Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Evangelisches Krankenhaus Regensburg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:44 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 61

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 61

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Innere Medizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 61

4 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 61

5 Einleitung Abbildung: Im Evangelischen Krankenhaus (seit 1806 im Zentrum von Regensburg) arbeiten spezialisierte, langjährig erfahrene Fachärzte der Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Innere Medizin, HNO und Anästhesie mit hochqualifizierten Fachkräften zusammen. Das Evangelische Krankenhaus in Regensburg und seine Mitarbeitenden heissen alle Leser unseres Qualitätsberichtes 2006 herzlich willkommen und danken Ihnen für Ihr Interesse. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Betriebswirt (FH) Günter Winklbauer Dipl.-Pflegewirt Diakon Stefan Helbing EDV / Rechnungswesen 0941/ Pflegedirektion 0941/ Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Verwaltungsdirektor Gerd Biederer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit Seite 5 von 61

6 und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 61

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Evangelisches Krankenhaus Regensburg Emmeramsplatz Regensburg Postanschrift: Postfach Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / info@evang-krankenhaus-regensburg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelische Wohltätigkeitsstiftung in Regensburg (EWR) Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 61

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Das Evangelische Krankenhaus wird von einem Direktorium geleitet. Diesem gehören an: Ärztlicher Direktor stellvertretender ärztlicher Direktor Pflegedirektor Verwaltungsdirektor Stiftungsverwalter Das Krankenhaus gliedert sich in drei Stationen. Die vier bettenführenden medizinischen Fachdisziplinen sind die Chirurgie (Hauptfachabteilung), Gynäkologie und Geburtshilfe (Belegarztabteilung mit Beleghebammen), HNO (Belegarztabteilung) und die Innere Medizin (Belegarztabteilung). Hinzu kommt die Anästhesie als nichtbettenführende Hauptabteilung. Seite 8 von 61

9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Sozialdienst Frau Krebs MP15 Entlassungsmanagement u.a. Sozialdienst, amb. Dienst MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen wird bei Anforderung berücksichtigt SA09 Unterbringung Begleitperson Wahlleistung/ außer bei med. Notwendigkeit SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA13 Elektrisch verstellbare Betten Wahlleistung SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer sep. Anforderung /Modem erforderlich SA16 Kühlschrank Wahlleistung SA17 Rundfunkempfang am Bett am jedem Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer in jedem Zimmer SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) u.a. Auswahl versch. Teesorten Seite 9 von 61

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) historische Bruderhauskirche im gleichen Areal SA33 Parkanlage Innenhof SA42 Seelsorge Seite 10 von 61

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 100 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 4559 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1888 Quartalszählweise: 2202 Seite 11 von 61

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Emmeramsplatz Regensburg Postanschrift: Postfach Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / info@evang-krankenhaus-regensburg.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VA15 Plastische Chirurgie in Kooperation mit Dr. Ruf -Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie und Chirurgie-Handchirurgie Seite 12 von 61

13 Nr. VC19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Kommentar / Erläuterung: u.a. in Kooperation mit Dr. Ruf -Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie und Chirurgie-Handchirurgie VC21 Endokrine Chirurgie vorwiegend Schilddrüsen-Operationen VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Operationen der Gallenblase VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Knie-, Hüft-, Schulter-, Finger-, Fußendoprothetik VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC55 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Minimal-invasive laparoskopische Operationen in Kooperation mit Dr. Ruf -Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie und Chirurgie-Handchirurgie und Dr. Rödl Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie u. a. in Kooperation mit Dr. Rödl Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie u. a. in Kooperation mit Dr. Rödl Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie u. a. in Kooperation mit Dr. Rödl Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie VG04 Kosmetische/ plastische Mammachirurgie in Kooperation mit Dr. Ruf -Facharzt für Plastische Chirurgie und Handchirurgie und fachabteilungsübergreifend mit den gynäkologischen Belegärzten Dr. Biehler/ Dr. Schneider B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP11 Bewegungstherapie im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP12 Bobath-Therapie im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik Seite 13 von 61

14 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP14 Diät- und Ernährungsberatung durch den Chefkoch der Evangelischen Wohltätigkeitsstiftung MP18 Fußreflexzonenmassage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP21 Kinästhetik im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik und als Konzept des Pflegepersonals MP24 Lymphdrainage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP25 Massage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP37 Schmerztherapie/ -management in Zusammenarbeit mit der Anästhesie MP00 Heißluftbehandlung, Einsatz von Motorschienen im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Siehe A10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1805 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 E Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 2 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 3 K Leistenbruch 4 K80 79 Gallensteinleiden 5 M17 78 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 6 S82 67 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Seite 14 von 61

