationstrainerin/Deeskalationsmanager und Deeskalationsmanagerin/ Deeskalationsfachkraft (mit psychologischer, pädagogischer oder therapeutischer Vorbildung) 1 Vollkräfte In der KPP wurde eine Mitarbeiterin zur Deeskalationstrainerin ausgebildet, diese trainiert die Mitarbeiter im Rahmen unserer Pflichtschulungen in Deeskalationstechniken, arbeitet ansonsten im Stationsdienst. SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und 9,5 Vollkräfte Insgesamt arbeiten 11 Mitarbeiter in der Ergotherapie Beschäftigungstherapeutin SP23 Psychologe und Psychologin 8,9 Vollkräfte von den insgesamt 14 beschäftigten Psychologen in der KPP verfügen 3 über eine Approbation als psychologischer Psychotherapeut. SP00 Sonstiger Therapiebereich 3,5 Vollkräfte In dieser Dienstart enthalten sind Musiktherapeuten sowie Kunsttherapeuten. SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 10,6 Vollkräfte Aufgrund des vergleichbaren Aufgabenspektrums werden hier Sozialarbeiter / Innen und Sozialpädagogen / Innen zusammengefasst. Seite 32 von 56

33 B-[2] Fachabteilung Vitos Klinik ik Rehberg B-[2].1 Name [Vitos Klinik Rehberg] Vitos Klinik Rehberg Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3060 Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für Hausanschrift: Austraße Herborn Telefon: / Fax: / ute.benner@vitos-herborn.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: teilstationäre Pflegesätze) Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH- Arzt: Prof. Dr. med. Wildermuth, Matthias Klinikdirektor Frau Benner KH-Arzt Seite 33 von 56

34 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Vitos Klinik Rehberg] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung Vitos Klinik Rehberg VP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP15 Psychiatrische Tagesklinik Kinder-jugendpsychiatrische Tageskliniken in Hanau und Limburg VP12 Spezialsprechstunde für kinderpsychiatrische Frühbehandlung in Hanau B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Vitos Klinik Rehberg] Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung Leistungsangebot MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie mit Tanztherapie MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie und sonstige tiergestützte Therapie Seite 34 von 56

35 Nr. MP23 MP27 MP30 MP34 MP39 MP05 MP42 MP44 Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung Leistungsangebot Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theater therapie/bibliotherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Psychologisches/psychotherapeutische Wir arbeiten bei tiefenpsychologischer Grundorientierung s Leistungsangebot/ Psychosozialdienst auch systemisch und verhaltenstherapeutisch Spezielle Angebote zur Anleitung und Elterngruppen Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote zur Betreuung von Spezialsprechstunde in Hanau Säuglingen und Kleinkindern Spezielles pflegerisches auf jeder Station mit sozialtherapeutischer Zielrichtung Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Vitos Klinik Rehberg] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA22 Bibliothek SA25 Fitnessraum SA00 siehe auch unter A 10 B-[2].5 Fallzahlen [Vitos Klinik Rehberg] Vollstationäre Fallzahl: 717 Teilstationäre Fallzahl: 200 B-[2].6 Diagnosen nach ICD Seite 35 von 56

36 B-[2].6.1 [2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer*: 1 F Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 2 F Störung des Gefühlslebens bei Kindern 3 F32 77 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 4 F43 54 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F60 43 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 6 F91 35 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 7 F42 16 Zwangsstörung 8 F90 14 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 9 F50 12 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-Sucht (Bulimie) 10 F40 10 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 10 F84 10 Tiefgreifende Entwicklungsstörung 10 F94 10 Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 13 F41 7 Sonstige Angststörung 13 F44 7 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 15 F20 6 Schizophrenie 16 F10 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 16 F12 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 16 F19 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 16 F21 <= 5 Störung mit exzentrischem Verhalten und falschen Überzeugungen - Schizotype Störung 16 F23 <= 5 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 16 F25 <= 5 Psychische Störung, die mit Realitätsverlust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 16 F45 <= 5 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 16 F70 <= 5 Leichte Intelligenzminderung Seite 36 von 56

37 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 16 F71 <= 5 Mittelgradige Intelligenzminderung 16 F79 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung 16 F83 <= 5 Kombinierte Entwicklungsstörung z.b. des Sprechens, der Sprache, der Bewegungen oder schulischer Leistungen 16 F95 <= 5 Störung mit raschen, unkontrollierten Bewegungen einzelner Muskeln - Ticstörung 16 F98 <= 5 Sonstige Verhaltens- bzw. emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 16 Q98 <= 5 Sonstige Veränderung der geschlechtsbestimmenden X- oder Y-Chromosomen bei männlichem Erscheinungsbild * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 [2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Behandlung von Kindern und Jugendlichen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Kinderund Jugendpsychiatrie Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Seite 37 von 56

38 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen <= 5 Untersuchung von psychischen Störungen bzw. des Zusammenhangs zwischen psychischen und körperlichen Beschwerden sowie von Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen <= 5 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen <= 5 Einzelbetreuung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen <= 5 Behandlung von Krisen bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen Seite 38 von 56

39 B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Vitos kinderjugendpsychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung in Herborn, Hanau, Gelnhausen, Wetzlar und Limburg B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 [2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar/ Erläuterung 21,8 Vollkräfte Insgesamt 29 Mitarbeiter, einige in Teilzeit 8,7 Vollkräfte 0 Personen Seite 39 von 56

40 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ32 AQ37 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie B-[2].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 50,5 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 12,8 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Seite 40 von 56

41 Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Vitos Klinik Rehberg steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin 2,4 Vollkräfte SP34 Deeskalationstrainer und Deeskalationstrainerin/Deeskalationsmanager und Deeskalationsmanagerin/ Deeskalationsfachkraft (mit psychologischer, pädagogischer oder therapeutischer Vorbildung) 2 Vollkräfte Es wurden zwei Mitarbeiter mit Vollzeitstelle zum Deeskalationstrainer ausgebildet. Diese beraten die Kollegen, übernehmen die turnusmäßigen Schulungen der Mitarbeiter, arbeiten ansonsten im Stationsdienst. SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungs-therapeut und Arbeits- und 4,4 Vollkräfte Beschäftigungstherapeutin SP06 Erzieher und Erzieherin 26,8 Vollkräfte Seite 41 von 56

