KRANKENHAUS BRACKENHEIM

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1 KRANKENHAUS BRACKENHEIM QUALITÄTSBERICHT 2014 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4SGB V für das Berichtsjahr 2014 für die SLK-Kliniken Heilbronn GmbH - Krankenhaus Brackenheim 1

2 INHALTSVERZEICHNIS Vorwort Seite 3 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Seite 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Seite 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Seite 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Seite 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Seite 7 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Seite 7 A-8.1 Forschung und akademische Lehre Seite 7 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Seite 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Seite 8 A-10 Gesamtfallzahlen Seite 8 A-11 Personal des Krankenhauses Seite 8 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Seite 8 A-11.2 Pflegepersonal Seite 8 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Seite 8 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung Seite 9 A-12.1 Qualitätsmanagement Seite 9 A-12.2 Klinisches Risikomanagement Seite 9 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Seite 11 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Seite 12 A-13 Besondere apparative Ausstattung Seite 12 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheit/Fachabteilungen Seite 13 B-1 Fachabteilung Abteilung für Innere Medizin Seite 14 B-2 Fachabteilung Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin Seite 23 B-3 Fachabteilung Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie Seite 27 B-4 Fachabteilung Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie Seite 33 B-5 Fachabteilung Abteilung für konservative Orthopädie Seite 40 B-6 Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Seite 44 C Qualitätssicherung Seite 47 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Seite 48 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Seite 56 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Seite 56 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 56 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Seite 56 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Seite 56 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Seite 56 2 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

3 VORWORT SLK-Kliniken Heilbronn GmbH Mit ihren rund Mitarbeitern ist die SLK-Kliniken Heilbronn GmbH der größte Gesundheitsdienstleister der Region Heilbronn-Franken. An den SLK-Kliniken werden jährlich über Patienten stationär behandelt, über Patienten ambulant versorgt und rund Kinder geboren. Mit den vier Krankenhäusern des SLK-Verbunds in Heilbronn, Bad Friedrichshall, Möckmühl und Brackenheim sowie der Klinik in Löwenstein als Tochtergesellschaft reicht die medizinische Bandbreite von der soliden Grundversorgung bis hin zur Spitzenmedizin. Gemeinsam mit der Hohenloher Krankenhaus ggmbh mit den Krankenhäusern in Öhringen und Künzelsau bilden die SLK-Kliniken die Regionale Gesundheitsholding Heilbronn-Franken (RGHF). Unter dem Dach der RGHF arbeiten rund Mitarbeiter an sieben Standorten für das Wohl der Patienten. Investition in die Zukunft Gute Medizin und gute Pflege für unsere Patienten setzen auf eine moderne Infrastruktur. Damit die SLK-Kliniken auch in Zukunft die Patienten der Region optimal versorgen können, investieren sie ständig erhebliche Mittel in die medizinische Ausstattung und die bauliche Entwicklung der Klinikstandorte. So entstehen derzeit an den Standorten Heilbronn und Bad Friedrichshall zwei Neubauten mit modernster Medizintechnik. Die neuen Klinikräume für das Klinikum am Gesundbrunnen in Heilbronn und das Klinikum am Plattenwald in Bad Friedrichshall werden im Jahr 2016 fertig gestellt. Dabei entstehen im Klinikum am Gesundbrunnen 15 neue Pflegestationen und Funktionsbereiche inklusive Zentral-OP, Zentraler Notaufnahme und erweiterter Ambulanzräumlichkeiten. Nach Fertigstellung des Neubaus stehen damit über 950 Betten und 16 OP- Säle zur Verfügung. Zeitgleich wird am Klinikum am Plattenwald in Bad Friedrichshall ein neues Krankenhaus gebaut. Dieses siebengeschossige Haus wird über rund 350 Betten und sieben moderne Operationssäle inklusive einem Hybrid-OP verfügen. Hohe medizinische Expertise Unter dem Motto sozial, leistungsstark, kommunal bieten die SLK- Kliniken ihren Patienten eine hochqualifizierte und wohnortnahe Versorgung durch die Bildung medizinischer Schwerpunkte und Zentren: Tumorzentrum Heilbronn-Franken mit sechs organspezifischen Zentren, Perinatalzentrum mit höchster Versorgungsstufe (Level 1), Lokales und regionales Traumazentrum, Regionales Schlaganfallzentrum, Endoprothetikzentrum, Gefäßzentrum mit Shuntchirurgie, Geriatrischer Schwerpunkt. Sicherheit durch Transparenz Ziel der SLK-Kliniken ist es, die Qualität der medizinischen Versorgung kontinuierlich zu steigern und die Sicherheit für die Patienten zu erhöhen. Trägerübergreifendes Lernen und kollegiale Beratung unter chefärztlichen Kollegen stehen dabei im Mittelpunkt. Denn für eine gute Behandlungsqualität müssen die Arbeitsabläufe wirkungsvoll organisiert und koordiniert sein. Darum beteiligen sich die SLK-Kliniken freiwillig an Qualitätsmessungen, die weit über das gesetzlich geforderte Maß hinausgehen. Ein Beispiel ist die Mitgliedschaft bei der Initiative Qualitätsmedizin (IQM). Dabei stellen sich die SLK-Kliniken regelmäßig dem Vergleich mit anderen Kliniken aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Des Weiteren sind die SLK-Kliniken Mitglied des QuMiK- Verbunds (Qualität und Management im Krankenhaus) sowie im Aktionsbündnis Patientensicherheit. Diese haben ebenfalls das Ziel, die medizinische Behandlungsqualität im Krankenhaus für alle Patienten zu optimieren und die Sicherheit der Patienten weiter zu erhöhen. Qualität, die sich nachweisen lässt Die kontinuierliche Verbesserung der Patientenversorgung ist eine der wichtigsten Aufgaben der SLK-Kliniken. Mit verschiedenen internen und externen Instrumenten wie z.b. den regelmäßigen Patienten-, Einweiserund Mitarbeiterbefragungen, den internen Audits oder sogenannten Peer Reviews wird die Behandlungsqualität regelmäßig überprüft und Maßnahmen zur Weiterentwicklung werden abgeleitet. Sowohl der Erfolg in der Patientenversorgung als auch die Wirksamkeit der kontinuierlichen Verbesserungsmaßnahmen wird anhand konkreter Kennzahlen gemessen. Dabei orientiert sich das interne Qualitätsmanagementsystem der SLK-Kliniken am Modell der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ). Die zahlreichen Zertifizierungen bestätigen den SLK-Kliniken eine hervorragende Qualität ihrer medizinischen Leistungen. Auch die enge Vernetzung und Kooperation mit niedergelassenen Ärzten sowie die fachübergreifende Bündelung medizinischer Kompetenzen in den zertifizierten Zentren leistet einen Beitrag zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der SLK-Kliniken. Heilbronn, den 6. November 2015 Dr. Thomas Jendges Geschäftsführer 3