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 7 I83 63 Krampfadern der Beine 8 K35 47 Akute Blinddarmentzündung 9 S52 44 Knochenbruch des Unterarmes 10 S72 40 Knochenbruch des Oberschenkels 11 M16 34 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 12 S06 33 Verletzung des Schädelinneren 12 S83 33 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 14 M20 30 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 15 S42 29 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung der Gallenblase Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Operative Entfernung der Schilddrüse Operative Entfernung des Blinddarms Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Seite 15 von 61

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an den Fußknochen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfallambulanz 24 h Bereitschaft Sonstige Institutsambulanz Ermächtigungsambulanz Chefarztambulanz BG Ambulanz Durchgangsarztverfahren/ Berufsgenossenschaft Sonstige Ermächtigungsambulanz KV Sonstige Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 15 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen <= Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen <= Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) an kleinen Knochen <= Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung <= Operation an den Sehnen der Hand <= Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) <= 5 Seite 16 von 61

17 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Operations-Endoskop / Minimal-invasive Eingriff [24h verfügbar] AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Kommentar / Ergänzung: Kooperationsärzte: Dr. Ruf, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie und für Chirurgie-Handchirurgie Dr. Rödl, Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Davon Fachärzte: 3 Kommentar / Ergänzung: 2 Fachärzte für Chirurgie und Unfallchirurgie und 1 Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie und für Chirurgie-Handchirurgie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Seite 17 von 61

18 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 AQ11 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Plastische und Ästhetische Chirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 26 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 23 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Kommentar / Erläuterung: Stationsleitungsweiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten Seite 18 von 61

19 B-[2] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Emmeramsplatz Regensburg Postanschrift: Postfach Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG05 VG06 VG07 VG08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Kommentar / Erläuterung: Teilnahme am Desease-Management Programm in Zusammenarbeit mit dem Tumorzentrum (Brustzentrum) Regensburg Seite 19 von 61

20 Nr. VG11 VG12 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur als Angebot Geburtsvorbereitend und bei Schwangerschaftsbeschwerden durch die Hebammen MP04 Atemgymnastik im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP11 Bewegungstherapie im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP12 Bobath-Therapie im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP14 Diät- und Ernährungsberatung durch den Chefkoch der Evangelischen Wohltätigkeitsstiftung MP18 Fußreflexzonenmassage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP19 Geburtsvorbereitungskurse werden durch unsere Hebammen durchgeführt MP21 Kinästhetik im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik und als Konzept des Pflegepersonals MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung in Kooperation der Belegärzte und des Pflegepersonals MP24 Lymphdrainage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP25 Massage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse werden alle zwei Monate von den Hebammen und alle 3 Monate von unseren Kinderkrankenschwestern angeboten MP37 Schmerztherapie/ -management in Zusammenarbeit mit der Anästhesie kann z.b. eine "schmerzfreie Geburt" angeboten werden Seite 20 von 61

21 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP40 Spezielle Entspannungstherapie Hydrotherapie als Geburtsvorbereitung MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen dies umfasst auch Hausbesuche vor und nach der Entbindung; Kurse, Informationsveranstaltung und sonstige Leistungen siehe auch MP43 Stillberatung als Regelleistung inerhalb des Krankenhausaufenthaltes MP50 Wochenbettgymnastik wird von unseren Hebammen angeboten MP00 Moxibustion - Chinesische Reflexzonenstimmulation im Rahmen der Geburtsvorbereitung unserer Hebammen B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA05 SA07 Mutter-Kind-Zimmer Rooming-In SA37 Spielplatz Kinderspielecke 2. OG SA00 SA00 Siehe A10 Stillzimmer B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1417 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O Normale Geburt eines Kindes 3 O Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 4 D25 98 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur Seite 21 von 61

22 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 O70 87 Dammriss während der Geburt 6 C50 60 Brustkrebs 7 O42 47 Vorzeitiger Blasensprung 8 N83 45 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 9 N92 41 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 10 N81 38 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 11 D27 20 Gutartiger Eierstocktumor 12 O00 18 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter 13 O71 15 Sonstige Verletzung während der Geburt 14 O47 14 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 15 O21 12 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Klassischer Kaiserschnitt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Seite 22 von 61

