Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 2 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 2 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 2 A-3 Standort(nummer) 2 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 2 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 2 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 3 A-6.1 Fachabteilungen 4 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 4 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 4 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 5 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 6 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 6 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 6 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 6 A-13.1 Ambulante Zählweise 6 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen 7 B-[1] Orthopädie 7 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 7 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 8 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 9 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 9 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD 10 B-[1].6.1 ICD, 3stellig 10 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen 10 B-[1].7 Prozeduren nach OPS 11 B-[1].7.1 OPS, 4stellig 11 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren 12 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 13 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 13 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 14 B-[1].11 Apparative Ausstattung 14 B-[1].12 Personelle Ausstattung 15 B-[1].12.1 Ärzte 15 B-[1] Facharztqualifikation 15 B-[1] Zusatzweiterbildung 15 B-[1].12.2 Pflegepersonal 15 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 15 B-[2] Neurochirurgie 16 B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 16 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 16 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 17

3 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD 18 B-[2].6.1 ICD, 3stellig 18 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen 18 B-[2].7 Prozeduren nach OPS 19 B-[2].7.1 OPS, 4stellig 19 B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren 19 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 20 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 20 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 20 B-[2].11 Apparative Ausstattung 20 B-[2].12 Personelle Ausstattung 21 B-[2].12.1 Ärzte 21 B-[2] Facharztqualifikation 21 B-[2] Zusatzweiterbildung 21 B-[2].12.2 Pflegepersonal 21 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 21 B-[3] Allgemeine Chirurgie 22 B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 22 B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel 22 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 22 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 23 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 23 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 23 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD 24 B-[3].6.1 ICD, 3stellig 24 B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen 24 B-[3].7 Prozeduren nach OPS 25 B-[3].7.1 OPS, 4stellig 25 B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren 25 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 26 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 26 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 26 B-[3].11 Apparative Ausstattung 26 B-[3].12 Personelle Ausstattung 27 B-[3].12.1 Ärzte 27 B-[3] Facharztqualifikation 27 B-[3] Zusatzweiterbildung 27 B-[3].12.2 Pflegepersonal 27 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 27 C Qualitätssicherung 28 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 28 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 28 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren 29 C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren 29

4 C-1.2.B C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung 30 Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren 30 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gem. 112 SGB V 30 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 30 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 30 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 30 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 30 D Qualitätsmanagement 31 D-1 Qualitätspolitik 31 D-2 Qualitätsziele 32 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 32 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 32 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 33 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 34 Weiterführende Informationen 35

5 Einleitung 1961 wurde die Klinik von dem aus Wien stammenden Chirurgen Dr. med. Johannes Greifensteiner gegründet. Unter seiner Leitung entwickelte man an der Hafenstraße die besondere Spezialisierung auf Arbeitsunfälle und unfallchirurgische Eingriffe. Anfang 1988 wurde die Klinik Dr. Greifensteiner von den Paracelsus-Kliniken Deutschland GmbH übernommen. Der chirurgisch-orthopädische Behandlungsschwerpunkt wurde erhalten. Nachdem die Zukunft der Klinik eine Zeit lang ungewiss war, wurden im Dezember 2004 die Weichen für das Fortbestehen des Fachkrankenhauses gestellt: Das Paracelsus-Zentrum wurde zum 1. Januar 2005 ein Betriebsteil der Städtischen Kliniken Neuss Lukaskrankenhaus GmbH und heißt jetzt RHEINTOR KLINIK. In den modern ausgestatteten Operationsräumen stehen qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und moderne Medizintechnik für ambulante und stationäre Operationen zur Verfügung. Während des Genesungsprozesses werden die Patienten von freundlichen, hochmotivierten und qualifizierten Schwestern und Pflegern betreut. Ein Bereitschaftsarzt stellt neben den Operateuren die ärztliche Betreuung der Patienten rund um die Uhr sicher. Die mitten in der Innenstadt gelegene Klinik verfügt über moderne Patientenzimmer mit Nasszelle, WC, Fernseher und Telefonanschluß. Ein großes Parkhaus befindet sich direkt gegenüber der Klinik. Die Krankenhausleitung, vertreten durch den kaufmännischen Geschäftsführer Herrn Dipl. Kfm. Sigurd Rüsken, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 1 / 35

