gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Kreiskrankenhaus Viechtach Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:56 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 23

3 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 35 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 42

4 Einleitung Abbildung: KKH Viechtach Wir verstehen die Erstellung des Qualitätsberichts nicht vorrangig als gesetzliche Verpflichtung nach 137 Sozialgesetzbuch V, sondern als Möglichkeit, unsere Leistungsfähigkeit darzustellen, soweit die strengen Formvorgaben dies zulassen. Unser Anspruch ist es, der Anlaufpunkt im Bereich der stationären Versorgung der Region zu sein und auch im ambulanten Bereich Leistungen anzubieten, soweit dies im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten und der Zulässigkeit nach Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung möglich ist. Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten im Rahmen von Konsilen oder Datenaustausch zu Patientinnen und Patienten wird angestrebt und durch den ärztlichen Dienst sichergestellt. Die Kommunikation in diesem Bereich ist wichtig, um die stationäre Versorgung optimal anpassen zu können und im Anschluss an den stationären Aufenthalt die weitere Betreuung der Patienten durch die niedergelassenen Ärzte und eventuell Reha- oder Pflegeeinrichtungen zu optimieren.

5 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Diplom-Kaufmann (univ.) Alfons Groitl Vorstand der Kreiskrankenhäuser Zwiesel - Viechtach 09942/ vorstand@kkhviechtach.d e Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Nicol Zisler-Maurer Qualitätsmanagementbeauftragte der Kreiskrankenhäuser Zwiesel - Viechtach 09942/ nmaurer@kkhzwiesel.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Alfons Groitl Dipl.-Kaufm. (univ.), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kreiskrankenhaus Viechtach Karl-Gareis-Straße Viechtach Telefon: / info@kkhviechtach.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kreiskrankenhäuser Zwiesel - Viechtach, Anstalt des öffentlichen Rechts Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Krankenhaus Viechtach A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt

8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP09 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP37 MP45 MP48 MP49 MP50 MP51 Atemgymnastik Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Lymphdrainage Massage Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Schmerztherapie/ -management Stomatherapie und -beratung Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wochenbettgymnastik Wundmanagement Im Kreiskrankenhaus Viechtach ist eine Ethikkommission mit interdisziplinärer Besetzung installiert. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA08 SA09 SA10 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Nur in Wahlleistungszimmern vorhanden SA16 Kühlschrank SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Nur in Wahlleistungszimmern vorhanden SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung Nur für Patienten mit Wahlleistungen (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Nur für Patienten mit Wahlleistung (Mineralwasser) SA23 Cafeteria SA24 Faxempfang für Patienten Über Pforte oder Stationszimmer möglich SA27 Internetzugang Es befindet sich die Möglichkeit eines Internetzugangs im Bereich der Inneren Ambulanz. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA33 Parkanlage SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Dieser Besuchsdienst erfolgt durch ehrenamtliches Personal. SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Ein Hol- und Bringedienst für unsere Patienten ist vorhanden. Besucher SA41 Dolmetscherdienste Dolmetscherdienste erfolgen durch unsere ausländischen Mitarbeiter SA42 Seelsorge

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 140 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 5833 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 16530

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Karl-Gareis-Straße Viechtach Telefon: / Fax: / jpopp@kkhviechtach.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

12 Nr. VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI21 VR01 VR02 VR03 VR04 VR05 VR06 VR10 VR11 VR12 VU02 VU03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie der Urolithiasis

13 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2252 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 E11 85 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 F10 80 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 4 K52 80 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 6 J44 74 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 7 I63 72 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 8 R07 51 Hals- bzw. Brustschmerzen 9 I10 49 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 10 K80 39 Gallensteinleiden

14 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Anlegen einer Gesichts- oder Nasenmaske zur künstlichen Beatmung Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Allgemeine Internistische Ambulanz Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt

15 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des [24h verfügbar] orthostatischen Syndroms) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 45 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer Arzthelferin für den Schwerpunkt Chemotherapie

