Strukturierter Qualitätsbericht 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht 2006 Evangelisches Krankenhaus Ludwigsfelde-Teltow

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Evangelisches Krankenhaus Ludwigsfelde-Teltow ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:28 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 53

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Pädiatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 53

4 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 53

5 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 53

6 Einleitung Abbildung: Auf den Bildern sehen Sie eine Luftaufnahme der gesamten Krankenhausanlage, eine Ansicht des Innenhofes sowie den Empfangsbereich. Das Evangelische Krankenhaus Ludwigsfelde ist ein Krankenhaus der Grundversorgung mit den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Pädiatrie. Wir blicken an unserem Standort in der Mitte des Landes Brandenburg, südlich von Berlin gelegen, auf eine erfolgreiche Entwicklung zurück. Seit 2002 sind wir ein Unternehmen des Evangelischen Diakonissenhauses Berlin Teltow Lehnin, welches in den Bereichen Gesundheit, Altenpflege sowie Jugendund Behindertenhilfe tätig ist. Der nachfolgende Qualitätsbericht gibt allen Interessierten einen systematischen Überblick über den Umfang und die Qualität unserer medizinischen Leistungen. Diese Darstellung und Transparenz ermöglichen dem Leser eine erste Information im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung. Für weitere Fragen und Anregungen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Helga Lachmund Geschäftsführerin Dr. Karsten Bittigau Geschäftsführer Seite 5 von 53

7 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.Med. Sebastian Kusnick Zentralcontrolling / Medizincontroller sebastian.kusnick@ekhbrandenburg.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr.med. Peter Kairies Dr.med. Rene Kalisch CA der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin CA der chirurgischen Abteilung peter.kairies@ekhludwigsfelde.de rene.kalisch@ekhludwigsfelde.de Dr.med. Andreas Kohls CA der gynäkologisch - geburtshilflichen Abteilung andreas.kohls@ekhludwigsfelde.de Dr.med. Burkhard Schult Dr.med. Markus Schmitt CA der internistischen Abteilung CA der pädiatrischen Abteilung burkhard.schult@ekhludwigsfelde.de markus.schmitt@ekhludwigsfelde.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl. Med. S. Kusnick, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 53

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Evangelisches Krankenhaus Ludwigsfelde-Teltow ggmbh Albert Schweizer Str Ludwigsfelde Telefon: / 8280 Fax: / post@ekh-ludwigsfelde.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelisches Diakonissenhaus Berlin Teltow Lehnin Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Humboldt Universität Berlin Seite 7 von 53

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Sie sehen hier das Organigram unsere Krankenhauses. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS01 Brustzentrum Frauenheilkunde und Geburtshilfe, In Zusammenarbeit mit dem Klinikum Brandenburg Seite 8 von 53

10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 MP11 MP13 MP14 MP15 MP19 MP32 MP34 MP35 MP37 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Geburtsvorbereitungskurse Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Im Rahmen des Brustzentrums MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen In Zusammenarbeit mit Beleghebammen MP45 Stomatherapie und -beratung In Zusammenarbeit mit selbstständigen Stomaschwestern MP47 MP48 MP50 MP51 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik In Zusammenarbeit mit der Orthopädietechnik Ramm an unserem Hause Wärme- u. Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik Wundmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 9 von 53

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA04 SA05 SA06 SA07 SA09 SA10 SA11 SA13 SA14 SA17 SA18 SA22 SA23 SA28 SA29 SA30 SA42 Fernsehraum Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-In Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Bibliothek Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Seelsorge Seite 10 von 53

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Zusammen mit den evangelischen Kliniken Luckau und Lehnin wird am Standort in Lehnin eine Krankenpflegeschule mit 60 Ausbildungsplätzen im Fachgebiet Krankenpflege betrieben. Die theoretische Ausbildung erfolgt am Standort Lehnin durch medizinisches Personal der Kliniken. Für die praktische Ausbildung wechseln die Schüler in die entsprechenden Fachabteilungen der einzelnen Kliniken. In Zusammenarbeit mit dem Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam wird alle 3 Jahre eine Studentin im Fachgebiet Kinderkrankenpflege ausgebildet. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 289 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 9815 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: Seite 11 von 53