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ Ort Neuss Straße Hafenstraße Hausnummer Krankenhaus-URL Telefon-Vorwahl Telefon Fax-Vorwahl Fax A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers Träger-Art Städtische Kliniken Neuss - Lukaskrankenhaus - GmbH öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus Nein 2 / 35

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 3 / 35

8 A-6.1 Fachabteilungen Abteilungsart HA HA HA Fachabteilung Orthopädie Neurochirurgie Allgemeine Chirurgie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie? Psychiatrisches Krankenhaus Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Es bestehen keine fachübergreifenden Versorgungsschwerpunkte. 4 / 35

9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Lymphdrainage Massage Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Schmerztherapie/ -management Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Erläuterungen z.b. Arthroseprävention 5 / 35

10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Serviceangebot Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Rauchfreies Krankenhaus Dolmetscherdienste Seelsorge Erläuterungen im Patientenzimmer teilweise teilweise A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten 18 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Anzahl stationärer Patienten 1336 A-13.1 Ambulante Zählweise Fallzählweise / 35

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Dr. med Dirk Glaser Marin Schulte-Mattler Dr. med. Friebert Schneider Dr. med. Katrin Arlt Dr. med. Jörg Beerkotte Dr. med. Dirk Niezold FA-Bezeichnung Orthopädie PLZ Ort Neuss Straße Hafenstraße Hausnummer URL rheintorklinik@lukasneuss.de Telefon-Vorwahl Telefon Fax-Vorwahl Fax / 35

12 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungschwerpunkte Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Bandrekonstruktionen/ Plastiken Metall-/ Fremdkörperentfernungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Erläuterungen 8 / 35

13 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Alle medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Abteilung sind unter dem Punkt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses beschrieben. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Alle nicht-medizinischen Serviceangebote der Abteilung sind unter dem Punkt A-10 Allgemeine nicht-medizinischen Serviceangebote des Krankenhauses beschrieben. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten / 35

14 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M20 Erworbene Deformation (Formänderung) der Finger und Zehen M16 Erkrankung des Hüftgelenkes M17 Erkrankung des Kniegelenkes M23 Verletzung von Strukturen innerhalb des Kniegelenkes 39 5 T84 Komplikationen durch orthopädische Ersatzstücke (Prothesen, Implantate, Transplantate) 6 M77 Sonstige Beschwerden der Sehnenansätze 11 7 G57 Nervenschädigung eines Nervens der unteren Gliedmaße 8 8 M75 Funktionsstörung und Erkrankung der Schulter 5 9 M71 Sonstige Erkrankungen der Schleimbeutel 5 10 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 11 S83 Ausrenken, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes 12 T87 Komplikationen, die für das Wiederanbringen von abgerissenen Körperteilen (Replantation) und das Abtrennen von Körper- oder Organabschnitten (Amputation) bezeichnend sind 13 M24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen 5 14 M19 Sonstige Erkrankung von Gelenken 5 15 Q78 Sonstige Fehlbildungen des Knochens und des Knorpels (Osteochondrodysplasien) 16 M54 Rückenschmerzen 5 17 M76 Erkrankungen der Sehnenansätze der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes 18 M86 Entzündung des Knochenmarkes 5 19 M21 Sonstige erworbene Deformationen (Formänderungen) der Gliedmaßen 20 M87 Untergang von Knochengewebe B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen 10 / 35

15 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operationen an Mittelfußknochen und Zehenendglied des Fußes Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Einpflanzung eines künstlichen Kniegelenkes Gelenkversteifung Offen chirurgische Korrekturoperation eines Gelenkes Verwendung von Knochenersatz- oder Knochenvereinigungsmaterial, dass nachweislich nur selten Allergien auslöst Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Reoperation Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Korrektur-Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenk Wiederherstellungsoperationen von Sehnen Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven Andere Eingriffe zur Wiederherstellung an Gelenken Operation (durch Gelenkspiegelung) am Kapselbandapparat des Kniegelenkes, Befestigung und Wiederherstellung von Gewebestrukturen Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Herausschneiden von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Knochendurchtrennung und Knochendurchtrennung zur Korrektur Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Gelenkzwischenscheiben Korrektur, Wechsel und Entfernung eines künstlichen Kniegelenkes Korrektur, Wechsel und Entfernung eines künstlichen Hüftgelenkes Durchtrennung von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Muskelhüllen (Faszien) und Schleimbeuteln / 35

