Park-Klinik Kiel. Strukturierter Qualitätsbericht gem. 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Park-Klinik Kiel Strukturierter Qualitätsbericht gem. 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

2 Einleitung Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, Unser Haus ist seit über 100 Jahren eine feste Größe in der Kieler Kliniklandschaft. In vier angebotenen Fachrichtungen werden Patienten von Spezialisten aus den Bereichen Gynäkologie, Chirurgie/Proktologie, HNO-Heilkunde und Innere Medizin behandelt. Dabei stehen wir, obwohl Privatklinik, allen Kassen offen. Die individuelle Betreuung und die Top-Ausstattung sind seit jeher unsere Stärke und der Vorteil für unsere Patienten. Im vorliegenden strukturierten Qualitätsberichts nach 137 SGB V legen wir Ihnen wesentliche Ergebnisse unserer Behandlungsleistungen im Jahr 2006 dar. Der Qualitätsbericht ist den gesetzlichen Vorgaben entsprechend in vier Hauptabschnitte untergliedert. Im ersten Abschnitt (A) finden Sie allgemeine Struktur- und Leistungsdaten, welche die Gesamte Park-Klinik betreffen. Im folgenden Abschnitt (B) stellen wir die Leistungsdaten unserer vier Fachabteilungen Gynäkologie, Chirurgie, Innere Medizin und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde dar. Der nächste Abschnitt (C) gibt Ihnen einen Überblick über Teilnahmen und Ergebnisse der externen Qualitätssicherung. Im letzten Abschnitt (D) erläutern wir die hausinterne Qualitätspolitik und die hieraus resultierenden Qualitätsziel sowie Projekte und Maßnahmen zur Auswertung und Sicherung unserer Qualitätsziele. Gerade in Zeiten verschärften Wettbewerbes im Krankenhauswesen spielt die Qualität der Krankenhausleistung eine überragende Rolle. Die Qualität unserer Leistung war für uns seit je her ein zentraler Aspekt unserer Tätigkeit. Mit dem Ihnen nun vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen unsere Leistungen transparent machen. Die Krankenhausleitung vertreten durch Herrn Joachim Bauer, Herrn Dr. Völckers und Herrn Dr. Sellschopp ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 2 Inhaltsverzeichnis... 3 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 7 A-3 Standort(nummer)... 7 A-4 Name und Art des Krankenhauses... 7 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Gynäkologie B-1.1 Fachabteilung Gynäkologie B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 13

4 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-2 Chirurgie B-2.1 Fachabteilung Chirurgie B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Prozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Apparative Ausstattung B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-3 Innere Medizin B-3.1 Fachabteilung Innere Medizin B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 21

5 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-3.7 Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Apparative Ausstattung B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-4 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-4.1 Fachabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-4.7 Prozeduren nach OPS B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Apparative Ausstattung B-4.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal... 29

6 B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 36

7 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 7 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Anschrift: Park-Klinik Internet: Goethestraße 11 kontakt@park-klinik.de Kiel Telefon: Fax: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 (Nur ein Standort) A-4 Name und Art des Krankenhauses Name: Park-Klinik GmbH (Handelsregister Kiel HRB 130) Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein, die Park-Klinik ist kein Akademisches Lehrkrankenhaus. A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Schlüssel n. 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl stationäre Fälle Hauptabteilung (HA) oder Belegabteilung (BA) Poliklinik / Ambulanz ja (j) / nein (n) 0100 Innere Medizin 51 BA Nein 1500 Allgemeine Chirurgie 871 BA Nein 2400 Frauenheilkunde u. Geburtshilfe 1496 BA Nein 2600 Hals Nasen Ohrenheilkunde 25 BA Nein Tabelle 1 Fachabteilungen der Park-Klinik Träger der Park-Klinik ist die Park-Klinik GmbH (Handelsregister Kiel HR B 130). Geschäftsführer der Park-Klinik GmbH sind Herr Dr. Martin Völckers, Herr Dr. Christian Sellschopp und Herr Dipl.-Betriebswirt Joachim Bauer. Die Park-Klinik verfügt zum gem. 108/109 SGB V über insgesamt 34 Planbetten in den vier Fachabteilungen Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie, Gynäkologie und HNO-Heilkunde.

