St. Marien-Krankenhaus Berlin

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Marien-Krankenhaus Berlin

2 INHALT INHALT...2 EINLEITUNG...4 TEIL A - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES...6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 6 A-3 Standort(nummer) 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 9 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: 9 TEIL B - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN...10 B-[1] FACHABTEILUNG INNERE MEDIZIN...10 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 10 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 10 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 10 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 11 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 11 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD 11 B-[1].7 Prozeduren nach OPS 11 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 12 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 12 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 12 B-[1].11 Apparative Ausstattung 12 B-[1].12 Personelle Ausstattung 13 B-[2] FACHABTEILUNG GERIATRIE...14 B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 14 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 14 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 14 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 14 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 15 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD 15 B-[2].7 Prozeduren nach OPS 15 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 15 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 15 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 16 B-[2].11 Apparative Ausstattung 16 B-[2].12 Personelle Ausstattung 16 B-[3] FACHABTEILUNG ALLGEMEINE CHIRURGIE...17 B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD 18 B-[3].7 Prozeduren nach OPS 18 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 18 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 18 Seite 2 von 36

3 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 18 B-[3].11 Apparative Ausstattung 19 B-[3].12 Personelle Ausstattung 19 B-[4] FACHABTEILUNG UNFALLCHIRURGIE...20 B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 20 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 20 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 21 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 21 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 21 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD 21 B-[4].7 Prozeduren nach OPS 22 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 22 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 22 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 23 B-[4].11 Apparative Ausstattung 23 B-[4].12 Personelle Ausstattung 23 B-[5] FACHABTEILUNG INTENSIVMEDIZIN...24 B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 24 B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 24 B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 24 B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 24 B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 24 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD 25 B-[5].7 Prozeduren nach OPS 25 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 25 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 25 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 25 B-[5].11 Apparative Ausstattung 26 B-[5].12 Personelle Ausstattung 26 TEIL C - QUALITÄTSSICHERUNG...27 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 27 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 30 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 30 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 30 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 30 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 30 TEIL D - QUALITÄTSMANAGEMENT...31 D-1 Qualitätspolitik 31 D-2 Qualitätsziele 32 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 33 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 34 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 34 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 36 Seite 3 von 36

4 EINLEITUNG Das St. Marien-Krankenhaus Berlin ist ein Unfallkrankenhaus mit 296 Betten und im Süden Berlins gelegen. Mehr als stationäre und ambulante Patienten wurden im Jahr 2006 in unserem Haus versorgt. Wir setzen alles daran, die medizinisch notwendige Versorgung der Patienten in bestmöglicher Form zu gewährleisten. Deshalb steht im St. Marien-Krankenhaus Berlin der Mensch im Mittelpunkt. Wir legen Wert darauf, dass die Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung fachkundig versorgt und mit menschlicher Wärme betreut werden. So sind wir bestrebt, mit unserem Service den Kranken wie den Genesenden individuelle Wünsche und Bedürfnisse zu erfüllen. Unser Krankenhaus wird im christlichen Geist geführt. Unabhängig von der Religion, Konfession oder Weltanschauung unserer Patienten begleiten wir sie auch in ihren Ängsten und Sorgen: Wir geben ihnen persönliche Zuwendung, haben für sie ein offenes Ohr, trösten und helfen. Durch unser Dasein, unsere Haltung und unser Tun vermitteln wir Gottes Nähe. Um die medizinischen und pflegerischen Leistungen zum Wohl unserer Patienten erbringen zu können, ist wirtschaftliches und effizientes Denken und Handeln erforderlich. Bei steigenden Anforderungen des Gesetzgebers, z.b. im Rahmen der Gesundheitsreform, Hygienevorschriften und Sicherheitsmaßnahmen, verzeichnen wir eine stetig anwachsende Zahl an Patienten mit immer kürzeren Verweildauern. Hierfür bringen wir Flexibilität auf und sorgen für klare, durchdachte Organisationsstrukturen. Mit dem Qualitätsbericht für das Jahr 2006 wollen wir nicht nur der gesetzlichen Pflicht nachkommen. Vielmehr wollen wir Transparenz schaffen und Ihnen als Leserinnen und Lesern einen Einblick in die medizinischen Leistungen und Ergebnisse des St. Marien-Krankenhauses Berlin geben. Haben Sie Interesse an unseren Gesundheitsleistungen oder möchten Sie konkrete Antworten auf Ihre Fragen? Gern können Sie uns persönlich, per Telefon oder kontaktieren. Seite 4 von 36

