Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Krankenhaus Obere Waiblinger Str Stuttgart 2006 Anschrift Berichtsjahr

2 Vorwort Die ist ein Belegkrankenhaus mit 142 Betten und Fachabteilungen für Augenheilkunde, Allgemeine Chirurgie und Frauenheilkunde/Geburtshilfe. Das Haus liegt im Stuttgarter Ortsteil Bad Cannstatt und ist sowohl mit öffentlichen Verkehrsmitteln als auch mit dem PKW sehr gut zu erreichen. Gegründet wurde die Klinik von der Gemeinschaft der St. Anna-Schwestern, einem Orden aus Ellwangen/Jagst, der seit 1930 überkonfessionell in Stuttgart tätig ist. Heute ist die St. Anna ggmbh Träger der Einrichtung, die Grundsätze, Überzeugungen und der Auftrag der Ordensschwestern sind aber weiterhin das Fundament, auf das die St. Anna-Klinik ihren Dienst an jungen Familien und kranken Menschen stellt. Neben der betreibt die St. Anna ggmbh auch das Alten- und Pflegeheim Liebfrauenheim in Stuttgart-Bad Cannstatt. Nach dem christlichen Menschenbild sehen wir jeden Menschen als eine von Gott geschaffene Einheit aus Körper, Geist und Seele. Deshalb sind wir stets bestrebt, den Patientinnen, Patienten, Schwangeren, und Wöchnerinnen mit ihren Neugeborenen, die die aufsuchen, eine ganzheitliche Betreuung mit höchster medizinischer und pflegerischer Professionalität, aber auch einer familiären und persönlichen Atmosphäre zu geben. Ein wichtiger Aspekt dieses ganzheitlichen Konzepts ist das Belegarztsystem der. Belegärzte sind laut Definition niedergelassene Ärzte, die nicht am Krankenhaus angestellt sind, aber die berechtigt sind, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel zu behandeln. Die 26 Belegärzte der haben fachärztliche Praxen in Stuttgart, den nördlichen Vororten, sowie in Esslingen und im Remstal. Der Vorteil des Belegarztsystems ist, das der Facharzt, der einen Patienten während seines stationären Aufenthalts betreut, seine Krankengeschichte schon aus seiner Praxis kennt oder, im Falle einer Überweisung vom behandelnden Arzt des Patienten eingehend unterrichtet wurde. Durch diese Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung steht der Belegarzt dem Patienten durchgehend als Bezugs- und Vertrauensperson zur Verfügung. Auch dank der intensiven und guten Zusammenarbeit der Belegärzte mit den niedergelassenen Ärzten der Region werden die Patienten und jungen Mütter während der gesamten Krankheits- und Genesungszeit bzw. Schwangerschaft, Entbindung und Wochenbett umfassend, vertrauensvoll und sicher betreut. In der wird aber auch von pflegerischer Seite sowie in allen anderen Bereichen Wert auf eine Verbindung von hoher fachlicher Kompetenz und menschlicher Zuwendung gelegt. Auf allen Gebieten findet ein laufender Prozess von Überprüfungen und Verbesserungen der Qualität mit dem Ziel einer optimalen ganzheitlichen Versorgung im Sinne unseres christlichen Auftrags statt. 2

3 Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Michael Hinderer, Geschäftsführer, Telefon (0711) Ansprechpartner: Sprecher der Belegärzte: Pflegedirektorin: Finanz- und Rechnungswesen, EDV, Patientenverwaltung: OP-Leitung: Kreißsaal-Leitung: Küchenleitung: Presse- und Öffentlichkeitsarbeit: Dr. med. Matthias Hepp Christa Hölcker Andreas Schöller Schwester Heriberta Gropper Hannelore Novak Armin Mendel Katja Wagner Adressen der Belegärzte: Abteilung Augenheilkunde: Dr. med. Franziska Bicheler Dr. med. Birgit Gottfried Dr. med. Wolfgang Werner Augenärztliche Gemeinschaftspraxis Bahnhofstraße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon: (0711) Dr. med. Adam Kaiser Ludwigsburger Straße Stuttgart-Zuffenhausen Telefon (0711) Dr. med. Kathrin Leygraf Augsburger Straße Stuttgart Telefon (0711) Abteilung Chirurgie: Dr. med. Hartmut Banz Kornbergstraße Stuttgart Telefon (0711)

