Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Josefs Krankenhaus Gießen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:37 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 51

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 51

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 51

4 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 51

5 Einleitung Abbildung: Ansichten unseres Krankenhauses Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, liebe Patientinnen und Patienten, "Die hohe Qualität" in der medizinisch-pflegerischen Behandlung der Patientinnen und Patienten ist das zentrale Ziel, dem sich unsere Unternehmensleitung verpflichtet hat. Sie ist der Orientierungsmaßstab für die gesamte Organisation unseres Krankenhauses und findet ihre Ausgestaltung in der täglichen Arbeit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in allen Abteilungen und Bereichen. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht geben wir Ihnen Einblick in die Struktur, die Arbeit und die Arbeitsergebnisse unseres Hauses. Neben allgemeinen Informationen werden das medizinische Spektrum und die Leistungsfähigkeit aller Fachabteilungen beschrieben sowie der Aufbau und die Funktionsweise des Qualitätsmanagements dargestellt. Mit dem Qualitätsbericht entsprechen wir auch dem gesetzlichen Auftrag nach 137 Sozialgesetzbuch V. Dieser Auftrag deckt sich mit der praktizierten Politik unseres Hauses, die Ihnen, unseren Patientinnen und Patienten, den Kooperationspartnern und Kostenträgern sowie allen Interessierten ein Recht auf eine umfassende Information über das Leistungsgeschehen und die Leitungsqualität unseres Krankenhausbetriebes zuerkennt. Der Einsatz um eine hohe Qualität steht im Mittelpunkt unserer Arbeit. Großen Wert legen wir darauf, dass Qualität nicht frei schwebend und abgehoben vom betrieblichen Alltag betrachtet wird, sondern ihre Ziele immer nah an der Praxis definiert und in der konkreten Arbeit einer jeden Mitarbeiterin und eines jeden Mitarbeiters umgesetzt werden. Dafür stehen der Krankenhausträger, die Unternehmensleitung und die gesamte Belegschaft. Andreas Leipert (Geschäftsführer) Verantwortlich: Seite 5 von 51

6 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Andreas Leipert Geschäftsführer (0641) (0641) Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Klaus Weiß Qualitätsbeauftragter (0641) (0641) Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Andreas Leipert, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 51

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Josefs Krankenhaus Gießen Liebigstraße Gießen Postanschrift: Postfach Gießen Telefon: 0641 / Fax: 0641 / info@jok-gi.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: TGE gemeinnützige Trägergesellschaft mbh für die Einrichtungen der Schwestern vom Göttlichen Erlöser (Niederbronner Schwestern) Provinz Deutschland mit Sitz in Neumarkt i. d. Opf. Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 7 von 51

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Unsere Organisationsstruktur A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 8 von 51

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP06 MP08 MP12 MP21 MP24 MP32 MP37 Atemgymnastik Basale Stimulation Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bobath-Therapie Kinästhetik Lymphdrainage Physiotherapie/ Krankengymnastik Schmerztherapie/ -management MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Ernährungsberatung, Inkontinenzberatung MP48 MP51 Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA04 SA05 SA06 SA09 SA11 SA13 SA14 SA17 SA18 SA19 SA20 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Seite 9 von 51

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA21 SA22 SA23 SA28 SA29 SA30 SA33 SA34 SA38 SA39 SA42 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seelsorge Seite 10 von 51

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 170 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 6499 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 7359 Seite 11 von 51

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VD00 Akut-Geriatrie Behandlung betagter Menschen nach Schlaganfall, Unfall mit nachfolgender Operation, nach Erkrankungen des Kreislaufsystems, der Atmungsorgane der Verdauungsorgane, mit dem Ziel der Entlassung in die häusliche Umgebung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 MP11 MP14 MP15 MP16 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Seite 12 von 51

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP17 MP22 MP34 MP44 MP47 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP00 Aktivierende Pflege Anleitung und Hilfestellung bei der Bewältigung der täglichen Verrichtungen, z.b. Körperpflege- und Ankleidetraining B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 593 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Knochenbruch des Oberschenkels 2 I63 67 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 I50 63 Herzschwäche 4 R55 31 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 5 S32 30 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 6 I21 17 Akuter Herzinfarkt 7 J44 16 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 8 J18 12 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 9 E11 11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 9 I64 11 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet Seite 13 von 51

