Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Juraklinik Scheßlitz Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:33 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 54

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 54

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Spezielle Schmerztherapie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Anästhesie und Intensivmedizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 54

4 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 54

5 Einleitung Abbildung: Juraklinik Scheßlitz Die Juraklinik Scheßlitz wird seit 1995 unter der Trägerschaft der Gemeinnützigen Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbh nach privatwirtschaftlichen Grundsätzen geführt. Die Klinik ist als Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung medizintechnisch optimal ausgestattet. Neben einer modernen medizinischen Versorgung gehören auch Seelsorge und Fürsorge zur ganzheitlichen Betreuung der Patienten. Qualifizierte pflegerische Betreuung in Verbindung mit hohen Leistungsstandards bei Unterkunft und Verpflegung erleichern in einer familiären Atmosphäre den Krankenhausaufenthalt. Wahlleistungspatienten stehen bestens ausgestattete Privatstationen mit besonderem Service zur Verfügung. Seit dem Jahr 2006 firmiert die Klinik zusammen mit der Steigerwaldklinik Burgebrach als Klinikum des Landkreises Bamberg. Der nachfolgende strukturierte Qualitätsbericht ist entsprechend den gesetzlichen Anforderungen aufgebaut. Die Juraklinik Scheßlitz erfüllt ihre gesetzlichen Vorgaben zur Offenlegung der wesentlichen Prozess-, Ergebnis- und Strukturkennziffern. Transparenz und Vergleichbarkeit Der strukturierte Qualitätsbericht richtet sich an Patienten, niedergelassene Ärzte und Krankenkassen. Der Bericht soll einen Seite 5 von 54

6 Überblick über das Leistungsspektrum und die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses vermitteln. Mit dem Qualitätsbericht soll der Patient bzw. der niedergelassene Arzt in die Lage versetzt werden, das für den Fall eines notwendigen stationären Aufenthaltes optimale Krankenhaus zu finden. Qualitätsmanagement Unabhängig davon besteht in der Gemeinnützigen Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbh seit dem Jahr 2000 ein umfangreich aufgebautes Qualitätsmanagementsystem nach EFQM. Mit der erfolgreichen Fremdvalidierung im Dezember 2004 fanden unsere Qualitätsbemühungen deutschlandweit als zweites Krankenhaus im Akutbereich mit der überreichten Urkunde "Committed to Excellence" von der Deutschen Gesellschaft für Qualität (DGQ) seine Anerkennung. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Brigitte Angermann Prokuristin 09542/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Manfred Fischer Geschäftsführer 09542/ / Links: Internet: Sonstiges: Informationsbroschüren über die Juraklinik und weitere Einrichtungen der Gemeinnützigen Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbh können kostenlos über das Internet oder unter Telefonnummer 09542/779-0 angefordert werden. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Brigitte Angermann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 54

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinikum des Landkreises Bamberg - Betriebsstätte Juraklinik Scheßlitz Oberend Scheßlitz Telefon: / Fax: / info@juraklinik-schesslitz.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 02 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gemeinnützige Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbh Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 54

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Die Gemeinnützige Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg, ein multifunktionaler Dienstleister im Bereich der Medizinischen Versorgung und Pflege Die Gemeinnützige Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbh ist ein multifunktionaler Dienstleister in den Bereichen Krankenhausversorgung, ambulante Rehabilitation, stationäre Pflege und betreutem Wohnen, Sanitätsfachhandel mit Pflegeberatung und Hilfsmittelbelieferung bei Wundversorgung, Inkontinenz, Stomaversorgung und enteraler Ernährung. Seit dem Jahr 2005 betreibt die Gemeinnützige Krankenhausgesellschaft in unmittelbarer Nähe zur Steigerwaldklinik Burgebrach mit der Klinik am Eichelberg eine kleine Privatklinik für Psychosomatische Medizin, Chirurgie, Innere Medizin und Schmerztherapie. Seite 8 von 54