16 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Karl-Gareis-Straße Viechtach Telefon: / Fax: / kstephens@kkhviechtach.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC05 VC21 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Schrittmachereingriffe Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Kommentar / Erläuterung:

17 Nr. VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC42 VC50 VC55 VH20 VI12 VO01 VO05 VO07 VO09 VO10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Interdisziplinäre Tumornachsorge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Nachbetreuungsangebot für Berufsgenossenschaft und Unfallverletzte MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Selbsthilfegruppe Adipositas / Magenband

18 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2730 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Arterienverkalkung 2 K Leistenbruch 3 K Gallensteinleiden 4 I Krampfadern der Beine 5 S Verletzung des Schädelinneren 6 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 7 K35 89 Akute Blinddarmentzündung 8 S52 83 Knochenbruch des Unterarmes 9 S72 76 Knochenbruch des Oberschenkels 10 S42 66 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung an einem Gefäß über einen Schlauch (Katheter) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Röntgendarstellung der Schlagadern im Bauch mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern der Beine mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern im Becken mit Kontrastmittel Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist

19 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Entfernung der Gallenblase B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gefäßambulanz Chirugische Ambulanz Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Unfallchirurgische Ambulanz Konsiliarische Untersuchung von Patienten mit Gefäßerkrankungen Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben 120 (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei 105 Brüchen verwendet wurden Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operation an den Sehnen der Hand Operative Behandlung von Hämorrhoiden Sonstige Operation an der Hand Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung 10

20 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 13 Davon Fachärzte: 7 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 AQ10 ZF28 ZF38 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Notfallmedizin Röntgendiagnostik

21 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 41 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 36 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP27 Stomatherapeuten SP00 Sonstige Pflegeüberleitung

22 B-[3] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Karl-Gareis-Straße Viechtach Telefon: / 200 Fax: / info@kkhviechtach.de Internet: kkhviechtach.de B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH01 VH02 VH03 VH04 VH06 VH07 VH08 VH09 VH10 VH13 VH14 VH15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte) Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Schwindeldiagnostik und therapie Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Kommentar / Erläuterung:

23 Nr. VH16 VH17 VH18 VH19 VH20 VH21 VH22 VH23 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals- Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Interdisziplinäre Tumornachsorge Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 167 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J34 44 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 B27 <= 5 Pfeiffersches Drüsenfieber - Infektiöse Mononukleose 3 D38 <= 5 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 3 H81 <= 5 Störung des Gleichgewichtsorgans 3 J01 <= 5 Akute Nasennebenhöhlenentzündung 3 J03 <= 5 Akute Mandelentzündung 3 J32 <= 5 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 3 J36 <= 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 3 K14 <= 5 Krankheit der Zunge

24 B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operation an der unteren Nasenmuschel Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne 66 Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in den Warzenfortsatz bzw. das Mittelohr Operativer Einschnitt in das Trommelfell <= Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand <= Sonstige Operation an der Zunge <= 5

25 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA02 AA12 Audiometrie-Labor Endoskop B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ18 ZF02 ZF28 ZF38 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Akupunktur Notfallmedizin Röntgendiagnostik B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

26 B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Karl-Gareis-Straße Viechtach Telefon: / 200 Fax: / info@kkhviechtach.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG05 VG06 VG10 VG12 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Betreuung von Risikoschwangerschaften Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP19 MP43 Geburtsvorbereitungskurse Stillberatung

27 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In Wir verfügen zusätzlich über Pforzheim-Kinderbetten. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 684 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O70 63 Dammriss während der Geburt 3 O80 57 Normale Geburt eines Kindes 4 P59 40 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 5 D25 32 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 6 O47 26 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 7 O42 20 Vorzeitiger Blasensprung 7 O71 20 Sonstige Verletzung während der Geburt 9 O64 19 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt 10 O34 18 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane

28 B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Messung des Hörvermögens - Audiometrie Darmspülung Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Künstliche Fruchtblasensprengung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät

29 B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 11 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger

30 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation < Herzschrittmacher-Revision / < Systemwechsel / Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und - < komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Karotis-Rekonstruktion Koronarangiographie und perkutane < Koronarintervention (PCI) Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n (2) (3) (4) (5) (6) (7) Kennzahlbezeichnung: Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Antibiotikaprophylaxe bei % entfällt >= 90% Hysterektomie (8) Kommentar / Erläuterung:

31 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen (2) Kennzahlbezeichnung: Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Erhebung eines histologischen Befundes (3) (4) Bew. Vertr.- durch bereich: Strukt. Dialog: (5) (6) (7) Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): % 46 / 46 >= 95% % 27 / 27 = 100% % 180 / 180 = 100% Reinterventionsrate % 0 / 80 <= 1,5% Anwesenheit eines % entfällt >= 90% Pädiaters bei Frühgeborenen Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Ergebnis entfällt >= 95% wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt (8) Kommentar / Erläuterung:

32 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Kennzahlbezeichnung: Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Kommentar / Erläuterung: Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt % entfällt >= 95% Halsschlagaderoperation Indikation bei % 9 / 11 >= 90% Entscheidung zur Operation einer symptomatischer Karotisstenose Verengung der Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitsanzeichen Halsschlagaderoperation Indikation bei % 10 / 11 >= 80% Entscheidung zur Operation einer asymptomatischer Karotisstenose Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitsanzeichen Halsschlagaderoperation Perioperative % entfällt <= 8,5% (95%- Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I Perzentile) Herzkatheteruntersuchun Indikation zur % entfällt >= 80% g und -behandlung Entscheidung für die Koronarangiographie - Ischämiezeichen Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchun Indikation zur PCI Ergebnis entfällt <= 10% g und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt

33 (1) (2) Leistungsbereich Kennzahl- (LB) und bezeichnung: Qualitätsindikator (QI): Herzkatheteruntersuchun Erreichen des g und -behandlung wesentlichen Wiederherstellung der Interventionsziels bei Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Herzkranzgefäße Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: oder nach der Operation Sondendislokation im Vorhof Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: oder nach der Operation Sondendislokation im Ventrikel Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: oder nach der Operation chirurgische Komplikationen Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme Entscheidung für die Indikationsstellung bei Herzschrittmacher- bradykarden Behandlung Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme Auswahl des Systemwahl bei Herzschrittmachersystem bradykarden s Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme Entscheidung für die Indikationsstellung und Herzschrittmacher- leitlinienkonforme Behandlung und die Systemwahl bei Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersystem Herzrhythmusstörungen s Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen Ungeplante Komplikation Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (3) (4) (5) (6) (7) Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Ergebnis entfällt >= 85% wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt % 0 / 12 <= 3% % 0 / 15 <= 3% % 0 / 16 <= 2% % 14 / 16 >= 90% % 10 / 15 >= 90% % 10 / 16 >= 80% % 0 / 21 <= 9% (8) Kommentar / Erläuterung:

34 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation (2) Kennzahlbezeichnung: (3) (4) (5) (6) (7) Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Endoprothesenluxation % 0 / 21 <= 5% Postoperative % 0 / 21 <= 3% Wundinfektion (8) Kommentar / Erläuterung: C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist

35 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Asthma bronchiale Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Kommentar / Erläuterung: C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt

36 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Ziele und Wege (Leitbild) Die Kreiskrankenhäuser Zwiesel und Viechtach sind ein Unternehmen und stellen im Krankenhausbereich die Grund- und Regelversorgung in der Region sicher. Zusätzlich bieten wir in der stationären Versorgung zwischen den Häusern abgestimmte Schwerpunkte in den medizinischen Fachabteilungen an. Zu unserer Stärke zählt die hohe medizinische Qualität, die in Verbindung mit der guten technischen Ausstattung eine hochwertige Behandlung auf kurzen Wegen in einem familiären Umgang gewährleistet. Mit unserem engagierten und fachlich qualifizierten Personal bieten wir unseren Patienten eine würdevolle Behandlung. Für die niedergelassenen Ärzte sind wir eine verlässliche Anlaufstelle für ihre Patienten und bieten den kollegialen Informationsaustausch in medizinischen Belangen an. Für die Krankenkassen sind wir ein leistungsorientierter Geschäftspartner. Unseren Erfolg messen wir an unserer Auslastung und der Tatsache, dass Patienten nicht nur kommen, sondern dass sie auch wiederkommen. Unsere gesamte Anstrengung basiert auf wirtschaftlichem Handeln und dem Ziel, eine Kostendeckung zu erreichen und zu halten, um die Arbeitsplätze in den beiden Häusern langfristig zu sichern. Im Sinne unserer Patienten gilt für uns mit Priorität das Erreichen einer niedrigen Komplikationsrate bei den durchgeführten Eingriffen und die Anwendung innovativer Verfahren mit einer guten technischen Ausstattung auf hohem Niveau. Dabei pflegen wir eine Sicherheitskultur, die Fragen der Patientensicherheit als integratives Element und als Maßstab des Handelns aller Mitarbeiter und der Unternehmensführung begreift. Innerhalb des Unternehmens orientierten wir uns an vorgegebenen Zielen und versuchen mit gegenseitiger Anerkennung kollegial, mit Achtung und Respekt, aber auch kritisch in der Sache miteinander umzugehen. Wir wollen in der Region das medizinische Zentrum sein, das nicht nut stationäre, sondern auch ambulante Dienstleistungen anbietet und die Öffentlichkeit über medizinische Sachverhalte, z.b. durch Vorträge und Veranstaltungen informiert. Wir sind verantwortlich für die Patientenversorgung in der Region, für die wirtschaftliche Arbeitsweise in unseren Häusern und den Erhalt der Arbeitsplätze in der Zukunft.

37 D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele Patientenzufriedenheit Ein wesentliches Qualitätsziel aus unserem Leitbild soll sich daran orientieren, dass die Patienten nicht nur in unsere Häuser kommen, sondern das sie wiederkommen. Einem solchen Handeln stellen wir voraus, dass der Patient, der wiederkommt oder auch eine Empfehlung ausspricht mit unseren Leistungen, sowohl ärztlich, pflegerisch als auch vom Service zufrieden ist. Aus diesem Grund wurde das Ziel in unser Leitbild aufgenommen, in verschiedenen Veranstaltungen und Besprechungen kommuniziert und im Rahmen der Überprüfung der Zielerreichung eine kontinuierliche Patientenbefragung initiiert. Sicherstellung der Grund- und Regelversorgung in der Fläche Die Kreiskrankenhäuser Zwiesel und Viechtach stellen im Landkreis Regen die stationäre Grund- und Regelversorgung sicher. Dazu bieten beide Häuser sowohl eine chirurgische, als auch eine internistische Notfallversorgung rund um die Uhr an allen Tagen im Jahr an. In beiden Häusern ist in den genannten Bereichen auch nachts jeweils ein Arzt im Dienst und ein Facharzt im Rufdienst. Dies gilt auch für das pflegerische Personal in den Ambulanzen, für den OP-Dienst und im Röntgen. Für den Dienst im Labor wird nachts ein Rufdienst vorgehalten. In beiden Häusern ist tägliche eine Hebamme zu erreichen und ein Facharzt für Gynäkologie ist im Rufdienst. Dies gilt auch für unsere Anästhesisten. Schaffung von Versorgungsschwerpunkten Neben der Grund- und Regelversorgung ist es ein Ziel des Unternehmens aufeinander abgestimmte Versorgungsschwerpunkte zu entwickeln. Dazu wurde im Haus Zwiesel die Endoprothetik und Knochenchirurgie gefördert. In der Inneren Medizin wurde ein Internist an einem größeren Nachbarkrankenhaus zum Kardiologen ausgebildet und ein weiterer Arzt zum Diabetologen weitergebildet. Im Haus Viechtach wurde eine komplette Abteilung für Gefäßchirurgie durch Einstellung eines neuen Facharztes gegründet. Für den ausscheidenden Chefarzt der Chirurgie wurde ein Spezialist für minimal-invasive Operationen im Bauchraum eingestellt, der als Zusatzangebot Magenbandoperationen für Adipositaspatienten anbietet.