4 Dr. med. Ulrike Bartsch-Schmid Berliner Straße Esslingen Telefon (0711) Dr. med. Wolfgang Ehni Esslinger Straße Stuttgart Telefon (0711) Dr. med. Peter Hollos Jahnstraße Stuttgart Telefon (0711) Dr. med. Hans-Michael Märklin Dr. med. Elke Nebjonat Waiblinger Straße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon (0711) Dr. med. Richard Ochs Obere Waiblinger Straße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon (0711) Dr. med. Rainer Weigle Merkelstraße Esslingen Telefon (0711) Dr. med. Dirk Wolken Gablenberger Hauptstraße Stuttgart Telefon (0711) Abteilung Frauenheilkunde / Geburtshilfe Dr. med. Herbert Elischer Max-Brod-Weg Stuttgart-Freiberg Telefon (0711) Prof. Dr. med. Ute Fuchs Kornbergstraße Stuttgart Telefon (0711) Dr. med. Matthias Hepp Wiesbadener Straße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon (0711)

5 Dr. med. Hans Georg Herschlein Obere Waiblinger Straße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon (0711) Dr. med. Stephan Hubertus Bahnhofstraße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon (0711) Hans-Diedrich Ibald Seelbergstraße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon (0711) Dr. med. Gabriele Kussmann Amstetter Straße Stuttgart-Hedelfingen Telefon (0711) Dr. med. Michael Metzger Kreuznacher Straße Stuttgart-Bad Cannstatt Telefon (0711) Dr. med. Wolf Joachim Nagel Schlüsselwiesen Stuttgart-Ost Telefon (0711) Dr. med. Gabor Nagy Schlesierweg Kernen-Rommelshausen Telefon (07151) Christian Piontek Rendlenstraße Stuttgart-Feuerbach Telefon (0711) Dr. med. Michael Schröter Buhlstraße Weinstadt-Beutelsbach Telefon (07151) Dr. med. Wolfram Weick Bahnhofstraße Fellbach Telefon (0711)

6 Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage) Möchten Sie mehr über die wissen? Dann rufen Sie uns an, senden Sie uns eine oder wenden Sie sich persönlich an uns. Wir helfen Ihnen gern weiter, beantworten Ihre speziellen Fragen oder senden Ihnen Informationsbroschüren über unser Haus zu. Verwaltung Obere Waiblinger Straße Stuttgart Telefon (0711) Fax: (0711) Internet: Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer, Herrn Michael Hinderer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 6

7 Inhaltsverzeichnis A STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 10 A-1 Allgemeine Kontaktdaten 10 A-2 Institutionskennzeichen 10 A-3 Standortnummer 10 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 10 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 10 A-6 Organisationsstruktur 11 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 11 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 11 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 12 A-10 Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 14 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 14 A-13 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 14 B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN 15 B-[1 ] 1500 Allgemeine Chirurgie 15 B-[1].1 Kontaktdaten 15 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit 16 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit 17 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit 17 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 17 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD 18 B-[1].7 Prozeduren nach OPS 19 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 20 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 20 B-[1].11 Apparative Ausstattung 20 B-[1].12 Personelle Ausstattung 21 7

8 B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN 22 B-[2 ] 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 22 B-[2].1 Kontaktdaten 22 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit 23 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit 24 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit 24 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 25 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD 25 B-[2].7 Prozeduren nach OPS 26 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 27 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 28 B-[2].11 Apparative Ausstattung 28 B-[2].12 Personelle Ausstattung 28 B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN 30 B-[3 ] 2700 Augenheilkunde 30 B-[3].1 Kontaktdaten 30 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit 31 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit 32 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit 32 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 32 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD 32 B-[3].7 Prozeduren nach OPS 33 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 34 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 34 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 34 B-[3].11 Apparative Ausstattung 35 B-[3].12 Personelle Ausstattung 35 C QUALITÄTSSICHERUNG 36 8

9 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 36 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 40 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 137f SGB V 41 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 41 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 41 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 41 D QUALITÄTSMANAGEMENT 42 D-1 Qualitätspolitik 42 D-2 Qualitätsziele 44 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 44 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 45 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 46 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 47 9

10 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten Name Straße Obere Waiblinger Str. 101 PLZ / Ort Stuttgart Telefon 0711 / Fax 0711 / WWW verwaltung@st-anna-klinik.de A-2 Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen A-3 Standortnummer Standort Nr. 01 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art St. Anna ggmbh freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Ja 10