4 TEIL A STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 4 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

5 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des berichtenden Standorts Standortnummer des berichtenden Standorts 02 Hausanschrift SLK - Kliniken Heilbronn GmbH Krankenhaus Brackenheim Wendelstraße Brackenheim Telefon Fax info@slk-kliniken.de Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Position Ärztlicher Direktor Titel Prof. Dr. med. Vorname Marcus Nachname Hennersdorf Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) / med1@slk-kliniken.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Position Direktion Unternehmensentwicklung und Pflegemanagement Claudia Pfefferle Vorname Nachname Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) / claudia.pfefferle@slk-kliniken.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Position Kaufmännischer Direktor Vorname Michael Nachname Knüppel Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) / marianne.biermann@slk-kliniken.de 5

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name Art SLK-Kliniken Heilbronn GmbH öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein trifft nicht zu / entfällt A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Asthmaschulung Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Sporttherapie/Bewegungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Kommentar / Erläuterung konservative Orthopädie Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Palliativzimmer, Trauerbegleitung, Patientenfürsprecher nur für Erwachsene Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern Angebot von extern 6 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Vegetarische Kostform Kostform ohne Schweinefleisch Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Die Bereitstellung TV/Radio ist gebührenfrei. Kopfhörer können für 2,50 erworben werden. Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Stunde 0,00 EUR pro Tag Es stehen kostenfreie Parkplätze zur Verfügung Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) Die Bereitstellung TV/Radio ist gebührenfrei. Kopfhörer können für 2,50 erworben werden. Schwimmbad/Bewegungsbad Seelsorge Telefon am Bett Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 2,15 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,12 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen Nicht in allen Zimmern A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Kommentar / Erläuterung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung Famulaturen sind möglich 7

8 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Kommentar / Erläuterung 105 Betten A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 4702 Teilstationäre Fallzahl 0 Ambulante Fallzahl 9967 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 29,5 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 17,2 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 2 Personen Kommentar / Erläuterung Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0,5 Vollkräfte 0,5 VK Notarzt A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar / Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 3 Jahre 54,3 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,4 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 3 Vollkräfte Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte): Kommentar / Erläuterung SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,2 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,8 SP05 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 2,8 SP43 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin SP02 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 3,0 SP35 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 1,0 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 3 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 1 1,0 8 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

9 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Nachname, Vorname, Position Herrmann Uwe Leitung Qualitätsmanagement/ Projektmanagement Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort Am Gesundbrunnen Heilbronn A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Kaufmännische Direktion Ärztlicher Direktor Direktion Unternehmensentwicklung und Pflegemanagement Leitung Pflegemanagement Qualitätsmanagement monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement 9

10 A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM02 RM03 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung medizinisches Notfallmanagement RM05 Schmerzmanagement Verfahrensanweisung Schmerzmanagement RM06 Sturzprophylaxe Pflegestandard Sturzprophylaxe RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Pflegestandard Dekubitusprophylaxe RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung Freiheitsentziehende Maßnahmen Pflegestandard Freiheitsentziehende Maßnahmen RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verfahrensanweisung Vorkommnisse Medizinprodukte Tumorkonferenzen: Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen: Pathologiebesprechungen: Palliativbesprechungen: Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Pflegestandard Umgang mit Arzneimitteln Hygienestandard Umgang mit Arzneimitteln und Infusionssystemen RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP- Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP-Sicherheitscheckliste RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Verfahrensanweisung OP-Vorbereitung RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen OP-Sicherheitscheckliste RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Verfahrensanweisung Post OP Leitlinie Postoperative Überwachung und Verlegung aus dem Aufwachraum Standard Postoperative Schmerztherapie RM18 Entlassungsmanagement Pflegestandard Entlassung und Verlegung des Patienten Verfahrensanweisung koordinierte Entlassung A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja monatlich Einführung von Sicherheitskanülen Einführung der OP-Sicherheitscheckliste Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: nein 10 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

11 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Anzahl 2 Personen 2 Personen 2 Personen 9 Personen Ja Kommentar / Erläuterung Vorsitzender der Hygienekommission: Titel, Nachname, Vorname, Position Prof. Dr. med. Marcus Hennersdorf Ärtzlicher Direktor Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) med1@slk-kliniken.de A Weitere Informationen zur Hygiene: Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben: HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen CDAD-KISS HAND-KISS MRSA-KISS HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich HM07 HM08 HM09 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen 11

12 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Patientenbefragungen: Einweiserbefragungen: Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Nachname, Vorname, Position Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) SLK Kliniken Heilbronn GmbH Krankenhaus Brackenheim Kaufmännische Direktion Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Vorhandene Geräte A-13 Besondere apparative Ausstattung Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung Computertomograph (CT) Ja externer Betreiber Magnetresonanztomograph (MRT) Ja Kooperation, Prof. Dr. Reinhard Tomczak externer Dienstleister 12 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