5 Ansprechpartner: Name Funktion Tel. Nr. Fax Nr. Ulrich Wegener Verwaltungsleiter / Stellvertretender Krankenhausbetriebsdirektor 030 / / Dr. med. Peter Kuhly Kommissarischer Ärztlicher Direktor / Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin 030 / / Birgit Jäger Pflegedienstleiterin 030 / / info@marienkrankenhaus-berlin.de Links: Verkehrsanbindung: Sie erreichen das St. Marien-Krankenhaus Berlin ab Flughafen Tegel mit Bus 109 oder X9 bis Jakob-Kaiser-Platz, weiter mit U7 Richtung Rudow bis Berliner Straße, umsteigen in die U9 Richtung Rathaus Steglitz, ab S- und U-Bahnhof Rathaus Steglitz mit der Buslinie M82 Richtung Marienfelde bis Haltestelle St. Marien-Krankenhaus Berlin ab Bahnhof Zoo mit der U9 Richtung Rathaus Steglitz, am S- und U-Bahnhof Rathaus Steglitz umsteigen in Buslinie M82 Richtung Marienfelde bis Haltestelle St. Marien-Krankenhaus Berlin ab Alexanderplatz mit U2 Richtung Ruhleben bis Potsdamer Platz, umsteigen in S26 Richtung Teltow bis Rathaus Lankwitz, weiter mit Buslinie M82 bis Haltestelle St. Marien-Krankenhaus Berlin ab Rathaus Lankwitz mit Buslinie M82 bis Haltestelle St. Marien-Krankenhaus Berlin Für die Anreise mit dem PKW stehen am St. Marien-Krankenhaus 128 Stellplätze zur Verfügung. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Wegener, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 36

6 TEIL A - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAU- SES A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Marien-Krankenhaus Berlin Gallwitzallee Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / info@marienkrankenhaus-berlin.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Stiftung Maria Immaculata Freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 36

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Stiftung Maria Immaculata Vorstandsvorsitzender Kaufmännischer Direktor Krankenhausseelsorge Vertreterin der Marienschwestern v.d.u.e. Krankenhausbetriebs- und Ärztlicher Direktor Kaufmänn. Controlling Pflegedienstleiterin Allgemein- und Visceralchirurgie Technischer Leiter Verwaltungsleiter / Stellvertr. Krankenhausbetriebsdirektor Krankenhausbetriebsdirektor Personalverwaltung Stellvertr. Pflegedienstleiter Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Haustechnik Küche Patientenverwaltung / Rezeption Pflegedienst Station 1-8 Innere Medizin Medizintechnik Reinigung Wirtschaft und Versorgung Funktionsdienst Physiotherapie / Ergotherapie Finanz- und Rechnungswesen OP-Funktionsdienst / Zentralsterilisation Klinische Geriatrie Medizin Controlling Krankenpflegeschule Anästhesie- Funktionsdienst Anästhesie und Intensivmedizin Qualitätsmanagement Medizinischer Schreibdienst Erste Hilfe Radiologie Legende: Informationstechnologie Archiv Intensivpflege Abteilungsleiter Betriebsarzt Stabsstelle Sozialdienst Zentrallaboratorium Abteilung / Bereich Klinisches Hauspersonal Hygienefachkraft Ausgegliederte Bereiche Organigramm: Die Abbildung zeigt die Aufbauorganisation des St. Marien-Krankenhauses Berlin A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 36

8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses: Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: VS00 Bauchzentrum Allgemeine Chirurgie, Innere Medizin VS00 Erste Hilfe Allgemeine Chirurgie, Unfallchirurgie, Innere Medizin A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden: Sterbebegleitung MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik MP12 Bobath-Therapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung MP37 Schmerztherapie/ -management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot: Pflegevisiten MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen, z.b. Rheumaliga MP00 Fitnessgruppen: Pilates, Aquafitness MP00 Prästationäre Sprechstunde MP00 Wellness: Hot Stone Massage, Wellnessmassage, Shiatsu, Ayurveda, Hara Massage MP00 Eigenblutspende MP00 Herzsportgruppe Seite 8 von 36

9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria SA24 Faxempfang für Patienten SA26 Friseursalon SA27 Internetzugang SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre/ Pediküre SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA36 Schwimmbad SA38 Wäscheservice SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA41 Dolmetscherdienste SA42 Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das St. Marien-Krankenhaus Berlin betreibt gemeinsam mit dem Dominikus Krankenhaus Berlin eine Krankenpflegeschule mit 85 Ausbildungsplätzen. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 296 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Vollstationäre Fallzahl: 7374 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen nach Fallzählweise: Seite 9 von 36

