Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Orthopädisches Zentrum Martin-Ulbrich-Haus Rothenburg ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:33 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 43

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3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Orthopädie Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung Seite 3 von 43

4 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ('Strukturqualitätsvereinbarung') C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 43

5 Einleitung Abbildung: Haupteingang Orthopädisches Zentrum Martin-Ulbrich-Haus Rothenburg ggmbh Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, alle Krankenhäuser sind gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V verpflichtet, für das Jahr 2010 einen Qualitätsbericht zu erstellen. Mit dem Qualitätsbericht der Fachklinik für Orthopädie am Orthopädischen Zentrum Martin-Ulbrich-Haus Rothenburg ggmbh werden wir Patienten, einweisende Ärzte, die Kostenträger und interessierte Leser regelmäßig über unsere Leistungen und Entwicklungen im jeweiligen Berichtsjahr informieren. Der vorliegende Qualitätsbericht ist in die Teile A bis D strukturiert. Teil A enthält die Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses. Im Teil B werden die einzelnen Fachabteilungen bzw. Organisationseinheiten des Krankenhauses dargestellt. Im Teil C wird die Externe Qualitätssicherung dokumentiert und im Teil D erfahren Sie mehr über unsere Qualitätspolitik, unser Qualitätsmanagement und einzelne Qualitätsmanagementprojekte. Im Leitbild unseres Hauses wurden die Grundlagen für unsere Arbeit festgeschrieben. Jeder Patient steht in seiner Seite 5 von 43

6 Ganzheitlichkeit im Mittelpunkt unseres Tun und Handelns. Das Ziel der ganzheitlichen Betreuung ist es, dem Patienten in seiner seelischen, körperlichen und sozialen Hilfsbedürftigkeit zu verstehen und ihm die bestmögliche Versorgung zuteilwerden zu lassen. Der Patient wird als Mensch mit all seinen Stärken und Schwächen, seiner Lebensgeschichte, seinen Ängsten und Erwartungen angenommen. Die Mitarbeiter aller Bereiche schaffen eine Atmosphäre der Geborgenheit und des Vertrauens. Unser Anliegen ist es, unseren Patienten ein Zuhause auf Zeit zu schaffen. Um diesem Anspruch und den Herausforderungen an ein modernes Gesundheitswesen gerecht zu werden, arbeiten wir an der Optimierung der Prozesse in unserem Haus. Bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems wurden neue Organisationsstrukturen und Leitlinien für unsere Arbeit entwickelt und Althergebrachtes kritisch hinterfragt. Im November 2005 wurde die Fachklinik für Orthopädie nach den Vorgaben der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen erstmals zertifiziert. Auch nach der Zertifizierung haben sich unsere Mitarbeiter im Rahmen des Qualitätsmanagements sehr engagiert und sich mit Fragen zur Strukturierung und Organisation der täglichen Arbeit auseinandergesetzt. Im März 2009 wurde die Fachklinik für Orthopädie erfolgreich rezertifiziert. Derzeit bereiten wir die erneute Rezertifizierung, welche im Januar 2012 erfolgen wird, vor. Wir würden uns freuen, mit unserem Bericht Ihr Interesse an unserer Einrichtung zu wecken. Weiterführende Informationen finden Sie auf unserer Homepage Sollten Sie Beratung und Betreuung aufgrund einer orthopädischen Erkrankung benötigen, stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Wir möchten unserem Anliegen gerecht werden und auch Ihnen ein Zuhause auf Zeit schaffen. Geschäftsführung und Krankenhausleitung Orthopädisches Zentrum Martin-Ulbrich-Haus Rothenburg ggmbh Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Matthias Schröter Geschäftsführer rothenburg.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Cornelia Seibt Verwaltungsleiterin Links: Seite 6 von 43

7 Die Krankenhausleitung, vertreten durch Cornelia Seibt, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 7 von 43

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Orthopädisches Zentrum Martin-Ulbrich-Haus Rothenburg ggmbh Horkaer Straße Rothenburg Telefon: / 42-0 Fax: / info@klinik-rothenburg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelische Kirche Berlin-Brandenburg-schlesische Oberlausitz, Diakonisches Werk Berlin-Brandenburg-schlesische Oberlausitz e.v., Diakonissenanstalt Emmaus Niesky Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 8 von 43

9 trifft nicht zu / entfällt Seite 9 von 43

10 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Orthopädisches Zentrum Martin-Ulbrich-Haus Rothenburg ggmbh A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: Seite 10 von 43

11 Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS00 Siehe Fachabteilung Orthopädie Orthopädie Siehe Teil B A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Siehe Fachabteilung Orthopädie Siehe Teil B A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Siehe Fachabteilung Orthopädie Siehe Teil B Seite 11 von 43