23 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Sonstiger Kaiserschnitt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operation bei Blasenschwäche über einen Bauchschnitt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Operationen B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 15 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung 17 Seite 23 von 61

24 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt <= Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 CTG Wehenschreiber [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar / Ergänzung: Assistenzärzte der Facharztpraxis Dr. med. Biehler und Dr. med. Schneider Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Kommentar / Ergänzung: 2 Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Eigene Facharztpraxis Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: Seite 24 von 61

25 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 22 Kommentar / Erläuterung: Die Fachbereiche HNO, Frauenheilkunde und Geburtshilfe sind gemeinsam in einer Station. Die Zahlen der Mitarbeitenden beziehen sich auf die gesamte Station. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22 Kommentar / Erläuterung: (davon 15 examinierte Kinderkrankenschwestern) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Kommentar / Erläuterung: Stationsleitungsweiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger 7 Beleghebammen SP21 Physiotherapeuten Seite 25 von 61

26 B-[3] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Emmeramsplatz Regensburg Postanschrift: Postfach Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH01 VH02 VH03 VH04 VH06 VH10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung) Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Kommentar / Erläuterung: Seite 26 von 61

27 Nr. VH14 VH16 VH18 VH19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals- Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP14 Diät- und Ernährungsberatung durch den Chefkoch der Evangelischen Wohltätigkeitsstiftung MP24 Lymphdrainage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen zur Schmerzlinderung und Heilungsunterstützung bei HNO-Eingriffen B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA05 Mutter-Kind-Zimmer Übernachtungsmöglichkeit für Begleitperson SA00 Siehe A10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 714 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Seite 27 von 61

28 Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 4 G47 86 Schlafstörung 5 H66 35 Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung 6 J36 27 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 7 H71 20 Eitrige Entzündung des Mittelohrs mit Zerstörung von Knochen und fortschreitender Schwerhörigkeit - Cholesteatom 8 J38 14 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 9 H61 10 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs 10 H80 9 Fortschreitender Hörverlust durch Versteifung der Ohrknöchelchen - Otosklerose 11 H74 7 Sonstige Krankheit des Mittelohres bzw. des Warzenfortsatzes 11 H81 7 Störung des Gleichgewichtsorgans 13 B00 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Herpesviren 13 B27 <= 5 Pfeiffersches Drüsenfieber - Infektiöse Mononukleose 13 C01 <= 5 Krebs des Zungengrundes B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operation an der Kieferhöhle Operation an der Stirnhöhle Seite 28 von 61

29 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Sonstige operative Entfernung an Mittel- bzw. Innenohr Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operative Formung bzw. wiederherstellender Eingriff am äußeren Gehörgang Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operative Ausräumung des Warzenfortsatzes Operativer, wiederherstellender Eingriff am Mittelohr Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Wundversorgung am äußeren Ohr B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Operationen B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 15 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operation an der unteren Nasenmuschel Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt <= 5 Seite 29 von 61

30 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am äußeren Ohr <= Operativer Verschluss des Trommelfells (Typ I) <= Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellender Eingriff an den Gehörknöchelchen <= Sonstige Operation an der Nase <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop OP-Mikroskop / Mikrochirurgische Technik AA00 Schnarchdiagnostik [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Facharztpraxis Prof. Dr. Ußmüller, Prof. Dr. Langnickel, Dr. Eichelberg, Dr. Nahr und die Facharztpraxis Dr. Stehle, Dr. Goroll B-12.2 Pflegepersonal: Seite 30 von 61

31 Pflegekräfte insgesamt: 22 Kommentar / Erläuterung: Die Station beinhaltet die Fachbereiche HNO, Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Die angegebenen Zahlen beziehen sich auf die ganze Station Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Kommentar / Erläuterung: Stationsleitungsweiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten Seite 31 von 61

32 B-[4] Fachabteilung Innere Medizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Emmeramsplatz Regensburg Postanschrift: Postfach Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI07 VI11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Kommentar / Erläuterung: B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 32 von 61

33 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP11 Bewegungstherapie im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP12 Bobath-Therapie im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP14 Diät- und Ernährungsberatung durch den Chefkoch der Evangelischen Wohltätigkeitsstiftung MP18 Fußreflexzonenmassage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP21 Kinästhetik im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik und als Konzept des Pflegepersonals MP24 Lymphdrainage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP25 Massage im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik MP00 Heißluftbehandlung im Rahmen der physikalischen Therapie unserer Krankengymnastik B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Siehe A10 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 623 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 78 Herzschwäche 2 K57 31 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 3 K92 28 Sonstige Krankheit des Verdauungssystems 4 J18 18 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Seite 33 von 61