10 TEIL B - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATI- ONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Chefarzt: Herr Dr. med. Jürgen F. Schmitz Telefon: 030 / Fax: 030 / B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI27 Spezialsprechstunde B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 Seite 10 von 36

11 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2991 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 Z Ärztliche Beobachtung bzw. Beurteilung von Verdachtsfällen 5 J44 99 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 6 I48 81 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 7 K57 79 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 8 D12 77 Gutartiger Tumor des Dickdarms, des Darmausganges bzw. des Afters 9 J18 71 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 10 E86 59 Flüssigkeitsmangel B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Seite 11 von 36

12 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Gastroenterologische Sprechstunde: Endoskopie der Verdauungsorgane sowie der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge (ERCP) Notfallambulanz: Internistische Versorgung von Notfällen B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 234 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] Seite 12 von 36

13 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 12,5 Davon Fachärzte: 3,8 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Facharztqualifikationen der Abteilung: Nr. AQ23 AQ26 AQ28 Bezeichnung: Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 35,0 Davon examinierte Pflegekräfte (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 30,4 Davon examinierte Pflegekräfte (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 Fachweiterbildung für Leitungsaufgaben in der Pflege Seite 13 von 36

14 B-[2] Fachabteilung Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Chefärztin: Frau Dr. med. Anne-Grit Bialojan Telefon: 030 / Fax: 030 / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,...) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 Seite 14 von 36

15 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1488 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 M Sonstige Muskelkrankheit 4 S72 81 Knochenbruch des Oberschenkels 5 N39 51 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 6 S32 32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 7 J18 30 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 7 M54 30 Rückenschmerzen 9 G45 29 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 10 E11 27 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu / entfällt Seite 15 von 36

16 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7,6 Davon Fachärzte: 2,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Facharztqualifikationen der Abteilung: Nr. AQ23 ZF09 ZF30 ZF32 Bezeichnung: Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Geriatrie Palliativmedizin Physikalische Therapie und Balneotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 37,1 Davon Pflegekräfte (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 29,9 Davon Pflegekräfte (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 Fachweiterbildung für Leitungsaufgaben in der Pflege Seite 16 von 36

17 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Chefarzt: Herr Dr. med. Ralf Näveke Telefon: 030 / Fax: 030 / B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC19 VC21 VC22 VC23 VC24 VC55 VC56 VC57 VC58 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1406 Seite 17 von 36

18 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Gallensteinleiden 2 K Leistenbruch 3 K Akute Blinddarmentzündung 4 K57 91 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 5 K43 63 Bauchwandbruch 6 C18 58 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 7 K56 50 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 8 K66 44 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum) 9 K42 36 Nabelbruch 10 C20 35 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung des Blinddarms Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Sonstige Operation am Darm Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Operativer Verschluss eines Nabelbruchs B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Notfallambulanz: Allgemeinchirurgische Versorgung von Notfallpatienten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Sonstige Operation an Blutgefäßen 48 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu / entfällt Seite 18 von 36

19 B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 MIC-Turm (Operationseinheit für Minimal-invasive Chirurgie) [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9,1 Davon Fachärzte: 5,8 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Facharztqualifikationen der Abteilung: Nr. AQ06 AQ07 AQ13 Bezeichnung: Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 14,2 Davon Pflegekräfte (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 11,6 Davon Pflegekräfte (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 Fachweiterbildung für Leitungsaufgaben in der Pflege Seite 19 von 36

20 B-[4] Fachabteilung Unfallchirurgie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Unfallchirurgie Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1600 Chefarzt: Herr Dr. med. Johannes Knipprath Telefon: 030 / Fax: 030 / B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC28 VC39 VC40 VC36 VC37 VC38 VC41 VC26 VC27 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC42 VC56 VC57 VC58 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Unfallchirurgie: Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Spezialsprechstunde Seite 20 von 36

21 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1376 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 S Knochenbruch des Unterarmes 4 S72 81 Knochenbruch des Oberschenkels 5 S83 73 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 6 S42 72 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 7 M23 66 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 8 S06 63 Verletzung des Schädelinneren 9 M75 53 Schulterverletzung 10 M51 52 Sonstiger Bandscheibenschaden Seite 21 von 36

22 B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operation an den Fußknochen Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Spezialambulanz für Endoprothetik Spezialambulanz für Sportverletzungen Spezialambulanz für Schulterchirurgie Spezialambulanz für Fußchirurgie Spezialambulanz für chronische Schmerzsymptome Notfallambulanz: Unfallchirurgische Versorgung von Notfällen B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen 40 z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern 26 des Schultergelenks durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge 17 (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfs- mitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln 7 Seite 22 von 36