9 Die Seniotel Pflegedienst ggmbh, eine 100 %ige Tochtergesellschaft der Gemeinnützigen Krankenhausgesellschaft hat seit 1997 eine flächendeckende Versorgung mit stationären Pflegeplätzen im Landkreis Bamberg aufgebaut. Die Seniorenzentren in Scheßlitz, Memmelsdorf-Lichteneiche, Stegaurach, Burgebrach und Buttenheim sowie künftig das Seniorenzentrum Schloss Baunach zählen zum Unternehmensverbund. Weitere Einrichtungen sind in Adelsdorf und Ebelsbach geplant. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume auf jeder Station SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle auf räumlich getrennter Privatstation SA04 Fernsehraum Aufenthaltsraum auf der Privatstation SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten auf der Privatstation SA09 Unterbringung Begleitperson auf Wunsch bzw. bei medizinischer Notwendigkeit SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle auf räumlich getrennter Privatstation SA12 Balkon/ Terrasse Terrasse steht im Bereich der Station 2 zur Verfügung SA13 Elektrisch verstellbare Betten auf der Privatstation SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer wird kostenlos zur Verfügung gestellt SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer auf der Privatstation SA16 Kühlschrank auf der Privatstation SA17 Rundfunkempfang am Bett in allen Zimmern SA18 Telefon auf Wunsch freischaltbar Seite 9 von 54

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer auf der Privatstation in allen Zimmern, ansonsten über die Information oder Station möglich SA20 SA21 SA22 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek bei Frühstück und Abendessen, beim Mittagessen stehen drei Menüs zur Auswahl Mineralwasser, Kaffee und Tee stehen in ausreichender Menge zur Verfügung SA23 Cafeteria im Pavillon an der Juraklinik SA24 Faxempfang für Patienten SA25 Fitnessraum Das ambulante Rehazentrum Jurafit bietet für Patienten wie auch Außenstehende umfangreiche Möglichkeiten SA27 Internetzugang auf Nachfrage SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten in der Cafeteria SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten in der Kapelle findet täglich ein Gottesdienst statt stehen in großer Zahl kostenlos zur Verfügung SA33 Parkanlage umfangreiche Parkanlagen stehen zum Verweilen oder für Spaziergänge zur Verfügung SA34 SA39 Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" SA42 Seelsorge in der Klinik ansässige Ordensschwestern wie auch Seelsorger stehen den Patienten für Gespräche zur Verfügung Seite 10 von 54

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 120 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3742 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 7700 Seite 11 von 54

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Oberend Scheßlitz Telefon: / Fax: / dr.schoeler@juraklinik-schesslitz.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC05 VD01 VD02 VD03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Schrittmachereingriffe Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen und HIV-assoziierter Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 54

13 Nr. VD04 VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Kommentar / Erläuterung: Seite 13 von 54

14 Nr. VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI21 VI22 VI23 VI24 VI25 VN01 VN18 VN19 VP04 VP06 VR01 VR02 VR03 VR04 VR05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Kommentar / Erläuterung: Seite 14 von 54

15 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VR06 Endosonographie TEE VR10 VR11 VR15 VR16 Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Arteriographie Phlebographie VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen VR23 VR24 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- Auswertung VU01 VU02 VU03 VU04 VU05 VP00 Diagnostik und Therapie der tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie der Urolithiasis Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Alkoholentgiftungstherapien (offener Entzug) B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP08 MP09 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden durch am Haus ansässige Ordensschwestern und ehrenamtliche Hospizhelferinnen der Hospizakademie Bamberg Seite 15 von 54

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP17 MP18 MP22 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP33 MP35 MP37 MP39 MP42 MP45 MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Koronarherzsportgruppe, Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe Anonyme Alkoholiker Seite 16 von 54

17 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1864 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 F10 95 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 3 K29 66 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 4 J18 61 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 I10 57 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 R55 50 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 7 J20 48 Akute Bronchitis 8 I11 45 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 9 A09 43 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 10 J44 42 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Seite 17 von 54

18 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Innere Ambulanz Notfallambulanz PEG-Anlage, Bluttransfusionen und Herzschrittmacherkontrollen auf Überweisung vom Internisten Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 14 Seite 18 von 54

19 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel sowie Darstellung des Abflussbereiches 6 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 AA03 AA04 AA05 Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Bewegungsanalysesystem Bodyplethysmographie AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 AA13 Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) [24h verfügbar] AA18 AA19 Hochfrequenzthermotherapiegerät Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen [24h verfügbar] AA24 AA25 OP-Navigationsgerät Oszillographie AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Seite 19 von 54