34 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 R55 18 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 6 R10 17 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 7 K52 16 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 8 I20 15 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 9 A49 13 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Bakterien, Körperregion vom Arzt nicht näher bezeichnet 9 E11 13 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 9 F10 13 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 9 J96 13 Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut 13 A41 11 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 13 G45 11 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 13 J44 11 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Seite 34 von 61

35 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Leber, den Gallenwegen bzw. der Bauchspeicheldrüse mit einer Nadel durch die Haut <= 5 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms <= 5 Untersuchung der Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms <= 5 Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung <= 5 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße <= 5 Operative Entfernung der Gallenblase B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA12 Endoskop Videoaufzeichnung [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Digitales Röntgen [24h verfügbar] Seite 35 von 61

36 B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Facharztpraxis Dr. Schieder und die Facharztpraxis Dr. Beer B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 15 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 13 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Kommentar / Erläuterung: Stationsleitungsweiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten Seite 36 von 61

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38 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Mammachirurgie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie % 24 / 46 >= 95% Seite 38 von 61

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen % entfällt >= 95% Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse % 32 / 40 >= 95% Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie % 8 / 10 >= 95% % 153 / 184 >= 90% % 166 / 171 >= 95% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate % 0 / 39 <= 1,5% Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 2, % entfällt = 100% Seite 39 von 61

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes % 68 / 68 = 100% Geburtshilfe Anwesenheit eines Ergebnis entfällt >= 90% Anwesenheit eines Pädiaters bei wurde Kinderarztes bei Frühgeborenen dem Frühgeburten Krankenhaus nicht mitgeteilt Geburtshilfe Antenatale Ergebnis entfällt >= 95% Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Frühgeborenen Wochen unter nicht Ausschluss von mitgeteilt Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt % entfällt >= 95% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation % entfällt <= 5% Seite 40 von 61

41 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation % entfällt <= 9% % 0 / 27 <= 3% ,7 % entfällt <= 2% % entfällt <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Seite 41 von 61

42 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Klinische Stabilitätskriterien Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien % 24 / 24 = 100% % entfällt >= 95% % entfällt = 100% Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie % 21 / 22 >= 78,3% Perzentile) Geburtshilfe Übersäuerung des kindlichen Blutes nach der Geburt (10%- Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH- Bestimmung % 0 / 418 <= 0,3% C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht Seite 42 von 61

43 bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Brustkrebs Kommentar / Erläuterung: Kooperationspartner - Brustzentren im Tumorzentrum Regensburg Seite 43 von 61

44 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 44 von 61

45 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild - Vision - Unternehmensgrundsätze 1. Leitbild: Unter Beteiligung vieler Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus allen Bereichen entstand in mehreren Workshops unser Leitbild. Es spiegelt das Selbstverständnis des Krankenhauses und seiner Belegschaft wider und ist ein fester Bestandteil des Denkens und Handelns in allen Abteilungen des Evangelischen Krankenhauses in Regensburg Menschlichkeit im Krankenhaus: Die Wiederherstellung der Gesundheit, die Linderung von Schmerz und Leid sowie das Wohlbefinden unserer Patientinnen und Patienten stehen bei uns im Mittelpunkt. Mit Menschlichkeit, Zuwendung und Kompetenz nehmen wir ihre Ängste, Sorgen und Fragen ernst und respektieren persönliche Entscheidungen Medizinische und pflegerische Kompetenz: Eine kompetente medizinische Behandlung und Pflege erreichen wir durch: Fundierte Informationen Atmosphäre des Vertrauens Klare und persönliche Zuständigkeiten Fachärzte und Pflegefachkräfte Behandlungs- und Pflegeleitlinien Aktivierende Pflege und Physiotherapie im Pflege- und Behandlungsprozess Aktive Hilfe beim Umgang mit gesundheitlichen Einschränkungen Berücksichtigung individueller Bedürfnisse unserer Patientinnen und Patienten im Rahmen des Möglichen Einbindung der Angehörigen Vernetzung stationärer und ambulanter Versorgung Seelsorgerliche Begleitung Seite 45 von 61