42 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutin 8,4 Vollkräfte SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und 0,2 Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Vollkräfte Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP23 Psychologe und Psychologin 20,2 Vollkräfte SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische 6,7 Psychotherapeutin Vollkräfte SP00 Sonstiger Therapiebereich 1,9 Vollkräfte SP00 Sonstiges medizinisch technisches Personal 0,8 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 8,8 Vollkräfte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die über einen Abschluss als Diplom - Psychologe verfügen, werden zusätzlich in der Rubrik Psychologen noch einmal aufgeführt. Die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie psychologischen Psychotherapeuten mit Abschluss Diplom-Psychologe sind hier ebenfalls gelistet. Die psychologischen Psychotherapeuten werden zusätzlich in der Rubrik Psychologe aufgeführt. In dieser Dienstart sind die Musiktherapeuten, Tanztherapeuten sowie Kunst- und Dramatherapeuten zusammengefasst. Aufgrund des vergleichbaren Arbeitsfeldes wird an dieser Stelle nicht zwischen Sozialarbeitern und Sozialpädagogen sowie anderen akademischen Abschlüssen mit gleichem Aufgabenfeld unterschieden Seite 42 von 56

43 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Ma Management nagement- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 54 Personen Seite 43 von 56

44 Anzahl 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 20 Personen 20 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 44 von 56

45 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unser gesetzlicher Auftrag ist es, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern sowie die erzielten Behandlungserfolge zu sichern oder zu festigen. Dieser Auftrag ist das medizinische und pflegerische Konzept der Klinik verpflichtet. Gemeinsam mit den Tochter- und Enkelgesellschaften der Vitos GmbH wurde eine Gesamtstrategie und Politik entwickelt, die auf die Belange des Vitos Klinikum Herborn heruntergebrochen wurden. Unser Handeln orientiert sich an den Bedürfnissen und Anforderungen unserer Kunden beziehungsweise Partner, die sie an eine kompetente, moderne und professionelle psychiatrisch psychotherapeutische stationäre, teilstationäre oder ambulante Behandlung stellen (Kundenperspektive). Wir verstehen uns als eine lernende, sich weiterentwickelnde Organisation, die veränderte Anforderungen schnell erkennt und bedarfsorientiert handelt. Als Arbeitgeber sind wir bemüht, qualifizierte und eigenverantwortliche Mitarbeiter zu gewinnen, zu entwickeln und zu binden (Organisations- und Mitarbeiterperspektive). Die Gestaltung des gesamten Behandlungsablaufes sowie der begleitenden administrativen und Unterstützungsprozesse orientiert sich an dem allgemein gültigen Leitsatz der Vitos GmbH Kompetent für Menschen" und dem damit verbundenen Menschenbild (Prozessperspektive). Die Behandlung, die Serviceleistungen und die sie unterstützenden Verwaltungsprozesse sind so aufeinander abgestimmt, dass der Patient im Mittelpunkt unserer Aufmerksamkeit steht. Dies schließt einerseits die Berücksichtigung medizinischer und pflegerischer Erfordernisse auf der Grundlage neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie Leitlinien als auch andererseits den ressourcenschonenden und wirtschaftlichen Einsatz von zur Verfügung stehenden Mitteln (Finanzperspektive) ein. Die Qualität unseres Handelns bestimmt sich in erster Linie durch unsere fachlichen und sozialen Kompetenzen. Gelungene verbindliche Beziehungsangebote und die Aufmerksamkeit unserer Mitarbeiter, die wir den kranken Menschen entgegenbringen, sehen wir als wesentliche Basis für unsere therapeutischen Interventionen an. Eine funktionierende und effektive Organisation von Verwaltungs- und Serviceleistungen sowie die Berücksichtigung des wirtschaftlichen Ergebnisses, sozialer, gesetzlicher und gesellschaftlicher Vorgaben stellt daneben die Basis für eine erfolgreiche Krankenhausorganisation dar. In der ständigen Optimierung schnittstellenarmer organisatorischer Abläufe sehen wir langfristig Möglichkeiten, die beziehungsorientierten und sprechenden" zeit- und personalintensiven Anteile der Therapie zu fördern, ohne die wirtschaftlichen Erfordernisse aus den Augen zu verlieren. Seite 45 von 56

46 Der offene Umgang über berufsgruppen- und abteilungsspezifische Grenzen hinweg, der gegenseitige Respekt der Mitarbeiter untereinander sowie die faire und zuverlässige Zusammenarbeit ist Voraussetzung für eine gelungene Abstimmung von Aktivitäten, in dessen Mittelpunkt der kranke Mensch steht. Die Verpflichtung, eine wissenschaftlich gestützte Behandlung auf Facharztniveau anzubieten, erfordert darüber hinaus eine ständige Weiterentwicklung medizinischer und therapeutischer Konzepte und Kompetenzen, die sich an nachweisbaren Qualitätsstandards messen lassen müssen. Mitarbeiter und Leitungskräfte sehen sowohl die Notwendigkeit als auch die Chancen eines systematischen Qualitätsmanagements. Dies drückt sich in der 2006 begonnenen Einführung und Aufrechterhaltung eines umfassenden und zertifizierungsfähigen Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001:2000 bzw. 9001:2008 aus. D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele sind das Ergebnis vielfältiger interner und externer Prüfprozesse sowie unserer Unternehmenspolitik. In die jährlich stattfindende Bewertung des Qualitätsmanagementsystems durch die oberste Leitung der Klinik, die den Ausgangs- und Endpunkt für die jährliche Überarbeitung der Qualitätsziele bildet, gehen u.a. die Daten der kontinuierlichen Patientenbefragung, turnusmäßig stattfindende Mitarbeiterbefragungen, Ergebnisse der Prüfung der Funktionsfähigkeit unseres Qualitätsmanagementsystems durch unsere Zertifizierungspartner und das interne Verbesserungsmanagement sowie andere vielfältige Indikatoren ein. Die Zahlen, Daten und Fakten werden an Hand der vier Eckpfeiler einer gelungenen Unternehmensorganisation bewertet. Diese Eckpfeiler sind einerseits der effiziente und effektive Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel (Finanzperspektive Finanzperspektive) für unsere Kernaufgabe, die Behandlung und Versorgung unserer Patienten (Kundenperspektive Kundenperspektive). Andererseits sind die Träger des Behandlungserfolges engagierte und kompetente Mitarbeiter, die in förderlichen Organisationsstrukturen (Mitarbeiter Mitarbeiter- und Organisationsperspektive sperspektive) Behandlungs- sowie Unterstützungs- und Hilfsprozesse (Prozessperspektive Prozessperspektive) mit Leben füllen. Qualitätsziele - Kundenperspektive: Um den Patienten eine qualitativ hochwertige und aussagekräftige Informationsplattform zu schaffen, wurde die Internetseite für beide Kliniken erfolgreich überarbeitet und erscheint nun im neuen Vitos - Gewand. Die Anpassungs- und Verbesserungsmaßnahmen reichen bis in das Jahr Die Zufriedenheit unserer Patienten und Patientinnen mit unserem Behandlungsangebot ist eine wesentliche Triebfeder aller Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen. Informationen über die Zufriedenheit mit der Behandlung, der Betreuung und dem Service stellen ein wesentliches Steuerungsinstrument dar. Die Weiterentwicklung aussagekräftiger Methoden zur Erfassung der Patientenzufriedenheit war ein Anliegen im Berichtsjahr. Eine kontinuierliche Patientenbefragung sowohl in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Erwachsenenalter als auch in der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurde eingeführt. Regelmäßige Vergleiche mit den Tochtergesellschaften der Vitos GmbH sowie die routinemäßige Diskussion der Ergebnisse und die Ableitung von bedarfsgerechten Verbesserungsmaßnahmen stellten die Meilensteine dar, die im Berichtsjahr umgesetzt werden konnten. Seite 46 von 56