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Albert Schweitzer Str Ludwigsfelde Telefon: / Fax: / burkhard.schult@ekh-ludwigsfelde.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 53

14 Nr. VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI14 VI15 VI18 VI19 VI20 VI24 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3732 Seite 13 von 53

15 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 I Bluthochdruck mit Herzkrankheit 4 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 5 K Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 6 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 7 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 8 E11 93 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 9 J44 87 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 10 F10 69 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 11 K25 67 Magengeschwür 12 G47 66 Schlafstörung 13 R55 65 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 14 K70 62 Leberkrankheit durch Alkohol 15 I80 55 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 16 I21 52 Akuter Herzinfarkt 17 K52 51 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 17 K85 51 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 19 I63 45 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 20 G45 44 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen B-[1].7 Prozeduren nach OPS Seite 14 von 53

16 Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Messung der Gehirnströme - EEG Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Seite 15 von 53

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: internistische Sprechstunde Funktionsanalyse von Herzschrittmachern Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 20 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms <= Sonstige Operation am Darm <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen Radiologiepraxis. AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] Seite 16 von 53

18 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen Radiologiepraxis. [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 AA14 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Es werden Herzschrittmacher in Zusammenarbeit mit der chirurgische Abteilung implantiert, diese werde stationär und ambulant im Rahmen einer Sprechstunde kontrolliert. In Zusammenarbeit mit der Anästhesie können Kardioversionen innrehalb der Operationstraktes erfolgen. In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen Dialysepraxis [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 22,8 Davon Fachärzte: 8,6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 AQ28 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie Seite 17 von 53

19 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 53,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 44,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 18 von 53

20 B-[2] Fachabteilung Pädiatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Pädiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1000 Hausanschrift: Albert Schweitzer Str Ludwigsfelde Telefon: / Fax: / brigitte.kail@ekh-ludwigsfelde.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Pädiatrie: Kommentar / Erläuterung: VK06 VK07 VK08 VK14 VK15 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen Seite 19 von 53

21 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Pädiatrie: Kommentar / Erläuterung: VK20 VK22 VK25 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1529 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 A Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 S Verletzung des Schädelinneren 4 J03 85 Akute Mandelentzündung 5 P59 44 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 6 R10 39 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 7 P22 32 Atemnot beim Neugeborenen 8 J20 31 Akute Bronchitis 8 J21 31 Akute Entzündung der unteren, kleinen Atemwege - Bronchiolitis Seite 20 von 53

22 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 I88 30 Lymphknotenschwellung, ohne Hinweis auf eine Krankheit 10 J38 30 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 12 K29 29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 13 P07 28 Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht 14 F10 20 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 14 P36 20 Blutvergiftung (Sepsis) durch Bakterien beim Neugeborenen 16 H66 19 Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung 16 J06 19 Akute Infektion an mehreren Stellen oder einer nicht angegebenen Stelle der oberen Atemwege 16 S52 19 Knochenbruch des Unterarmes 19 N10 18 Akute Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen 20 A08 17 Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Erreger B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Gabe von Medikamenten bzw. Salzlösungen über die Gefäße bei Neugeborenen Sauerstoffgabe bei Neugeborenen Seite 21 von 53

23 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung der Gehirnströme - EEG Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung der Hirnwasserräume Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operative Entfernung des Blinddarms Darmspülung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: kinderärztliche Sprechstunde Ultraschalluntersuchung bei Kindern, Schweißtest Sonstige B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 20 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden 13 Seite 22 von 53

