Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Lutrina Klinik Kaiserslautern Dieser Qualitätsbericht wurde am 27. August 2009 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 3 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 A-5 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-12 A-13 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 9 Fallzahlen des Krankenhauses... 9 A-14 Personal des Krankenhauses... 9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie...11 B-2 Urologie...15 B-3 Augenheilkunde...18 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)...21 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...21 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...21 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...21 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...21 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung )...21 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik...22 D-2 Qualitätsziele...22 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...22 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...22 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...22 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...23 Weiterführende Infomationen...23

3 Einleitung Ansicht: Lutrina Klinik Kaiserslautern Einleitung QUALITÄTSBERICHT DER LUTRINA KLINIK KAISERSLAUTERN Vorwort Mit dem Qualitätsbericht 2008 stellen wir uns der Vergleichbarkeit mit anderen Krankenhäusern und erfüllen somit die Forderung nach mehr Transparenz. Mitten im Herzen von Kaiserslautern gelegen ist die Lutrina Klinik ein kleines und überschaubares Krankenhaus, welches seine Aufgabe und Stärken in der individuellen und fortschrittlichen Betreuung und Behandlung sieht. Wir verstehen uns als Dienstleister am Patienten. Das bedeutet, dass wir ständig versuchen unsere Patienten nach dem neuesten Stand der Medizin zu behandeln und Ihnen einen möglichst kurzen und angenehmen Aufenthalt zu bieten.

4 Unsere Stärken liegen in den speziellen Gebieten die wir behandeln und operieren und in der Erfahrung, die sich daraus ergibt, dass wir nur wenige Diagnosen, diese aber in sehr hohen Fallzahlen behandeln. Die Lutrina Klinik ist ein Haus in privater Trägerschaft in der Pfalz und wird von Dr. med. Wolfgang Franz und Dr. med. Gunther Burgard geleitet. Als reines Belegkrankenhaus verfügt die Klinik über die Abteilungen Chirurgie, Augenheilkunde und Urologie. Abteilung Chirurgie Die operativen Schwerpunkte der chirurgischen Abteilung liegen unter anderem in der arthroskopischen Kniechirurgie bei Meniskusschäden Arthrose, Knorpelschäden (Knorpelglättung, Knorpeltransplantation, Knorpelzellzüchtung) Kreuzbandverletzungen Kniescheibenschäden Sonstigen Schäden im Kniebinnenraum Knie Endoprothetik Weiterhin wird Allgemein- und Unfallchirurgie angeboten. Hier sind die operativen Schwerpunkte unter anderem Hämorrhoidenoperationen (weltweit neues und minimal invasives Verfahren) Umstellungsoperationen bei Hallux valgus/ -rigidus, Vorfusschirurgie Hernienchirurgie (Leisten-, Nabel-, Schenkel- und Narbenhernien) Operationen an der sogenannten "Sportlerleiste" oder auch "weiche Leiste" Krampfadernchirurgie Handchirurgie ("schnellender Finger", Morbus Dupuytren, Karpaltunnelsyndrom) sonstige Unfall- und Allgemeinchirurgie (keine grosse Bauchchirurgie) Abteilung Augenheilkunde Neben der chirurgischen Belegabteilung werden außerdem hochspezialisierte Leistungen im Fachgebiet der Augenheilkunde angeboten. Diese umfassen schwerpunktmäßig Mikrochirurgische Operationen am gesamten Auge, Schwerpunkt Katarakt (grauer Star) Abteilung Urologie Die spezialisierten Leistunge im Bereich der Urologie umfassen Operationen an Harnblase und Harnröhre Operationen an Blasenhals und Prostata Alle Operationen am männlichen Geschlechtsorgan

5 Glossar SGB V Das Fünfte Sozialgesetzbuch regelt die gesetzliche Krankenversicherung. EBM Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist ein Verzeichnis, nach dem ambulante Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Die gesetzliche Grundlage bildet das SGB V. GOÄ Gebührenordnung für Ärzte. ICD International Classifikation of Diseases. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. OPS Operations- und Prozedurenschlüssel.