47 Die Versorgung der krankenhausbehandlungsbedürftigen Patienten in unserem Einzugsgebiet mit ausreichenden stationären, teilstationären und ambulanten Behandlungsangeboten in aufeinander abgestimmten Konzepten ist ein wichtiger Baustein in der Strategieplanung. Konsequenterweise wurde dem Aufbau erforderlicher Behandlungsangebote besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Wie geplant wurden die baulichen und konzeptuellen Voraussetzungen für eine psychosomatische Klinik mit 20 Betten geschaffen (Start: 2011). Die Tagesklinik für Kinder- und Jugendliche in Limburg wurde 2010 eröffnet und hierdurch die gemeindenahe Versorgung weiter gestärkt. Die Planung für eine vergleichbare Tagesklinik in Wetzlar wurde soweit vorangetrieben, dass mit der konkreten Umsetzung 2011 begonnen werden konnte. Weiterhin wurden geplante Kapazitätserweiterungen an den Standorten Hanau und Herborn vorgenommen Qualitätsziele - Finanzperspektive: Insbesondere die Auslastung der Klinik entscheidet, neben einer effektiven und effizienten Haushaltsführung, heute über die finanziellen Grundlagen einer Klinik, die nach der Bundespflegesatzverordnung abrechnet. Das Ziel einer Vollauslastung konnte vor dem Hintergrund unserer Bemühungen, jedem krankenhausbehandlungsbedürftigen Patienten aus unserem Einzugsgebiet ein Behandlungsangebot zu unterbreiten, in beiden Kliniken übererfüllt werden. Das angezielte positive Jahresergebnis wurde erreicht. Damit einhergehend war die "Hotelqualität" in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu verbessern. Entsprechende Maßnahmenpläne konnten 2010 nicht gänzlich umgesetzt werden, so dass entsprechende Initiativen auch 2011 noch ergriffen werden müssen. Im Hinblick auf die sich verändernden Finanzierungsbedingungen, die die Einführung eines neuen psychiatriespezifischen Entgeltsystems mit sich bringt, konnten die gesteckten Ziele 2010 erreicht werden. In beiden Kliniken wird die geforderte differenzierte Leistungserfassung und -dokumentation mittlerweile routinemäßig elektronisch umgesetzt und die resultierenden sogenannten OPS-Codes an die Kostenträger übermittelt. Die angestrebten Prüfprozesse, wie sich das neue Entgeltsystem auf die Leistungsangebote auswirken wird, konnten dagegen nicht umgesetzt werden, da die Definition der zugrundeliegenden Leistungskataloge einerseits und die monetären Auswirkungen andererseits im Berichtsjahr noch nicht abzusehen waren. Unter dem Aspekt, mit bestehenden Risiken bewusst umzugehen, wurde 2010 ein systematisches Risikomanagement in der gesamten Vitos GmbH eingeführt. Die Einführung wurde 2010 für die gesamte Vitos Herborn wie angestrebt abgeschlossen, s.d. wir im Jahr 2011 auf ein funktionierendes, umfassendes Risikomanagementsystem, das bereits früher bestehende Systeme der unternehmerischen Risikoabschätzung deutlich erweitert und verbessert, zurückgreifen können. Qualitätsziele - Mitarbeiter- und Organisationsperspektive: Qualifizierte und eigenverantwortliche Mitarbeiter sind in einer sich weiterentwickelnden Organisation, die sich auf veränderte Anforderungen schnell und bedarfsorientiert einstellen muss, wesentliche Voraussetzung für ein angemessenes Behandlungs- und Leistungsangebot einer Klinik. Dementsprechend zielten die Maßnahmen im Berichtsjahr auf die Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit, indem Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung aus dem Vorjahr systematisch analysiert und in Maßnahmenpläne überführt wurden. Diese konnten wie geplant umgesetzt werden. Inwieweit dies die gemessene Mitarbeiterzufriedenheit erhöht bleibt abzuwarten. Ein Mittel zur systematischen Personalentwicklung und Verbesserung des Verständnisses zwischen Führungskraft und Mitarbeiter stellen standardisierte Mitarbeitergespräche dar. Sie leisten einen wesentlichen Beitrag zur Organisationsentwicklung. Die geplante flächendeckende Einführung von Mitarbeitergesprächen musste aufgrund organisatorischer Probleme auf das Jahr 2011 verschoben werden. Die Vorbereitung ist jedoch soweit Seite 47 von 56