16 Operation (durch Gelenkspiegelung) am Kapselbandapparat des Schultergelenkes, Befestigung und Wiederherstellung von Gewebestrukturen Ausschneiden und (Teil-)Entfernung von erkranktem Knochengewebe Knochenvereinigung Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Operative Wiedereinrichtung eines Knochenbruches der Hüftgelenkspfanne und Hüftkopfes mit Knochenvereinigung b Operative Wiedereinrichtung einer Gelenkausrenkung B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren 12 / 35

17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS Bezeichnung Fallzahl Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Korrektur-Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenk Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Operation (durch Gelenkspiegelung) am Kapselbandapparat des Schultergelenkes, Befestigung und Wiederherstellung von Gewebestrukturen Freilegung (von Verwachsungen) und Druckentlastungsoperation eines Nerven Operationen an Mittelfußknochen und Zehenendglied des Fußes Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven Gelenkversteifung Spiegelung eines Gelenkes Operationen an Sehnen der Hand Operation (durch Gelenkspiegelung) am Kapselbandapparat des Kniegelenkes, Befestigung und Wiederherstellung von Gewebestrukturen Offen chirurgische Korrekturoperation eines Gelenkes Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Muskelhüllen (Faszien) und Schleimbeuteln Durchtrennung von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Wiederherstellungsoperationen von Sehnen Einschneiden von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Ausschneiden und (Teil-)Entfernung von erkranktem Knochengewebe Andere Operationen an der Hand / 35

18 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung Stat. BG-Zulassung Nein Nein B-[1].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Laser Kommentar/Erläuterung 14 / 35

19 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6 Davon Fachärzte 6 Kommentar dazu Die namentlich aufgerührten Ärzte sind gleichzeitig als Vertragsärzte niedergelassen. B-[1] Facharztqualifikation Facharztqualifikation Orthopädie B-[1] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung Spezielle Orthopädische Chirurgie Akupunktur Physikalische Therapie und Balneotherapie Sportmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt 20 Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Pflegepersonal für alle drei Fachabteilungen 13,1 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Operationstechnische Assistenten Arzthelfer Kommentar 15 / 35

20 B-[2] Neurochirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Dr. med. Maria Ant Dr. med. Norbert Schippers Dr. med. Markus Hardenack FA-Bezeichnung Neurochirurgie PLZ Ort Neuss Straße Hafenstraße Hausnummer URL rheintorklinik@lukasneuss.de Telefon-Vorwahl Telefon Fax-Vorwahl Fax B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungschwerpunkte Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Minimal-invasive endoskopische Operationen Minimal-invasive mikroskopische Operationen Chirurgie der peripheren Nerven Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Erläuterungen Bandscheibenprothetik Halswirbelsäulenprothetik 16 / 35

21 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Alle medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Abteilung sind unter dem Punkt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses beschrieben. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Alle nicht-medizinischen Serviceangebote der Abteilung sind unter dem Punkt A-10 Allgemeine nicht-medizinischen Serviceangebote des Krankenhauses beschrieben. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten / 35

22 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M51 Sonstige Bandscheibenschäden der Wirbelsäule M48 Sonstige degenerative Wirbel- oder Wirbelsäulenerkrankung 75 3 M50 Bandscheibenschäden der Halswirbelsäule 61 4 M54 Rückenschmerzen 5 5 M47 Degenerative Wirbel- oder Wirbelsäulenerkrankung 5 6 M42 Degenerative Knochen-Knorpel-Veränderungen im Gelenk- oder Epiphysenbereich der Wirbelsäule (Osteochondrose) 7 G95 Sonstige Krankheiten des Rückenmarkes 5 5 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M51.2 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung M48.0 Verengung des Rückenmarkkanals 75 3 M50.2 Sonstige Bandscheibenverlagerung im Bereich der Halswirbelsäule 53 4 M50.1 Bandscheibenschaden im Bereich der Halswirbelsäule mit Schaden der zugehörigen Nervenwurzel 5 M54.1 Schädigung einer Nervenwurzel / 35