8 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein, es besteht keine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterungen VS00 Sonstige Gynäkologie, Chirurgie Beckenbodenzentrum Tabelle 2 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr Medizinisch pflegerisches Leistungsdangebot Kommentar / Erläuterungen MP03 MP17 MP22 MP34 MP42 MP51 Angehörigenbetreuung / beratung/ seminare Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wundmanagement Tabelle 3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Park-Klinik

9 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr Serviceangebot Kommentar / Erläuterungen Räumlichkeiten SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA09 SA10 SA11 Aufenthaltsräume Ein Bett Zimmer Ein Bett Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszelle Unterbringung Begleitperson Zwei Bett Zimmer Zwei Bett Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer SA12 SA13 SA14 SA15 SA17 SA18 SA19 Balkon/Terasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internettanschluss am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/im Zimmer Verpflegung SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses SA24 SA27 SA30 SA33 SA34 Faxempfang für Patienten Internetzugang Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Persönliche Betreuung SA40 SA41 Empfangs und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Tabelle 4 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote der Park-Klinik

10 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 34 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 2443 Ambulante Fallzahl: Fallzählweise: 0 Als rein belegärztliche Klinik führt die Park-Klinik selbst keine ambulanten Behandlungen durch, diese erfolgt über die Praxen der an der Park-Klinik tätigen Belegärzte.

11 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 11 B Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Gynäkologie B-1.1 Fachabteilung Gynäkologie Die Fachabteilung für Gynäkologie ist eine bettenführende Belegabteilung. Schlüssel nach 301 SGB V: 2400 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr Versorgunsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie Kommentar / Erläuterungen VG01 VG02 VG03 VG04 VG05 VG06 VG07 VG08 VG09 VG11 VG13 VG14 VG15 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix, Corpus, Ovarial, Vulva, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Spezialsprechstunde Dysplasiesprechstunde Tabelle 5 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Gynäkologie

12 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 12 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Entfällt. Siehe Abschnitt A-9 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Entfällt. Siehe Abschnitt A-10 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 1496 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD 10 Ziffer (3 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 O Schwangerschaftsabbruch 2 C Brustkrebs 3 D Gutartige Muskelgeschwulst der Gebärmutter 4 N Gewebsveränderung des Gebärmutterhalses 5 N84 96 Gutartige Wucherung im Bereich der weiblichen Geschlechtsorgane 6 D27 73 Gutartige Geschwulst der Eierstöcke 7 N60 59 Gewebsveränderungen des Brustdrüsengewebes 8 N92 47 Blutungsstörungen der Monatsblutung 9 N81 45 Senkung der weiblichen Geschlechtsorgane 10 N80 41 Endometriose Wucherung von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter Tabelle 6 Hautpdiagnosen nach ICD der Fachabteilung Gynäkologie

13 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 13 B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS 301 Ziffer (4 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Ausschabung der Gebärmutter bei krankhaften Veränderungen Ausschabung zur Schwangerschaftsbeendigung Gebärmutterspiegelung Gebärmutterentfernung Gewebsentfernung am Gebärmutterhals (Konisation) Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut Brusterhaltende Entferung von erkranktem Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Lymphknotengewebe in der Achselhöhle Entfernung von Gewebe des Eierstockes Raffung von Scheidengewebe und des Beckenbodens Brusterhaltende Entferung von erkranktem Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Lymphknotengewebe in der Achselhöhle Tabelle 7 Prozeduren nach OPS der Fachabteilung Gynäkologie B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten entfällt. Als rein belegärztliche Klinik führt die Park-Klinik selbst keine ambulanten Behandlungen durch, diese erfolgt über die Praxen der an der Park-Klinik tätigen Belegärzte. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Eine Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren in nicht vorhanden.