48 fortgeschritten, dass im Frühjahr 2011 wie geplant mit den ersten Mitarbeitsgesprächen begonnen werden konnte. In diesem Rahmen ist auch die Weiterentwicklung des Leitungskonzeptes für die Pflege grundlegend, das 2010 in beiden Kliniken eingeführt und umgesetzt wurde. Die Erfüllung gesetzlicher Vorschriften auf unterschiedlichen Ebenen (Brandschutz, Datenschutz, Hygiene, Arbeitssicherheit, Gefahrstoffverordnung, um nur einige zu nennen) erfordert von den Mitarbeitern, ein umfassendes Wissen über gesetzliche Vorschriften, Verordnungen etc., deren Vermittlung so zeitökonomisch und effektiv wie möglich in turnusmäßigen Abständen erfolgen sollte. Das Ziel, diese sogenannten Pflichtschulungen qualitativ zu verbessern und den Ablauf zu optimieren, konnte nicht vollständig umgesetzt werden. Die vielfältigen, abteilungs- und betriebsstättenübergreifenden Abstimmungsprozesse wurden bei der zeitlichen Projektplanung unterschätzt. Der entsprechende Umsetzungsentwurf lag 2011 vor und befindet sich nunmehr in der Umsetzungsphase. Die Vitos Klinik Rehberg setzte sich darüber hinaus das Ziel, ausgewählte Leitungsaufgaben zu delegieren sowie die Einarbeitungskonzepte insbesondere im akademischen Bereich zu präzisieren. Im Sinne der Erhöhung der Arbeitszufriedenheit aber auch der Leitungseffizienz wurden die Maßnahmen wie geplant im Berichtszeitraum umgesetzt. Qualitätsziele - Prozessperspektive: Unter Prozessperspektive verstehen wir Verfahren und Regelungen, die Auskunft darüber geben, wie und in welcher Form wir unsere Aufgaben und Anforderungen konkret erfüllen wollen, wer, wofür verantwortlich ist und die Konkretisierung der Frage, welchen Einfluss unsere Aktivitäten in einem Bereich auf andere Bereiche haben. So stand in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie die klinikweite Vereinheitlichung des Umgangs mit gesetzlichen Regelungen im Bereich der Betäubungsmittel auf dem Plan, die aus organisatorischen Gründen nur z.t. umgesetzt werden konnte. In der kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilung stand unter anderem die Weiterentwicklung des Aufnahmeverfahrens im Vordergrund. Einer stationären bzw. teilstationären Behandlung sind in der Regel ambulante Klärungsprozesse vorgeschaltet, die in Ablauf und Kommunikation zwischen allen Beteiligten optimiert werden sollten. Die geplante Optimierung der internen Kommunikation durch Nutzung des Krankenhausinformationssystems konnte aufgrund einer umfassenden Neuorientierung der Vitos GmbH hinsichtlich des Krankenhausinformationssystems noch nicht umgesetzt werden. Verbessert wurden die Verfahren zur internen Kommunikation und die Absprachen von geplanten Aufnahmen. Die Verabschiedung und Umsetzung der Regelungen zu in Einzelfällen notwendig werdenden freiheitsentziehender Maßnahmen befand sich im Berichtsjahr noch in der Bearbeitung, konnte jedoch 2011 endgültig abgeschlossen werden. In beiden Abteilungen wurden darüber hinaus, wie bereits oben berichtet, die durch das neue psychiatrische Entgeltsystem bedingten und absehbar notwendigen Anpassungen in Verfahren und Abläufen soweit wie möglich vorgenommen. Dieser Prozess muss bei sich ständig verändernden Vorgaben kontinuierlich weiter verfolgt werden. Seite 48 von 56

49 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das oberste Abstimmungsgremium im Qualitätsmanagement der Vitos Herborn gemeinnützigen GmbH ist die Betriebsstättenleitungssitzung, in der die übergreifenden Themen des Qualitätsmanagements des Unternehmens zeitnah und betriebsstätten- sowie abteilungsübergreifend bearbeitet werden können. Die Betriebsstättenleitungssitzung setzt sich zusammen aus dem Geschäftsführer, den Betriebsstättenleitungen der Vitos Heilpädagogischen Einrichtung, der Vitos begleitenden psychiatrischen Dienste und Vitos Klink für Psychiatrie und Psychotherapie sowie der Vitos Klinik Rehberg. Weiterhin nehmen in der Regel der Leiter der Personalabteilung, der Prokurist und der Leiter der Abteilung Organisation und Qualitätsmanagement teil. Entsprechend der Zielsetzung aus dem Vorbericht konnten damit wesentliche Aufgaben des früheren Lenkungsgremiums in die Routinestrukturen der Vitos Herborn eingebunden werden und damit verschlankt, flexibler gestaltet und beschleunigt werden. Der Einbezug des Betriebsrates in mitbestimmungspflichtigen Fragen erfolgt nunmehr ebenfalls über die Regelkommunikation, so dass unnötige zeitliche Verzögerungen und bürokratische Entscheidungswege entfallen. Vergleichbare Strukturen sind auf der Ebene der Kliniken (jede Klinik zählt als eine Betriebsstätte) etabliert. Sowohl die Klinikleitungen als auch der Geschäftsführer sind aufgrund der internen Organisationsvorgaben verpflichtet, Maßnahmen zur Qualitätssicherung in ihrem jeweiligen Kompetenzbereich durchzuführen sowie ein Qualitätsmanagementsystem aufrecht zu erhalten. Durch die Einführung eines nach DIN EN ISO 9001 zertifizierten Qualitätsmanagementsystems besteht darüber hinaus die Selbstverpflichtung der obersten Leitung (Ärztlicher Direktor, Klinikdirektor; Pflegedirektorin und Geschäftsführer),... die Entwicklung und Verwirklichung des Qualitätsmanagementsystems und der ständigen Verbesserung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems nachzuweisen" (DIN EN ISO 2009:2008, 5.1.). Die Klinikleitungen haben darüber hinaus jeweils ein Mitglied der Leitung bestimmt, das im besonderen Maße die Umsetzung der Grundgedanken des Qualitätsmanagements im Auge hat. Er ist Ansprechpartner für die Mitarbeiter, insbesondere für die Qualitätsmanagementbeauftragten in Fragen des Qualitätsmanagements (sog. Beauftragter der obersten Leitung). Unterstützt werden die Betriebsstättenleitungen und der Geschäftsführer einerseits durch die Stabsabteilung Organisation und Qualitätsmanagement und andererseits durch die bereits erwähnten betriebsstätteninternen Qualitätsmanagementbeauftragten, die in der Regel über umfassende Ausbildungen zum Qualitätsmanager im Gesundheitswesen verfügen. Die Stabsabteilung Organisation und Qualitätsmanagement koordiniert darüber hinaus im Auftrag der Geschäftsführung und im Zusammenschluss mit der Vitos Weilmünster gemeinnützige Gesellschaft und Vitos Hadamar gemeinnützige Gesellschaft die unternehmensübergreifenden Themen in der Organisationsentwicklung und im Qualitätsmanagement und vertritt die Gesellschaften in Fragen des Qualitätsmanagements nach außen. In Personalunion übernimmt der Leiter der Abteilung Organisation und Qualitätsmanagement die interne abteilungs- und betriebsstättenübergreifende Koordination und Abstimmung in Fragen der Organisationsentwicklung und des Qualitätsmanagement der Vitos Herborn im Auftrag der Geschäftsführung (Qualitätsmanagementkoordinator Qualitätsmanagementkoordinator). Regelmäßige Treffen mit den Qualitätsmanagementbeauftragten einerseits sowie die bedarfsorientierte Teilnahme an Leitungsbesprechungen sichern den zeitnahen Informationsfluss sowie die Besprechung und Umsetzung von Maßnahmen, die geeignet sind, das übergreifende Qualitätsmanagementsystem aufrecht zu erhalten und weiter zu entwickeln. Seite 49 von 56