11 A-6 Organisationsstruktur A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses - entfällt - 11

12 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Med.-pflegerisches Kommentar Leistungsangebot MP04 Atemgymnastik MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Trauerbegleitung MP24 Lymphdrainage MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Kälteanwendungen 12

13 A-10 Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon / Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA16 Kühlschrank SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) auch Tee SA24 Faxempfang für Patienten SA27 Internetzugang SA28 Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA41 Dolmetscherdienst SA42 Seelsorge 13

14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses - entfällt - A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten 142 A-13 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Vollstationäre Fallzahlen 4582 Teilstationäre Fallzahl 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise 2788 Quartalzählweise entfällt Patientenzählweise entfällt Sonstige Zählweise entfällt 14

15 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1 ] 1500 Allgemeine Chirurgie Abteilungsleiter Dr. med. Dirk Wolken Telefon 0711/ Fax 0711/ verwaltung@st-anna-klinik.de B-[1].1 Kontaktdaten Fachabteilungsname Allgemeine Chirurgie Straße Obere Waiblinger Str. 101 PLZ / Ort / Stuttgart Telefon 0711 / Fax 0711 / verwaltung@st-anna-klinik.de B-[1].1 Abteilung Belegabteilung 15

16 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Knochenentzündungen VC32 Verletzungen des Kopfes VC33 Verletzungen des Halses VC34 Verletzungen des Thorax VC35 Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 16

17 VC39 VC40 VC41 VC42 VC50 VC55 VC56 VC57 Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit - siehe Teil A 9 - B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit - siehe Teil A 10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl

18 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD10 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung 1 K Leistenbruch 2 I Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 3 M20 93 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 4 K60 89 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 5 I83 89 Krampfadern der Beine 6 L05 62 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 7 M23 59 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 8 K80 48 Gallensteinleiden 9 K43 32 Bauchwandbruch 10 K42 32 Nabelbruch B-[1].6 Kompetenzdiagnosen - keine - 18

19 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Operation an den Fußknochen Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Erneute Operation Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) B-[1].7 Kompetenz-Prozeduren - keine B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - entfällt - 19

20 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Sonstige Operation an Blutgefäßen Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Behandlung von Hämorrhoiden Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operation an den Fußknochen Sonstige Operation an der Hand B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt Zulassung vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar AA12 Endoskop AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA20 Laser AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 20

21 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Anzahl Kommentar Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte 8,0 Allgemeine Chirurgie; Orthopädie und Unfallchirurgie; Plastische und Ästhetische Chirurgie; Viszeralchirurgie; Handchirurgie; Plastische Operationen; Proktologie; Röntgendiagnostik B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl Kommentar 11,7 Zusätzlich zu den genannten Pflegekräften sind auf der chirurgischen Abteilung noch 1,83 Operationstechnische Assistenten beschäftigt. 8,7 1,0 Die Fachweiterbildungen bestehen im Bereich Stationsleitung und Aufwachraum B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP21 Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeuten Kommentar 21

22 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[2 ] 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Abteilungsleiter Dr. med Matthias Hepp Telefon 0711/ Fax 0711/ verwaltung@st-anna-klinik.de B-[2].1 Kontaktdaten Fachabteilungsname Frauenheilkunde und Geburtshilfe Straße Obere Waiblinger Str. 101 PLZ / Ort / Stuttgart Telefon 0711 / Fax 0711 / verwaltung@st-anna-klinik.de B-[2].1 Abteilung Belegabteilung 22

23 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar VG01 VG02 VG04 VG05 VG06 VG07 VG08 VG09 VG11 VG12 VG13 VG15 bösartigen Tumoren der Brustdrüse gutartigen Tumoren der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-,Vulva-, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Spezialsprechstunde Stanzbiopsie, vorwiegend brusterhaltende Therapie, Sentinellymphonodekektomie, neoadjuvante und postoperative Chemotherapie, Brustaufbau Sonographie, Stanzbiopsie, schonende Exzisionsverfahren Brustaufbau nach Ablatio, Brustverkleinerung sämtliche endoskopische Verfahren, operative Hysteroskopie - speziell mit Enukleation submucöser Myome -, organerhaltende Therapie von Uterusmyomen sämtliche Verfahren, bevorzugt aber vaginale HE wegen Gewebsschonung TVT-Monarc, OTVT, klassisches TVT, Burch speziell Corpuscarcinomen, Hysteroskopie diagnostisch und operativ, Radikaloperation mit Lymphonodektomie 2 Belegärzte DEGUM II, Amniozentese, erweiterter Ultraschall Therapie vorzeitiger Wehen, Cervixinsuffizienz, Betreuung bei Gestationsdiabetes Kaiserschnitt nach Misgav-Ladach, vorwiegend in Regionalanästhesie endoskopische Diagnostik, vorwiegend konservative Behandlung, Endometriosetherapie, laparoskopische Diagnostik, Nachbehandlung mit GnRA- Analoga Fertilitätsstörungen, hormonelle Störungen, Inkkontinenzsprechstunde und Diagnostik, DMP- und OSP-Tumornachsorge 23