6 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Lutrina Klinik Kaiserslautern Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Lutrina Klinik - Dr. Wolfgang Franz, Dr. Gunther Burgard privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Lutrina Klinik Träger: Dres. med. Wolfgang Franz Gunther Burgard Verwaltungsleiter Michael Sibbe Ambulanz Operationsbetrieb Stationsbetrieb Belegärzte Gemeinschaftspraxis Dres. Franz u. Burgard Geschäftsführer: OP-Leitung: Stationsleitung: Dr. Franz Frau OTA Kerstin Kolter Frau Sr. Isolde Strauch Dr. Burgard Dr. med. Wolfgang Franz Unfallchirurgie Sportmedizin Dr. med. Gunther Burgard Chirurgie Unfallmedizin Dr. med. Wolfgang Franz Chirurgie Dr. med. Gunther Burgard Chirurgie Dr. med. Rüdiger Hartmann Urologie Dr. med. Thomas Zaubitzer Urologie Dres. med. Ingrid Parr Doris Kirch Marlene Kühn-Jung Sabine Zell Thomas Moog Anästhesiologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus.

8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Enddarm-Zentrum (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Gunther Burgard Zentrum für Kniechirurgie (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Wolfgang Franz Zentrum für Vorfußchirurgie (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Gunther Burgard A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Schmerztherapie/-management (MP37) Traditionelle Chinesische Medizin (MP46) Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufenthaltsräume (SA01) Ein-Bett-Zimmer (SA02) Unterbringung Begleitperson (SA09) Zwei-Bett-Zimmer (SA10) Balkon/Terrasse (SA12) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) Internetanschluss am Bett/im Zimmer (SA15) Kühlschrank (SA16) Rundfunkempfang am Bett (SA17) Telefon (SA18) Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20)

9 Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) Cafeteria (SA23) Internetzugang (SA27) Parkanlage (SA33) Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen (SA40) Dolmetscherdienste (SA41) A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Die Lutrina Klinik betreibt als reine Belegklinik keine Forschung. A-11.2 Akademische Lehre Die Lutrina Klinik ist als reine Belegklinik kein Lehrkrankenhaus und beinhaltet somit keine akademisch Lehre. A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Die Lutrina Klinik bietet keine Ausbildung in Heilberufen an. A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 32 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 1289 Ambulante Fallzahl:- Fallzählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 9,0

10 A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 11,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,0 3 Jahre

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben der Allgemeine Chirurgie Fachabteilung: Art: Chefärzte: Ansprechpartner: Allgemeine Chirurgie Belegabteilung Dr. med. Wolfgang Franz Dr. med. Gunther Burgard Frau Gabriele Zubiller Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeine Chirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Septische Knochenchirurgie (VC30) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Spezialsprechstunde (VC58)

12 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeine Chirurgie Siehe A-9, Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeine Chirurgie Siehe A-10, Allgemeine nicht-medizinische Service-Angebote des Krankenhauses. B-1.5 Fallzahlen der Allgemeine Chirurgie Vollstationäre Fallzahl: 1272 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 S Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 2 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 3 M Sonstige Knorpelkrankheit 4 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 5 M25 75 Sonstige Gelenkkrankheit 6 M22 52 Krankheit der Kniescheibe 7 M20 46 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 8 K40 43 Leistenbruch (Hernie) 9 K62 39 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters 10 K60 37 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms B B-1.7 Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS

13 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operative Gelenkversteifung Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen durch. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V durch. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-1.11 Apparative Ausstattung HF-Chirurgiegerät (AA00) Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Laser (AA20) Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit)

14 B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 2,0 Dr. Wolfgang Franz - Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Dr. Gunther Burgard - Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Fachexpertise der Abteilung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 7,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)

