Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Westklinik Dahlem Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:31 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Orthopädie Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung Seite 2 von 26

3 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ('Strukturqualitätsvereinbarung') C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: Westklinik Dahlem Die Westklinik Dahlem ist eine orthopädisch-chirurgische Spezialklinik. Sie befindet sich in einem repräsentativen Gebäude mit Villencharakter in einer bevorzugten Lage Berlins. Die Ärzte der Westklinik arbeiten im Rahmen des Belegarztsystems. In dieser Eigenschaft sind sie gleichzeitig behandelnde Ärzte in der eigenen Praxis und Operateure in der Westklinik. Demzufolge zeichnet sich das Belegarztwesen durch ein hohes Maß an Patientenfreundlichkeit aus. Der Patient wählt einen Arzt seines Vertrauens für die Behandlung, der die gesamte Diagnostik und Vorbehandlung ambulant in seiner Praxis durchführt. In der Klinik nutzen die Belegärzte die Infrastruktur des Hauses, um ihren Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung eine optimale Versorgung bieten zu können. Das Belegarztwesen ermöglicht es den Krankenhausaufenthalt für den Patienten auf das unbedingt notwendige Maß zu begrenzen und stellt demzufolge ein modernes und die ambulante mit der stationären Krankenversorgung bestmöglich verzahnendes System dar. Das gemeinsame Ziel von Klinik und Belegärzten ist es, den Patienten beschwerdefrei und zufrieden zu entlassen. In der Westklinik Dahlem ist zum ein Trägerwechsel erfolgt. Mit dem Trägerwechsel verbunden war die Etablierung einer neuen Geschäftsführung ab dem Der neue Träger und die neue Geschäftsführung haben im Jahre 2010 die ersten Grundlagen für eine strukturierte und konsequente Weiterentwicklung der Klinik sowohl in medizinisch-qualitativer als auch in organisatorischer Hinsicht gelegt. Nach 137 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) werden alle zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, im Abstand von Seite 4 von 26

5 zwei Jahren einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Zum ist der Qualitätsbericht im Krankenhaus für das Jahr 2010 zu erstellen. Das Verfahren und die inhaltliche Gestaltung des Qualitätsberichts sind durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß 91 Abs. 7 SGB V vorgegeben. Wir sehen diese Aufgabe nicht als Pflicht einer gesetzlichen Vorgabe Genüge zu tun, sondern als eine Möglichkeit über unsere Leistungen und unser medizinisches Spektrum zu informieren. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Sandra Angelin Verwaltung 030/ / sandra.angelin@westklini k-dahlem.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Sandra Angelin Verwaltung 030/ / sandra.angelin@westklini k-dahlem.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Sandra Angelin, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Westklinik Dahlem Betriebsgesellschaft mbh Schweinfurthstr Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / info@westklinik-dahlem.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: OZS Westklinik Dahlem Besitzgesellschaft mbh Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 6 von 26

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP11 MP14 MP15 MP17 MP18 MP24 MP25 MP26 MP29 MP32 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Seite 8 von 26

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP35 MP37 MP63 MP39 MP47 MP48 MP00 MP51 MP68 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA12 SA55 SA44 SA41 SA02 SA03 SA13 SA40 SA24 Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Beschwerdemanagement Diät-/Ernährungsangebot Dolmetscherdienste Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Faxempfang für Patienten und Patientinnen Seite 9 von 26

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer kostenlos SA04 SA20 SA45 SA15 SA27 SA30 SA21 SA16 SA32 Fernsehraum Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Frühstücks-/Abendbuffet Internetanschluss am Bett/im Zimmer Internetzugang Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Kühlschrank Maniküre/Pediküre SA47 Nachmittagstee/-kaffee mit Kuchen und Obst SA51 SA33 SA56 SA52 SA34 SA06 SA42 SA00 SA54 SA18 SA09 SA38 SA19 SA10 SA11 Orientierungshilfen Parkanlage Patientenfürsprache Postdienst Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen Seelsorge Sozialdienst Tageszeitungsangebot Telefon Unterbringung Begleitperson Wäscheservice Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 10 von 26

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 21 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1621 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses Seite 12 von 26

11 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 4 Vollkräfte 1 Vollkräfte 16 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 17 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 1 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 4 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 2 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP00 Pain Nurse 1 SP00 Stomatherapeutin 1 SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 1 Seite 13 von 26

12 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA58 AA59 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung AA55 AA00 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, Operationsmikroskop also gewebeschonende Chirurgie AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Nein Seite 14 von 26

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name [Orthopädie] Orthopädie Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Schweinfurthstr Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / info@westklinik-dahlem.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Orthopädie] Nr. VC66 VC27 VO01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Arthroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Diagnostik und Therapie von Arthropathien Kommentar / Erläuterung Seite 15 von 26

14 Nr. VO03 VO05 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 VC38 VC40 VO15 VC28 VO16 VC26 VC56 VI39 VO19 VO20 VC65 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive endoskopische Operationen Physikalische Therapie Schulterchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Wirbelsäulenchirurgie Kommentar / Erläuterung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Orthopädie] Seite 16 von 26