14 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 M17 11 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 12 G20 10 Parkinson-Krankheit 12 I10 10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 14 I70 9 Arterienverkalkung besonders im Bereich der Beine, diabetisches Fußsyndrom 14 K57 9 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 14 S42 9 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 17 I61 8 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 18 M16 7 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 18 S22 7 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 20 A04 <= 5 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Beckens ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Seite 14 von 51

15 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) <= 5 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung <= 5 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie <= 5 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE <= 5 Computertomographie (CT) des Halses ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel <= 5 Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Lunge mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit Arztpraxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] Seite 15 von 51

16 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Kardioversionsgerät [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit niedergelassener Arztpraxis AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] AA00 Therapieküche Koch- und Backtraining zur Wiedererlangung der vor der Erkrankung vorhandenen Fähigkeiten B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,6 Davon Fachärzte: 2,1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 22,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 19,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Seite 16 von 51

17 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP14 Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden SP18 Orthopädietechniker In Kooperation SP23 SP25 SP28 Psychologen Sozialarbeiter Wundmanager Seite 17 von 51

18 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC21 Endokrine Chirurgie Eingriffe bei gut und bösartigen Erkrankungen der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse und der Nebenniere, teilweise werden die Eingriffe minimal-invasiv durchgeführt VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Laparaskopische Gallenblasenoperationen VC24 Tumorchirurgie Bei Erkrankungen der Schilddrüse, des Magendarmtraktes und der Haut VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Gelenkersatz des Hüftgelenkes und des Kniegelenkes bei Arthrose VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Behandlung mittels spezieller Verbandstechnik (Vaccuumtherapie), Hauptverpflanzungen VC36 VC37 VC38 VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels durch Nagelung oder Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes Seite 18 von 51

19 Nr. VC40 VC41 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen Bei Erkrankungen der Gallenblase, des Dickdarmes, des Blinddarmes und bei der Versorgung von Eingeweidebrüchen z.b. Leistenbrüchen VS00 Sonstige Minimal-invasive Operationen bei Erkrankungen der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse, der Nebenniere und der Milz B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP45 MP47 Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP00 Diabetische Fußsprechstunde In Zusammenarbeit mit einem Diabetologen, Chirurgen, Orthopädischem Schuhmacher, Pflegedienst B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2364 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 E Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 2 K Leistenbruch Seite 19 von 51

20 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 K Gallensteinleiden 4 K Akute Blinddarmentzündung 5 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 6 M16 92 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 7 I83 86 Krampfadern der Beine 8 C73 59 Schilddrüsenkrebs 9 K43 56 Bauchwandbruch 10 S06 49 Gehirnerschütterung 11 K56 48 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 11 L02 48 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 13 K52 47 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 14 S52 40 Knochenbruch des Unterarmes 15 K42 38 Nabelbruch 16 S72 34 Knochenbruch des Oberschenkels 17 L05 27 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 18 S82 25 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 19 I84 23 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 20 K57 22 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operative Entfernung der Schilddrüse Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Seite 20 von 51

21 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Operative Entfernung einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung des Blinddarms Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfallambulanz Röntgendiagnostik, Ultraschalldiagnostik, Sofortversorgung von Unfallverletzten und Diagnostik und Versorgung von Akuterkrankungen des Bauchraumes Sonstige Akutversorgung Unfallverlezter und Diagnostik und Behandlung akuter Allgemeinschirurgischer Erkrankungen Seite 21 von 51

22 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Allgemeinchirurgische Chefarztsprechstunde Unfallchirurgische Chefarztsprechstunde allgemeine- und Spezialsprechstunde für Erkrankungen der hormonproduzierenden Drüsen (z.b. Schild- und Nebenschilddrüse) Allgemeine- und Spezialsprechstunde für die unfallchirurgische und endoprothetische Versorgung Sonstige Allgemeinchirurgische Sprechstunde, Spezialsprechstunde bei Erkrankungen hormonbildender Drüsen ( Schilddrüse und Nebenschilddrüse ) Sonstige Allgemeine- und Spezialsprechstunde für die unfallchirurgische und endoprothetische Versorgung B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 20 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an der Vorhaut des Penis Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße 7 Seite 22 von 51

23 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operation an den Bändern der Hand 7 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit Arztpraxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit niedergelassener Arztpraxis AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA00 Retransfusion Rücküberführung eigenen Blutes bei und nach Operationen an den großen Gelenken [24h verfügbar] AA00 Ultraschall Spezielle Ultraschalluntersuchung während der Schildrüsenoperation [24h verfügbar] AA00 Neuromonitoring Überprüfung der Stimmbandfunktion während der Schilddrüsenoperation [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10,3 Davon Fachärzte: 4,5 Seite 23 von 51

24 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 31,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 31,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP25 SP28 Diätassistenten Sozialarbeiter Wundmanager Seite 24 von 51

25 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Kommentar / Erläuterung: Stanzbiopsie, Entnahme eines Gewebszylinders vor der Operation zur Diagnosesicherung Markierung und Operation des Wächterlymphknotens VG04 Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Brustaufbau nach Entfernung der Brust bei Brustkrebs, Verkleinerung und Vergrößerung der Brust VG05 VG06 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie Messung des Blasendrucks VG08 VK25 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) Tägliche Visite und Untersuchung durch den Kinderarzt auf alle Stoffwechselerkrankungen VS00 Geburtshilfe Integrative Geburtshilfe B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 25 von 51

26 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Zur Geburtsvorbereitung MP19 MP36 Geburtsvorbereitungskurse Säuglingspflegekurse MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Hebammensprechstunde, Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden, Nachsorge nach der Geburt, Unterwassergeburten MP43 Stillberatung Stillcafe im Krankenhaus alle 2 Wochen MP47 MP50 MP52 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wochenbettgymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Selbsthilfegruppe Regenbogen MP00 Sonstiges Zusammenarbeit mit der Aktion Moses MP00 Hörtest bei Neugeborenen B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 SA00 Rooming-In Frühstücksbuffet auf der Entbindungsabteilung SA00 Sonstiges Angebot eines Familienzimmers B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2427 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene Seite 26 von 51

27 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 O Dammriss während der Geburt 3 O Normale Geburt eines Kindes 4 O Ungewöhnliche Wehentätigkeit 5 O68 88 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 6 O69 70 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur 7 O63 65 Sehr lange dauernde Geburt 8 O71 61 Sonstige Verletzung während der Geburt 9 O47 60 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 10 O82 53 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 11 O60 45 Vorzeitige Wehen und Entbindung 12 O20 40 Blutung in der Frühschwangerschaft 12 P59 40 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 14 O42 38 Vorzeitiger Blasensprung 15 D25 34 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 15 O21 34 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 17 N81 33 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 18 O34 31 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane 19 D27 30 Gutartiger Eierstocktumor 19 N83 30 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Seite 27 von 51

28 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Klassischer Kaiserschnitt Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Künstliche Fruchtblasensprengung Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Sonstige Operation am Darm Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operativer Aufbau bzw. Wiederherstellung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (bzw. des Dammes) Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Sonstiger Kaiserschnitt Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 28 von 51

29 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfallambulanz Untersuchungen und Behandlung bei Erkrankungen in der Schwangerschaft, Untersuchung und Behandlung akuter Erkrankungen der Frau B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 20 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung 8 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit Arztpraxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit niedergelassener Arztpraxis AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] Seite 29 von 51

30 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5,3 Davon Fachärzte: 2,8 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 27,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 25,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten SP07 Hebammen/ Entbindungspfleger Beleghebammen SP25 SP28 SP00 Sozialarbeiter Wundmanager Laktations- und Stillberaterinnen Seite 30 von 51

31 B-[4] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH02 VH03 VH06 VH07 VH10 VH15 VH16 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Schwindeldiagnostik und therapie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Kommentar / Erläuterung: VH00 Behandlung von Mukoviszidosepatienten Operation der Nasennebenhöhlen bei Kindern und Jugendlichen mit Mukoviszidose VH00 VH00 VU00 Diagnostik und Therapie bei Schlafapnoe Diagnostik und Therapie funktionell endoskopischer Nebenhöhlenchirurgie Operative Behandlung der Gaumen und Rachenmandeln Seite 31 von 51

32 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP00 Sonstiges Gemeinsame Operationen mit der Chirurgischen Abteilung bei Kindern z.b. Leistenbruch und Mandeloperation MP00 Sonstiges Spezielle Inhalationstherapie nach Operationen der Nase und der Nasennebenhöhlen B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1115 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J32 81 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 4 H91 15 Sonstiger Hörverlust 5 T81 14 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 6 J36 11 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 7 H66 10 Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung 8 S02 8 Knochenbruch des Schädels bzw. der Gesichtsschädelknochen 9 H61 7 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs 10 H81 6 Störung des Gleichgewichtsorgans 11 B27 <= 5 Pfeiffersches Drüsenfieber - Infektiöse Mononukleose Seite 32 von 51

33 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 11 C08 <= 5 Krebs sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter großer Speicheldrüsen 11 C44 <= 5 Sonstiger Hautkrebs 11 D10 <= 5 Gutartiger Tumor des Mundes bzw. des Rachens 11 D11 <= 5 Gutartiger Tumor der großen Speicheldrüsen 11 D16 <= 5 Gutartiger Tumor des Knochens bzw. des Gelenkknorpels 11 D17 <= 5 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 11 D37 <= 5 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 11 G51 <= 5 Krankheit des Gesichtsnervens 11 H65 <= 5 Nichteitrige Mittelohrentzündung B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operation an der Kieferhöhle Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Erneute Operation Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellender Eingriff an den Gehörknöchelchen Seite 33 von 51

34 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Korrektur abstehender Ohren Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln Operative Entfernung einer Speicheldrüse Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operativer Ersatz der Rachenschleimhaut <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Haut bzw. Unterhaut ohne operativen Einschnitt <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Haut bzw. Unterhaut durch operativen Einschnitt B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 20 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Korrektur abstehender Ohren Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes 10 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Seite 34 von 51

35 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit Arztpraxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit niedergelassener Arztpraxis AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA00 Operationsmikroskop [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 8,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 7,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten Seite 35 von 51

36 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP25 SP28 Sozialarbeiter Wundmanager Seite 36 von 51

37 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie < Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Implantation < Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- Femurfraktur,Knie-TEP- Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Mammachirurgie Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Seite 37 von 51

38 Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 2 56, ,3 % 10 / 12 >= 95% Brusttumoren Angabe 8 36,9-100 % entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 100 gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen ,1 0 % entfällt >= 95% Brusttumoren Angabe 2 9,8-50 % entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 90,2 gesunden Gewebe Mastektomie Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 95,1-98,9 % 93 / 94 >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 99,9 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Seite 38 von 51

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 94,8-98,9 % 88 / 89 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 99,9 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 97,8-100 % 136 / 136 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 60,7-100 % 6 / 6 = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0-3,2 0 % entfällt <= 1,5% Geburtshilfe Antenatale 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Krankenhaus hat keine Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde entsprechenden Fälle Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem zur Berechnung dieses Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Indikators Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Frühgeborenen Wochen unter nicht Ausschluss von mitgeteilt Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Seite 39 von 51

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen ,1 0 % entfällt >= 90% Auf Grund der geringen Fallzahl ist keine sinnvolle Bewertung der Qualtität möglich. Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 54,9-100 % entfällt >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 100 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel ,6 0 % entfällt <= 3% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 2,5-50 % entfällt >= 90% Auf Grund der geringen z Systemwahl bei 97,5 Fallzahl keine Bewertung Auswahl des bradykarden möglich. Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 22,4-100 % entfällt >= 90% z Indikationsstellung bei 100 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof ,6 0 % entfällt <= 2% % entfällt <= 3% Seite 40 von 51

41 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 2,5-50 % entfällt >= 80% Auf Grund der geringen z Indikationsstellung und 97,5 Fallzahl keine Bewertung Entscheidung für die leitlinienkonforme möglich. Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,8-7,6 3 % entfällt <= 9% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation % entfällt <= 5% Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,4-6,2 2 % entfällt <= 3% 8 0-4,2 0,9 % entfällt <= 2% 8 0-4,2 0,9 % entfällt <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. Seite 41 von 51

42 C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Seite 42 von 51

43 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Neonatalerhebung Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 43 von 51