50 Der Qualitätsbeauftragte organisiert vor allem das operative Geschäft des Qualitätsmanagements vor Ort und mit Unterstützung geschulter Qualitätsmanagementfachkräfte (QM QM-Moderatoren Moderatoren).Letztere sind die Multiplikatoren für Fragen des Qualitätsmanagements und transportieren Informationen an die Mitarbeiter vor Ort und sind hier direkte Ansprechpartner. Gleichzeitig werden sie zu Auditoren für Prozessaudits geschult und sind in das hausinterne Projektmanagement eingebunden. Die Qualitätsmanagementbeauftragten werden bei Bedarf ebenfalls durch die Abteilung Organisation und Qualitätsmanagement beraten und durch Serviceleistungen unterstützt. Die fachliche Verantwortung für Entscheidungen liegt jedoch bei den Betriebsstättenleitungen bzw. den Beauftragten der obersten Leitung der jeweiligen Betriebsstätten, die mit entsprechenden Durchgriffsrechten versehen sind. Das Qualitätsmanagement-Handbuch enthält neben der Beschreibung der Führungs- und Managementprozesse Standards, Leitlinien, Arbeitsanweisungen, Darstellungen und Konzepte. Kernprozesse wie Aufnahme, Diagnostik und Patientendokumentation, grundsätzliche Regelungen (z.b: Beschwerde- und Verbesserungsmanagement) sowie Verwaltungs- und Versorgungsprozesse sind ebenfalls betriebsstätten- bzw. abteilungsspezifisch definiert und im Handbuch für alle Mitarbeiter einsehbar hinterlegt. Die Dokumente werden durch die jeweiligen zuständigen Leitungskräften autorisiert und erhalten so ihre Gültigkeit. Den Qualitätsmanagementbeauftragten bzw. dem Leiter der Abteilung Organisation und Qualitätsmanagement kommt die Aufgabe zu, die formalen Regelungen zum Umgang mit dem Qualitätsmanagement-Handbuch zu überprüfen und gegebenenfalls im Auftrag des jeweiligen Beauftragten der obersten Leitung durchzusetzen. Im Rahmen der übergreifenden Unternehmensstrukturen (Vitos GmbH, regionaler Verbund der Vitos Herborn, Hadamar, Weilmünster) werden in QM-Arbeitskreisen sowohl interne vergleichende Prozesse initiiert als auch ein gezielter Informations- und Wissensaustausch sichergestellt und damit Synergieeffekte genutzt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Grundlage aller Maßnahmen und Handlungen unseres Qualitätsmanagement bildet der Managementkreislauf oder auch PDCA-Zyklus nach Deming (Planen - >>P<<, handeln >>D<<, überprüfen >>C<< und umsetzen von Verbesserungsmaßnahmen, >>A<<) der einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess vorsieht. Qualitätsindikatoren zur Messung und Bewertung der Behandlungs- und Versorgungsqualität und damit der Ergebnisqualität z.b. nationaler Expertenstandards unterliegen einem ständigen Überprüfungs- und Weiterentwicklungsprozess. Sie sind damit Ausgangspunkt vieler Verbesserungsprojekte. Die Wirksamkeit von Vorbeugemaßnahmen wie Sturz-,, Dekubitus- und Suizidprophylaxen als auch z.b. des Trainings Professionell handeln in Gewaltsituationen" (Part-Training) überprüfen wir nunmehr seit mehreren Jahren durch die systematische Dokumentation, Erfassung und Auswertung kritischer Ereignisse wie Stürze, Suizide, Zwangsmaßnahmen, aggressive Vorfälle etc. Ergänzend erfolgen interne Begehungen (Audits) durch speziell geschulte Mitarbeiter vor Ort (Auditoren nach DIN EN ISO 19011), um die Umsetzungsqualität interner Regelungen und Standards konkret abzuklären. Zur Erhöhung der Objektivität und zur Vermeidung von Betriebsblindheit" stehen wir in enger Kooperation mit den Kliniken der Vitos Weilmünster und Vitos Hadamar und unterstützen uns Seite 50 von 56