20 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Digitale Röntgenanlage [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 ZF28 ZF38 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Notfallmedizin Röntgendiagnostik B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 33,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 23 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 20 von 54

21 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 Arzthelfer Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten über Tochterunternehmen SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker über Tochterunternehmen Klinik-Med SP21 Physiotherapeuten SP26 Sozialpädagogen über Tochterunternehmen SP27 Stomatherapeuten über Tochterunternehmen Klinik-Med SP28 Wundmanager über Tochterunternehmen Klinik-Med Seite 21 von 54

22 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Oberend Scheßlitz Telefon: / Fax: / zfc@juraklinik-schesslitz.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC16 VC17 VC18 VC19 VC21 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Aortenaneurysmachirurgie Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Kommentar / Erläuterung: Seite 22 von 54

23 Nr. VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Kommentar / Erläuterung: Seite 23 von 54

24 Nr. VC45 VC49 VC50 VC51 VC53 VC55 VC56 VC57 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der Bewegungsstörungen Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.b. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Kommentar / Erläuterung: VC58 Spezialsprechstunde BG-Sprechstunde, orthopädische Sprechstunde und unfallchirurgische Sprechstunde VD03 VI20 VK19 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Intensivmedizin Kindertraumatologie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Seite 24 von 54

25 Nr. VO09 VO10 VO11 VO12 VO13 VR01 VR02 VR03 VR04 VR05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungsund Bewegungsorgane Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Kommentar / Erläuterung: VR06 Endosonographie TEE VR10 VR11 VR15 VR16 Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Arteriographie Phlebographie VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ in Kooperation mit einem niedergelassenen Radiologen VR23 VR24 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren in Kooperation mit einem niedergelassenen Radiologen in Kooperation mit einem niedergelassenen Radiologen VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- Auswertung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik Seite 25 von 54

26 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP08 MP09 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP17 MP18 MP22 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP33 MP35 MP37 MP39 MP42 MP45 MP47 MP48 MP49 MP51 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement durch am Haus ansässige Ordensschwestern und die ehrenamtlichen Hospizhelferinnen der Hospizakademie Bamberg Sturzprophylaxe, Koronarherzsportgruppe Sturzprophylaxe Seite 26 von 54

27 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Anonyme Alkoholiker B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1878 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 S Verletzung des Schädelinneren (Gehirnerschütterung) 3 M23 92 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 4 K80 90 Gallensteinleiden 5 K40 86 Leistenbruch 6 S82 72 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 7 K35 70 Akute Blinddarmentzündung 8 M16 68 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 9 S72 64 Knochenbruch des Oberschenkels 10 S52 48 Knochenbruch des Unterarmes B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 27 von 54

28 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Erneute Operation bei altem, bereits voroperiertem Leiden Operative Entfernung des Blinddarms Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Nofallambulanz BG-Ambulanz B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Seite 28 von 54

29 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung (Schulter) Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Sonstige Operation an Blutgefäßen 6 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 AA03 AA04 AA05 Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Bewegungsanalysesystem Bodyplethysmographie AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop Seite 29 von 54

30 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) [24h verfügbar] AA18 AA19 Hochfrequenzthermotherapiegerät Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen [24h verfügbar] AA24 AA25 OP-Navigationsgerät Oszillographie AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Digitale Röntgenanlage [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8,5 Davon Fachärzte: 5,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 AQ13 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Seite 30 von 54

31 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 41,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 32 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 Arzthelfer Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten über Tochterunternehmen SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker über Tochterunternehmen Klinik-Med SP21 Physiotherapeuten SP26 Sozialpädagogen über Tochterunternehmen SP27 Stomatherapeuten über Tochterunternehmen Klinik-Med SP28 Wundmanager über Tochterunternehmen Klinik-Med Seite 31 von 54

32 B-[3] Fachabteilung Spezielle Schmerztherapie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Spezielle Schmerztherapie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3753 Hausanschrift: Oberend Scheßlitz Telefon: / Fax: / dr.eberlein@juraklinik-schesslitz.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VS00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Spezielle Schmerztherapie: Spezielle Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/ -management Seite 32 von 54