15 B-2 Urologie B-2.1 Allgemeine Angaben der Urologie Fachabteilung: Art: Chefärzte: Ansprechpartner: Urologie Belegabteilung Dr. med. Rüdiger Hartmann Dr. med. Thomas Zaubitzer Jeweilige Arztpraxis Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Urologie Diagnostik und Therapie von Urolithiasis (VU03) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems (VU05) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane (VU06) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems (VU07) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase (VU10) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VU12) Spezialsprechstunde (VU14) B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Urologie Siehe A-9, Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Urologie Siehe A-10, Allgemeine nicht-medizinische Service-Angebote des Krankenhauses. B-2.5 Fallzahlen der Urologie Vollstationäre Fallzahl: 17

16 B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 N43 6 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. mit spermienhaltiger Flüssigkeit gefülltes Nebenhodenbläschen 2 N47 6 Vergrößerung der Vorhaut, Vorhautverengung bzw. Abschnürung der Eichel durch die Vorhaut 3 M43 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens 4 N45 Hodenentzündung bzw. Nebenhodenentzündung 5 N46 Unfruchtbarkeit beim Mann 6 Q53 Hodenhochstand innerhalb des Bauchraums 7 Z30 Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung B B-2.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operatives Entfernen von Gewebe im Bereich der Nebenhoden Operation an der Vorhaut des Penis Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Operative Befestigung des Hodens im Hodensack Sonstige Operation am Hoden Operative Behandlung einer Krampfader des Hodens bzw. eines Wasserbruchs (Hydrocele) im Bereich des Samenstranges Operative Entfernung des Nebenhodens Operative Öffnung oder Durchtrennung des Samenleiters B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen durch.

17 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V durch. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-2.11 Apparative Ausstattung HF-Chirurgiegerät (AA00) Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Laser (AA20) Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) B-2.12 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 2,0 Dr. Rüdiger Hartmann - Facharzt für Urologie Dr. Thomas Zaubitzer - Facharzt für Urologie Fachexpertise der Abteilung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 2,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,0 1 Jahr Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

18 B Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05) B-3 Augenheilkunde B-3.1 Allgemeine Angaben der Augenheilkunde Fachabteilung: Art: Augenheilkunde Belegabteilung Chefarzt: Ansprechpartner: Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Augenheilkunde Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels (VA08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16)

19 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Augenheilkunde Siehe A-9, Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses. B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Augenheilkunde Siehe A-10, Allgemeine nicht-medizinische Service-Angebote des Krankenhauses. B-3.5 Fallzahlen der Augenheilkunde Vollstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 B B B-3.7 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Weitere Kompetenzprozeduren B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen durch. B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V durch. B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-3.11 Sonstige (AA00) Apparative Ausstattung B-3.12 Personelle Ausstattung

20 B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0,0 Derzeit keine Belegäzrte-Vertrage geschlossen. Fachexpertise der Abteilung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 2,0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)

21 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Die Lutrina Klinik nimmt an keinen DMP-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Lutrina Klinik nimmt an der Studie SFA-Stiftung zur Förderung der Arthroskopie teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das derzeitige Indikationsspektrum der Lutrina Klinik fällt nicht unter die Mindestmengenvereinbarung. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Trifft für die Lutrina Klinik nicht zu.