51 gegenseitig mit dem Austausch von Auditoren. Die Ergebnisse dieser Indikatoren stehen in der Regel allen Mitarbeitern zur Verfügung und werden in Leitungskonferenzen regelmäßig bewertet und diskutiert. Im Bedarfsfall werden diese darüber hinaus vor Ort mit allen beteiligten Mitarbeitern bzw. Multiplikatoren analysiert, um die Mitarbeiter in Veränderungsprozesse einzubinden und mitzunehmen". In der jährlichen hen Bewertung des Qualitätsmanagementsystems durch die Klinikleitung werden die Indikatoren ebenfalls einer kritischen Würdigung unterzogen. Hinsichtlich der Ergebnisse geht z.b. die Rate der mit einem Dekubitus entlassenen Patienten über 75 Jahre gegen Null (s.a. externe Qualitätssicherung), konnte die Gesamtzeit für Fixierungen und deren Häufigkeit im Zusammenhang mit aggressiven Vorfällen prozentual gegenüber 2009 zugunsten z.b. verbaler Formen der Deeskalation reduziert werden und nahm die Gesamthäufigkeit der Meldung von Stürzen im Berichtsjahr gegenüber den Vorjahren deutlich ab. Interessant im Zusammenhang mit den Sturzereignissen war u.a. die Tatsache, dass weniger Barrieren Ursachen von Stürzen auf den gerontopsychiatrischen Stationen zu sein schienen, als vielmehr Koordinations- und Regulationsstörungen und das die Stürze in der Regel vergleichsweise glimpflich verliefen. Maßnahmen zur Verbesserung der Koordination im Alter wurden konsequenterweise dort wo möglich und sinnvoll eingesetzt, um das Sturzrisiko und deren Folgen auch langfristig zu minimieren. Die bereits in den Vorjahren durchgeführten Befragungen zur Patientenzufriedenheit an festgesetzten Stichtagen und im zweijährigen Abstand, wurden 2009 durch eine interne kontinuierliche Befragung ergänzt und ab Juli 2010 durch eine identische Befragung in den Tochtergesellschaften der Vitos GmbH ersetzt. Die kontinuierliche Befragung bietet die Möglichkeit, Entwicklungsverläufe in der Zufriedenheit in kleineren Zeitabständen abzubilden und darüber hinaus ist sie so angelegt, dass Vergleiche zwischen den Vitos Kliniken möglich sind. Die Ergebnisse zeigen für beide Fachabteilungen eine hohe Patientenzufriedenheit auch im Vergleich zu anderen Kliniken, wobei die Ergebnisse zur Hotelqualität in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu den berichteten Verbesserungsprojekten führten. Die in allen Kliniken vergleichsweise hohe Unzufriedenheit mit der Aufklärung über Therapie und Medikamente (dies betrifft alle Kliniken bei gleicher Fragestellung im Vergleich zu anderen Zufriedenheitsdimensionen), die auch in unseren Befragungen festgestellt wurden, führten zu weiteren vertiefenden Analysen mittels Gruppen- und Einzelinterviews von Patienten und Mitarbeitern. Da wir auf fast allen Stationen über indikationsbezogene spezifische psychoedukative Programme in Verbindung mit einer umfassenden individuellen Aufklärung über Diagnose, Verlauf, Behandlungsmöglichkeiten und angestrebte therapeutische Interventionen verfügen, hatte uns das Ergebnis der kontinuierlichen Befragung überrascht, auch wenn wir im Durchschnitt aller vergleichbarer Kliniken liegen. Durch die Patienten- und Mitarbeiterinterviews wurde deutlich, dass die Patientenbedürfnisse hinsichtlich einer gewünschten Aufklärung nicht immer identisch mit gesetzlichen Vorschriften sind. Viele Patienten, die zumeist in emotionalen Ausnahmezuständen aufgenommen werden, profitieren vor allem zu Beginn ihrer Behandlung wenig bis gar nicht von Aufklärung und Psychoedukation, da sie kaum in der Lage sind, die erhaltenen Informationen aufzunehmen, zu verarbeiten und einzuordnen. Aufklärung im Kontext psychiatrischer Behandlung muss dementsprechend ein ständiger und integraler Bestandteil des Therapieprozesses sein und in Abhängigkeit von der psychischen Verfassung des Patienten individuell ausgerichtet werden. Auch wenn die Aufnahmefähigkeit vor allen zu Beginn einer Behandlung begrenzt ist, erwarten jedoch alle Patienten von Beginn an, von uns informiert zu werden. Dies wird im Sinne der Vertrauensbildung in der Arzt- / Patientenbeziehung umgesetzt, so dass sich wiederholende Informationen in der Behandlungsplanung vorzusehen sind. Da dies bei knapper werdenden personellen Ressourcen, erhöhtem Dokumentationsaufwand und weiteren nicht direkt patientenbezogenen Aufgaben von Seite 51 von 56

52 Ärzten, Psychologen und pflegerischem Personal zeitweise an die Grenzen des Machbaren stößt, erfordert weitere kreative Lösungen. Das Beschwerdemanagement für Patienten dient als systematisches Instrument, um akute, dringende oder schwerwiegende Probleme zu erkennen und schnell lösen zu können. Dabei gilt die Regel, dass Beschwerden vorrangig zu behandeln und wenn möglich direkt vor Ort zu bearbeiten und zu dokumentieren sind. Beschwerden können sehr unterschiedliche Tragweite haben. Sie können von alltäglichen Problemen im Zusammenleben und -arbeiten von Menschen bis hin zu Vorwürfen von Behandlungsfehlern reichen. Weiterhin können Beschwerden intern lösbar sein oder im schlimmsten Fall juristische Klärungen erforderlich machen. Gleichzeitig können Beschwerden direkt vor Ort oder über höhere Instanzen" erfolgen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die meisten Beschwerden vor Ort geklärt werden können und nur vereinzelt das Eingreifen neutraler Instanzen oder von übergeordneten Leistungsstrukturen erforderlich waren. So konnten juristische Auseinandersetzungen in der Regel vermieden werden. Zunehmend wird auch der Beschwerdeweg über die Holdingstrukturen genutzt, wobei die absolute Zahl der über diesen Weg erfolgten Beschwerden gering ist. Einrichtungsinternes rnes systematisches Verbesserungsmanagement für Mitarbeiter: Jeder Mitarbeiter ist angehalten und aufgefordert, auftretende Probleme oder Beschwerden sowie Verbesserungsvorschläge direkt an das Qualitätsmanagement zu melden. In einem klar strukturierten Verfahren werden die Vorschläge erfasst und Maßnahmen entsprechend ihres Umfangs und Priorität eingeleitet. Die direkte Rückmeldung an die Mitarbeiter über die getroffenen Maßnahmen ist obligatorisch und ein wichtiger motivationaler Faktor. Das Verbesserungs- und Beschwerdemanagement wird ergänzt durch ein systematisches Projektmanagement, in dem, in Abhängigkeit von bestimmten festgelegten Kriterien, spezifische Maßnahmen geplant, durchgeführt und deren Umsetzung kontrolliert wird. Ein strukturiertes Risikomanagementsystem mit systematischer Risikoerfassung, Risikoreporting, Maßnahmenplanung und Überprüfung von Maßnahmen sowie klarer Definition der Verantwortlichkeiten wurde 2010 etabliert. Es hilft, substantielle Risiken und Schäden durch eine vorausschauende Risikoeinschätzung und Maßnahmenplanung zu vermeiden und unvermeidbare unternehmerische Risiken bewusst einzugehen und auf ein akzeptables Maß zu reduzieren. Es wurden zwei Mitarbeiter zu Risikomanagern benannt, darüber hinaus sind die Klinikleitungen als Risikoverantwortliche von der Geschäftsführung beauftragt, das System mit Leben zu füllen. Unterstützt werden diese durch Risikoassistenten und durch die Strukturen des Qualitätsmanagements. Beschwerdemanagement, einrichtungsinternes Verbesserungsmanagement und Risikomanagement sind Teile eines umfassenden Fehlermanagement, dass ergänzt wird durch die systematische Erfassung und Auswertung besonderer Vorfälle (z.b. Suizide, außergewöhnliche Umstände und Ereignisse, aufgewöhnliche infektiöse Vorfälle etc.). Ein CIRS (Critical Incident Reporting System), mit der Unternehmensholding der Vitos GmbH als zentralem Ansprechpartner und Organisator, ist im Aufbau und geht 2011 in die konkrete Umsetzungsphase. Mit Hilfe des CIRS werden Fehler und Beinahefehler systematisch erfasst und den beteiligten Kliniken zur Verfügung gestellt, um hieraus lernen und sich weiter entwickeln zu können. Eine Orientierung an medizinischen und pflegerischen Leitlinien und/oder Standards, besondere Behandlungskonzepte, die sicherstellen, dass die Behandlungsabläufe und - ergebnisse dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechen, sind in allen Seite 52 von 56