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte keine Angaben A-11.2 Akademische Lehre keine Angaben A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Praktische Ausbildung in Kooperation mit der Diakonissenanstalt Emmaus Niesky A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 100 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2306 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 1376 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Seite 12 von 43

13 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 13 Vollkräfte 9 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 47,7 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 7,1 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 4,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0,9 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal 5 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 Seite 13 von 43

14 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA58 24h-Blutdruck-Messung AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung Ja AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Ja Orthopädisches Zentrum ist nicht der Betreiber des CTs AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA52 Laboranalyseautomaten für Laborgeräte zur Messung von Ja Hämatologie, klinische Chemie, Blutwerten bei Blutkrankheiten, Gerinnung und Mikrobiologie Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Ja Orthopädisches Zentrum ist nicht der Betreiber des MRTs AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie Arthroskopieturm AA24 OP-Navigationsgerät Dauerleihgabe Smith & Nephew AA67 AA57 Operationsmikroskop Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja 2 Röntgenanlagen, 2 C- Bögen Seite 14 von 43

15 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA29 Sonographiegerät Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Ja Ohne Dopplerfunktion AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Seite 15 von 43

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name [Orthopädie] Orthopädie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Horkaer Straße Rothenburg Telefon: / 42-0 Fax: / info@klinik-rothenburg.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Menzel, Torsten Leitender Chefarzt torsten.menzel@klini k-rothenburg.de Fr. Günzel KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Orthopädie] Seite 16 von 43

17 Nr. VC66 VC27 VC45 VC50 VO01 VO03 VC31 VO06 VO07 VO09 VO05 VO10 VO08 VC42 VO11 VC39 VC41 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Arthroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der peripheren Nerven Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Kommentar / Erläuterung Seite 17 von 43

18 Nr. VC35 VC36 VC37 VC38 VC40 VR03 VO14 VR06 VO15 VC28 VO16 VO12 VR25 VR01 VC26 VC56 VR02 VC71 VI39 VC57 VO17 VO18 VO19 VC30 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Eindimensionale Dopplersonographie Endoprothetik Endosonographie Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Kinderorthopädie Knochendichtemessung (alle Verfahren) Konventionelle Röntgenaufnahmen Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive endoskopische Operationen Native Sonographie Notfallmedizin Physikalische Therapie Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Rheumachirurgie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Kommentar / Erläuterung Seite 18 von 43

19 Nr. VC58 VO13 VO20 VC65 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde Sportmedizin/Sporttraumatologie Wirbelsäulenchirurgie Kommentar / Erläuterung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Orthopädie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP04 MP06 MP08 MP09 MP10 MP11 MP12 MP14 MP69 MP15 MP16 MP18 MP59 MP21 MP24 MP25 Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Eigenblutspende Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit ives Training/ Konzentrationstraining Kinästhetik Manuelle Lymphdrainage Massage Seite 19 von 43

20 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP29 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 MP37 MP63 MP64 MP47 MP67 MP48 MP51 MP68 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Orthopädie] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA43 SA01 SA12 SA59 SA55 SA39 Abschiedsraum Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Barrierefreie Behandlungsräume Beschwerdemanagement Besuchsdienst/"Grüne Damen" Seite 20 von 43

21 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA22 SA23 SA44 SA41 SA03 SA13 SA24 SA14 SA25 SA49 SA26 SA45 SA15 SA27 SA28 SA29 SA30 SA21 SA31 SA32 SA47 SA51 SA33 SA52 SA34 SA06 SA36 Bibliothek Cafeteria Diät-/Ernährungsangebot Dolmetscherdienste Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fitnessraum Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltu ngen Frisiersalon Frühstücks-/Abendbuffet Internetanschluss am Bett/im Zimmer Internetzugang Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Kulturelle Angebote Maniküre/Pediküre Nachmittagstee/-kaffee Orientierungshilfen Parkanlage Postdienst Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen Schwimmbad/Bewegungsbad Seite 21 von 43

22 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA42 SA54 SA08 SA18 SA09 SA19 SA11 Seelsorge Tageszeitungsangebot Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Unterbringung Begleitperson Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie] Vollstationäre Fallzahl: 2306 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 3 M Rückenschmerzen 4 M Schulterverletzung und Gelenkverschleiß des Schultergelenkes 5 T Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 6 M20 75 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 7 M23 59 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 8 M51 41 Sonstiger Bandscheibenschaden 9 M19 35 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 10 G56 23 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand Seite 22 von 43