24 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= Operation an der Vorhaut des Penis <= Operation an den Fußknochen <= Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen <= a Einrenken einer Gelenkverrenkung von außen und Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten <= Sonstige Operation an der Hand <= Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten <= 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) In Zusammenarbeit mit deram Hause ansässigen radiologischen Praxis. [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen Dialysepraxis [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] Seite 23 von 53

25 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7,5 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ32 Kinder- und Jugendmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 18,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 18,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP00 Sonstige Ingenieurpädagoge zur pädagogischen Betreuung der Kinder Seite 24 von 53

26 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Albert Schweitzer Str Ludwigsfelde Telefon: / Fax: / sabine.bastian@ekh-ludwigsfelde.de B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC05 Schrittmachereingriffe In Zusammenarbeit mit der internistischen Abteilung unseres Hauses. VC13 VC17 VC18 VC19 VC21 Operationen wg. Thoraxtrauma Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Seite 25 von 53

27 Nr. VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Kommentar / Erläuterung: Seite 26 von 53

28 Nr. VC45 VC55 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Minimal-invasive laparoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2724 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 2 K Gallensteinleiden 3 S Knochenbruch des Unterarmes 4 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 5 K Leistenbruch 6 S Knochenbruch des Oberschenkels 7 S06 96 Verletzung des Schädelinneren 8 S83 67 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 9 C18 65 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 10 K57 64 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 11 K35 62 Akute Blinddarmentzündung 11 S42 62 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 13 I70 60 Arterienverkalkung Seite 27 von 53

29 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 14 S32 57 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 15 K56 54 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 16 E11 51 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 17 L03 46 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 18 M51 45 Sonstiger Bandscheibenschaden 19 S22 36 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 20 E04 35 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Seite 28 von 53

30 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung der Gallenblase Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: chirurgische Sprechstunde onkologische Sprechstunde Behandlung chirurgischer und unfallchirurgischer Problemfälle ambulante Chemotherapie gastrointestinaler Tumoren Sonstige Sonstige Schmerzsprechstunde Schmerztherapie Sonstige Seite 29 von 53

31 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 20 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an den Bändern der Hand Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige Operation an der Hand Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 14 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen radiologischen Praxis AA08 Computertomograph (CT) In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen radiologischen Praxis [24h verfügbar] Seite 30 von 53

32 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen Dialysepraxis [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 Operationsmikroskop [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 24,0 Davon Fachärzte: 13,3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 AQ10 AQ13 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 50,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 48,1 Seite 31 von 53

33 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 32 von 53

34 B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Albert Schweitzer Str Ludwigsfelde Telefon: / Fax: / frauenklinik@ekh-ludwigsfelde.de B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG03 VG04 VG05 VG06 VG07 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Kommentar / Erläuterung: Seite 33 von 53

35 Nr. VG08 VG11 VG12 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: VG15 Spezialsprechstunde Im Rahmen einer Ermächtigung Sprechstunde zu allen Erkrankungen der Mamma. B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1830 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 C Brustkrebs 3 O68 56 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 4 N70 55 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 5 O60 50 Vorzeitige Wehen und Entbindung Seite 34 von 53

36 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 D25 48 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 6 O42 48 Vorzeitiger Blasensprung 8 N92 38 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 9 O69 35 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur 10 O20 34 Blutung in der Frühschwangerschaft 10 O80 34 Normale Geburt eines Kindes 12 N83 32 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 12 O70 32 Dammriss während der Geburt 14 O82 30 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 15 O41 29 Sonstige Veränderung des Fruchtwassers bzw. der Eihäute 15 O48 29 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht 17 N85 27 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 18 D48 26 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 19 N62 25 Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse 20 D05 24 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Seite 35 von 53

37 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Untersuchung der Scheide durch eine Spiegelung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Künstliche Fruchtblasensprengung Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Klassischer Kaiserschnitt Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus sonstigen Organen bzw. Geweben durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: geburtshilfliche Sprechstunde Planung Geburtsleitung und Mutterschaftsvorsorge Sonstige gynäkologische Sprechstunde Behandlung bösartiger Brusttumoren, Sonstige Seite 36 von 53