24 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit Nr. Med.-pflegerisches Kommentar Leistungsangebot MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP28 Naturheilverfahren Homöopathische Mittel zur Schmerzerleichterung bei der Geburt MP30 Pädagogisches Leistungsangebot PEKiP-Gruppen, Spielgruppen für Kleinkinder MP36 Säuglingspflegekurse MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen MP43 Stillberatung Stillberaterinnen (IBCLC) im Hause MP02 Akupunktur MP03 MP50 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Wochenbettgymnastik Kursangebot für werdende Eltern und junge Familien B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit Nr. Serviceangebot Kommentar SA07 Rooming-In SA37 Spielplatz Spielzimmer SA00 Sonstiges Frühstück für Väter und andere Angehörige im Frühstückszimmer der Wochenbettstation (gegen Entgelt) 24

25 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 3129 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD10 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung 1 Z Neugeborene 2 D Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 3 C Brustkrebs 4 O Vorzeitiger Blasensprung 5 O70 93 Dammriss während der Geburt 6 O80 90 Normale Geburt eines Kindes 7 N83 88 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 8 O34 76 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane 9 O47 73 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 10 N80 70 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter B-[2].6 Kompetenzdiagnosen keine 25

26 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Sonstiger Kaiserschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) B-[2].7 Kompetenz-Prozeduren keine 26

27 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - entfällt - B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin- Drüse) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Brustdrüse durch operativen Einschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks 27

28 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA00 Sonstige Geburtswanne B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte Anzahl Kommentar Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte 13,0 Frauenheilkunde und Geburtshilfe; Frauenheilkunde und Geburtshilfe -SP Gynäkologische Onkologie -, Medikamentöse Tumortherapie; Plastische Operationen; Psychoanalyse; Sonstige 28

29 B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl Kommentar 22,9 Zusätzlich zu den genannten Pflegekräften sind auf der Geburtshilflichen Abteilung noch 4,57 Hebammen in der Pflege tätig. Der Kreißsaal ist mit 8,55 Hebammenstellen ausgestattet. Im OP entfallen zu den hier mitgezählten 3,94 Pflegekräften weitere 1,83 OTA-Stellen auf den Bereich Gynäkologie/Geburtshilfe. 18,9 1,6 Die Fachweiterbildungen bestehen in den Bereichen Stillberaterin (IBCLC) und Stationsleitung B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Kommentar therapeutisches Personal SP21 Physiotherapeuten SP00 Sonstige Stillberaterinnen (IBCLC) SP07 Hebammen/ Entbindungspfleger 29

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[3 ] 2700 Augenheilkunde Abteilungsleiter Dr. med. Birgit Gottfried Telefon 0711/ Fax 0711/ verwaltung@st-anna-klinik.de B-[3].1 Kontaktdaten Fachabteilungsname Augenheilkunde Straße Obere Waiblinger Str. 101 PLZ / Ort / Stuttgart Telefon 0711 / Fax 0711 / verwaltung@st-anna-klinik.de B-[3].1 Abteilung Belegabteilung 30

31 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar VA02 Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita VA03 Erkrankungen der Konjunktiva VA04 Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers VA05 Erkrankungen der Linse VA06 Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms VA10 Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler VA11 Sehstörungen und Blindheit VA15 Plastische Chirurgie VA16 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 31

32 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit - siehe Teil A-9 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit - siehe Teil A-10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 176 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD10 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung 1 H Grauer Star im Alter - Katarakt 2 H02 10 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides 3 H40 Grüner Star - Glaukom 4 C44 Sonstiger Hautkrebs 5 H18 Sonstige Krankheit oder Veränderung der Hornhaut 6 H50 Sonstiges Schielen 7 H33 Netzhautablösung bzw. Netzhautriss 8 S05 Verletzung des Auges bzw. der knöchernen Augenhöhle 9 H16 Entzündung der Hornhaut 32