23 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung: Ja B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11,7 Davon Fachärzte: 8,0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Facharztqualifikationen der Abteilung: Nr. AQ06 AQ10 Bezeichnung: Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 27,6 Davon Pflegekräfte (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22,7 Davon examinierte Pflegekräfte (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,0 Fachweiterbildung für Leitungsaufgaben in der Pflege Seite 23 von 36

24 B-[5] Fachabteilung Intensivmedizin B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Intensivmedizin Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 Chefarzt: Herr Dr. med. Peter Kuhly Telefon: 030 / Fax: 030 / B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Intensivmedizin: VS00 Überwachung und Intensivtherapie kritisch kranker Patienten mit akuten gastrointestinalen Erkrankungen VS00 Überwachung und Intensivtherapie kritisch kranker Patienten mit akuten Herz-Kreislauf-Erkrankungen VS00 Überwachung und Intensivtherapie kritisch kranker Patienten mit akuten Lungenerkrankungen VS00 Überwachung und Intensivtherapie kritisch kranker Patienten mit akuten Nierenerkrankungen VS00 Überwachung und Intensivtherapie kritisch kranker Patienten mit Vergiftungen VS00 Überwachung und Intensivtherapie kritisch kranker Patienten mit akuten Stoffwechselerkrankungen VS00 Behandlung von Patienten der Abteilung für Allgemeinchirurgie mit ernsten Nebenerkrankungen und nach ausgedehnten elektiven operativen Eingriffen des Abdomens VS00 Behandlung von Notfallpatienten der Abteilung für Allgemeinchirurgie nach ausgedehnten operativen Eingriffen von Thorax, Abdomen und Gefäßen VS00 Behandlung von Patienten der Abteilung für Unfallchirurgie mit ernsten Nebenerkrankungen und nach ausgedehnten elektiven operativen Eingriffen VS00 Behandlung von Notfallpatienten der Abteilung für Unfallchirurgie B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 113 Seite 24 von 36

25 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I21 13 Akuter Herzinfarkt 2 T75 12 Schaden durch sonstige äußere Ursachen 3 T43 7 Vergiftung durch bewusstseinsverändernde Substanzen 4 I50 6 Herzschwäche 5 A41 <= 5 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 5 C18 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 5 C19 <= 5 Dickdarmkrebs am Übergang von Grimmdarm (Kolon) zu Mastdarm (Rektum) 5 C34 <= 5 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 5 D62 <= 5 Akute Blutarmut aufgrund einer Blutung 5 E14 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Zuckerkrankheit B-[5].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des Raums hinter der Bauchhöhle Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu / entfällt B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu / entfällt B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu / entfällt Seite 25 von 36

26 B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8,9 Davon Fachärzte: 8,9 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Facharztqualifikationen der Abteilung: Nr. AQ01 ZF13 ZF15 Bezeichnung: Anästhesiologie Homöopathie Intensivmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 17,4 Davon examinierte Pflegekräfte (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 16,7 Davon examinierte Pflegekräfte (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,0 Fachweiterbildung Intensivpflege Seite 26 von 36

27 TEIL C - QUALITÄTSSICHERUNG C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 85 Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): (2) Kennzahlbezeichnung: Gallenblasenentfernung Erhebung eines histologischen Befundes Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (3) (4) Bew. Vertr.- durch bereich: Strukt. Dialog: (5) Ergebnis (Einheit): (6) Zähler / Nenner: 100 % 214 / 214 Reinterventionsrate 1 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer Cholestase angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen (7) Referenzbereich (bundesweit): = 100% entfällt <= 1,5% 8 entfällt 100 % entfällt = 100% % 30 / 31 >= 80% (8) Kommentar / Erläuterung: Seite 27 von 36

28 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation (2) Kennzahlbezeichnung: Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen (3) (4) Bew. Vertr.- durch bereich: Strukt. Dialog: (5) Ergebnis (Einheit): (6) Zähler / Nenner: (7) Referenzbereich (bundesweit): % 0 / 31 <= 2% % 30 / 31 >= 90% Perioperative Komplikationen: % 0 / 25 <= 3% Sondendislokation im Vorhof Leitlinienkonforme Systemwahl % 31 / 31 >= 90% bei bradykarden 100 Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: % 0 / 31 <= 3% Sondendislokation im Ventrikel Postoperative Wundinfektion 2 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 3% Endoprothesenluxation % 0 / 57 <= 5% Reinterventionen wegen Komplikation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion % entfällt <= 9% % entfällt <= 6% % 0 / 90 <= 2% (8) Kommentar / Erläuterung: C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. Trifft nicht zu / entfällt Seite 28 von 36

29 C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut (2) Kennzahlbezeichnung: Antimikrobielle Therapie Klinische Stabilitätskriterien Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie (3) (4) Bew. Vertr.- durch bereich: Strukt. Dialog: (5) Ergebnis (Einheit): (6) (7) Zähler/ Referenz- Nenner: bereich (bundesweit): % entfällt >= 78,3% (10%- Perzentile) % entfällt >= 95% % entfällt = 100% 1 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt = 100% (8) Kommentar / Erläuterung: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Trifft nicht zu / entfällt C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Trifft nicht zu / entfällt C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Trifft nicht zu / entfällt In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Seite 29 von 36

30 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus 10 6 Ja Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Nein Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Leistungsbereich (aus Spalte 1 der Tabelle unter C-5), bei dem die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde, mit Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes und Darstellung, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird: Leistungsbereich: Ausnahmetatbestand: Ergänzende Maßnahmen der Qualitätssicherung: Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Bei personeller Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche werden Übergangszeiträume von maximal 24 Monaten eingeräumt. Intraoperativer Schnellschnitt zum Nachweis eines tumorfreien Resektatrandes, interdisziplinäre Fallkonferenzen (Tumorkonferenz) interdisziplinäre Weiterversorgung von inoperablen Stenosen (Stent-Anlage) Endosonographische Untersuchung des oberen Gastrointestinal-Traktes Tumor-Ausdehnungsbestimmung Seite 30 von 36

31 TEIL D - QUALITÄTSMANAGEMENT D-1 Qualitätspolitik Die medizinische und pflegerische Betreuung von kranken Menschen ist gemeinsame Aufgabe aller Beschäftigten des St. Marien-Krankenhauses Berlin. Die Grundlage unserer Arbeit ist das Leitbild der Marienschwestern v.d.u.e., das für alle Mitarbeiter eine zentrale Orientierungsfunktion hat. Unsere Grundsätze und Leitlinien sollen für jeden von uns eine Herausforderung sein. Die Leitlinien mögen als Hilfe dienen, unsere Arbeit zu orientieren. Aber auch sie selbst sind Maßgaben, die sich verändern und erneuern. Alle, die wir mit diesen Leitlinien ansprechen, seien aufgefordert, an ihrer Umsetzung und Weiterentwicklung aktiv mitzuarbeiten. Die Maßgaben, wie sie in der Grundordnung des kirchlichen Dienstes im Rahmen kirchlicher Arbeitsverhältnisse" beschrieben sind, bestimmen neben diesen Leitlinien unsere Arbeit. (...) Ausgehend von unserem Gottesbild - von der Zuwendung des Schöpfers zu uns Menschen, von seiner bedingungslosen Liebe, der Ursache unserer Hoffnung, sehen wir als Christen in jedem Menschen ein Ebenbild Gottes. Das gilt ungeachtet seiner Herkunft, seines Glaubens, seiner Hautfarbe oder seiner sozialen Stellung. Wir achten die unveräußerliche Würde jedes Menschen, die ihm von Gott verliehen ist. (...) Das bedeutet im Umgang mit den anvertrauten Menschen Wir achten die Bedürfnisse, den Willen und die Individualität der uns anvertrauten Menschen, indem wir Patienten und Bewohner möglichst umfassend informieren, in Entscheidungen mit einbeziehen und ihre Eigenverantwortung respektieren. Wir beziehen die Angehörigen möglichst mit ein. Auch ihnen machen wir unsere Arbeit transparent, und wir unterstützen sie in der Begleitung der alten oder kranken Menschen. Die Seelsorge ist integraler Bestandteil unserer Einrichtungen. Wir bieten Patienten, Bewohnern und auch Mitarbeitern die Möglichkeit zum Gebet, zum Gottesdienst und zum Empfang der Sakramente. Wir feiern die christlichen Feste und Gedenktage. Wir respektieren den Wunsch der Patienten und Bewohner nach religiöser Betreuung und geistlichem Beistand; wir informieren und unterstützen die Seelsorger. Sterben und Tod betrachten wir als letzte Phase des menschlichen Lebens. Wir lassen Sterbende nicht allein. Dazu gehört für uns auch, Angehörigen Anwesenheit zu ermöglichen und sie in ihrem Schmerz nicht alleine zu lassen, sondern ihnen Beistand und Trost zu spenden. Das bedeutet im Umgang miteinander Wir erwarten von allen bei uns Tätigen Loyalität zu unserem Auftrag, zu den Zielen der Arbeit und zu den Menschen, die sich uns anvertrauen. Unsere Verantwortung für die Mitarbeiter drückt sich vor allem in Arbeitsbedingungen aus, die auch ihre Interessen in den Blick nehmen. Seite 31 von 36