23 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operationstechnik kleinstmögliche Eingriffe Herausschneiden von erkranktem Bandscheibengewebe Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein und zum Steißbein Andere Operationen an der Wirbelsäule Herausschneiden von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Einschneiden von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Zugang zum Kopf-Hals-Übergang und zur Halswirbelsäule Operative Wirbelsäulenversteifung Knochenvereinigung an der Wirbelsäule Wirbelkörperersatz und komplexe Wiederherstellungsoperation der Wirbelsäule (z.b. bei Kyphose) Andere Eingriffe zur Wiederherstellung an Gelenken Spritzen zur Behandlung Infusion und Einspritzen von Substanzen zur Schmerztherapie in den Epiduralraum (außerhalb der äußeren Haut des zentralen Nervensystems) Einspritzen eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie Einspritzen eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Einschneiden des Wirbelkanals (Spinalkanal) Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) Zugang zur Brustwirbelsäule Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Einspritzen eines Medikamentes an andere entfernte Nerven zur Schmerztherapie Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren 19 / 35

24 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Ambulante Operation Bezeichnung Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: Facettendenervation Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch Fallzahl 24 1 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung Stat. BG-Zulassung Nein Nein B-[2].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung OP-Mikroskop Laser Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Kommentar/Erläuterung 20 / 35

25 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4 Davon Fachärzte 4 Kommentar dazu Die namentlich aufgerührten Ärzte sind gleichzeitig als Vertragsärzte niedergelassen. B-[2] Facharztqualifikation Facharztqualifikation Neurochirurgie B-[2] Zusatzweiterbildung B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt 20 Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Pflegepersonal für alle drei Fachabteilungen 13,1 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Operationstechnische Assistenten Arzthelfer Kommentar 21 / 35

26 B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Privatdozent Dr. med. Hubertus Schellong FA-Bezeichnung Allgemeine Chirurgie PLZ Ort Neuss Straße Hafenstraße Hausnummer URL rheintorklinik@lukasneuss.de Telefon-Vorwahl Telefon Fax-Vorwahl Fax B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungschwerpunkte Hernienchirurgie Erläuterungen 22 / 35

27 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Alle medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Abteilung sind unter dem Punkt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses beschrieben. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Alle nicht-medizinischen Serviceangebote der Abteilung sind unter dem Punkt A-10 Allgemeine nicht-medizinischen Serviceangebote des Krankenhauses beschrieben. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten / 35

28 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch 17 2 K43 Bauchwandbruch (mittlerer oder seitlicher) 5 3 K42 Nabelbruch 5 4 I84 Hämorrhoiden 5 B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40.9 Einseitiger Leistenbruch oder Leistenbruch ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung 2 K43.9 Bauchwandbruch ohne Einklemmung 5 3 I84.9 Hämorrhoiden ohne Komplikation 5 4 K42.9 Nabelbruch ohne Einklemmung / 35

29 B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Verschluss eines Leistenbruches Verschluss anderer Brüche der Bauchwand Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Hodensacks Verschluss eines Schenkelbruches Operative Behandlung von Hämorrhoiden Verschluss eines Nabelbruches Operation eines Wasserhodens (Hydrocele testis, durch Bauchflüssigkeit vergrößerten Hoden) Verschluss eines Narbenbruches B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Verschluss eines Leistenbruchs mit Plastik Verschluss anderer Bauchwandbrüche mit Plastik Verschluss eines Leistenbruchrezidivs mit Plastik und Mobilisierung von Samenstrang und Hoden Verschluss eines Narbenbruchs mit Plastik Verschluss eines Schenkelbruchs mit Plastik Verschluss eines Leistenbruchrezidivs mit körpereigenem Material Verschluss eines Leistenbruchs ohne Plastik mit Entfernung der Wand eines Wasserhodens Verschluss eines Nabelbruchs mit Plastik Teilweise Entfernung von erkranktem Gewebe des Hodensacks Entfernung von Hämorrhoiden: (z.b. nach Milligan-Morgan) / 35