33 B-[3].6 Kompetenzdiagnosen - keine B-[3].7 Prozeduren nach OPS Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Sonstige Operation an der Linse Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris) Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an den Augenlidern Lidstraffung Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Strahlenkörper Operation an Augenwinkel bzw. Lidfalte B-[3].7 Kompetenz-Prozeduren - keine - 33

34 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - entfällt - B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides Operation bei dreieckigen Bindehautfalten im Bereich der Lidspalte des Auges (Pterygium) Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Lidstraffung Korrekturoperation bei einseitigem Augenlidtiefstand Behandlung durch Spülung (Lavage) des Auges a Verstärkender Eingriff an einem geraden Augenmuskel Erneuerung oder Entfernung einer künstlichen Linse Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an den Augenlidern B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 34

35 B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar AA20 Laser AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. AA00 Sonstige B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte Anzahl Kommentar Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte 5,0 Augenheilkunde B-[3].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl Kommentar 1,0 Zusätzlich zu den angeführten Stellen gibt es 3,59 Stellen für operationstechnische Assistenten im OP. 1,0 0,0 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP02 Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer Kommentar 35

36 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Haben Sie Leistungen nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) erbracht? BQS Fallzahl Doku. Rate (%) Kommentar 12/ ,00 16/ ,00 15/ ,00 18/ ,19 Gesamt ,88 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren 36

37 C-1.2.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Geburtshilfe: Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe: Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Präoperative Diagnostik bei extrahepathischer Cholestase Erhebung eines histologischen Befundes Reinterventionsrate E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen Antibiotokaprophylaxe bei Hysterektomie 8 8 Vertrauens bereich Ergebnis (Einheit) Zähler/ Nenner 15,8-100,0 100,0 = 100% 93,0-100,0 100,0 51/51 = 100% 8 0,5-18,7 5,6 <= 1,5% ,2-100,0 100,0 >= 95% 0,0-79,2 25,0 >= 90% 94,0-98,4 96,7 292/302 >= 90% Referenz bereich (Bundesweit) Kommentar 37

38 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Postoperatives Präparatröntgen Hormonrezeptoranalyse Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 98,7-100,0 100,0 280/280 >= 95% 8 80,5-100,0 100,0 17/17 >= 95% 8 92,1-100,0 98,6 68/69 >= 95% 8 91,8-100,0 100,0 43/43 >= 95% 8 81, ,0 18/18 >= 95% 38

39 C-1.2.A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind - keine - C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2.B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt - keine - C-1.2.B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind - keine - C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. Ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2.C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt - keine - C-1.2.C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind - keine - 39

40 Erläuterungen Bewertung durch strukturierten Dialog Nr. Text 0 Derzeitig noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 Krankenhaus wird für dieses Erhebnungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d.h. als besonders gut eingestuft 8 Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 Sonstiges (in diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Neonatalerhebung Kommentar 40

41 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) 137f SGB V - trifft nicht zu - C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung - trifft nicht zu - C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V - trifft nicht zu - C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V - entfällt - 41