33 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Schmerzambulanz B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 1 Seite 33 von 54

34 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ00 Anästhesiologie Schmerzmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP00 Pain-Nurse Seite 34 von 54

35 B-[4] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Oberend Scheßlitz Telefon: / Fax: / dr.eberlein@juraklinik-schesslitz.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI20 VS00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin: Intensivmedizin alle modernen Anästhesien Kommentar / Erläuterung: B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 35 von 54

36 trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[4].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Privatambulanz B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2,5 Davon Fachärzte: 2,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Seite 36 von 54

37 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 Anästhesiologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 15 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 14,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer Seite 37 von 54

38 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Gynäkologische Operationen < Herzschrittmacher-Implantation < Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- Femurfraktur,Knie-TEP- Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Mammachirurgie < Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, Seite 38 von 54

39 existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Postoperatives Ergebnis entfällt >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen wurde des entfernten Gewebes dem nach der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie ,2 0 % entfällt >= 95% Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 15, % entfällt >= 95% Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie ,5 0 % entfällt >= 95% Seite 39 von 54

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie wurde Antibiotika bei dem Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus nicht mitgeteilt Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie wurde Medikamentengabe zur dem Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge nicht n mitgeteilt Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes % 92 / 92 = 100% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 2 0,4-12,5 3,6 % entfällt <= 1,5% Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 2, % entfällt = 100% ,5 0 % 0 / 12 <= 3% Seite 40 von 54

41 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen ,6 0 % 0 / 16 <= 2% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 79,4-100 % 16 / 16 >= 90% z Systemwahl bei 100 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 79,4-100 % 16 / 16 >= 90% z Indikationsstellung bei 100 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 79,4-100 % 16 / 16 >= 80% z Indikationsstellung und 100 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat Perioperative 2 0,2-6,3 % entfällt <= 3% z Komplikationen: 30,2 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Ventrikel Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen 8 1,6-5,6 % entfällt <= 9% Ungeplante Komplikation 13,8 Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Seite 41 von 54

42 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0-7,6 1,4 % entfällt <= 3% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,3-9,8 2,8 % entfällt <= 5% Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 0,2-6,9 2 % entfällt <= 6% 8 0-3,6 0 % 0 / 102 <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : Seite 42 von 54

43 C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt Seite 43 von 54

44 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 44 von 54

45 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik des Klinikums des Landkreises Bamberg mit seinen beiden Betriebsstätten, der Juraklinik Scheßlitz und der Steigerwaldklinik Burgebrach orientiert sich an dem Leitbild der Trägergesellschaft, der Gemeinnützigen Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbh. Präambel Wir, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Gemeinnützigen Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbh, haben uns ein Leitbild als Grundlage unseres gemeinsamen Handelns gegeben. Dieses Leitbild beschreibt unseren Auftrag, unsere Vision und Leitsätze sowie die Werte, die uns verbinden. Unser Auftrag Wir helfen Menschen durch vielfältige Dienstleistungen in den Bereichen Gesundheit und Pflege. Unsere Vision und Leitsätze Führung und Mitarbeiter: Wir arbeiten in einem dynamischen und zukunftsorientiertem Unternehmen. Mit ganzer Kraft setzen wir uns für die gemeinsamen Ziele ein und nehmen am wirtschaftlichen Erfolg teil. Durch ständige Fortbildung und persönliche Flexibilität optimieren wir die Qualität unserer Arbeit. Kunden: Die umfassende und individuelle Betreuung der uns anvertrauten Patienten und Heimbewohner ist geprägt von Verantwortungsbewusstsein und Respekt vor der Würde des Menschen. Ihr Wohl und ihre Zufriedenheit stehen im Mittelpunkt unseres Handelns. Mit den externen Partnern im Gesundheitswesen arbeiten wir zuverlässig und vertrauensvoll zusammen. Gesellschaft: Unsere vielfältigen Dienstleistungen sind ein unverzichtbarer Bestandteil der Gesundheitsfürsorge in der Region. Durch wettbewerbsorientierte und innovative Unternehmenspolitik tragen wir Verantwortung für die Arbeitsplätze unserer Seite 45 von 54