23 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 11 M72 19 Gutartige Geschwulstbildung des Bindegewebes 12 M48 18 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 13 M77 15 Sonstige Sehnenansatzentzündung 14 M25 14 Sonstige Gelenkkrankheit 14 M53 14 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens[, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist] 14 Q65 14 Angeborene Fehlbildung der Hüfte 17 M87 13 Absterben des Knochens 18 M24 12 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 18 S83 12 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 20 M22 11 Krankheit der Kniescheibe 20 S72 11 Knochenbruch des Oberschenkels 22 M67 10 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit 22 M94 10 Sonstige Knorpelkrankheit 24 M18 7 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Daumensattelgelenkes 24 M84 7 Knochenbruch bzw. fehlerhafte Heilung eines Bruches 24 M93 7 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit 24 T81 7 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 28 M47 6 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 29 D16 <= 5 Gutartiger Tumor des Knochens bzw. des Gelenkknorpels 29 D17 <= 5 Gutartiger Tumor des Fettgewebes * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Seite 23 von 43

24 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Begutachtung und Behandlung eines Gelenkes durch offene operative Technik Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der Operation aktuelle 3D- Bilder des Operationsgebietes anzeigt Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks Operation an den Fußknochen Begutachtung und Behandlung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Mobilisierung eines versteiften Gelenkes unter Narkose - Brisement force Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Seite 24 von 43

25 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von Fehlstellungen Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw. Fingern Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Arthroskopische Operationen (VC66) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Notfallmedizin (VC71) Spezialsprechstunde (VC58) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Seite 25 von 43

26 Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Sonstige Operation an der Hand Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw. Fingern Operation an den Sehnen der Hand Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung der Gelenkinnenhaut an der Hand Operation an den Fußknochen <= 5 Begutachtung und Behandlung eines Gelenks durch eine Spiegelung <= 5 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung <= 5 Operation an den Bändern der Hand <= 5 Operative Versteifung von Gelenken an der Hand außer am Handgelenk <= 5 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 13 Vollkräfte 9 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Seite 26 von 43

27 Nr. AQ01 AQ61 AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie Kommentar / Erläuterung: B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 47,7 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 7,1 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 4,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0,9 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Orthopädie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 Vollkräfte SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal 5 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6 Vollkräfte Seite 27 von 43

28 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 Vollkräfte Seite 28 von 43

29 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich: Mindest- Erbrachte Ausnahmetatbestand: Kommentar/Erläuterung: menge: Menge: Knie-TEP C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Nr. Vereinbarung bzw. Richtlinie: Kommentar/Erläuterung: CQ10 Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei matrixassoziierter autologer Chondrozytenimplantation (ACI-M) am Kniegelenk C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Seite 29 von 43

30 Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 10 Personen 5 Personen 5 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 30 von 43

31 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild Christliche Nächstenliebe führte zur Gründung des Martin-Ulbrich-Hauses. Das Orthopädische Zentrum ist tätig im Sinne der Diakonie als Lebens- und Wesensäußerung evangelischen Glaubens und in praktischer Betätigung christlicher Nächstenliebe. Das Leitbild des Orthopädischen Zentrums dient dem Unternehmen als Grundgesetz der Qualitätspolitik. Es zeigt die geistigen und geistlichen Grundlagen auf und gibt einen visionären Rahmen vor, der von allen Mitarbeitern ausgefüllt werden sollte. In den durch die Gesellschafter beschlossenen und von den Mitarbeitern aller Führungsebenen gemeinsam kommentierten Leitsätzen werden sowohl Horizonte als auch Grenzen des Unternehmens und seiner Mitarbeiter aufgezeigt. Die Leitsätze lauten im Einzelnen: Christliche Orientierung Jeder Mensch ist Gottes geliebtes Geschöpf. Im Helfen und Heilen, Pflegen und Begleiten die Liebe Gottes weiterzugeben, ist unser Auftrag. Mittelpunkt Patient und Heimbewohner Jeder Patient und Heimbewohner steht in seiner Ganzheitlichkeit im Mittelpunkt unseres Tun und Handelns. Ihm bieten wir ein zu Hause auf Zeit oder Lebenszeit. Moderne medizinische Versorgung, Qualität, Wirtschaftlichkeit Ökonomie und Qualität sind bei uns keine Gegensätze, sondern wir setzen die verfügbaren Finanzmittel für einen möglichst Seite 31 von 43