15 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Orthopädie] B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie] Vollstationäre Fallzahl: 1621 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Schulterverletzung 2 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 3 M Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 4 M Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 5 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 5 S Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 7 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 8 M25 58 Sonstige Gelenkkrankheit 9 M51 46 Sonstiger Bandscheibenschaden 10 M19 35 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 11 M24 26 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 12 M48 24 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 13 S52 22 Knochenbruch des Unterarmes 14 M84 20 Knochenbruch bzw. fehlerhafte Heilung eines Bruches 14 S42 20 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien Seite 17 von 26

16 B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Offener operativer Eingriff an einem Gelenk Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Verwendung von bestimmtem Knochenersatz- und Knochenverbindungsmaterial, die frei von allergieauslösenden Wirkstoffen sind Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochen durch operativen Einschnitt Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operation an den Fußknochen Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben Seite 18 von 26

17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 4 Vollkräfte 1 Vollkräfte 16 Personen B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 17 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 19 von 26

18 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 1 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 4 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 2 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Orthopädie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP00 Pain Nurse 1 Vollkräfte SP00 Stomatherapeutin 1 Vollkräfte SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 1 Vollkräfte Seite 20 von 26

19 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich: Mindest- Erbrachte Ausnahmetatbestand: Kommentar/Erläuterung: menge: Menge: Knie-TEP C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 0 Personen Seite 21 von 26

20 Anzahl 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 0 Personen 0 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 22 von 26

21 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Als ein Krankenhaus in privater Trägerschaft ist unser Ziel die umfassende allgemeine, pflegerische und medizinische Versorgung unserer Patienten, die die individuellen Bedürfnisse des kranken Menschen in den Mittelpunkt stellt. Dabei ist uns bewusst, dass dieses Ziel nur durch die ständige Überprüfung und Weiterentwicklung der Qualität unserer Leistungen zu erreichen ist. Qualitätssicherung ist für uns kein Selbstzweck sondern ein Mittel, das uns in die Lage versetzt, unsere Patienten auch zukünftig unter immer restriktiveren äußeren Bedingungen gemäß den jeweils geltenden bestmöglichen medizinischen und pflegerischen Standards adäquat zu behandeln. Es ist unsere Überzeugung, dass unser Krankenhaus auf dem hart umkämpften Markt der Gesundheitsanbieter in Berlin nur durch eine überzeugende sachliche und fachliche Qualität bestehen kann und dementsprechend hoch sind unsere Ansprüche an unsere eigenen Leistungen. Um den medizinischen Fortschritt und damit die Qualität der Versorgung finanziell bewältigen zu können, stellt nachhaltiges wirtschaftliches Handeln ein wichtiges Unternehmensziel dar. Wirtschaftliches Denken bedeutet für uns jedoch nicht die Abkehr von den Prinzipien einer dem Patienten verpflichteten Medizin, sondern die Möglichkeit, durch eine stetige Verbesserung und Koordination aller Prozessabläufe eine größtmögliche Effizienz zum Wohle des Patienten zu erzielen. Eine qualitativ hochwertige Krankenversorgung wird nicht nur durch die räumliche und medizinische Ausstattung sondern in besonderem Maße durch die personellen Ressourcen bedingt. So sind in der Westklinik Dahlem 16 hochqualifizierte Fachärzte der Orthopädie/Unfallchirurgie mit langjährigen Erfahrungen und Zusatzbezeichnungen (z. B. Chirotherapie, physikalische Therapie, Sportmedizin/Unfallarzt, Rheumatologie, spezielle Schmerztherapie, Handchirurgie und Akupunktur) tätig. Entsprechend den Anforderungen an ein Belegkrankenhaus sind in der Westklinik Dahlem überdurchschnittlich viele qualifizierte Pflege- und Funktionskräfte beschäftigt. Durch kontinuierliche Maßnahmen zur Fort- und Fachweiterbildung wird sichergestellt, dass unsere Mitarbeiter zu jeder Zeit den aktuellsten Ausbildungsstand besitzen und zugleich ihre bereichsübergreifende Fachkompetenz erweitern. Dies wiederum gewährleistet unmittelbar eine Erhöhung der Patientenzufriedenheit durch eine individuelle und auf die persönlichen Bedürfnisse abgestimmte Behandlung und Pflege. Neben der Patientenzufriedenheit ist uns auch die Motivation unserer Mitarbeiter wichtig. Wir fördern einen freundlichen, sachlich-kritischen und respektvollen Umgang miteinander. Eine enge und konstruktive Zusammenarbeit mit unseren Belegärzten und Nachsorgeeinrichtungen ist für uns selbstverständlich. Unabhängig von der Behandlung durch unsere Belegärzte wird durch die Beschäftigung von vier Assistenzärzten zusätzlich eine ständige ärztliche Präsenz - auch in der Nacht - gewährleistet. Seite 23 von 26