13 TEIL B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN 13

14 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Abteilung für Innere Medizin B-[1].1 Name [Abteilung für Innere Medizin] Abteilung für Innere Medizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 0100 Hausanschrift Wendelstraße Brackenheim Telefon / Fax / Internet: Chefärztinnen/-ärzte Funktion Chefarzt Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) 07135/ Fax 07135/ Titel Dr. med. Vorname Martin Name De Bernardinis martin.de.bernardinis@slk-kliniken.de 14 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

15 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar / Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endoskopie Endosonographie Intensivmedizin Native Sonographie Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Sonographie mit Kontrastmittel Spezialsprechstunde Transfusionsmedizin Kommentar / Erläuterung non-invasiv inkl. ERCP und Endosonographie Gastroenterologie, Privatsprechstunde 15

16 trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Innere Medizin] B-[1].5 Fallzahlen [Abteilung für Innere Medizin] Vollstationäre Fallzahl 2096 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD (10 ausgewählte ICD) ICD- 10-GM- Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung I Herzinsuffizienz J Akute Bronchitis I10 93 Essentielle (primäre) Hypertonie J18 87 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet A09 81 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs K29 69 Gastritis und Duodenitis J44 68 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit I48 65 Vorhofflimmern und Vorhofflattern E11 56 Diabetes mellitus, Typ 2 K57 42 Divertikulose des Darmes B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (10 ausgewählte OPS) OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Endoskopische Operationen an den Gallengängen Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Andere Operationen am Darm Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle 16 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Gastroenterologische Ambulanz - Innere Ambulanz Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VI23) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Native Sonographie (VR02) Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09) Teleradiologie (VR44) 17

18 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Gastroenterologische Ambulanz - Innere Ambulanz Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VI23) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Native Sonographie (VR02) Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09) Teleradiologie (VR44) 18 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

19 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM07 Privatambulanz Gastroenterologische Ambulanz - Innere Ambulanz Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VI23) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Native Sonographie (VR02) Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09) Teleradiologie (VR44) 19

20 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Gastroenterologische Ambulanz - Innere Ambulanz Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VI23) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Native Sonographie (VR02) Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09) Teleradiologie (VR44) 20 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

21 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes nicht vorhanden B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 11,4 Vollkräfte 183,85964 davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,9 Vollkräfte 355,25423 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Kommentar/ Erläuterung Zusatz-Weiterbildung Diabetologie Kommentar/ Erläuterung Geriatrie Labordiagnostik fachgebunden Notfallmedizin Röntgendiagnostik fachgebunden 21

22 B-[1].10.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person 3 Jahre 22,0 Vollkräfte 95, Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar/ Erläuterung Zusatzqualifikation Basale Stimulation Bobath Kommentar/ Erläuterung Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Geriatrie GFK Weiterbildung Kinästhetik Palliative Care Praxisanleitung Rehabilitation GFK Weiterbildung Schmerzmanagement Wundmanagement 22 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

23 B-[2] Fachabteilung Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin B-[2].1 Name [Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin] Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 0190 Hausanschrift Wendelstraße Brackenheim Telefon / Fax / tom-nikolas.gfroerer@slk-kliniken.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte Funktion Chefarzt Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) 07135/ Titel Dr. med. Vorname Tom-Nikolas Name Gfroerer tom-nikolas.gfroerer@slk-kliniken.de 23

24 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar / Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin] Medizinische Leistungsangebote im Bereich Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin Anästhesie und operative Intensivmedizin Chirurgische Intensivmedizin Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung gesamtes Spektrum anästhesiologischer Verfahren trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin] B-[2].5 Fallzahlen [Abteilung für Anästhesie - internistische Intensivmedizin] Vollstationäre Fallzahl 176 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD (10 ausgewählte ICD) ICD- 10-GM- Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung F10 21 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol I50 11 Herzinsuffizienz T42 10 Vergiftung durch Antiepileptika, Sedativa, Hypnotika und Antiparkinsonmittel S06 8 Intrakranielle Verletzung T39 8 Vergiftung durch nichtopioidhaltige Analgetika, Antipyretika und Antirheumatika E11 7 Diabetes mellitus, Typ 2 N17 5 Akutes Nierenversagen A04 < 4 Sonstige bakterielle Darminfektionen A09 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs A41 < 4 Sonstige Sepsis B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (10 ausgewählte OPS) OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 8-98f 21 Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Endoskopische Operationen an den Gallengängen Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Arteriographie der Gefäße des Beckens Diagnostische Koloskopie 24 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

25 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Anästhesieambulanz AM07 Privatambulanz Anästhesieambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Anästhesieambulanz trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 3,9 Vollkräfte 45,12820 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,9 Vollkräfte 45,12820 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie Kommentar/ Erläuterung Zusatz-Weiterbildung: Intensivmedizin Notfallmedizin Kommentar/ Erläuterung B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person 3 Jahre 11,8 Vollkräfte 14, Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte 25

26 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Kommentar/ Erläuterung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Zusatzqualifikation Entlassungsmanagement Kinästhetik Kommentar/ Erläuterung Praxisanleitung Wundmanagement 26 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

27 B-[3] Fachabteilung Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name [Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie] Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 1500 Hausanschrift Wendelstraße Brackenheim Telefon / Fax / egbert.hagmueller@slk-kliniken.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte Funktion Chefarzt Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) 07135/ Titel Prof. Dr. med. Vorname Egbert Name Hagmüller egbert.hagmueller@slk-kliniken.de 27