32 großen Nutzen für unsere Patienten und Heimbewohner ein. Umgang Mitarbeiter untereinander, Zusammenarbeit, Führung Die Mitarbeiter prägen durch einen partnerschaftlichen und respektvollen Umgang und gegenseitige Unterstützung im Geist der christlichen Nächstenliebe den Charakter des Hauses. Die Vorgesetzten fördern die Motivation der Mitarbeiter durch einen transparenten vertrauensvollen und situativen Führungsstil. Umfeld und Kooperation Das Orthopädische Zentrum versteht sich als Teil des Gemeinwesens. In diesem Rahmen pflegen wir eine konstruktive Zusammenarbeit mit den Erbringern medizinischer und sozialer Leistungen. Patientenorientierung Das Orthopädische Zentrum mit seiner Fachklinik für Orthopädie und der Klinik für Rehabilitation stellt die orthopädische Versorgung der Bevölkerung u. a. in Ostsachsen sicher. Durch die Verbindung von Fachklinik für Orthopädie und Klinik für Rehabilitation ermöglichen wir den Patienten die komplette Behandlung orthopädischer Erkrankungen von der Operation bis zur Anschlussheilbehandlung in einer Einrichtung. Kontinuierlich überprüfen wir unser medizinisches Leistungsspektrum und entwickeln unser Dienstleistungsangebot systematisch weiter. Von der Bevölkerung, den zuweisenden Ärzten und unseren anderen Partnern werden wir als bevorzugter Partner in der medizinischen Versorgung orthopädischer Patienten anerkannt und in Anspruch genommen. Gemeinsam mit unseren Partnern niedergelassenen Ärzten und anderen Krankenhäusern stellen wir die wohnortnahe Versorgung der Patienten sicher. Dabei steht nicht der Wettbewerb im Vordergrund sondern eine kooperative Zusammenarbeit, um bestmögliche Ergebnisse für die Patienten zu erzielen. Im Vordergrund unserer Arbeit steht der Patient. Ihm wollen wir in unserer Einrichtung ein Zuhause auf Zeit schaffen. Teil dieser Bemühung der gesamten Dienstgemeinschaft ist die Pflege, die ihre Arbeit unter den Leitsatz aus der Bibel (Mt. 7/12) stellt: Alles, was ihr also von anderen erwartet, das tut auch ihnen!" Orientiert an einem christlichen Menschenbild bedeutet Pflege für uns, dass der Patient in seiner Krankheit bei der Durchführung jener Verrichtungen Hilfe empfängt, die zur Gesundung und Rekonvaleszenz beitragen und die er ohne Hilfe selbst durchführen würde, wenn er die dazu nötige Kraft, den Willen und das Wissen hätte. Dabei sollen seine körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Bedürfnisse befriedigt und seine Ressourcen erkannt und aktiviert werden. Patienten sind für uns mündige Partner! Seite 32 von 43

33 Wir sind bemüht, wechselseitiges Vertrauen aufzubauen, Verständnis für unser notwendiges Handeln zu vermitteln und sie in dieses einzubeziehen. Verantwortung und Führung Die Geschäftsführung und die Krankenhausleitung erarbeiten strategische und operative Ziele für die Einrichtung. Dadurch soll sichergestellt werden, dass die Qualität bei der Erbringung der medizinischen Leistungen gehalten und verbessert wird. Für die Umsetzung und Überprüfung der Qualitätspolitik ist die Krankenhausleitung verantwortlich. Der Leitende Chefarzt, die Pflegedienstleiterin und die Verwaltungsleiterin entwickeln kontinuierlich verbindliche Qualitätsziele. Diese Qualitätsziele orientieren sich unter Beachtung der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen an den neuesten wissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnissen und liegen als Standards, Therapieleitlinien oder Dienstanweisungen vor. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Integration der Mitarbeiter in die Qualitätspolitik erfolgt durch ein berufsgruppenübergreifendes Qualitätsdenken mit dem gemeinsamen Ziel der ganzheitlichen Betreuung, um den Patienten die bestmögliche Versorgung zuteilwerden zu lassen. Die Mitarbeiter aller Bereiche schaffen deshalb eine Atmosphäre der Geborgenheit und des Vertrauens. Die Zusammenarbeit zwischen den Mitarbeitern ist durch gegenseitige Information, fach- und hierarchieübergreifendes Denken und zielorientiertes Handeln gekennzeichnet. Der transparente Führungsstiel schließt die qualifizierte Kooperation der Mitarbeiter im täglichen Prozess der Entscheidungsfindung ein. Entsprechend unserem Leitbild fördern die Vorgesetzten die Motivation der Mitarbeiter durch einen transparenten, vertrauensvollen und situativen Führungsstil. Für die Umsetzung wurden Führungsgrundsätze im Orthopädischen Zentrum erarbeitet: Wirtschaftlichkeit und Prozessorientierung Die Festschreibung der Erlösbudgets der Krankenhäuser, eine unklare Investitionsfinanzierung in der Zukunft sowie eine generelle Verknappung der Ressourcen im Gesundheitswesen zwingen die Krankenhäuser zu hoher Wirtschaftlichkeit. Nur durch die Standardisierung der Prozesse im Krankenhaus kann erreicht werden, dass hohe Behandlungsqualität in wirtschaftlich stabilen Einrichtungen sichergestellt werden kann. Die Erarbeitung von Behandlungspfaden stellt somit ein zentrales Thema in unserem Qualitätsmanagement dar. Bei der Seite 33 von 43