14 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 14 B-1.11 Apparative Ausstattung Nr Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterungen AA08 AA12 AA16 AA22 AA23 AA27 AA29 AA32 AA33 Computertomograph (CT) Endoskop Geräte zur Strahlentherapie Magnetresonanztomograph (MRT) Mammographiegerät Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) Uroflow/ Blasendruckmessung In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen, 24 Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen 24h Notfallverfügbarkeit ist gegeben In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen Tabelle 8 Apparative Ausstattung der Fachabteilung Gynäkologie B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Anzahl Kommentar / Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte Belegärzte nach 121 SGB V 12 Facharztqualifikationen: Frauenheilkunde und Geburtshilfe (AQ14), SP Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin (AQ15), SP Gynäkologische Onkologie (AQ16), SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin (AQ17) Zusatzbezeichnungen: Akupunktur (ZF02), Gynäkologische Exfoliativ Zytologie (ZF10), Labordiagnostik (ZF22) Tabelle 9 Ärztliches Personal der Fachabteilung Gynäkologie

15 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 15 B Pflegepersonal Anzahl Kommentar / Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 8,9 Die Stationen der Park Klinik werden fachabteilungsübergreifend belegt, weshalb die Zahl der Pflegekräfte anteilsmäßig nach Fallzahl angegeben ist. Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit Fachweiterbildung) 8,3 0,0 Tabelle 10 Pflegepersonal der Fachabteilung Gynäkologie B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP02 SP07 SP26 Arzthelfer Hebammen/Entbindungspfleger Sozialpädagogen Tabelle 11 Spezielles therapeutisches Personal der Fachabteilung Gynäkologie

16 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 16 B-2 Chirurgie B-2.1 Fachabteilung Chirurgie Die Fachabteilung für Chirurgie ist eine bettenführende Belegabteilung. Schlüssel nach 301 SGB V: 1500 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr Versorgunsschwerpunkte Kommentar / Erläuterungen VC21 VC22 VC23 VC24 VC55 VC56 VC57 Endokrine Chirurgie Magen Darm Chirurgie Leber, Gallen, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Minimal invasive laparoskopische Operationen Minimal invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Tabelle 12 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Chirurgie B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Entfällt. Siehe Abschnitt A-9 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Entfällt. Siehe Abschnitt A-10 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 871

17 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 17 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD 10 Ziffer (3 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K Sonstige Erkrankungen des Darmausganges und Enddarms 2 E Jodmangelbedingte Erkrankungen der Schilddrüse 3 K Einrisse im Bereich des Darmausganges und Enddarms 4 E05 96 Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) 5 K40 90 Leistenbruch 6 K80 77 Gallensteine 7 K L05 32 Eitrige Entzündung (Abszess) des Darmausganges und Enddarms Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare Pilonidalsinus (Pilonidalzyste) 9 I84 19 Hämorrhoiden 10 K43 16 Bruch im Bereich der Bauchwand (Hernia ventralis) Tabelle 13 Hauptdiagnosen der Fachabteilung Chirurgie B-2.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS 301 Ziffer (4 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Enddarmspiegelung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Mastdarmspiegelung Ultraschalluntersuchung des Enddarms Entfernung von Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Behandlung von Analfisteln (röhrenartige Gänge im Bereich des Darmausganges) Andere teilweise Entfernung von Schilddrüsengewebe Entfernung von erkranktem Gewebe des Analkanals Verschluß einer Leistenhernie Entfernung der Gallenblase Tabelle 14 Prozeduren der Fachabteilung Chirurgie

18 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 18 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten entfällt. Als rein belegärztliche Klinik führt die Park-Klinik selbst keine ambulanten Behandlungen durch, diese erfolgt über die Praxen der an der Park-Klinik tätigen Belegärzte. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V entfällt B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Eine Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren in nicht vorhanden. B-2.11 Apparative Ausstattung Nr Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterungen AA08 AA12 AA16 AA22 AA27 AA29 AA32 Computertomograph (CT) Endoskop Geräte zur Strahlentherapie Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen, 24 Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben 24 Notfallverfügbarkeit ist gegeben In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen Tabelle 15 Apparative Ausstattung der Fachabteilung Chirurgie