28 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar / Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie] Medizinische Leistungsangebote im Bereich Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgische Intensivmedizin Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT), Spezialverfahren Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Halses Kopfes Thorax Dialyse Dialyseshuntchirurgie Eindimensionale Dopplersonographie Endokrine Chirurgie Endosonographie Fußchirurgie Interdisziplinäre Tumornachsorge Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Native Sonographie Notfallmedizin Notfallsprechstunde Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Portimplantation Radiojodtherapie Sonographie mit Kontrastmittel Spezialsprechstunde Szintigraphie Tumorchirurgie Versorgung chronischer Wunden, incl. Diabetisches Fußsyndrom Wundheilungsstörungen Kommentar / Erläuterung in ausgewählten Fällen im Bereich der Basischirurgie in Kooperation in Kooperation mit Klinikum am Gesundbrunnen im Rahmen der Basischirurgie in Kooperation mit der Unfallchirurgie im Rahmen der Basischirurgie im Rahmen der Basischirurgie im Rahmen der Basischirurgie verschiedene externe Kooperationspartner in Kooperation innere Medizin Struma innere Medizin im Rahmen des diabetischen Fuß-Syndroms in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten und dem Klinikum am Gesundbrunnen Gallenblasen- und Gallengangchirurgie offen und laparoskopisch offene und laparoskopisch in Kooperation mit Klinikum am Gesundbrunnen in Kooperation mit Klinikum am Gesundbrunnen in Kooperation mit Klinikum am Gesundbrunnen mit der Med. Klinik im Rahmen der Bauch-/Visceralchirurgie in Kooperation im Bereich der Basischirurgie in Kooperation mit Klinikum am Gesundbrunnen innere Medizin Indikationssprechstunde (Mo+Do von 13-15:30 Uhr) in Kooperation mit Klinikum am Gesundbrunnen im Bereich Magen und Darm 28 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

29 trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie] B-[3].5 Fallzahlen [Abteilung für Chirurgie - Allgemeine Chirurgie] Vollstationäre Fallzahl 857 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[3].6 Diagnosen nach ICD (10 ausgewählte ICD) ICD- 10-GM- Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung K Cholelithiasis K Hernia inguinalis K35 46 Akute Appendizitis L02 40 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel E04 34 Sonstige nichttoxische Struma K57 33 Divertikulose des Darmes K43 29 Hernia ventralis L05 28 Pilonidalzyste K56 22 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K42 19 Hernia umbilicalis B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (10 ausgewählte OPS) OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Cholezystektomie Verschluss einer Hernia inguinalis Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Appendektomie Verschluss einer Hernia umbilicalis Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Partielle Resektion des Dickdarmes 29

30 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Chirurgische Ambulanz Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Diagnostik und Therapie von Urolithiasis (VU03) Endokrine Chirurgie (VC21) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren (VR24) Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) Native Sonographie (VR02) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Portimplantation (VC62) Tumorchirurgie (VC24) AM08 Notfallambulanz (24h) Chirurgische Ambulanz Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Diagnostik und Therapie von Urolithiasis (VU03) Endokrine Chirurgie (VC21) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren (VR24) Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) Native Sonographie (VR02) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Portimplantation (VC62) Tumorchirurgie (VC24) AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Chirurgische Ambulanz Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Diagnostik und Therapie von Urolithiasis (VU03) Endokrine Chirurgie (VC21) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren (VR24) Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) Native Sonographie (VR02) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Portimplantation (VC62) Tumorchirurgie (VC24) 30 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

31 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Verschluss einer Hernia umbilicalis Andere Operationen an Blutgefäßen Verschluss einer Hernia inguinalis < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven < 4 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße < 4 Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion < 4 Operative Behandlung von Hämorrhoiden < 4 Verschluss einer Hernia epigastrica < 4 Verschluss einer Narbenhernie < 4 Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis nicht vorhanden B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 5,1 Vollkräfte 168,03921 davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,8 Vollkräfte 306,07142 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie Kommentar/ Erläuterung Gefäßchirurgie Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Zusatz-Weiterbildung: Notfallmedizin Spezielle Unfallchirurgie Spezielle Viszeralchirurgie Kommentar/ Erläuterung 31

32 B-[3].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person 3 Jahre 8,4 Vollkräfte 102, Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,7 Vollkräfte 1224, Jahre 1,5 Vollkräfte 571,33333 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Kommentar/ Erläuterung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Zusatzqualifikation Entlassungsmanagement Kinästhetik Kommentar/ Erläuterung Notaufnahme Praxisanleitung Schmerzmanagement Stomamanagement extern Wundmanagement 32 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

33 B-[4] Fachabteilung Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie B-[4].1 Name [Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie] Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 1516 Hausanschrift Wendelstraße Brackenheim Telefon / Fax / uco@slk-kliniken.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte Funktion Chefarzt Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) 07135/ Titel Prof. Dr. med. Vorname Wolfgang Name Linhart uco@slk-kliniken.de 33

34 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar / Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie] Medizinische Leistungsangebote im Bereich Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie Kommentar / Erläuterung Amputationschirurgie Arthroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Ellenbogens und des Unterarmes Halses Handgelenkes und der Hand Knies und des Unterschenkels Kopfes Thorax Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Konventionelle Röntgenaufnahmen Metall-/Fremdkörperentfernungen Native Sonographie Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Traumatologie 34 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

35 trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie] B-[4].5 Fallzahlen [Abteilung für Chirurgie - Unfallchirurgie] Vollstationäre Fallzahl 831 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[4].6 Diagnosen nach ICD (10 ausgewählte ICD) ICD- 10-GM- Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung S Oberflächliche Verletzung des Kopfes S06 63 Intrakranielle Verletzung S72 57 Fraktur des Femurs S52 52 Fraktur des Unterarmes S82 50 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes S22 48 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule S42 34 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes S32 30 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens L03 26 Phlegmone M16 26 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (10 ausgewählte OPS) OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Entfernung von Osteosynthesematerial Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Temporäre Weichteildeckung Minimalinvasive Technik 35