34 Erstellung von Behandlungspfaden werden neueste wissenschaftliche Erkenntnisse berücksichtigt. Durch Behandlungspfade werden die optimale Behandlung eines Patienten geplant und Behandlungsprozesse standardisiert. Damit können sowohl die ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen besser koordiniert, als auch dem Patienten eine bessere Orientierung für seinen Krankenhausaufenthalt geboten werden. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Damit eine hohe Behandlungsqualität dauerhaft sichergestellt werden kann, ist ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess notwendig. Einmal jährlich findet ein Strategieworkshop, an dem die Geschäftsführung, die Krankenhausleitung sowie weitere leitende Mitarbeiter teilnehmen, statt. Neben strategischen Planungen werden Projektgruppen mit konkreten Aufgabenstellungen beauftragt. Dadurch ist die Einbeziehung der Mitarbeiter in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess garantiert. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Trotz aller Sorgfalt können Fehler nicht völlig ausgeschlossen werden. Im September 2009 wurde ein klinisches Risikomanagement CIRS (Critical Incident Reporting System) eingeführt. Ziel ist die Identifizierung von Risiken in der Patientenversorgung und die Einleitung von geeigneten Maßnahmen zur Risikominimierung. Über ein EDV-System haben alle Mitarbeiter die Möglichkeit, anonym entstandene Fehler und Beinahefehler zu dokumentieren. Ein von der Geschäftsführung berufenes CIRS-Team wertet diese Informationen aus und bespricht die aufgetretenen Probleme mit der Krankenhausleitung. Diese führt die aufgetretenen Probleme einer Lösung zu. Information Das Orthopädische Zentrum präsentiert seine drei Einrichtungen die Fachklinik für Orthopädie die Klinik für Rehabilitation das Wohnpflegeheim für Schwerstkörperbehinderte auf der Homepage Seite 34 von 43

35 Regelmäßig wird in der lokalen Presse über Veränderungen und Wesentliches aus dem Orthopädischen Zentrum berichtet. Im Stadtmagazin der Stadt Rothenburg ist unsere Einrichtung jeden Monat präsent. Auch wurde die Öffentlichkeit durch Kurzbeiträge im Euro-Regional-TV auf das Orthopädische Zentrum aufmerksam gemacht. Für jede Einrichtung des Orthopädischen Zentrums gibt es eine Informationsbroschüre. Des Weiteren stehen das Leitbild sowie das Pflegeleitbild als Flyer zur Verfügung. Mit dem Einberufungsschreiben erhalten die Patienten die entsprechende Informationsbroschüre. Die niedergelassene Ärzteschaft und kooperierende Kollegen aus den umliegenden Kliniken werden einmal jährlich zum Rothenburger Gespräch eingeladen. In Fachvorträgen wird auf spezielle Behandlungsmethoden und Krankheitsbilder eingegangen und über Neuerungen informiert. Durch den Leitenden Chefarzt werden persönliche Kontakte zu den niedergelassenen Ärzten gepflegt. Des Weiteren besteht ein enger kollegialer Kontakt zu den Ärzten in den umliegenden Krankenhäusern. D-2 Qualitätsziele Durch die Festlegung von strategischen und operativen Zielen möchte die Geschäftsführung das erreichte Qualitätsniveau sichern und die Weiterentwicklung der Einrichtung vorantreiben. Die Fachklinik für Orthopädie wurde im November 2005 nach den Kriterien der Gesellschaft für Information und Transparenz im Gesundheitswesen (KTQ) zertifiziert. Mit der Re-Zertifizierung im März 2009 konnte die Fachklinik für Orthopädie erneut unter Beweis stellen, dass die hohen Qualitätsanforderungen der KTQ erfüllt werden. Derzeit befindet sich die Fachklinik für Orthopädie in der Vorbereitung der zweiten Re-Zertifizierung im Januar Nur durch einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess kann dieses Qualitätsniveau gehalten und verbessert werden. Jährlich findet ein Strategieworkshop der Geschäftsführung und der Krankenhausleitung statt, an welchem weitere leitende Mitarbeiter des Hauses teilnehmen. Nach Information über gesundheitspolitische Veränderungen sowie neue Erkenntnisse aus Wissenschaft und Medizin werden strategische und operative Ziele definiert, Verantwortlichkeiten und Termine festgelegt. Seite 35 von 43