30 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung Stat. BG-Zulassung Ja Nein B-[3].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung OP-Mikroskop Laser Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Kommentar/Erläuterung 26 / 35

31 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1 Davon Fachärzte 1 Kommentar dazu Die namentlich aufgerührten Ärzte sind gleichzeitig als Vertragsärzte niedergelassen. B-[3] Facharztqualifikation Facharztqualifikation Allgemeine Chirurgie B-[3] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung Proktologie B-[3].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt 20 Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Pflegepersonal für alle drei Fachabteilungen 13,1 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer Operationstechnische Assistenten Kommentar 27 / 35

32 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) Kommentar Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,48 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und - komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und - komponentenwechsel < ,06 < Gesamtauswertung / 35

33 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich und Qualitätsindikator Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz: Entzündung des künstlichen Hüftgelenks Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog Vertr.- bereic h Endoprothesenluxation 8 0% - 1,76% Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 0% - 1,14% 8 1,8% - 1,76% 8 0% - 3,45% 8 0% - 3,45% Zähler / Nenner Ergebni s (Einheit) Referenz -bereich 5 0,3% <= 5% 5 0% <= 3% 5 0% <= 9% 5 0% <= 2% 5 0,3% <= 6% Kommentar / Erläuterung Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) 29 / 35

34 C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich 06 - Kniegelenk Totalendoprothese (2006) Mindestmenge (im Berichtsjahr) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 30 / 35

35 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualität und Patientenzufriedenheit gehören zum Leitbild. Das Rheintorklinik sieht den Menschen als Ganzes. Wir bieten unseren Patienten eine qualitativ gute und moderne Medizin, Pflege und Medizintechnik auf hohem Niveau. Unsere Behandlung soll dem aktuellsten Stand des Wissens entsprechen und gleichzeitig möchten wir, dass die Patienten sich in unserer Klinik gut aufgehoben und begleitet fühlen. Wir wollen unserem Patienten mit allen Kräften dabei helfen, dass er aktiv und eigenverantwortlich seinen Heilungsprozess mit voran treibt. Der Patient steht als Partner im Mittelpunkt unserer Arbeit, in dem wir möglichst im Einvernehmen mit ihm alle notwendigen und angemessenen Maßnahmen durchführen, die seine Selbständigkeit erhalten, wiederherstellen oder fördern. Wir respektieren die Bedürfnisse, Wertvorstellungen, den Glauben, die Sitten, die Gewohnheiten des Einzelnen und den Anspruch auf Schutz seiner Würde und Persönlichkeit. Jeder Mitarbeiter ist wichtig. Wir respektieren seine Persönlichkeit und seine Rechte. Wir bieten unseren Mitarbeitern /Mitarbeiterinnen sichere Arbeitsplätze mit vielfältigen Möglichkeiten der Personalentwicklung und der Aus-, Fort- und Weiterbildung Unsere Krankenhaus wird wirtschaftlich gesteuert. Wir schreiben schwarze Zahlen. Nur ein wirtschaftlich gesundes Unternehmen kann die Investitionen tätigen, um höchsten Qualitätsansprüchen zu genügen und die Arbeitsplätze unserer Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen auch für die Zukunft zu sichern. Um unser höchstes Ziel, unseren Patienten eine qualitativ gute und moderne Medizin, Pflege und Medizintechnik auf hohem Niveau zu erreichen, sind wir bestrebt, Fehlern vorzubeugen oder besser, zu vermeiden. Unser Ziel ist es, Abläufe so zu strukturieren, dass ein optimales Ergebnis erzielt wird und Fehler möglichst vermieden werden. Dennoch auftretende Fehler werden produktiv genutzt, um ähnliche Vorfälle in der Zukunft zu vermeiden. Wir überprüfen kontinuierlich unsere Struktur, unsere Arbeitsabläufe und Ergebnisse mit dem Ziel der ständigen Verbesserung und Weiterentwicklung. Die Einschätzung unserer Patienten ist die Grundlage für eine weitere Verbesserung unserer Leistungen. Diese Einschätzung erhalten wir durch eine systematische Sammlung von Patientenwünschen und beschwerden. Hierzu werden Befragungen von Patienten durchgeführt. 31 / 35