53 Funktionseinheiten obligatorisch und im Handbuch hinterlegt. Das klinikweite Handbuch enthält alle wichtigen und verbindlichen Dokumente und Formulare. Diese sind durch die verantwortlichen Leitungskräfte autorisiert, so dass Verbindlichkeit sichergestellt ist. Berufsgruppen- und abteilungsübergreifende turnusmäßige Therapiekonferenzen, Besprechungen und Supervisionen zur Information, Beratung und Kontrolle der aktuellen oder durchgeführten Behandlungen sind auf der Ebene der kleinsten Behandlungseinheiten (Stationen) selbstverständlich und etabliert. Das gleiche gilt für die Aufarbeitung und Besprechung besonderer Vorfälle wie Suizide, Todesfälle etc., die sowohl in den turnusmäßigen Supervisionen und Therapiekonferenzen als auch in speziell einberufenen Gesamtteambesprechungen bzw. Supervisionen erfolgt und obligatorisch sind. Darüber hinaus finden übergreifende Konferenzen mindestens einmal wöchentlich statt, in denen Aufnahmen, besondere Behandlungsanforderungen, Entlassungen sowie zu beachtende organisatorische Besonderheiten und besondere Vorkommnisse besprochen werden. Ebenfalls obligatorisch ist die tägliche Besprechung des ärztlichen Direktors mit dem Arzt vom Dienst oder bei Bedarf anderen beteiligten Mitarbeitern. Interne Audits, Visitationen und Begehungen (auch externe Begehungen wie Hygiene, Küche) als Mittel zur systematischen Verbesserung werden, wie bereits oben detailliert beschrieben, genutzt. Im Rahmen der etablierten Strukturen zur Sicherstellung eines guten Hygienestandards verfügt die Klinik seit Jahren über eine fachbereichsübergreifende Hygienekommission, in der die leitenden Ärzte, die Klinikleitung, ein externer Hygienebeauftragter, sowie Prokurist im Auftrag der Geschäftsführung turnusmäßig tagen und Maßnahmenpläne beschließen. Alle leitenden Ärzte sind gleichzeitig Hygienebeauftragte und werden nach und nach umfassend weitergebildet. Die Umsetzung und Überprüfung von Hygienemaßnahmen spielte im letzten Jahr eine besondere Rolle, die resultierenden Maßnahmepläne vor Ort wurden abgearbeitet und ein Projekt >>Umgang mit MRSA<< für das Jahr 2011 geplant. Wie bereits weiter oben ausgeführt bilden motivierte und selbständig arbeitende Mitarbeiter das Rückrat jeder Klinik. Um ein Barometer der Mitarbeiterzufriedenheit zur Verfügung zu haben, das über den rein alltäglichen und subjektiven Eindruck hinausgeht, werden in der Vitos GmbH in allen Tochtergesellschaften turnusmäßig Mitarbeiterbefragungen durchgeführt wurden alle Mitarbeiter der Vitos GmbH zu unterschiedlichen Zufriedenheitsdimensionen (z.b. Arbeitsumfeld, Aufgabenbereich, Einarbeitung und Personalentwicklung, Fort- und Weiterbildung, Zusammen- und Teamarbeit, direkte Führungskraft, Geschäftsleitung) befragt. Die in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie eher im durchschnittlichen Konzernbereich liegenden Ergebnisse und die vergleichsweise sehr guten Ergebnisse in der Kinder- und Jugendpsychiatrie bei guten Rücklaufquoten wurden allen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt, auf den unterschiedlichen Ebenen diskutiert, analysiert und resultierende Maßnahmenpläne 2010 umgesetzt. Ergänzend zu diesen Befragungen werden ab 2011 systematische Mitarbeitergespräche nach festgesetzten Standards für die Leitungskräfte verpflichtend eingeführt. Im Sinne des oben angesprochenen PDCA - Zyklus bildet zuletzt die Bewertung des Qualitätsmanagementsystems durch die Klinikleitungen, die weiter oben bereits ausgeführt wurde (s.a. Qualitätsziele), ein wesentliches Instrument des Qualitätsmanagements. Die hier formulierten Qualitätsziele, die sich aus der Bewertung der Zahlen, Daten und Fakten aus dem Jahr 2010 ergeben haben, betreffen für das laufende Jahr 2011 z.b. die weitere Einführung eines weiterentwickelten Krankenhausinformationssystems in beiden Fachabteilungen, weitere bauliche Maßnahmenpläne wie Eröffnung einer Seite 53 von 56

54 Tagesklinik in Wetzlar der Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie Verbesserung der räumlichen Kapazitäten der Tagesklinik Wetzlar der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Neubauplanung der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Herborn und Erhöhung der Patientensicherheit durch Vermeidung von Medikamentenstellfehler. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Formuliertes Ziel des Verbesserungs- und Projektmanagements der Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ist es, sämtliches Verbesserungspotenzial zu erkennen und mit geeigneten Maßnahmen zu realisieren. Qualitätsmanagementprojekte sind im Rahmen des Verbesserungsmanagement einmalige Maßnahmen, die aufgrund ihres Umfangs, der betroffenen Schnittstellen sowie der finanziellen Auswirkungen einen Sonderstatus haben. Hiervon abzugrenzen ist das alltägliche Verbesserungsmanagement in Form von Einzelmaßnahmen kurzfristige tagende Arbeitsgruppen etc. Im Sinne dieser Unterscheidung wurden im Berichtsjahr folgende Projekte initiiert: Die Zusammenführung der getrennten Klinikstrukturen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Erwachsenenalter erfolgte im Jahr Die Tagesklinik in Limburg wurde, wie bereits weiter oben beschrieben, 2010 eröffnet und hiermit das Behandlungsangebot der Vitos Klinik Rehberg im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich wohnortnah und bedarfsorientiert erweitert. Um Versorgungsengpässe zu vermeiden und die bestehende Warteliste in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu reduzieren erfolgte ein Projekt, das die Erhöhung der Bettenzahl zum Ziel hatte. Die Aufnahmekapazitäten wurden 2010 erweitert, die baulichen Anpassungen und die Verbesserung der Hotelqualität reichen bis ins Jahr Tagesklinikforum: Die Vitos Klinik Rehberg hat den Anspruch, sich einerseits in der Fachöffentlichkeit zu präsentieren und andererseits Möglichkeiten des fachlichen Austausches klinikübergreifenden zu organisieren und zu fördern. Konsequenterweise stellt sich die Klinik als Austragungsort auch größerer Fachforen zur Verfügung, die aufgrund ihres logistischen und organisatorischen Aufwandes eine erhebliche Herausforderung darstellen, die neben dem Alltagsgeschäft abgewickelt werden müssen. Die administrativen Voraussetzungen für die Einführung des neuen psychiatrischen Entgeltsystems waren für das Klinikum Herborn zu schaffen. Mit der Einführung eines neuen psychiatrischen Entgeltsystems ist ein Systemwandel in der Krankenhausfinanzierung verbunden. Im Berichtszeitraum waren die administrativen Voraussetzungen zur flächendeckenden Erfassung von Leistungskennzahlen und daraus abgeleiteten OPS-Ziffern herzustellen. Dies gelang gesetzeskonform im Rahmen einer Projektgruppe, die den Einführungsprozess bis ins Jahr 2013 begleitet. Ein Projekt im Bereich der Personaleinsatzkonzepte wurde in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie initiiert. Es sollten vor allem die ärztlichen Berufsgruppen von alltäglichen Routinearbeiten entlastet und die verfügbare Zeit für die Patientinnen und Patienten erhöht Seite 54 von 56