36 Strategische Ziele: Positionierung des Hauses weiterentwickeln Sicherstellung der Investitionstätigkeit Fortführung des eingeführten Qualitätsmanagementsystems nach KTQ Durchführung und Bewertung von Verbesserungsprojekten Optimierung von Prozessabläufen Bewertung der Zufriedenheit von Patienten, Mitarbeitern, zuweisenden Ärzten und Partnern Etablierung von Zielvereinbarungen Sicherstellung der kontinuierlichen fachlichen Weiterentwicklung der Mitarbeiter Operative Ziele: Regelmäßige Patientenbefragung Regelmäßige Zuweiserbefragung Steigerung der Patientenzufriedenheit Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit Optimierung der behandlungstechnologischen Abfolge Optimierung des Dokumentenmanagements Entwicklung von weiteren Behandlungspfaden Seite 36 von 43

37 Die Ziele werden im Orthopädischen Zentrum kommuniziert. Über das Intranet wird sichergestellt, dass alle qualitätsrelevanten Informationen an die Mitarbeiter weitergegeben werden und für die Mitarbeiter im Routinebetrieb ohne Aufwand jederzeit zur Verfügung stehen. Zur Erreichung der Ziele werden Projektgruppen mit Arbeitsaufgaben beauftragt. In die Projektgruppenarbeit werden geeignete Mitarbeiter einbezogen. Die Überprüfung der Zielerreichung erfolgt nach der Präsentation der Arbeitsergebnisse durch die Projektgruppen in den Sitzungen des Lenkungsausschusses. Sollte das Ziel der Projektgruppenarbeit noch nicht erreicht sein, wird die Aufgabe konkretisiert und neu terminiert. Zu weiteren Kriterien der Erreichung der gesteckten Ziele gehören die Mitarbeiterzufriedenheit, die Zufriedenheit der Patienten, Einweiser, Kostenträger und Kooperationspartner. Die Zufriedenheit wird durch Befragungen ermittelt und ausgewertet. Jeder Patient der Fachklinik für Orthopädie erhält einen Fragebogen. Die zurückgegebenen Fragebögen werden durch die Pflegedienstleiterin und die Verwaltungsleiterin in Zusammenarbeit mit den Qualitätsmanagementbeauftragten ausgewertet. Sollte es Anlass zur Beschwerde gegeben haben, wird dieser sofort nachgegangen und Defizite abgestellt. Die Ergebnisse der kontinuierlichen Patientenbefragungen werden halbjährlich in einer Sitzung der leitenden Mitarbeiter der Fachklinik für Orthopädie vorgestellt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Qualitätspolitik ist Bestandteil der Strategie der Geschäftsführung. Zur praktischen Umsetzung wurden diese Aufgaben an die Verwaltungsleiterin delegiert. Das Qualitätsmanagement ist wie folgt strukturiert: Die Stabsstelle Qualitätsmanagement ist der Verwaltungsleiterin direkt zugeordnet und setzt sich aus den Seite 37 von 43

38 Qualitätsmanagementbeauftragten der einzelnen Einrichtungen (Fachklinik für Orthopädie, Klinik für Rehabilitation, Wohnpflegeheim für Schwerstkörperbehinderte) zusammen. Für die Fachklinik für Orthopädie wurden zwei Qualitätsmanagementbeauftragte berufen. Folgende Aufgaben sind durch die Qualitätsmanagementbeauftragten wahrzunehmen: - Unterstützung und Schulung von Mitarbeitern der Fachklinik für Orthopädie - Planung, Durchführung und Auswertung von Audits - Erstellung eines Auditplanes für die Fachklinik für Orthopädie in Absprache mit der Geschäftsführung und der Verwaltungsleitung - Hilfestellung bei der Erarbeitung von qualitätsrelevanten Dokumenten z. B. Standards - Überprüfung der bestehenden und neu erstellten Dienstanweisungen und Standards - Vor- und Nachbereitung von Selbst- und Fremdbewertungen. Die Qualitätsmanagementbeauftragten sind Ansprechpartner und Koordinatoren für die Qualitätsbeauftragten in den einzelnen Abteilungen. Hierfür steht ein Pool an ausgebildeten Qualitätsbeauftragten zur Verfügung, die regelmäßig über das Vorgehen, eventuelle Probleme und Neuerungen des Qualitätsmanagements diskutieren und Maßnahmen in Absprache und im Auftrag des Lenkungsausschusses treffen. Der Lenkungsausschuss ist das zentrale Beratungs- und Entscheidungsgremium im Bereich Qualitätsmanagement. Die Mitglieder des Lenkungsausschusses sind: der Geschäftsführer die Mitglieder der Krankenhausleitung Seite 38 von 43