38 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 20 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Sonstige Operation an Blutgefäßen Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= 5 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen radiologischen Praxis. [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen Dialysepraxis [24h verfügbar] Seite 37 von 53

39 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA23 Mammographiegerät In Zusammenarbeit mit der am Hause ansässigen radiologischen Praxis. AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10,5 Davon Fachärzte: 4,6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 25,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 Seite 38 von 53

40 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP03 SP07 Beleghebammen/-entbindungspfleger Hebammen/ Entbindungspfleger Seite 39 von 53

41 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie ,2 Cholezystektomie ,0 Geburtshilfe ,0 Gynäkologische Operationen ,0 Herzschrittmacher-Implantation 26 80,8 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation <20 100,0 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 23 95,6 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 100,0 Hüftgelenknahe Femurfraktur 87 89,7 Karotis-Rekonstruktion <20 90,9 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) < <20 100,0 Hierbei handelt es sich um einen Patienten, der im Rahmen einer Konsultatíon in einem auswertigen Krankenhaus eine Koronarangiographie erhielt. Mammachirurgie ,4 Gesamt ,0 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Bew. Ergebnis Zähler / Kennzahl- Vertr.- Referenz- Kommentar / Seite 40 von 53

42 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Postoperatives 8 83,1-100,0 % 20 / 20 >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen 100,0 des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 90,1-99,0 96,0 % 97 / 101 >= 95% Brusttumoren Angabe 1 58,0-81,0 % 17 / 21 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 94,6 gesunden Gewebe Mastektomie Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 96,1-100,0 % 92 / 92 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 100,0 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 92,9-98,0 % 99 / 101 >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 99,8 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 1 0,2-8,4 2,4 % entfällt <= 1,5% Gallenblasenentfernung Erhebung eines 1 95,1-98,6 % 146 / 148 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 99,9 Untersuchung der entfernten Gallenblase Seite 41 von 53

43 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 86,4-100 % 25 / 25 = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 85,1-90,2 % 174 / 195 >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 95,0 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe Antenatale 8 76,0-83,9 % 99 / 118 >= 95% Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: 90,0 Medikamenten zur bei Geburten mit einem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 Frühgeborenen Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 54,0-100,0 % 6 / 6 >= 90% Entscheidung zur symptomatischer 100,0 Operation einer Karotisstenose Verengung der Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitsanzeichen Seite 42 von 53

44 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Halsschlagaderoperation Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader 8 entfällt 10,0 % entfällt <= 8,5% Perzentile) Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 39,7-100,0 % entfällt >= 80% Entscheidung zur asymptomatischer 100,0 Operation einer Karotisstenose Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitsanzeichen Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I (95%- Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 9 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 10% Herzkatheteruntersuchu Erreichen des 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 85% ng und -behandlung wesentlichen wurde Wiederherstellung der Interventionsziels bei dem Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Kranken- Herzkranzgefäße Indikation akutes haus Koronarsyndrom mit ST- nicht Hebung bis 24 h mitgeteilt Seite 43 von 53

45 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzkatheteruntersuchu Indikation zur 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% ng und -behandlung Koronarangiographie - wurde Entscheidung für die Ischämiezeichen dem Herzkatheter- Kranken- Untersuchung haus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Perioperative 1 0,1-4,3 % entfällt <= 2% z Komplikationen: 22,0 Komplikationen während chirurgische oder nach der Operation Komplikationen Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 69,6-90,5 % 19 / 21 >= 80% z Indikationsstellung und 98,9 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 75,1-95,0 % 19 / 20 >= 90% z Systemwahl bei 99,9 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 76,1-95,2 % 20 / 21 >= 90% z Indikationsstellung bei 99,9 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,1-4,3 % entfällt <= 3% z Komplikationen: 22,0 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Ventrikel Seite 44 von 53