22 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Einer der obersten Grundsätze ist die bestmögliche Versorgung der Klinik-Patienten und somit auch die wirtschaftliche Sicherung der Lutrina Klinik heute und in der Zukunft. Damit dieses gewährleistet werden kann, gilt neben dem Aufbau und der Aufrechterhaltung einer hohen medizinischen Qualifikation, der Erfüllung wirtschaftlicher Notwendigkeiten, auch die ständige Einbeziehung der Mitarbeiter. Die Basis der Qualitätspolitik und die zu erreichenden Ziele sind im Leitbild der Lutrina Klinik enthalten. D-2 Qualitätsziele Das Qualitätsmanagementsystem ist darauf ausgerichtet: die Qualität der Patientenversorgung ständig zu verbessern, um eine größtmögliche Kundenzufriedenheit zu erzielen das Denken und Handeln eines jeden Mitarbeiters auf die Anforderungen und Wünsche der internen und externen Kunden auszurichten die Fehlervermeidung in den Vordergrund zu stellen, Fehler zu analysieren und sie abzustellen die wirtschaftlichen und ökonomischen Aspekte zu berücksichtigen die gesetzlichen Rahmenbedingungen einzuhalten D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Erfüllen von Qualitätsanforderungen ist die Aufgabe aller Mitarbeiter. Um dieses in den Arbeitsalltag zu implementieren, wurden entsprechende Strukturen geschaffen. Die Klinikleitung zeichnet sich für die Entwicklung und Verwirklichung eines Qualitätsmanagementsystems verantwortlich. Das Qualitätsmanagement ist eine Stabstelle der Klinikleitung. In enger Abstimmung mit der Klinikleitung ist das Qualitätsmanagement mit zwei Personen eigenverantwortlich tätig. Durch das Qualitätsmanagement werden qualitätssichernde sowie verbessernde Maßnahmen koordiniert und überprüft. Im Rahmen der Zertifizierungen sind weitere Arbeitsgruppen im Bereich des Qualitätsmanagements entstanden. In letzter Ausbaustufe ist eine Zertifizierung nach Joint Commission angestrebt. Hierzu existiert eine Lenkungsgruppe, die berufs- und hierarchieübergreifend besetzt ist. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Siehe D-3; Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die Lutrina Klinik führte in der Vergangenheit viele Projekte durch, welche durch ein Vorgehen mit Bezug auf den Qualitätssicherungsgedanken bearbeitet wurden. Auszugsweise wurden folgende Projekte (Inhalt und Zielsetzung: siehe Qualitätsbericht 2006) aufgelegt und zwischenzeitlich erfolgreich umgesetzt: Einrichtung eines Endarm-Zentrums

23 Einrichtung eines Zentrums für Vorfuß-Chirurgie Überleitungspflege Entwicklung eines Beschwerdemanagements Die in diesen Projekten angestrebten Projektziele wurden erreicht und hierdurch nicht nur eine Verbesserung der Versorgungsqualität, sondern auch die Transparenz gegenüber Patientinnen / Patienten, als auch der Kostenträger verbessert. Die Klinik führt dynamisch eine Reihe von neuen Qualitätsmanagement-Projekten durch. Eine aktuelle Darstellung ist auf der Homepage der Klinik enthalten. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Lutrina Klinik strebt neben den allg. Zertifizierungsmethoden die Zertifizierung nach Joint-Commission an, um hierdurch nicht nur der Europäisierung von Gesundheitsdienstleistungen, sondern auch den internationalen Standards folgen zu können. Parallel ist eine Teilnahme an Exellece-Projekten geplant, um eine Vergleichbarkeit von Leistungen in Form eines Benchmark-Systems zu realisieren. Hier sollen nicht nur medizinische Inhalte mit anderen Versorgern gemessen werden, sondern auch die Verbesserung des Erfüllungsgrades von Kundenanforderungen erreicht werden. Für die Erstellung und die Inhalte des Qualitätsberichtes zeichnen die Träger der Lutrina Klinik verantwortlich. Weiterführende Infomationen Kontakt: Lutrina Klinik Kaiserslautern Karl-Marx-Str Kaiserslautern Tel.: 0631 / Fax: 0631 / Internet: Kontakt über Kontaktformular auf der Lutrina Klinik-Internetseite bzw. über info@lutrinaklinik.de Dr. Wolfgang Franz Adresse: s. o. franz@lutrinaklinik.de Dr. Gunther Burgard Adresse: s. o. burgard@lutrinaklinik.de