39 der von den Qualitätsmanagementbeauftragten gewählte Sprecher der Stabsstelle Qualitätsmanagement. Die Qualitätsmanagementbeauftragten leiten den Lenkungsausschuss. Durch den Lenkungsausschuss werden neue Projekte angestoßen, kontrolliert und nach erfolgreicher Durchführung genehmigt. Des Weiteren wurde eine Dienstanweisung zum Umgang mit Ideen, Wünschen und Beschwerden der Mitarbeiter erlassen. Die Mitarbeiter wurden angeregt, Veränderungswünsche mit ihren Vorgesetzten zu besprechen. Dieser überprüft die Vorschläge und teilt diese ggf. der Krankenhausleitung zur weiteren Beurteilung mit. Somit wird sichergestellt, dass Änderungen kurzfristig realisiert werden und alle Mitarbeiter einen Beitrag zur Verbesserung der Qualität unserer Arbeit leisten können. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Durch den Erlass von Dienstanweisungen und Standards regeln und standardisieren die Geschäftsführung und die Krankenhausleitung Arbeitsprozesse und schaffen überprüfbare Kriterien für die Qualität der Arbeit. Die Mitglieder der Krankenhausleitung sind verpflichtet, die Einhaltung von Dienstanweisungen und Standards regelmäßig zu kontrollieren. Einmal jährlich müssen die Dienstanweisungen und Standards einer kritischen Prüfung auf Aktualität unterzogen werden. Nationale Expertenstandards wurden in Pflegestandards und Dienstanweisungen für die Arbeit in der Fachklinik für Orthopädie festgeschrieben, z. B.: Pflegestandard zur Dekubitusprophylaxe Pflegestandard zur Sturzprophylaxe Dienstanweisung zum Entlassungsmanagement Empfehlungen der Ärztlichen Fachgesellschaften bzw. WHO-Konzepte fanden ihren Niederschlag in Dienstanweisungen und Standards für den Ärztlichen Bereich. Durch die Auswertung der Infektionsstatistik wird die Einhaltung des Hygieneregims in der Einrichtung überprüft. Seite 39 von 43

40 Das Patientenmanagement von der Aufnahme bis zur Entlassung wurde in Dienstanweisungen geregelt. Durch die Qualitätsmanagementbeauftragten wird jährlich ein Auditplan aufgestellt. Vorgaben aus Dienstanweisungen und Standards werden so überprüft. Kontinuierlich wird die Patientenzufriedenheit mit Fragebögen erfragt. Ebenso werden Wartezeitenanalysen durchgeführt. Regelmäßig erfolgt auch eine Befragung der einweisenden Ärzte. Hier gilt es insbesondere Schwachstellen in der Kommunikation zwischen niedergelassenem Arzt und Klinik festzustellen und zu verbessern. Die Zufriedenheit der Mitarbeiter der Einrichtung ist entscheidend für die Qualität unserer Arbeit. Aller drei Jahre wird deshalb eine anonyme Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Durch die Mitarbeitervertretung erfolgt die Auswertung und Lösung der angesprochenen Probleme. In der Einrichtung werden Kennzahlen erhoben, damit Qualitätsziele eingehalten werden können. Abweichungen werden analysiert, um die Erreichung der Ziele sicherzustellen. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Auch nach der ersten Rezertifizierung der Fachklinik für Orthopädie nach den Kriterien der Gesellschaft für Information und Transparenz im Gesundheitswesen (KTQ) im Januar 2009 wurde der kontinuierliche Verbesserungsprozess weitergeführt. In einem jährlich stattfindenden Strategieworkshop werden Ziele definiert und Verbesserungspotentiale gesucht. Daraufhin erfolgt die Gründung von Projektgruppen mit konkreten Aufgabenstellungen und der Festlegung von Projektverantwortlichen. Die Projektgruppen bearbeiteten folgende Themen: Organisation einer zentralen Aufnahme Einführung des Schmerzkonzeptes Koordination der Behandlung Überarbeitung des Patientenfragebogens Seite 40 von 43