19 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 19 B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Anzahl Kommentar / Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte Belegärzte nach 121 SGB V 5 Facharztqualifikationen: Allgemeine Chirurgie (AQ06), Gefäßchirurgie (AQ07), Plastische und Ästhetische Chirurgie (AQ11), Viszeralchirurgie (AQ13), Europäische Facharztprüfung Coloproktologie: EBSQ Coloproctology (AQ00) Zusatzbezeichnungen: Plastische Operationen (ZF33), Zusatzweiterbildung Proktologie (ZF34) Tabelle 16 Ärztliches Personal der Fachabteilung Chirurgie B Pflegepersonal Anzahl Kommentar / Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 5,2 Die Stationen der Park Klinik werden fachabteilungsübergreifend belegt, weshalb die Zahl der Pflegekräfte anteilsmäßig nach Fallzahl angegeben ist. Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit Fachweiterbildung) 4,8 0,0 Tabelle 17 Pflegepersonal der Fachabteilung Chirurgie

20 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 20 B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP02 SP26 Arzthelfer Sozialpädagogen Tabelle 18 - Spezielles therapeutisches Personal der Fachabteilung Chirurgie

21 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 21 B-3 Innere Medizin B-3.1 Fachabteilung Innere Medizin Die Fachabteilung für Innere Medizin ist eine bettenführende Belegabteilung. Schlüssel nach 301 SGB V: 0100 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr Versorgunsschwerpunkte Kommentar / Erläuterungen VI10 VI11 VI12 VI19 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Tabelle 19 - Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Innere Medizin B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Sie Abschnitt A-9 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Sie Abschnitt A-10 B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 51

22 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 22 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD 10 Ziffer (3 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K D12 6 Erkrankung des Dickdarms mit Ausstülpungen der Darmschleimhaut (Divertikulose des Darmes) Gutartige Geschwulste des Dickdarms, des Enddarms, des Analkanals und des Darmausganges 3 K63 k.a. Sonstige Krankheiten des Darmes 4 K59 k.a. Sonstige funktionelle Darmstörungen 5 K29 k.a. Entzündungen des Magens und Zwölffingerdarmes 6 C18 k.a. Dickdarmkrebs 7 D64 k.a. Sonstige Blutarmut 8 K31 k.a. Sonstige Krankheiten des Magens und Zwölffingerdarmes 9 D00 k.a. Örtlich begrenzter Tumor der Mundhöhle, der Speiseröhre und des Magens 10 C20 k.a. Mastdarmkrebs Tabelle 20 Diagnosen der Fachabteilung Innere Medizin B-3.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS 301 Ziffer (4 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Diagnostische Dickdarmspiegelung Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Spiegelung des Magens und des Zwölffingerdarms Entnahme von Gewebeproben am unteren Verdauungstrakt im Rahmen einer Darmspiegelung Entnahme von Gewebeproben am oberen Verdauungstrakt, den Gallengänger und der Bauchspeicheldrüse im Rahmen einer Spiegelung Andere Operationen am Darm Bluttransfusion, Transfusion von roten Blutkörperchen und Transfusion von Blutplättchen Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe des Magens k.a. Andere Operationen am Magen k.a. Entfernung von erkranktem Gewebe des Enddarmes über den Darmausgang Tabelle 21 Prozeduren der Fachabteilung Innere Medizin

23 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 23 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten entfällt. Als rein belegärztliche Klinik führt die Park-Klinik selbst keine ambulanten Behandlungen durch, diese erfolgt über die Praxen der an der Park-Klinik tätigen Belegärzte. B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V entfällt B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Eine Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren in nicht vorhanden. B-3.11 Apparative Ausstattung Nr Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterungen AA08 AA12 AA16 AA22 AA27 AA29 AA32 Computertomograph (CT) Endoskop Geräte zur Strahlentherapie Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen, 24 Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben 24 Notfallverfügbarkeit ist gegeben In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen Tabelle 22 Apparative Ausstattung der Fachabteilung Innere Medizin