36 D-2 Qualitätsziele Aus unserer Qualitätspolitik und unserem Leitbild leiten sich die Ziele unserer Einrichtung ab. Um den medizinischen und pflegerischen Standard, aber auch das Leistungsangebot unseres Krankenhauses immer weiter zu verbessern, ist eine optimale Qualitätssicherung und natürlich auch ein wirtschaftliches Steuern des Krankenhauses erforderlich. Dabei ist für uns ein hohes Maß an interner und externer Kooperation, an Flexibilität und Professionalität unabdingbar. Zielsetzung unserer Arbeit ist es, einen guten Ruf nach innen und außen zu fördern, insbesondere die Zufriedenheit unserer Patienten / Patientinnen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist in der Rheintorklinik als Führungsaufgabe definiert. Die einzelnen Ärzte sind für das Qualitätsmanagement in ihren Bereichen verantwortlich. Dieses erfolgt unter anderem durch die Erstellung und Verabschiedung von medizinischen Standards, Leitlinien und Behandlungspfaden. Die Umsetzung wird regelmäßig überprüft. Die Qualitätsbeauftragte des Hauses ist die Qualitätsbeauftragte des Lukaskrankenhauses. Sie ist Fachärztin und hat die Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement sowie den Masterstudiengang für Gesundheitsökonomie der Universität Köln abgeschlossen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Im der Rheintorklinik werden unterschiedliche Instrumente des Qualitätsmanagements zur kontinuierlichen Verbesserung genutzt. Wesentliche Instrumente sind dabei interne und externe Befragungen (Patienten, Angehörige, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte) und Qualitätszirkel. Weiterhin gehören dazu: Qualitätsindikatoren Beschwerdemanagement Projektmanagement Hygienemanagement Arbeitsschutzmanagement Fallkonferenzen Behandlungspfade, Leitlinien, Standards 32 / 35

37 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Einzelne Projekte des Qualitätsmanagements 2006 werden exemplarisch dargestellt. Patientenbefragung Patienten erkundigen sich heutzutage immer häufiger über die Behandlungsqualität und Leistungen von Krankenhäusern, vor allem wenn es sich um Elektiveingriffe handelt. Dabei spielen für den Patienten neben der ärztlichen und pflegerischen Kompetenz immer häufiger auch Merkmale wie z. B. organisatorische Planung des Krankenhausaufenthaltes, Ambiente und Ausstattung der Zimmer, Freundlichkeit und Zuvorkommendheit, Essen und Essenszeiten usw. eine bedeutende Rolle. Geplant wurde daher die Durchführung einer eine groß angelegten anonymen Patientenbefragung. Die Patienten können Fragen zu den Bereichen: Gebäude und Einrichtung Atmosphäre des Hauses Service Ärztliche Versorgung Pflegerische Versorgung Organisation beantworten. Die Patienten erhalten den Fragebogen direkt bei Aufnahme in die Rheintor Klinik und können in dann während des Aufenthaltes ausfüllen. Bei Verständnisfragen besteht die Möglichkeit, sich an zwei speziell ausgesuchte Mitarbeiter des Hauses zu wenden. Die Angaben werden anonym erhoben, d. h. es werden keine patientenspezifischen Daten, die einen Rückschluss auf die betreffende Person ermöglichen, erhoben. Die Fragen sind nach dem Schulnotenprinzip (Note 1 für sehr gut und Note 6 für ungenügend) aufgebaut. Allerdings wollen wir durch frei zu formulierende Antworten die Möglichkeit einräumen, uns auch ein Feedback über Belange zu geben, an die wir in der Befragung nicht gedacht haben. Die Befragung wird über mehrere Monate geführt werden, um eine möglichst große Grundgesamtheit und damit verwertbare und aussagekräftige Aussagen zu erhalten. In 2006 wurde in unserem Haus bereits eine telefonische Patientenbefragung nach dem Zufallsprinzip, mit für uns guten Ergebnissen, durchgeführt. Allerdings ist bei einer telefonischen Befragung erstens die Grundgesamtheit eher klein (Problem der Verwertbarkeit der Daten) und zweitens kann der zeitliche Abstand zum Aufenthalt für eine Beurteilung zu groß sein. Aus diesen Gründen haben wir uns für die Durchführung einer detaillierte schriftlichen Befragung entschieden, um uns qualitativ für unsere Patienten zu verbessern. 33 / 35