42 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die versteht sich als Einrichtung, in der der christliche Auftrag Dem Leben dienen verwirklicht wird, aus dessen Motivation heraus die Gemeinschaft der St. Anna- Schwestern die Klinik gegründet hat. Die Ordensgemeinschaft aus Ellwangen/Jagst wird in der Hinwendung zum Menschen von der Spiritualität des heiligen Franz von Assisi und dem Vorbild ihrer Patronin, der heiligen Mutter Anna, geleitet. Sie will im Geiste christlicher Nächstenliebe dem Leben in der Familie dienen und offen sein für die Nöte des Menschen. Grundlage der Qualitätspolitik in der sind die Leitlinien für die Einrichtungen der St. Anna ggmbh. Sie wurden 1997 vom Klinikträger, den Belegärzten und den Mitarbeitern gemeinsam erarbeitet als Basis für die gemeinsame Arbeit im Dienst am Leben. Jedem neuen Belegarzt, jeder neuen Mitarbeiterin bzw. Mitarbeiter werden die Leitlinien zu Beginn seiner Tätigkeit gemeinsam mit dem Dienstvertrag bzw. Belegarztvertrag ausgehändigt. Die für die Klinik relevanten Leitlinien sind im Folgenden dargestellt. Menschenbild Als katholische Einrichtung arbeiten wir auf der Grundlage des christlichen Menschenbildes. Der Mensch ist von Gott geschaffen als Einheit von Leib, Geist und Seele. Als Ebenbild Gottes ist jeder Mensch einmalig und unverwechselbar. Seine Würde ist in Gott verankert. Es besteht eine personale Beziehung zwischen Gott und dem einzelnen Menschen. Krisen und Grenzsituationen des Lebens stehen für uns - ebenso wie Beginn und Ende - unter dem Anspruch der Unantastbarkeit. Wir schützen und fördern das Leben in allen seinen Phasen. Wir bedienen uns der Möglichkeit der modernen Medizin, soweit sie der Würde des Menschen nicht abträglich sind. Die nachfolgenden Leitlinien, die wir gemeinsam entwickelt haben, sind verbindlich. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in unseren Einrichtungen sind aufgefordert, diese Leitlinien mit Leben zu füllen und aktiv mitzutragen. Leitlinien: Wöchnerin - Patientin - Patient In der Mitte unseres Handelns stehen die Wöchnerinnen, Patientinnen und Patienten. Wir nehmen ihre Bedürfnisse, Gefühle, Ängste und Sorgen ernst. Wir sorgen für ihr körperliches, seelisches und geistiges Wohlbefinden. Jede Patientin und jeder Patient ist für sich selbst verantwortlich, die Wöchnerin auch für ihr Kind. Wir schützen die Intimsphäre. Wir schaffen eine Atmosphäre des Vertrauens und der Geborgenheit. Unser Dienst gilt dem Menschen in allen seinen Lebensphasen, auch dem ungeborenen Leben. Wir führen keine Schwangerschaftsabbrüche durch. Mit besonderer Zuwendung begleiten wir Sterbende. Wir lassen sie auf der letzten Wegstrecke ihres Lebens nicht allein. 42

43 Seelsorge Wir verstehen Seelsorge als einen wesentlichen Teil unseres Dienstes. Geburt, Krankheit und Tod bedeuten Grenzsituationen, denen wir uns stellen. Wir laden ein zum Gespräch, zu Gebet und Feier. Führung - Zusammenarbeit Wir setzen uns Ziele innerhalb vorgegebener Rahmenbedingungen und treffen Vereinbarungen, wie wir diese erreichen. Wir fordern und fördern die berufliche Qualifikation, Selbstverantwortung und Teamfähigkeit unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Wir informieren angemessen und rechtzeitig. In allen Bereichen finden regelmäßig Besprechungen statt. Wir legen unterschiedliche Interessen offen. Im Erkennen und Austragen von Konflikten sehen wir eine wesentliche Quelle für Verbesserungen. Wir sind gemeinsam verantwortlich für die Weiterentwicklung unserer Organisation. Fort- und Weiterbildung Gezielte und bedarfsgerechte Fort- und Weiterbildung sind ein wichtiger Bestandteil unserer Personalentwicklung. Wir fördern fachliche, soziale und ethische Kompetenz. Organisation Wir verpflichten uns zu einer patientenorientierten, mitarbeiterfreundlichen und leistungsfähigen Organisationsstruktur. Wirtschaftlichkeit - Qualität Wirtschaftliche Betriebsführung in allen Bereichen ist Bedingung für die Sicherung unserer Einrichtungen. Wir sehen Kostentransparenz als Voraussetzung für kostenbewusstes Handeln. Wir entwickeln kontinuierlich Standards zur Qualitätssicherung. Umwelt Wir achten und bewahren Gottes Schöpfung. Deshalb gehen wir verantwortungsbewusst mit Materialien um, schonen die Umwelt und verschwenden keine Energien. Öffentlichkeit Wir erwarten von unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, dass sie auch in der Öffentlichkeit positiv zu unserem Haus stehen und so zum Ansehen unserer Einrichtungen beitragen. 43

44 Da wir mit öffentlichen Mitteln arbeiten, sehen wir uns zur Rechenschaft über unsere Leistungen durch Information der Öffentlichkeit verpflichtet. Die Qualitätspolitik der begründet sich auf diesen Leitlinien. In der Art einer Unternehmensphilosophie betreffen sie alle Aspekte der Qualität, die für ein modernes, dem Menschen ganzheitlich zugewandtes konfessionelles Krankenhaus erforderlich sind. Für die Kernbereiche Patientenorientierung, Verantwortung und Führung, Wirtschaftlichkeit, Prozessorientierung, Mitarbeiterorientierung, Umgang mit Fehlern und Verbesserungsprozess werden in kurzer, verständlicher und eindeutiger Form die Handlungsmaximen vorgegeben. Ein bedeutender Kernbereich der Klinikphilosophie ist das Belegarztwesen. Alle Ärzte in der sind sowohl im Hause als auch in ihren eigenen Praxen tätig. Diese Konstellation garantiert für die Patienten eine durchgängige Betreuung während des gesamten Verlaufes ihrer Krankheit bzw. Schwangerschaft durch einen Arzt ihres Vertrauens. Ein Belegarzt ist schon vor dem Klinikaufenthalt mit der Vorgeschichte seines Patienten vertraut und somit in der Lage, dessen individuelle Situation zu jedem Zeitpunkt der Behandlung zu berücksichtigen bis zur vollständigen Genesung. D-2 Qualitätsziele Folgende Ziele hat die Geschäftsführung der unter Zugrundelegung der Qualitätspolitik und der Leitlinien festgelegt: medizinische und pflegerische Versorgung auf hohem qualitativem Niveau Menschlichkeit im Sinne der christlichen Nächstenliebe sowohl gegenüber den Patienten als auch innerhalb der Dienstgemeinschaft wirtschaftliche Effizienz und verantwortlicher Umgang mit den materiellen und finanziellen Ressourcen kontinuierliche Verbesserung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement der liegt primär in den Händen der Krankenhausleitung. In dieser ist auch die Belegärzteschaft durch ihren gewählten Sprecher vertreten. Die Krankenhausleitung erarbeitet in vertrauensvoller Zusammenarbeit und unter Zuhilfenahme von Ergebnissen und Erkenntnissen der unten genannten Elemente des Qualitätsmanagements die Richtlinien, die in den einzelnen Abteilungen und Bereichen umgesetzt werden. Jedes Mitglied der Krankenhausleitung gibt die Qualitätsrichtlinien an die ihm zugeordneten Mitarbeiter weiter, überwacht die Ausführung und prüft die Ergebnisse. 44

45 Ferner nimmt es Rückmeldungen der Beteiligten, wie z. B. Verbesserungsvorschläge, zur Kenntnis und bringt sie in die Weiterentwicklung der Richtlinien im Führungsgremium ein. Im medizinischen Bereich obliegt hierbei der Gruppe der Belegärzte mit ihren Fachabteilungssprechern und dem ärztlichen Sprecher die Verantwortung. Sie steuern und überwachen die medizinische Qualität und bearbeiten die Behandlungsstandards. In ihren Händen liegt auch die medizinische Kooperation der drei Fachabteilungen untereinander, sowie mit niedergelassenen Kollegen und anderen Krankenhäusern. Analog dazu hat die Pflegedienstleitung die Verantwortung für die vergleichbaren Bereiche der Pflege. Übergeordnet liegt die Verantwortung für das gesamte Qualitätsmanagement bei der Geschäftsführung der. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur Ermittlung der Zufriedenheit, Kritikpunkte und Anregungen unserer Patienten führen wir eine kontinuierliche anonyme Befragung anhand eines Fragebogens durch. Der Patient kann die Bereiche Empfang, Aufnahme, Ärzte, Pflege, Information, Sauberkeit, Ausstattung, Verpflegung, Ruhe im Haus, Besuchszeiten und Menschlichkeit auf einer fünfstelligen Skala bewerten und mitteilen, was ihm in der Klinik am besten gefallen bzw. am meisten geärgert hat. In der Patienten-Beschwerdestelle werden persönliche Beschwerden von Patienten entgegengenommen und bearbeitet. Hygienekommission und Arbeitssicherheitsausschuss treffen sich zu regelmäßigen Besprechungen. Ferner besteht eine externe Arzneimittel- und Transfusionskommission. Im Bereich Geburtshilfe befassen sich die Arbeitsgemeinschaften Kreißsaal und Wochenbett, die aus Belegärzten und Mitarbeiterinnen der jeweiligen Abteilungen zusammengesetzt sind, mit der Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität. Für alle Bereiche der existieren verbindliche Pflege- und Behandlungsstandards, die fortlaufend weiterentwickelt und den aktuellen Rahmenbedingungen angepasst werden. Anhand eines jährlich neu zusammengestellten Fortbildungskataloges werden die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Hauses auf den aktuellen Wissensstand in ihren Tätigkeitsbereichen gebracht. Die Klinikleitungsgremien stehen in ständigem Dialog, so z.b. in Form von regelmäßigen Besprechungen der Klinikleitung mit den Belegärzten und erweiterten Krankenhausleitungssitzungen mit Führungskräften aus allen Bereichen. Die Belegärzte führen untereinander Fallbesprechungen durch und stehen ferner in sehr engem Kontakt zu ihren niedergelassenen Kollegen, da sie ja selbst alle im niedergelassenen Bereich tätig sind. Die Geschäftsführung entwickelt die Leistungsplanung für das jeweils kommende Jahr, und erarbeitet Zielvereinbarungen in Kooperation mit den Belegärzten. 45