36 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Chirurgische Ambulanz Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von degenerativen Erkrankungen (VX00) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Halses (VC33) Handgelenkes und der Hand (VC38) Knies und des Unterschenkels (VC40) Kopfes (VC32) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Chirurgische Ambulanz Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von degenerativen Erkrankungen (VX00) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Halses (VC33) Handgelenkes und der Hand (VC38) Knies und des Unterschenkels (VC40) Kopfes (VC32) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Chirurgische Ambulanz Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von degenerativen Erkrankungen (VX00) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Halses (VC33) Handgelenkes und der Hand (VC38) Knies und des Unterschenkels (VC40) Kopfes (VC32) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) 36 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

37 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Chirurgische Ambulanz Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von degenerativen Erkrankungen (VX00) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Halses (VC33) Handgelenkes und der Hand (VC38) Knies und des Unterschenkels (VC40) Kopfes (VC32) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) AM07 Privatambulanz Chirurgische Ambulanz Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von degenerativen Erkrankungen (VX00) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Halses (VC33) Handgelenkes und der Hand (VC38) Knies und des Unterschenkels (VC40) Kopfes (VC32) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Chirurgische Ambulanz Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von degenerativen Erkrankungen (VX00) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Halses (VC33) Handgelenkes und der Hand (VC38) Knies und des Unterschenkels (VC40) Kopfes (VC32) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) 37

38 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Entfernung von Osteosynthesematerial Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Operationen an Sehnen der Hand Andere Operationen an der Hand Neurolyse und Dekompression eines Nerven Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Operationen an Bändern der Hand Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven < 4 Epineurale Naht eines Nerven und Nervenplexus, primär < 4 Interfaszikuläre Naht eines Nerven und Nervenplexus, primär < 4 Epineurale Naht eines Nerven und Nervenplexus, sekundär < 4 Neurolyse und Dekompression eines Nerven mit Transposition < 4 Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] < 4 Arthroskopische Operation an der Synovialis < 4 Revision an Gelenken der Hand < 4 Arthrodese an Gelenken der Hand < 4 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie < 4 Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide < 4 Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: stationäre BG-Zulassung: Ja Ja B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 5,1 Vollkräfte 162,94117 davon Fachärzte und Fachärztinnen 1,6 Vollkräfte 519,37500 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie Kommentar/ Erläuterung Orthopädie und Unfallchirurgie Unfallchirurgie 38 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

39 Zusatz-Weiterbildung: Manuelle Medizin/Chirotherapie Notfallmedizin Röntgendiagnostik fachgebunden Spezielle Unfallchirurgie Kommentar/ Erläuterung B-[4].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person 3 Jahre 8,4 Vollkräfte 98, Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,7 Vollkräfte 1187, Jahre 1,5 Vollkräfte 554,00000 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Kommentar/ Erläuterung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Zusatzqualifikation Entlassungsmanagement Kinästhetik Kommentar/ Erläuterung Praxisanleitung Schmerzmanagement Wundmanagement 39

40 B-[5] Fachabteilung Abteilung für konservative Orthopädie B-[5].1 Name [Abteilung für konservative Orthopädie] Abteilung für konservative Orthopädie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 1523 Hausanschrift Wendelstraße Brackenheim Telefon / Fax / konservative.orthopaedie@slk-kliniken.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte Funktion Chefarzt Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) 07135/ Titel Prof. Dr. med. Vorname Michael Name Haake konservative.orthopaedie@slk-kliniken.de 40 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

41 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar / Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für konservative Orthopädie] Medizinische Leistungsangebote im Bereich Abteilung für konservative Orthopädie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Native Sonographie Schmerztherapie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung in der Klinik vorh. in der Klinik vorh. im Rahmen der stat. Multimodalen Schmerztherapie Ambulant und stationär Ermächtigungsambulanz Spezielle Schmerztherapie trifft nicht zu / entfällt B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für konservative Orthopädie] B-[5].5 Fallzahlen [Abteilung für konservative Orthopädie] Vollstationäre Fallzahl 677 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[5].6 Diagnosen nach ICD (10 ausgewählte ICD) ICD- 10-GM- Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung M Rückenschmerzen M Sonstige Bandscheibenschäden M25 30 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert M48 12 Sonstige Spondylopathien M50 10 Zervikale Bandscheibenschäden M89 6 Sonstige Knochenkrankheiten M43 5 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens M80 4 Osteoporose mit pathologischer Fraktur M00 < 4 Eitrige Arthritis M16 < 4 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 41

42 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (10 ausgewählte OPS) OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Multimodale Schmerztherapie Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Therapeutische Injektion Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung CT-Myelographie Neurographie Untersuchung des Liquorsystems B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18) B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt nicht vorhanden B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 4 Vollkräfte 169,25000 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte 225,66666 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie Kommentar/ Erläuterung Orthopädie und Unfallchirurgie Zusatz-Weiterbildung: Akupunktur Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie Kommentar/ Erläuterung 42 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

43 B-[5].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person 3 Jahre 3,7 Vollkräfte 182, Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar/ Erläuterung Zusatzqualifikation Entlassungsmanagement Geriatrie Kommentar/ Erläuterung Kinästhetik Palliative Care Praxisanleitung Schmerzmanagement Wundmanagement 43

44 B-[6] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel 2600 Hausanschrift Wendelstraße Brackenheim Telefon / Fax / info@slk-kliniken.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte Funktion Belegarzt HNO Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) 07135/101-0 Titel & Name Dr. med. Ullrich Brander Titel & Name Dr. med. Thomas Weis info@slk-kliniken.de 44 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

45 B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar / Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] Medizinische Leistungsangebote im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Kommentar / Erläuterung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Inkontinenzchirurgie Schwangere Patienten mit drohender Fehlgeburt,Schwangere mit Zervixinsuffizienz und solche mit vorzeitiger Wehentätigkeit werden konservativ betreut trifft nicht zu / entfällt B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[6].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] Vollstationäre Fallzahl 65 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[6].6 Diagnosen nach ICD ICD- 10-GM- Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung J35 44 Chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel J34 18 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen J36 < 4 Peritonsillarabszess T81 < 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Tonsillektomie (ohne Adenotomie) Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] < 4 Diagnostische Laryngoskopie < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Nase < 4 Tonsillektomie mit Adenotomie < 4 Adenotomie (ohne Tonsillektomie) < 4 Andere Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln 45