22 Für Notfälle, die in der Klinik nicht behandelt werden können, bestehen Kooperationsabkommen mit in der Nähe liegenden Krankenhäusern. D-2 Qualitätsziele Im Mittelpunkt der Qualitätsziele unserer Klinik stehen die Patientenzufriedenheit und eine stetige Verbesserung der Ergebnisqualität durch die konsequente Umsetzung eines Riskmanagements, das auf medizinischer und betriebswirtschaftlicher Ebene Fehler i. S. von Abweichungen definierter Standards erkennbar macht bevor es zu negativen Auswirkungen kommt. Dabei ist die Kostenreduzierung ebenso wichtig wie die Weiterentwicklung im Sinne des medizinischen Fortschritts in unserer Klinik. Um Arbeitsabläufe effizienter gestalten zu können und unseren Belegärzten und Patienten weiterhin eine sich auf dem neusten Stand befindliche medizinisch-technische Ausstattung bieten zu können, sind Verbesserungen der Infrastruktur geplant. Hinzu kommt die Beibehaltung unserer seit Jahren hervorragenden Hygieneergebnisse. Durch Konzepte und Zielvereinbarungen werden die Mitarbeiter eingebunden und motiviert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements In der Westklinik Dahlem existiert neben der etablierten externen Qualitätssicherung ein effektiv und effizient organisiertes internes Qualitätsmanagement. Geschäftsleitung, ärztliche Leitung, Pflegedienstleitung und Hygieneverantwortliche bilden dieses interne Qualitätsmanagement. Begünstigt durch die eng verzahnten Entscheidungsebenen des Hauses kann so effizient und zeitnah auf Fehler oder Abweichungen von definierten Zielvorgaben reagiert und den erforderlichen Änderungen in den Verfahrensabläufen umgehend entsprochen werden. Qualitätssichernde Maßnahmen und Methoden sind infolge ständig wachsender Anforderungen fortlaufend Gegenstand unserer regelmäßig stattfindenden Sitzungen und Beratungen auf allen Ebenen. In interdisziplinären Besprechungen werden Informationen und Anregungen von Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern ausgewertet und für qualitätsverbessernde Maßnahmen eingesetzt. Hierbei werden auch Anregungen und Kritiken aus dem Rücklauf der Patientenfragebögen besprochen. Diese ausführlichen Fragebögen, die jeder Patient bei der stationären Aufnahme erhält, können anonym im Seite 24 von 26

23 Krankenhaus abgegeben werden. Wir haben dadurch die Möglichkeit, auf selten beklagte Mängel sofort zu reagieren. Unser Dienstleister für Speisenversorgung führt Patientenbefragungen und Sichtkontrollen mit guten und sehr guten Qualitätsergebnissen durch. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Der Vorteil eines kleinen Krankenhauses ist die Möglichkeit, auf die individuellen Bedürfnisse unserer Patienten einzugehen. Alle Berufsgruppen wie Ärzte/-innen, Pfleger/-innen und Therapeuten/-innen treffen zusammen mit den Patienten Entscheidungen über die notwendigen Therapien und das weitere Vorgehen. Zur Unterstützung unseres Qualitätsmanagements haben wir folgende Instrumente fest in unseren Klinikalltag integriert: Beschwerdemanagement Das Beschwerdemanagement existiert vor allem in der Person des Patientenfürsprechers. Die hier auflaufenden Fragen werden unmittelbar und sofort vornehmlich mit der Pflegedienstleitung erörtert, die Ursachen ermittelt und für die erforderliche Abhilfe gesorgt. Patientenbeschwerden sehen wir als Chance unsere Qualität noch weiter zu verbessern. Patientenbefragungen Wir führen konsequent Patientenbefragungen durch. Hierzu haben wir einen Fragebogen erarbeitet, den jeder Patient bei seiner Aufnahme überreicht bekommt. Der Patient kann anonym Lob und Kritik äußern. Nach Auswertung kann sofort und gezielt reagiert werden. Einweiserbefragungen Einweiser sind unsere Belegärzte. Von ihnen erfahren wir nach Abschluss der Behandlung den medizinischen Erfolg und die Zufriedenheit der ganzheitlichen Betreuung der Patienten. Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung Bereits bei der Aufnahme beginnt die Information und Aufklärung durch die zuständige Pflegekraft. Während des gesamten Klinikaufenthalts steht die persönliche Kommunikation mit den Patienten immer im Vordergrund. Seite 25 von 26

24 Hygienemanagement Das Klinikpersonal arbeitet nach einheitlichen Hygienestandards. Die Festlegungen werden regelmäßig im Rahmen der Hygienekommission aktualisiert, überprüft und umgesetzt. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Der neue Träger und die neue Geschäftsführung haben im Jahr 2010 begonnen erste Grundlagen für ein klinikumfassendes Riskmanagementsystem zu legen. Das Riskmanagementsystem wird sowohl das klassiche Qualitätsmanagement in Krankenhäusern als auch das medizinische und das betriebswirtschaftliche Riskmanagement beinhalten. Die in 2010 begonnene Implementierung des Riskmanagements in der Westklinik Dahlem wird im Jahre 2011 konsequent weitergeführt und 2012 abgeschlossen sein. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Es hat bisher keine Selbstbewertung im Sinne der Anwendung von QM-Systemen stattgefunden, da sich die Einführung und Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems noch in der Aufbauphase befindet. Seite 26 von 26