55 werden sollen. Die planerischen Vorarbeiten sind soweit abgeschlossen, dass 2011 mit deren konkreten Umsetzung begonnen werden kann. Die Einführung von Pflegediagnosen auf Pilotstationen sollte Möglichkeiten und Grenzen dieses in Deutschland relativ neuen Instrumentes zur weiteren Professionalisierung und Akademisierung des Pflegeberufes aufzeigen. Die Umsetzung auf den Pilotstationen erfolgte, eine abschließende Bewertung dieser Maßnahme steht noch aus. Die Vitos Herborn blickt auf eine hundertjährige Geschichte von der Heil- und Pflegeanstalt hin zu einem modernen Krankenhaus sowie im psychosozialen Bereich etablierten Einrichtungen (Heilpädagogische Einrichtung und Begleitende Psychiatrische Dienste) zurück. Dies nahmen wir zum Anlass die Kliniken im Rahmen eines vielfältigen Programms zum hundertjährigen Bestehen im Jahr 2011 zu präsentieren. Die Vorbereitungen zur Hundertjahrfeier, die aus verschiedenen Programmpunkten, die über das Jahr 2011 verteilt sind, erfolgten schwerpunktmäßig im Berichtsjahr. Das differenzierte und vielgestaltige Veranstaltungsprogramm bietet einerseits die Möglichkeit, die eigene Geschichte kritisch zu bewerten und einzuordnen sowie andererseits zu verdeutlichen, dass eine moderne Versorgung und Betreuung psychisch kranker Menschen in der Mitte der Gesellschaft erfolgt und erfolgen muss. Das Verfahren zur Bewertung des Qualitätsmanagementsystems wurde im Rahmen eines übergreifenden Projektes für die Vitos Herborn, Vitos Weilmünster und Vitos Hadamar überarbeitet, ökonomisiert und vereinheitlicht. Ziel für das Klinikum Herborn war es unter anderem, die Bewertung effizienter und aussagekräftiger zu gestalten und verstärkt in die Abläufe des gesamten unternehmerischen Planungszyklus einzubinden. Die Umsetzung der Maßnahmen ist soweit fortgeschritten, dass in allen drei Gesellschaften im Jahr 2011 ein Jahresabschluss wie geplant auch für das Qualitätsmanagementsystem erfolgen kann. Das Verfahren zur Erfassung von unternehmerischen Risiken (Risikomanagement Risikomanagement) wurde in der Vitos GmbH 2010 in allen Tochtergesellschaften eingeführt. Im Rahmen des hausinternen Projektes ging es darum, die vorgegebenen Strukturen zu etablieren, Mitarbeiter im Umgang mit einer speziellen Software zur Erfassung von Risiken, Ableitung von Maßnahmen und deren Überprüfung zu schulen sowie einen Standard zur routinemäßigen Überprüfung zu etablieren. Die Umsetzung wurde 2010 abgeschlossen. Neubauplanung der Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Herborn: Die mittlerweile denkmalgeschützte Pavillonstruktur genügt trotz umfangreicher Sanierungen im letzten Jahrzehnt nicht mehr den Anforderungen eines modernen Krankenhauses, so dass eine Neubauplanung erfolgte. Entsprechende vorbereitende planerische und genehmigungsrechtliche Grundlagen wurden im Berichtszeitraum sowohl auf der Ebene der Vitos Holding etwa in Form eines Standardbauprogramms als auch konkret vor Ort weiterentwickelt. Der weitere Planungs- und Umsetzungsbedarf reicht, wie bei entsprechenden Großprojekten üblich, weit über das Berichtsjahr hinaus. Seite 55 von 56

56 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Erstmals wurde 2007 für die gesamte Vitos Herborn gemeinnützige GmbH eine Zertifizierung nach der DIN ISO 9001:2000 erreicht. Die Gültigkeit war bis zum befristet, in jährlichen Überwachungsaudits wurde bis dahin der kontinuierliche Verbesserungsprozess überprüft. In den Überwachungsaudits wurden keine Abweichungen von normativen Vorgaben festgestellt sowie einige wenige Empfehlungen für Verbesserungspotenziale ausgesprochen. Im Berichtsjahr erfolgte die erfolgreiche Rezertifizierung. Jährlich erfolgt, wie an verschiedenen Stellen bereits ausgeführt, eine systematische Bewertung des Qualitätsmanagements durch die Klinikleitung auf der Grundlage der internen Qualitätsberichterstattung (Managementbewertung Managementbewertung). Ein Berichtswesen zu den wirtschaftlichen Kennzahlen ist etabliert. Durch das Controlling werden monatliche Berichte an die Geschäftsführung und Krankenhausleitung erstellt. Belegungszahlen und Verweildauer sind Bestandteil dieses Berichts. Interne Audits werden als Instrument eines zeitnahen kontinuierlichen Verbesserungsprozesses genutzt. Verbesserungsmaßnahmen werden fortlaufend und zeitnah umgesetzt. Im Rahmen eines durch externe Auditoren durchgeführten Audits, wurde mittels eines Generalindikators erneut eine hohe Normerfüllung konstatiert. Seite 56 von 56