38 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements In unserem Haus ist eine Qualitätskommission mit interdisziplinärer Besetzung integriert. Diese Kommission trifft sich in einem 4-6-wöchigen Turnus. Die Leitung der Kommission liegt bei der Qualitätsbeauftragten. Die Ziele der Kommission leiten sich aus der Unternehmensphilosophie, Unternehmenspolitik und der Zielsetzung des Gesamtunternehmens ab. Weiter ist eine Satzung der Qualitätskommission entwickelt in der die genauen Aufgaben festgelegt sind: Entwicklung, Aufrechterhaltung, Fortführung und Verbesserung des QM-Systems nach KTQ Beratung bei der Erarbeitung und Aktualisierung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Mitwirken bei der Planung und Weiterführung von Projekten zur Erschließung von Verbesserungspotential Planung und Durchführung Interner Audits Überblick über den aktuellen Stand der Projekte Regelmäßige Information der Mitarbeiter über den Qualitätsstandard der Einrichtung Die Qualitätsbeauftragte hat eine Stabstelle und ist somit direkt dem Vorstand unterstellt. Sie dienst als Verbindungsorgan zum Direktorium. Weiter finden regelmäßige Treffen zwischen dem Vorstand und der Qualitätsbeauftragten statt. Themenbezogene Einladungen der Qualitätsbeauftragten in das Direktorium sind implementiert. Weiter haben wir 10 Interne Qualitätsmanager ausgebildet, die unterschiedlichste Aufgaben im Unternehmen wahrnehmen.

39 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Als Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität haben wir beispielsweise ein Entlassmanagement eingeführt. Hierbei legen wir besonderen Wert auf eine umfassende Umsetzung des Expertenstandards Entlassungsmanagement DNQP. Eine Evaluierung der Umsetzung erfolgt über unsere kontinuierliche Patientenbefragung. Ein Beschwerdemanagementsystem haben wir eingeführt. Hierzu wurde ein Beschwerdeprotokoll entwickelt. Jede Beschwerde wird direkt an den Vorstand weitergeleitet und von diesem abgearbeitet. Eine ausführliche Rückmeldung durch den Vorstand an den Beschwerdeführer erfolgt. Ein Fehlermeldesystem wurde für den ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Bereich initiiert. Hierbei wurden Beauftragte für die unterschiedlichen Bereiche benannt, die als Ansprechpartner dienen. Zur Erfassung wurden anonyme Meldebögen entwickelt, die durch die Beauftragten bearbeitet und in der Qualitätsmanagementkommission vorgestellt werden. In der Qualitätskommission wird eine Entscheidung über die weiteren Maßnahmen getroffen. Zusätzlich wurde das bereits in einer Abteilung eingeführt CIRS-Projekt in allen Abteilungen adaptiert. Hier können Beinahezwischenfälle gemeldet werden. Die Aufarbeitung und Ableitung von Maßnahmen erfolgt durch die einzelnen CIRS-Beauftragten. Im Jahr 2006 wurde eine kontinuierliche Patientenbefragung eingeführt. Jeder Patient erhält bei Aufnahme einen Patientenfragebogen, den er in anonymisierter Form ausfüllen kann. Die Auswertungen der Fragebögen erfolgen durch die Qualitätsbeauftragte und den Leiter Patientenmanagement vierteljährlich. Die Auswertungen der handschriftlichen Eintragungen auf den Fragebögen erfolgen wöchentlich um zeitnah auf Anmerkungen reagieren zu können. Die Ergebnisse der kontinuierlichen Patientenbefragung werden an die entsprechenden Stellen weitergeleitet. Zusätzlich sind sie für alle Mitarbeiter einsehbar im Intranet veröffentlicht. Eine einmalige Mitarbeiterbefragung wurde durchgeführt und Projekte aus den Ergebnissen abgeleitet. Die Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden kommuniziert und sind im Intranet veröffentlicht. Weiter haben wir Pflegedokumentationsvisiten eingeführt, bei denen die Qualität der Dokumentation strukturiert überprüft wird.