46 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Adenotomie (ohne Tonsillektomie) Parazentese [Myringotomie] Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] < 4 Plastische Korrektur abstehender Ohren < 4 Andere Operationen an der Zunge < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx nicht vorhanden B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 2 Personen 32,50000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kommentar/ Erläuterung B-[6].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person Kommentar / Erläuterung 3 Jahre 0 Vollkräfte Personelle Ausstattung des Krankenhauses 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte 46 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

47 TEIL C QUALITÄTSSICHERUNG 47

48 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) < 4 Herzschrittmacher-Implantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) Pflege: Dekubitusprophylaxe ,5 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme 4) mäßig 5) 97,77 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 97,71 / 97,82 8) 104 / 106 9) 98,11 11) 93,38 / 99,48 Schlüssel für die Bewertung der Ergebnisse im Berichtsjahr: N 01 = Bewertung nicht vorgesehen: Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind N 02 = Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert N 99 = Bewertung nicht vorgesehen: Sonstiges (im Kommentar erläutert) R 10 = Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich H 20 = Einrichtung auf rechnerisch auffälliges Ergebnis hingewiesen: Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit H 99 = Einrichtung auf rechnerisch auffälliges Ergebnis hingewiesen: Sonstiges (im Kommentar erläutert) U 31 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ unauffällig: Besondere klinische Situation U 32 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ unauffällig: Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle) U 33 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ unauffällig: Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität (vereinzelte Dokumentationsprobleme) U 99 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ unauffällig: Sonstiges (im Kommentar erläutert) A 41 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig: Hinweis auf Struktur? oder Prozessmängel A 42 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig: Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt A 99 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig: Sonstiges (im Kommentar erläutert) D 50 = Bewertung nicht möglich wegen fehlerhafter Dokumentation: Unvollzählige oder falsche Dokumentation D 51 = Bewertung nicht möglich wegen fehlerhafter Dokumentation: Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht D 99 = Bewertung nicht möglich wegen fehlerhafter Dokumentation: Sonstiges (im Kommentar erläutert) S 90 = Sonstiges: Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog S 91 = Sonstiges: Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen S 99 = Sonstiges: Sonstiges (im Kommentar erläutert) 48 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

49 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) 4) mäßig 5) 97,86 6) Nicht definiert 7) 97,80 / 97,92 8) 99 / 101 9) 98,02 11) 93,07 / 99,46 12) N02 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) 4) mäßig 5) 95,45 6) Nicht definiert 7) 95,03 / 95,83 8) 5 / 5 9) ) 56,55 / ) N02 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme 4) gut 5) 95,31 6) >= 90,00 % (Zielbereich) 7) 95,22 / 95,40 8) 70 / 72 9) 97,22 11) 90,43 / 99,23 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme 4) schwach 5) 96,80 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 96,61 / 96,97 8) 10 / 11 9) 90,91 11) 62,26 / 98,38 12) H20 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme 4) gut 5) 92,46 7) 92,31 / 92,60 8) 35 / 38 9) 92,11 11) 79,2 / 97,28 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Fortlaufende Kontrolle der Lungenentzündung mittels Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage 4) mäßig 5) 98,53 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 98,47 / 98,58 8) 70 / 71 9) 98,59 11) 92,44 / 99,75 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Prüfen der Diagnosestellung und Behandlung bei Patienten mit mittlerem Risiko 4) schwach 5) 97,75 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 97,52 / 97,96 8) <4 9) <4 11) <4 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Kein Prüfen der Diagnosestellung und Behandlung bei Patienten mit hohem Risiko 4) schwach 5) 1,26 6) Sentinel-Event 7) 0,85 / 1,87 8) <4 9) <4 11) <4 12) N01 Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung 4) gut 5) 94,73 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 94,62 / 94,84 8) 53 / 56 9) 94,64 11) 85,39 / 98,16 12) H20 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten Kriterien bei Entlassung 4) schwach 5) 97,78 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 97,70 / 97,85 8) 52 / 53 9) 98,11 11) 90,06 / 99,67 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts 4) gut 5) 12,97 6) Nicht definiert 7) 12,84 / 13,10 8) 16 / 106 9) 15,09 11) 9,51 / 23,12 12) N02 49

50 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit niedrigem Risiko 4) schwach 5) 1,37 7) 1,26 / 1,48 8) 0 / 12 9) 0 11) 0 / 24,25 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit mittlerem Risiko 4) gut 5) 7,22 7) 7,09 / 7,34 8) 4 / 52 9) 7,69 11) 3,03 / 18,17 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit hohem Risiko 4) mäßig 5) 20,95 7) 20,25 / 21,66 8) 0 / 10 9) 0 11) 0 / 27,75 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus 4) gut 5) 94,84 6) >= 98,00 % (Zielbereich) 7) 94,75 / 94,93 8) 104 / 106 9) 98,11 11) 93,38 / 99,48 1) Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) gut 5) 0,99 6) Nicht definiert 7) 0,98 / 1,00 8) 15,09 / 20,99 9) 0,72 11) 0,45 / 1,1 12) N02 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Operation nach über 48 Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus 4) gut 5) 12,29 6) <= 15,00 % (Toleranz-bereich) 7) 12,10 / 12,49 8) 6 / 46 9) 13,04 11) 6,12 / 25,67 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Fehllage bzw. Lageveränderung der fixierenden Metallteile oder erneuter Bruch des Oberschenkelknochens 4) mäßig 5) 1,03 6) Nicht definiert 7) 0,97 / 1,09 8) 0 / 46 9) 0 11) 0 / 7,71 12) N02 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Erneute Operation wegen Komplikationen 4) gut 5) 2,82 6) Nicht definiert 7) 2,72 / 2,92 8) 0 / 46 9) 0 11) 0 / 7,71 12) N02 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks 4) mäßig 5) 0,70 7) 0,63 / 0,78 8) 0 / 17 9) 0 11) 0 / 18,43 12) N02 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Infektion der Wunde nach Operation 3) ja 4) mäßig 5) 1,03 6) x 7) 0,97 / 1,09 8) 0 / 46 9) 0 11) 0 / 7,71 12) N02 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Patienten mit schwerer Allgemeinerkrankung (ASA 3) 4) gut 5) 5,01 7) 4,85 / 5,17 8) <4 9) <4 11) <4 12) N02 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei ansonsten gesunden oder leicht erkrankten Patienten (ASA 1 oder 2) 4) gut 5) 0,69 7) 0,60 / 0,79 8) <4 9) <4 11) <4 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Versorgung des Bruchs mittels künstlichem Hüftgelenk 4) gut 5) 5,86 7) 5,65 / 6,07 8) <4 9) <4 11) <4 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Versorgung des Bruchs mittels fixierender Metallteile 4) gut 5) 4,67 7) 4,50 / 4,84 8) <4 9) <4 11) <4 50 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

51 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Versorgung des Bruchs mittels künstlichem Hüftgelenk 3) ja 4) schwach 5) 99,65 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 99,59 / 99,69 8) 17 / 17 9) ) 81,57 / 100 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) mäßig 5) 1,00 7) 0,96 / 1,03 8) 0 / 2,91 9) 0 11) 0 / 2,65 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Lageveränderung bzw. Funktionsstörung der fixierenden Metallteile oder erneuter Bruch des Oberschenkelknochens unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) schwach 5) 0,98 7) 0,92 / 1,04 8) 0 / 0,93 9) 0 11) 0 / 8,26 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks nach Bruch des Oberschenkelknochens unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) schwach 5) 0,97 7) 0,87 / 1,08 8) 0 / 0,71 9) 0 11) 0 / 25,94 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Infektion der Wunde nach Operation unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) ja 4) schwach 5) 0,98 6) x 7) 0,93 / 1,04 8) 0 / 1,05 9) 0 11) 0 / 7,31 1) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Versorgung des Bruchs unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) mäßig 5) 0,98 7) 0,95 / 1,00 8) 4,35 / 7,78 9) 0,56 11) 0,15 / 1,87 12) N02 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Beachtung der Leitlinien bei der Entscheidung für das Einsetzen eines Herzschrittmachers 4) mäßig 5) 96,78 6) >= 90,00 % (Zielbereich) 7) 96,65 / 96,90 8) 11 / 11 9) ) 74,12 / 100 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts 4) mäßig 5) 1,36 6) Nicht definiert 7) 1,28 / 1,44 8) 0 / 11 9) 0 11) 0 / 25,88 12) N02 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Komplikationen während oder aufgrund der Operation 4) schwach 5) 0,86 7) 0,79 / 0,93 8) 0 / 11 9) 0 11) 0 / 25,88 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Beachtung der Leitlinien bei der Auswahl eines Herzschrittmachers 4) mäßig 5) 97,62 7) 97,51 / 97,73 8) 10 / 11 9) 90,91 11) 62,26 / 98,38 51

52 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Einkammer-Herzschrittmacher 4) gut 5) 95,16 6) Nicht definiert 7) 94,80 / 95,49 8) <4 9) <4 11) <4 12) N02 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Zweikammer-Herzschrittmacher 4) mäßig 5) 98,42 7) 98,32 / 98,52 8) 10 / 10 9) ) 72,25 / ) N02 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) schwach 5) 0,94 7) 0,89 / 1,00 8) 0 / 0,81 9) 0 11) 0 / 32,09 1) Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers 2) Dauer der Operation 4) mäßig 5) 86,38 7) 86,13 / 86,62 8) 11 / 11 9) ) 74,12 / 100 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation 3) ja 4) gut 5) 99,69 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 7) 99,66 / 99,71 8) 23 / 23 9) ) 85,69 / ) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Fehllage bzw. Lageveränderung des künstlichen Hüftgelenks oder Bruch des Oberschenkelknochens 4) schwach 5) 0,95 7) 0,90 / 1,00 8) 0 / 23 9) 0 11) 0 / 14,31 12) N ) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks 4) schwach 5) 0,27 7) 0,25 / 0,30 8) 0 / 23 9) 0 11) 0 / 14,31 12) N ) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Infektion der Wunde nach Operation 3) ja 4) schwach 5) 0,42 6) x 7) 0,39 / 0,46 8) 0 / 23 9) 0 11) 0 / 14,31 12) N ) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Erneute Operation wegen Komplikationen 4) mäßig 5) 1,43 6) Nicht definiert 7) 1,37 / 1,48 8) <4 9) <4 11) <4 12) N02 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts 4) mäßig 5) 0,19 7) 0,17 / 0,22 8) 0 / 23 9) 0 11) 0 / 14,31 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Entscheidung zum Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks anhand bestimmter Kriterien 4) gut 5) 95,84 6) >= 90,00 % (Zielbereich) 7) 95,75 / 95,94 8) 23 / 23 9) ) 85,69 / Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

53 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Bestimmung der Beweglichkeit des künstlichen Hüftgelenks 4) mäßig 5) 97,53 7) 97,45 / 97,60 8) 23 / 23 9) ) 85,69 / 100 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Fehllage bzw. Lageveränderung des künstlichen Hüftgelenks oder Bruch des Oberschenkelknochens unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) mäßig 5) 0,97 7) 0,92 / 1,02 8) 0 / 0,96 9) 0 11) 0 / 14,86 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) schwach 5) 0,96 7) 0,87 / 1,05 8) 0 / 0,31 9) 0 11) 0 / 46,44 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Infektion der Wunde nach Operation unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) ja 4) mäßig 5) 0,90 6) x 7) 0,83 / 0,97 8) 0 / 0,59 9) 0 11) 0 / 24,32 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) mäßig 5) 0,95 7) 0,91 / 0,99 8) 4,35 / 1,72 9) 2,52 11) 0,45 / 12,19 1) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) schwach 5) 0,97 7) 0,86 / 1,08 8) 0 / 0,24 9) 0 11) 0 / 60,15 12) N02 1) Gallenblasenentfernung 2) Erneute Operation wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie) 4) schwach 5) 1,26 7) 1,19 / 1,33 8) <4 9) <4 11) <4 12) N02 1) Gallenblasenentfernung 2) Verschluss oder Durchtrennung des Hauptgallengangs nach Entfernung der Gallenblase unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) schwach 5) 0,94 7) 0,82 / 1,08 8) 0 / 0,14 9) 0 11) 0 / 17,35 12) N02 1) Gallenblasenentfernung 2) Erneute Operation wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) gut 5) 1,07 7) 1,04 / 1,10 8) 0,65 / 2,43 9) 0,27 11) 0,05 / 1,48 53

54 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Gallenblasenentfernung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten ohne lebensbedrohliche Grunderkrankung (ASA 1-3) 4) schwach 5) 0,12 7) 0,10 / 0,14 8) 0 / 153 9) 0 11) 0 / 2,45 1) Gallenblasenentfernung 2) Erneute Operation wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase 4) mäßig 5) 2,56 7) 2,49 / 2,64 8) <4 9) <4 11) <4 12) N02 1) Gallenblasenentfernung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) schwach 5) 0,98 7) 0,93 / 1,03 8) 0 / 0,82 9) 0 11) 0 / 2,98 1) Gallenblasenentfernung 2) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts 4) schwach 5) 0,90 7) 0,86 / 0,95 8) 0 / 153 9) 0 11) 0 / 2,45 12) N02 1) Gallenblasenentfernung 2) Verschluss oder Durchtrennung des Hauptgallengangs nach Entfernung der Gallenblase 4) schwach 5) 0,12 7) 0,10 / 0,13 8) 0 / 153 9) 0 11) 0 / 2,45 1) Gynäkologische Operationen 2) Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung 4) gut 5) 91,06 6) >= 78,05 % (5. Perzentil, Toleranzbereich) 7) 90,74 / 91,37 8) <4 9) <4 11) <4 12) N01 Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 1) Gynäkologische Operationen 2) Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung 4) gut 5) 13,36 7) 12,87 / 13,86 8) <4 9) <4 11) <4 12) N01 Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 1) Gynäkologische Operationen 2) Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eierstöcken 4) schwach 5) 1,57 7) 1,45 / 1,70 8) <4 9) <4 11) <4 12) N01 Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 1) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheter) 2) Strahlenbelastung bei einer Herzkatheteruntersuchung (Flächendosisprodukt über cgy*cm²) 4) gut 5) 21,25 6) <= 43,92 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 7) 21,13 / 21,37 8) 4 / 20 9) 20 11) 8,07 / 41,6 1) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheter) 2) Strahlenbelastung bei einer Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI mit Flächendosisprodukt über cgy*cm²) 4) gut 5) 26,41 6) <= 54,02 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 7) 25,93 / 26,90 8) <4 9) <4 11) <4 54 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

55 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus (4) Empirischstatistische Bewertung (5) Bundesdurchschnitt (6) Referenzbereich (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) (8) Zähler/ Nenner (9) Ergebnis (Einheit) (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im Berichtsjahr* (13) Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen ( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheter) 2) Strahlenbelastung bei Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig- PCI mit Flächendosisprodukt über cgy*cm²) 4) gut 5) 20,02 7) 19,88 / 20,17 8) <4 9) <4 11) <4 1) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheter) 2) Herzkatheteruntersuchung mit mehr als 150 ml Kontrastmittel 4) mäßig 5) 7,38 6) <= 18,12 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 7) 7,31 / 7,46 8) <4 9) <4 11) <4 1) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheter) 2) Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI) mit mehr als 200 ml Kontrastmittel 4) mäßig 5) 20,44 6) <= 45,50 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 7) 20,00 / 20,88 8) <4 9) <4 11) <4 12) H20 1) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheter) 2) Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI) mit mehr als 250 ml Kontrastmittel 4) mäßig 5) 15,34 6) <= 34,33 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 7) 15,21 / 15,47 8) <4 9) <4 11) <4 1) Vorbeugung eines Druckgeschwürs 2) Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben 4) gut 5) 0,40 7) 0,40 / 0,40 8) 25 / ) 0,55 11) 0,38 / 0,82 12) N02 1) Vorbeugung eines Druckgeschwürs 2) Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 4) gut 5) 1,00 7) 0,99 / 1,01 8) 0,55 / 0,39 9) 1,42 11) 0,96 / 2,1 1) Vorbeugung eines Druckgeschwürs 2) Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades erwarben 4) mäßig 5) 0,01 7) 0,01 / 0,01 8) 0 / ) 0 11) 0 / 0,09 55

56 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Bundesland Leistungsbereich Kommentare/Erläuterung Baden-Württemberg Baden-Württemberg MRSA Schlaganfall: Akutbehandlung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 23 Personen 21 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 21 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 56 Seite QUALITÄTSBERICHT 2014 Krankenhaus Brackenheim

57 IMPRESSUM Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Leitung Qualitätsmanagement/Projektmanagement Herr Uwe Herrmann Am Gesundbrunnen Heilbronn Telefon: Mail: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Kaufmännischer Direktor Michael Knüppel Mail: Link zur Homepage des Krankenhauses: 57