24 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 24 B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Anzahl Kommentar / Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte Belegärzte nach 121 SGB V 2 Facharztqualifikationen: Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) (AQ23), Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26) Zusatzbezeichnungen: Röntgendiagnostik (ZF38) Tabelle 23 Ärztliches Personal der Fachabteilung Innere Medizin B Pflegepersonal Anzahl Kommentar / Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 0,3 Die Stationen der Park Klinik werden fachabteilungsübergreifend belegt, weshalb die Zahl der Pflegekräfte anteilsmäßig nach Fallzahl angegeben ist. Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit Fachweiterbildung) 0,3 0,0 Tabelle 24 Pflegepersonal der Fachabteilung Innere Medizin

25 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 25 B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP02 SP26 Arzthelfer Sozialpädagogen Tabelle 25 Spezielles therapeutisches Personal der Fachabteilung Innere Medizin

26 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 26 B-4 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-4.1 Fachabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Die Fachabteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ist eine bettenführende Belegabteilung. Schlüssel nach 301 SGB V: 2600 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr Versorgunsschwerpunkte Kommentar / Erläuterungen VH01 VH02 VH03 VH06 VH08 VH09 VH10 VH13 VH22 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Plastisch rekonstruktive Chirurgie Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren Tabelle 26 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Hals-Nasen- Ohrenheilkunde B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Sie Abschnitt A-9 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Sie Abschnitt A-10 B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 25

27 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 27 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD 10 Ziffer (3 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 J34 19 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 2 J32 k.a. Dauerhafte Entzündung der Nasennebenhöhle (Chronische Sinusitis) 3 Q17 k.a. Sonstige angeborene Fehlbildungen des Ohres 4 J38 k.a. Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, andernorts nicht klassifiziert Tabelle 27 Hauptdiagnosen der Fachabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-4.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS 301 Ziffer (4 stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operationen am Siebbein und an der Keilbeinhöhle Operationen an der Kieferhöhle Operationen an der unteren Nasenmusschel (Concha nasalis) k.a. Entfernung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes k.a. Plastische Korrektur abstehender Ohren Tabelle 28 Prozeduren der Fachabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten entfällt. Als rein belegärztliche Klinik führt die Park-Klinik selbst keine ambulanten Behandlungen durch, diese erfolgt über die Praxen der an der Park-Klinik tätigen Belegärzte. B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V entfällt B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Eine Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren in nicht vorhanden.

28 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 28 B-4.11 Apparative Ausstattung Nr Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterungen AA08 AA12 AA16 AA22 AA27 AA29 AA32 Computertomograph (CT) Endoskop Geräte zur Strahlentherapie Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen, 24 Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben 24 Notfallverfügbarkeit ist gegeben In Kooperation mit niedergelassenem Radiologen Tabelle 29 Apparative Ausstattung der Fachabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-4.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Anzahl Kommentar / Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte Facharztqualifikation: Hals Nasen Ohrenheilkunde (AQ18) Belegärzte nach 121 SGB V 2 Tabelle 30 Ärztliches Personal der Fachabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

29 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 29 B Pflegepersonal Anzahl Kommentar / Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 0,1 Die Stationen der Park Klinik werden fachabteilungsübergreifend belegt, weshalb die Zahl der Pflegekräfte anteilsmäßig nach Fallzahl angegeben ist. Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger bzw. Gesundheits und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit Fachweiterbildung) 0,1 0,0 Tabelle 31 Pflegepersonal der Fachabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP02 SP26 Arzthelfer Sozialpädagogen Tabelle 32 Spezielles therapeutisches Personal der Fachabteilung Hals-Nasen- Ohrenheilkunde

30 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 30 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Kommentar Cholezystektomie 71 93,4 % Gynäkologische Operationen ,9% Mammachirurgie ,7% Gesamt ,9% Tabelle 33 Leistungbereiche