41 Entlassungs- und Verlegungsmanagement Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Einhaltung von Hygienerichtlinien in der Speisenversorgung Erstellung von Gerätepässen Erarbeitung von Regeln für Informationsweitergabe Öffentlichkeitsarbeit Sicherstellung der Fort- und Weiterbildung Einarbeitung von Mitarbeitern Erarbeitung Datenschutzkonzept Dokumentation von Komplikationen In den Sitzungen des Lenkungsausschusses stellten die Projektverantwortlichen den Stand ihrer Projektarbeit vor. Die Arbeitsergebnisse wurden vom Lenkungsausschuss kritisch hinterfragt, gewürdigt und nach Freigabe in den Klinikalltag überführt. Anhand der Beschreibung des Projektes "Organisation einer zentralen Aufnahme" soll die Arbeit der Projektgruppen verdeutlicht werden: In der Vergangenheit wurden die Patienten verwaltungstechnisch aufgenommen, danach kamen sie sofort zur Aufnahme auf die Station. Durch die Pflegekräfte erfolgten die Zuweisung des Bettes und die pflegerische Aufnahme. Entsprechend einer Dienstanweisung vervollständigten die Pflegekräfte die präoperativ benötigten paraklinischen und Röntgenbefunde. Wiederholt kam es jedoch zu dem Fall, dass Patienten erst nach erfolgter pflegerischer und ärztlicher Aufnahme als nicht operationsfähig erklärt wurden und die Klinik wieder verlassen mussten. Gründe dafür waren z. B. die Nichtabsetzung von OP-kontraindizierten Medikamenten und Infektionen. Eine kontinuierliche Stationsbelegung und eine zuverlässige Planung des OP-Programms konnten somit nicht immer gewährleistet werden. Des Weiteren wurde die Arbeitszeit der Mitarbeiter und Resourcen unnötig gebunden. Für diese Patienten kam es dadurch zu unnötigen Belastungen und Verzögerung, was sich ungünstig auf die Patienten-zufriedenheit auswirkte. Ziel einer zentralen Patientenaufnahme war eine Optimierung des Aufnahmeprozesses und die Feststellung der OP- Fähigkeit der aufzunehmenden Patienten, bevor diese ihr Zimmer auf Station zugewiesen bekommen. Dieser Auftrag wurde einer Projektgruppe übertragen. Im Ergebnis der Projektarbeit wurde die Patientenaufnahme zentralisiert. Die verwaltungstechnische Aufnahme aller stationären und prästationären Patienten erfolgt zeitlich gestaffelt und parallel durch die Mitarbeiter des Seite 41 von 43

42 Patientenmanagements. Mitgebrachte Befunde auf elektronischem Datenträger werden durch die Mitarbeiter der Patientenaufnahme eingelesen. Der Datenträger wird dem Patienten wieder ausgehändigt. Damit wird sichergestellt, dass alle Vorbefunde den Ärzten im Krankenhausinformationssystem zur Verfügung stehen. Die Räumlichkeiten der Patientenaufnahme wurden dafür umgestaltet. Das Gepäck der Patienten wird in einem separaten Raum deponiert und später durch den Hol- und Bringedienst zum Patientenzimmer gebracht. Bisher mussten die Patienten ihr Gepäck überwiegend selbständig in ihre Patientenzimmer transportieren. Nach der verwaltungstechnischen Aufnahme geht der Patient in die Ambulanz. Dort erfolgt die Aufnahme durch das Pflegepersonal (Medikamentenkontrolle, Blutentnahme, Blutdruck messen). Daran anschließend erfolgt die Vorstellung beim Arzt. Der Patient wird auf OP-Fähigkeit untersucht, gegebenenfalls werden Labor- und Röntgenuntersuchungen sowie ein EKG bzw. eine Spirometrie angefordert. Ist der Patient aufnahmefähig für eine operative oder konservative Therapie, geht er auf Station und kann dort sein Zimmer beziehen. Durch die Organisation einer zentralen Aufnahme aller Patienten über die Ambulanz konnten Abläufe optimiert und Wartezeiten für Patienten reduziert werden. Des Weiteren konnten Patienten, welche nicht aufnahmefähig waren, die Klinik zeitnah wieder verlassen, ohne auf dem Patientenzimmer auf die Vorstellung bei einem Arzt zu warten. Es konnten Prozesse optimiert und wichtige Arbeitszeit gewonnen werden. Die Patientenzufriedenheit wurde gesteigert, da für die Patienten erkennbar ist, dass ihre stationäre Aufnahme strukturiert abläuft. Für die Patienten ist es wichtig, dass die Zeit von Aufnahme über die Vorstellung beim Arzt, die OP-Vorbereitung bis hin zur Operation so kurz wie möglich gehalten wird. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Wichtige Quellen für die Bewertung der Wirksamkeit des eingeführten Qualitätsmanagementsystems sind Qualitätsindikatoren im Vergleich mit externen Einrichtungen und Rückmeldungen von Patienten, Mitarbeitern und Partnern. Seite 42 von 43