46 Bei Entscheidungen, die das Qualitätsmanagement in der betreffen, wird das Qualitätshandbuch der ProCumCert (Zertifizierungsgesellschaft für kirchliche Krankenhäuser) als Orientierungshilfe angewandt. Die seit 2004 bestehende Mitgliedschaft der im Onkologischen Schwerpunkt Stuttgart e. V. wurde auch 2006 fortgesetzt. Der OSP ist ein Zusammenschluss von Stuttgarter Krankenhäusern mit der Zielsetzung, die bestmögliche Versorgung von Krebspatienten zu leisten, z.b. durch intensive ärztliche Koordination und fachübergreifende Zusammenarbeit, Qualitätssicherung und Dokumentation, Koordination und Durchführung von häuslicher Versorgung schwerkranker Patienten, Verbesserung der sozialen und psychologischen Betreuung, Organisation und Verbesserung der Nachsorge im Einzugsbereich des OSP in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung, sowie Fortbildungsangebote für Ärzte. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Projekt 1: Modernisierung der Patientenzimmer Problem: In den Patientenzimmern waren insbesondere die Sanitärbereiche nicht mehr auf dem neuesten Stand. Teilweise stand für zwei Zimmer nur jeweils ein gemeinsamer Sanitärbereich zur Verfügung. Bei der Patientenbefragung wurden in den vergangenen Jahren vermehrt mittelmäßige bis schlechte Bewertungen für die Zimmerausstattung vergeben. Insbesondere wurde der Wunsch nach eigenen Badezimmern für jedes Patientenzimmer geäußert. Zielformulierung: Diese Erkenntnisse führten zu dem Beschluss, auf allen Bettenstationen umfangreiche Modernisierungsmaßnahmen durchzuführen. Maßnahmen und Umsetzung: Um den laufenden Klinikbetrieb so wenig wie möglich zu beeinträchtigen, wurde eine schrittweise Durchführung der Bauarbeiten geplant. Im Jahr 2005 fanden die Arbeiten auf den Zimmern der Stationen 1B und 2B statt, wobei ein Schwerpunkt auf der Gestaltung der Sanitärbereiche nach den aktuellen Bedürfnissen der Patienten lag. Aber auch die Zimmer wurden mit hellen modernen Materialien und Farben gestaltet, um eine freundliche Atmosphäre zu schaffen. Im Jahr 2006 wurde die Planung für die Stationen 1A und 2A in Angriff genommen. Die Durchführung der Baumaßnahmen erfolgt im Jahr

47 Projekt 2: Neukonzeption der Kommunikationsmedien Problem: Die Kommunikation des Leistungsspektrums der in der Öffentlichkeit ist noch ausbaufähig. Patienten und niedergelassene Ärzte sollten mehr Informationen über unser Haus bekommen. Zielformulierung: Anhand eines vielseitigen, zielgruppengerechten und professionell gestalteten Konzepts im Bereich Öffentlichkeitsarbeit wird das Leistungsangebot der der interessierten Öffentlichkeit aufgezeigt. Maßnahmen und Umsetzung: Zunächst wurden im Bereich Geburtshilfe in Zusammenarbeit mit einer auf das Gesundheitswesen spezialisierten Werbeagentur verschiedene neue Broschüren und Flyer realisiert, die Schwangere über das geburtshilfliche Leistungsangebot und den Ablauf von Geburt und Wochenbett in unserem Hause informieren. Gleichzeitig wurde die Gestaltung des Informationsabends für werdende Eltern von einer Arbeitsgruppe überarbeitet.die völlige Neugestaltung des Internetauftritts wurde ebenfalls im Jahre 2006 begonnen. Weitere Informationsmedien über die Fachbereiche der Klinik sowohl für Patienten als auch für niedergelassene Ärzte werden noch konzipiert. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements - entfällt - 47