31 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 31 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 1 Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) 2 Kennzahlbezeichnung 3 Bewertung durch strukt. Dialog 4 Vertrauensbereich 5 Ergebnis (Einheit) 6 Zähler / Nenner 7 Referenzbereich (bundesweit) 8 Kommentar / Erläuterung Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase (2006/12n1 CHOL/44783) = 100% Entfällt. (Keine Fälle in der Grundgesamtheit) Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate (2006/12n1 CHOL/44927) 8 0% 5,2% 0% 0/69 <=1,5% Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie (2006/15n1 GYN OP/50554) 8 97,4% 100% 100% 140/140 >=95% Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen (2006/18n1 MAMMA/46200) 8 77,2% 100% 95,5% 21/22 >=95% Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse (2006/18n1 MAMMA/46201) 8 92,2% 99.8% 97,8% 89/91 >=95% Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie (2006/18n1 MAMMA/68098) 8 93,9% 100% 100% 59/59 >=95% Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie (2006/18n1 MAMMA/68100) 8 80,3% 100% 96,2% 25/26 >=95% Tabelle 34 Qualitätsindikatoren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

32 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 32 C1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. 1 Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) 2 Kennzahlbezeichnung 3 Bewertung durch strukt. Dialog 4 Vertrauensbereich 5 Ergebnis (Einheit) 6 Zähler / Nenner 7 Referenzbereich (bundesweit) 8 Kommentar / Erläuterung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Erhebung eines histologischen Befundes (2006/12n1 CHOL/44800) Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie (2006/15n1 GYN OP/47637) 0 =100% 0 >=90% Tabelle 35 Qualitätsindikatoren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Erläuterungen zur Spalte 3 der Tabellen des Abschnittes C-1.2: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der strukturierte Dialog der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist.

33 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 33 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP Kommentar / Erläuterung Brustkrebs Tabelle 36 Disease-Management-Programme C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) entfällt

34 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 34 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Im Mittelpunkt unserer Qualitätspolitik steht die ganzheitliche Behandlung und individuelle Betreuung unserer Patientinnen und Patienten. Qualität ist für uns ein ganzheitlich zu interpretierender Begriff. Eine qualitativ hochwertige medizinische Behandlung ist für uns selbstverständlich und die Grundvoraussetzung, um auch in anderen Bereichen qualitativ hochwertige Leistungen zu erbringen. Dabei orientieren wir uns an folgenden Qualitätsleitsätzen: Engagiert und kompetent: unsere Mitarbeiter stellen höchste Ansprüche an sich selbst. Wir tun, was wir können. Am liebsten das, was wir besonders gut können. Denn wir sind ein Team von niedergelassenen Fachärzten, die in ihrem jeweiligen Bereich mit bestimmten Methoden Akzente gesetzt haben. So ist es der Park- Klinik auch gelungen, im Fachbereich Chirurgie/Proktologie internationales Referenzzentrum zu werden. Das bedeutet, daß Ärzte aus der ganzen Welt nach Kiel kommen, um den Spezialisten der Park-Klinik über die Schulter zu schauen und von ihnen zu lernen. Doch mindestens ebenso wichtig für den Heilungserfolg ist gute Pflege. Unser Pflegepersonal unterstützt, hilft, berät, tröstet, motiviert. Kurz gesagt: wir pflegen unsere Patienten. Das tun wir gern. Für die Gesundheit unserer Patienten arbeiten wir zusammen. Gemeinsam arbeiten wir Hand in Hand, zum Wohle unserer Patienten. Wir in der Park-Klinik legen sehr viel Wert auf Kooperation. So arbeiten wir nicht nur aufs Engste mit unseren Arztpraxen zusammen, um eine optimale Heilbehandlung ohne Reibungsverluste zu erzielen. Darüber hinaus legen wir auch sehr viel Wert auf interdisziplinäre Zusammenarbeit. Und zwar nicht nur von Arzt zu Arzt. Der Austausch und das gemeinsame Handeln verschiedener Disziplinen findet auch auf anderer Ebene statt. So zwischen Park-Klinik und Uniklinik, zwischen Ärzteschaft und Pflege, zwischen medizinischer Abteilung und Verwaltung und nicht zuletzt zwischen Arzt und Patient. Körper und Seele: Wir sehen den ganzen Menschen. Das ganze Wohl unserer Patienten liegt uns am Herzen. Das ist unser Anspruch, den wir täglich umsetzen. Wir vertreten die Auffassung, daß die persönliche Betreuung eines Patienten nicht nur die Behandlung einer Person als Mensch bedeutet, sondern den respektvollen Umgang mit einem Menschen als Persönlichkeit.