38 IVS - Interventionelle Schmerztherapie Die Interventionelle Schmerztherapie wurde 2006 in der Rheintor Klinik als Konzept für Patienten mit Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule durchgeführt. Ziel der Interventionellen Schmerztherapie ist es, Patienten, die ambulant aufgrund sehr starker Schmerzen nicht mehr führbar sind, für einige Tage stationär in die Klinik aufzunehmen, um sie einer eingehenden diagnostischen und therapeutischen Untersuchung zu unterziehen. Die betroffenen Patienten bekommen während ihres zwei- bis dreitägigen Krankenhausaufenthaltes eine Kombination aus Interventionen (Therapeutische Injektion der Bandscheibe, epidurale Schmerzinjektion und Facettendenervierungen), analgetisch/ anthiphlogistischen Infusionen und krankengymnastische Beurteilung und Therapie. Die krankengymnastische Therapie findet jeweils vor den Interventionen und den Schmerzinfusionen statt, um eine Verfälschung der Ergebnisse vorzubeugen. Ziel ist eine deutliche Verbesserung der Schmerzsituation und eine Abnahme der vorhandenen neurologischen Ausfälle zu erreichen. Weiterhin soll durch die Krankengymnastische Begutachtung überprüft werden, ob die Schmerzen durch weitergehende Probleme wie z. B. durch einer Cox- oder Gonarthrose verursacht sind oder ob weitere Schritte, wie die Stellung einer OP-Indikation eingeleitet werden sollten. Während des gesamten Aufenthaltes wird der Schmerzstatus des Patienten regelmäßig erhoben. Die stationäre Interventionelle Schmerztherapie schafft die Möglichkeit, den Patienten über einen bestimmten Zeitraum zu beobachten und eine konzentrierte, vor allem durchgängige Therapie durchzuführen, die im ambulanten Bereich in dieser Form so nicht möglich wäre. Die Ergebnisse 2006 mit der Interventionellen Schmerztherapie zeigen bei den meisten Patienten nach dem stationären Aufenthalt eine deutlich geringere Beschwerdesymptomatik D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die guten Ergebnisse interner und externer Qualitätsbewertungen zeigen den hohen Stand unseres hausinternen Qualitätsmanagements. Einbezogen werden z.b. die Ergebnisse interne und externe Befragungen, Auswertungen der BQS (Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung), Auswertung anderer Qualitätsindikatoren und Begehungen. Im Mittelpunkt des Klinikalltags wird immer der Patient stehen, der schnell und auf hohem Qualitätsniveau betreut wird. Dies spiegelt sich auch in unseren Zielen wieder. Um diesen Ansprüchen gerecht zu werden, werden auch in Zukunft ständige Verbesserungen vorangetrieben werden. 34 / 35

39 Weitergehende Informationen Geschäftsführung des Lukaskrankenhauses Dr. med. Hermann Grauthoff Annegret Deitmar-Hünnekens Dipl.-Kfm. Sigurd Rüsken Assessor Peter Söhngen Ärztlicher Geschäftsführer, außerdem Chefarzt der Klinik für Strahlentherapie Geschäftsführerin für den Pflegedienst Kaufmännischer Geschäftsführer Städtischer Geschäftsführer, Erster Beigeordneter der Stadt Neuss und Sozialdezernent. Krankenhausdirektion der Rheintorklinik Dipl.-Kffr. Nicole Rohde Telefon / Telefax / E_Mail nrohde@lukasneuss.de Qualitätsbeauftragte Claudia Benthake Telefon / Telefax / cbenthake@lukasneuss.de 35 / 35