Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Frauenklinik Rheinfelden GmbH + Co KG Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:33 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Frauenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 26

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: Die Frauenklinik mit Brustzentrum Rheinfelden ist in der Region Dreiländereck, die erste zertifizierte Frauenklinik mit Brustzentrum und angegliederter Tagesklinik. Sie ist Teil des Onkologischen Schwerpunktes Lörrach-Rheinfelden. Die Frauenklinik Rheinfelden erbringt seit 50 Jahren Leistungen der Geburtshilfe und Frauenheilkunde auf qualitativ hohem Niveau für ihre Patientinnen. Mit der Gründung des Brustzentrums und der Re-Zertifizierung der gesamten Frauenklinik 2007, einschließlich Brustzentrum, wurde dieser Weg konsequent weiterverfolgt. Der vorgelegte Qualitätsbericht ist ein weiterer Schritt in der Umsetzung unserer Unternehmenskultur, unseres Leitbildes und unseres Bemühens um Transparenz und Qualität der Leistungen gegenüber unseren Patientinnen, Partnern und Kunden. Wir sind Teil des Onkologischen Schwerpunktes Lörrach-Rheinfelden und DMP-Krankenhaus für Brustkrebs. Im Jahr 2006 erblickten 430 Kinder bei uns das Licht der Welt und es wurden 207 Patientinnen mit erstmals aufgetretenem Brustkrebs (primäres Mamma-Karzinom) behandelt. Seite 4 von 26

5 Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Anke Windisch, Klinikmanagerin, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Anke Windisch Klinikmanagerin 07623/ / ik-rheinfelden.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Anke Windisch Klinikmanagerin 07623/ / ik-rheinfelden.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Anke Windisch, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Frauenklinik Rheinfelden GmbH & Co. KG Therese-Herzog-Weg Rheinfelden Telefon: / Fax: / info@frauenklinik-rheinfelden.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Frauenklinik Rheinfelden GmbH & Co. KG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 26

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der Frauenklinik Rheinfelden GmbH & Co. KG A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS01 Brustzentrum 2400 Seite 7 von 26

8 Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige 2400 Beckenbodenzentrum A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA02 SA03 SA07 SA09 SA10 SA11 SA12 SA13 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rooming-In Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Teilweise SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Teilweise SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA24 Faxempfang für Patienten Im Aufnahmebüro SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten in unmittelbarer Nähe SA33 Parkanlage in unmitelbarer Nähe, direkt am Rhein gelegen SA34 Rauchfreies Krankenhaus Seite 8 von 26

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 51 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2678 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 384 Seite 9 von 26

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Therese-Herzog-Weg Rheinfelden Telefon: / Fax: / info@frauenklinik-rheinfelden.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG03 VG04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Kommentar / Erläuterung: Seite 10 von 26

11 Nr. VG05 VG06 VG07 VG08 VG09 VG10 VG11 VG12 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: VG15 Spezialsprechstunde Brustsprechstunde, Ästhetiksprechstunde, Beckenbodensprechstunde, Vorgeburtssprechstunde B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP09 MP19 MP22 MP24 MP32 MP34 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Geburtsvorbereitungskurse Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Seite 11 von 26

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP36 MP37 Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/ -management MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Infoabende für werdende Eltern Rückbildungsgymnastik für frisch Entbundene Schwangerschaftsvorbereitungskurse MP43 MP50 MP51 MP52 Stillberatung Wochenbettgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2663 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C Brustkrebs 2 Z Neugeborene 3 D Gutartiger Brustdrüsentumor 4 D Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 5 O04 93 Abtreibung 6 O70 63 Dammriss während der Geburt 7 N81 61 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 8 O80 50 Normale Geburt eines Kindes 9 N92 47 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung Seite 12 von 26

13 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 O99 46 Sonstige Krankheit der Mutter, die an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet werden kann, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verkompliziert B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an der Brustdrüse Sonstiger Kaiserschnitt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Fast vollständige operative Entfernung der Gebärmutter B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Seite 13 von 26

14 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Tagesklinik Ambulante Operationen, ambulante Chemotherapie, Notfallambulanz, Pränataldiagnostik, Inkontinenzsprechstunde, Brustsprechstunde, Vorgeburtssprechstunde B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt Sonstige Operation an Blutgefäßen Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) 7 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: Seite 14 von 26

15 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 13 Davon Fachärzte: 9 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 42 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 31 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 11 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP03 SP21 SP24 SP25 Beleghebammen/-entbindungspfleger Physiotherapeuten Psychotherapeuten Sozialarbeiter Seite 15 von 26

16 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP00 Sonstige 2 Breast-Care-Nurse 2 Study-Nurse Seite 16 von 26

17 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Mammachirurgie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 entfällt 99,0 % entfällt >= 95% Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 8 entfällt 81,8 % entfällt >= 95% 8 entfällt 48,8 % entfällt >= 95% Seite 17 von 26

18 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 entfällt 61,2 % entfällt >= 95% Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie wurde Medikamentengabe zur dem Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge nicht n mitgeteilt Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie wurde Antibiotika bei dem Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus nicht mitgeteilt Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt wurde dem Entschluss zum dem Notfallkaiserschnitt und Kranken- der Entbindung des haus Kindes nicht mitgeteilt Seite 18 von 26

19 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Antenatale 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Frühgeborenen Wochen unter nicht Ausschluss von mitgeteilt Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe Anwesenheit eines 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Anwesenheit eines Pädiaters bei wurde Kinderarztes bei Frühgeborenen dem Frühgeburten Krankenhaus nicht mitgeteilt C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Seite 19 von 26

20 C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 20 von 26

21 Re-Zertifizierung 2007 der gesamten Frauenklinik (Gynäkologie, Geburtshilfe, Beckenbodenzentrum, Brustzentrum, Ästhetikzentrum) durch NisZert und Onko-Zert Qualitätssicherung bei Brusterkrankungen: ODSeasy über das Westdeutsche Brustzentrum C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 21 von 26

22 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild Brustzentrum, Gynäkologie, Geburtshilfe, Beckenbodenzentrum und Aesthetikzentrum Die Betreuung von Frauen im Spektrum der Frauenheilkunde und des Aesthetikzentrums kann nur unter optimalen Voraussetzungen durchgeführt werden, wenn die verschiedenen Schwerpunkte des Faches auf höchstem Niveau vorgehalten und jederzeit abrufbar sind. Die Frauenklinik Rheinfelden versteht sich als ein Dienstleistungsunternehmen, bei dem die Patientin im Mittelpunkt steht. Es werden vorrangig folgende Ziele verfolgt: Die qualitätsgestützte, kompetenzgetragene Versorgung der Frauen mit gut- und bösartigen Erkrankungen unseres Fachgebietes sowie von Frauen vor, während und nach der Geburt Die Verbesserung der Ergebnisqualität bei den jeweils durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in unserem Fachgebiet Die Etablierung der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe als Kompetenzzentrum für Prävention, Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachbehandlung von spezifischen Erkrankungen des Faches sowie von allen Problemen und Krankheiten vor, während und nach der Geburt Seite 22 von 26

23 Eine pflegerische Versorgung auf höchstem Niveau, die sich nach den neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen richtet. Menschliche Zuwendung, die auf die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen eingeht. Die Unterstützung und aktive Beteiligung an Therapiestudien Förderung der Zufriedenheit von Patientinnen und Mitarbeiter/innen Die Weiterentwicklung und Karriereförderung der Mitarbeiter Wirtschaftliche Unternehmensführung Alle Prozesse innerhalb der Frauenklinik Rheinfelden werden regelmäßig überprüft und, wenn nötig, weiter optimiert. Die Frauenklinik Rheinfelden ist offen für neue Mitarbeiter sowie für neue Ideen. Alle Mitarbeiter sollen auf Verbesserungsmöglichkeiten und Chancen zur Weiterentwicklung achten. Seite 23 von 26

24 D-2 Qualitätsziele Konkrete Ziele des Qualitätsmanagementsystems und somit Arbeitspläne sind: Befragungen zur Ermittlung der Zufriedenheit von Patientinnen und Einweisern Stärkung des Sektors Marketing und Informationspolitik Sicherstellung eines ansprechenden und konkurrenzfähigen Angebots unter Berücksichtigung der Kundenerwartungen und -zufriedenheit. Transparenz des gebotenen Qualitätsstandards Sicherstellung und Einhaltung fachlicher Standards Den Bedürfnissen angepasste Aus- und Weiterbildung der Mitarbeiter Effizienzsteigerung in allen Bereichen Analyse von Leistungen (Fallzahlen und Case-Mix) und Erlösen vor dem Hintergrund der DRG-Abrechnung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Patientenbefragung jedes Patienten vor Entlassung, monatliche Auswertung Einweiserbefragung 1 x jährlich Mitarbeiterbefragung, -gespräche, Coaching durch externen Coaching-Trainer Beschwerdemanagement: Aufnahme von Beschwerden interner und externer Kunden D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Seite 24 von 26

25 Wöchentliche Tumorfallkonferenzen: Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen besprechen Tumorpatientinnen hinsichtlich Diagnostik und Therapie (Gynäkologe, Radiologe, Pathologe, Radio-Onkologe, internistischer Onkologe) Steuerung von Pflegestandards nach den neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen: jährliche Überprüfung und Weiterentwicklung Bundesweites Benchmarking der Leistungen des Brustzentrums durch das WBC (Westdeutsches Brustcentrum) Landesweites Benchmarking der Gesamtleistungen durch die BWKG (Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft) Qualitätszirkel - übergreifend (monatlich), besprochen und bearbeitet werden: Ergebnisse und Meldungen der Patienten-Befragung: Jede Patientin vor Entlassung per anonymisiertem Fragebogen Einweiserzufriedenheit, 1 x jährlich Mitarbeiterzufriedenheit: Mitarbeiterumfrage und -gespräche, Coaching durch externen Coaching-Trainer Übergreifende Fragestellungen zwischen den verschiedenen Bereichen (Organisation, Schnittstellen) Qualitätszirkel in der Geburtshilfe (monatlich): Ärzte und Hebammen besprechen Abläufe, medizinische Standards, Therapien, Patientenzufriedenheit u.ä. Elternschule: Vorträge für werdende Eltern und Familien zu Themen wie Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett; Entwicklung, Pflege und Ernährung des Babys: Stillen sowie körperliche und seelische Veränderungen in dieser Zeit Jährliche externe Überprüfung d. Qualität aller Bereiche durch Überwachungs-audite D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Qualitätsmanagementsystem als langfristige und dauerhafte Aufgabe Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems soll die Qualität unserer Leistungen sicherstellen und die beständige Verbesserung unserer Prozesse gewährleisten. Wichtig ist uns die präventive Orientierung, also die Vermeidung von Fehlern und Suche und Bearbeitung von Verbesserungspotenzialen. Qualitätsverbesserungsprojekte sind implementiert, Vereinbarungen über zu erreichender Qualitätsziele sind getroffen worden. Seite 25 von 26

26 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses in der Gynäkologie, Geburtshilfe und im Brustzentrums ist mit 80 % zufriedener Patienten belegt. Es werden kontinuierlich Brustoperateure ausgebildet, um das Ziel zu steigern. Zu 90 % wird endoskopisch operiert, dadurch ist die Patientenzufriedenheit durch die geringe Verweildauer sehr hoch. Weiterhin ist durch Einsatz der Endoskopie eine sehr geringe Rate von Wundinfektionen festzustellen. Seit der Gründung des Zentrums für Inkontinenz- und Beckenbodenchirurgie ist dieses Thema in der Öffentlichkeit bekannt. Die Spezialsprechstunde dazu hat eine Auslastung von 100 %. Die Fort- und Weiterbildung für alle Berufsgruppen ist ausgebaut worden, um den gesetzlichen Ansprüchen zu genügen, wie z. B. BCN, Study-Nurse, Sozialfachwirtin. Seite 26 von 26