35 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 35 D-2 Qualitätsziele Die strategischen und operativen Qualitätsziele der Park-Klinik orientieren sich an unserer weiter oben dargestellten Qualitätspolitik mit ihren Leitsätzen in den folgenden Bereichen: Permanente Optimierung der Behandlungs- / Pflegequalität Erhaltung bzw. Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit Höchstes Maß an Patientenzufriedenheit in allen Leistungsbereichen Sicherstellung von Wirtschaftlichkeit und Nachhaltigkeit D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verantwortlich für das Qualitätsmanagement auf oberster Ebene ist die Geschäftsführung der Park-Klinik. Ihr obliegt die Definition der strategischen Ziele des Qualitätsmanagement sowie die Planung geeigneter Maßnahmen zur Umsetzung der Qualitätspolitik. Auf Fachabteilungsebene werden in regelmäßigen internen Sitzungen der Belegärzte Ziele, Ergebnisse und Verbesserungsmöglichkeiten besprochen und umgesetzt. Auf pflegerische Ebene werden Qualitätssicherungs- und Verbesserungsmaßnahmen im Rahmen der routinemäßigen Stationsbesprechungen diskutiert und entsprechende Maßnahmen vorbereitet und ausgewertet. Im CareCenter sowie den angeschlossenen Kompetenzzentren erfolgt eine regelmäßige Auswertung und Optimierung der auszuführenden Tätigkeiten im Sinne eines prozessorientierten Qualitätsmanagements. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Durch eine regelmäßige Qualitätsbewertung der Daten der externen Qualitätssicherung n. 137 SGB V sowie interner Daten streben wir eine ständige Verbesserung der Qualität unseres Hauses an. Dabei erfolgt die Analyse der Daten gemäß dem PDCA-Konzept (Plan-Do-Check-Act) nach Deming. Hierbei bedienen wir uns im Wesentlichen der folgenden Instrunmente des Qualitätsmanagements: Interne und Externe Patientenbefragung in Kooperation mit den Praxen unserer Belegärzte Jährliche Evaluation der Ergebnisse der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V im Kreise der Belegärzte auf Fachabteilungsebene Aktives Beschwerdemanagement (Patienten und Zuweiser)

36 Qualitätsbericht für 2006 Park-Klinik Kiel Seite 36 Aktives Fehlermanagement (Mitarbeiter) Orientierungsgespräche mit Zielvereinbarung zur Sicherung materieller und personeller Ressourcen D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Berichtszeitraum wurden die folgenden Qualitätsmanagementprojekte durchgeführt: Regelmäßige Überarbeitung pflegerischer und ärztlicher Behandlungsstandards durch entsprechende Arbeitsgruppen Regelmäßige interne Fortbildungsveranstaltungen für das ärztliche und pflegerische Personal Prozeß- und ergebnisorientierte Implementierung von Behandlungspfaden Verfügbarkeit aller relevanten QS-Dokumente über das hauseigene Intranet Optimierung der interdisziplinären und sektorübergreifenden Schnittstellen gemeinsam mit unseren Belegärzten und kooperierenden niedergelassenen Ärzten D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Bewertung des Qualitätsmanagements wir im Rahmen der folgenden Maßnahmen sichergestellt: Internes Kennzahlensystem zur Berwertung der Qualität Zertifizierung der Park-Klinik als Brustzentrum gemeinsam mit der Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel.