Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Naemi-Wilke-Stift Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:13 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 39

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 39

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Orthopädie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 39

4 Einleitung Abbildung: Abbildung: Neubaukomplex Haus 5 und sanierter Altbaubereich Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht des Krankenhauses des Naemi-Wilke-Stift Guben. Das Naemi-Wilke-Stift ist eine kirchliche Stiftung in der Selbständigen Evangelisch-Lutherischen Kirche (SELK) und vom Land Brandenburg als solche staatlich anerkannt. Die Stiftung unterhält als Träger verschiedene Werke im Bereich der Gesundheitsfürsorge und im Bereich der Jugendhilfe. Die Stiftung ist Mitglied im Diakonischen Werk (Diakonierat) der Selbständigen Evangelisch-Lutherischen Kirche (SELK), dem Diakonischen Werk Berlin-Brandenburg-Schlesische Oberlausitz (DWBO) und darüber im Diakonischen Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland (DW EKD), im Kaiserwerther Verband Deutscher Diakonissenmutterhäuser und der Kaiserswerther Generalkonferenz. Außerdem arbeitet die Stiftung in diversen Fachverbänden verantwortlich mit. Die Stiftung ist gleichzeitig der alleinige Gesellschafter der in der ambulanten Gesundheitsfürsorge tätigen Medizinischen Einrichtungsgesellschaft mbh (MEG). Die Stiftung wird von einem dreiköpfigen Stiftsvorstand geleitet. Der Vorstand untersteht der kirchlichen Aufsicht durch das Kuratorium. Seite 4 von 39

5 Die 1878 durch den Hutfabrikanten Friedrich Wilke gegründete Stiftung begann ihre Arbeit zunächst als privates Kinderkrankenhaus. Bis heute ist der Bereich der Gesundheitsfürsorge der Hauptbereich der Stiftungstätigkeit. Er konnte insbesondere seit 1990 stark ausgeweitet werden, dies nicht zuletzt durch die Übernahme des ehemaligen Kreiskrankenhauses in Guben. Durch die fachliche Erweiterung um eine orthopädische Abteilung, die Eröffnung neuer Krankenhausgebäude und eines neuen modernen OP-Traktes sowie einige, das Krankenhaus ergänzende Einrichtungen, wie die Logopädie, die Ergotherapie, die Diakonie-Sozialstation, die Schule für Krankenpflegehilfe und die Übernahme eines Medizinischen Versorgungszentrums "MVZ" der Medizinischen Einrichtungsgesellschaft GmbH bieten wir unseren Patienten ein umfassendes Angebot an gesundheitlicher Fürsorge und Hilfe. Neben der medizinischen und pflegerischen Betreuung im Krankenhaus besteht für unsere Patienten ein umfangreiches Angebot in allen Fragen der gesundheitlichen Versorgung und der seelsorgerischen Begleitung in allen Lebenslagen. Unsere gesellschaftliche Verantwortung über Guben und seine Bevölkerung hinaus nehmen wir ernst. Mit der Schule für Krankenpflegehilfe geben wir jungen und auch älteren Menschen die Möglichkeit der Ausbildung. Wir sind anerkannte Praktikumseinrichtung für verschiedene Berufsbilder. Auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen die Ergebnisse unseres Krankenhauses vor. Weitergehende Informationen finden sie auf unseren Internetseiten unter Natürlich können Sie auch mit uns persönlich Kontakt aufnehmen. Pfarrer Stefan Süß Gottfried Hain Joachim Müller Rektor Verwaltungsdirektor Leitender Chefarzt Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Gottfried Hain Verwaltungsdirektor mi-wilke-stift.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Diplom-Betriebswirt (FH) Ingolf Simmank Controlling Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Gottfried Hain, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 39

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Naemi-Wilke-Stift Dr.-Ayrer-Str Guben Postanschrift: Postfach Guben Telefon: / Fax: / info@naemi-wilke-stift.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Naemi-Wilke-Stift Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 39

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Struktur Krankenhaus Das Krankenhaus betreibt drei medizinische Fachbereiche: 1. Innere Medizin mit integrierter Kinderstation 2. Chirurgie 3. Orthopädie Die Fachbereiche sind in die im Organigramm dargestellten Stationen aufgegliedert. Darüber hinaus gibt es den Krankenhausbetrieb begleitende Abteilungen, wie OP, Anästhesiologie, Röntgenabteilung, Rettungsstelle, Funktionsdiagnostik, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Verwaltung. Das Labor wird von einer externen Laborgemeinschaft im Krankenhaus betrieben. Seite 7 von 39

8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP05 MP07 MP10 MP11 MP12 MP14 MP16 MP31 MP32 MP33 MP35 MP44 MP49 Babyschwimmen Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Rückenschule/ Haltungsschulung Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Wirbelsäulengymnastik MP00 Sonstiges Diakonie-Sozialstation A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 8 von 39

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA05 SA06 SA09 SA11 SA12 SA13 SA14 Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer In den Neubaubereichen in Vorbereitung. Darüber hinaus zentraler Internetzugang. SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA22 SA23 SA27 SA29 SA30 SA31 SA33 SA34 SA42 Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Internetzugang Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Seelsorge Seite 9 von 39

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 155 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 5258 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 2961 Seite 10 von 39

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1000 Pädiatrie B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI06 VI07 VI08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 39

12 Nr. VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI19 VI22 VR01 VR04 VR10 VR11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Allergien Konventionelle Röntgenaufnahmen Duplexsonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Kommentar / Erläuterung: VS00 Sonstige Allgemeine pädiatrische Versorgung innerhalb der integrierten Kinderstation B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges s. Teil A-9 Seite 12 von 39

13 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges s. Teil A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2629 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 2 I Herzschwäche 3 I48 83 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 4 E11 75 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 5 I63 74 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 6 I10 68 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 M54 65 Rückenschmerzen 8 I20 61 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 9 J20 60 Akute Bronchitis 9 K29 60 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 13 von 39

14 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens Untersuchung der Leber durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Messung der Gehirnströme - EEG B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Endoskopie Gastroskopie, Koloskopie Sonstige Echokardiografie Herz- und Gefäßuntersuchungen Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt Seite 14 von 39

15 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät [24h verfügbar] AA03 AA05 Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 Sonstige Kapselendoskopie [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Kommentar / Ergänzung: davon 1 Kinderärztin Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ32 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Kinder- und Jugendmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 32,3 Seite 15 von 39

16 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 27,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 12,9 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP14 Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Seite 16 von 39

17 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC19 VC22 VC23 VC24 VC26 VC28 VC29 VC30 VC32 VC33 VC34 VC36 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Kommentar / Erläuterung: Seite 17 von 39

18 Nr. VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC49 VC50 VC55 VC56 VR01 VR10 VR11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der Bewegungsstörungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Konventionelle Röntgenaufnahmen Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP51 Wundmanagement MP00 Sonstiges s. Teil A-9 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges s. Teil A-10 Seite 18 von 39

19 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1170 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K80 71 Gallensteinleiden 2 K40 69 Leistenbruch 3 S06 65 Verletzung des Schädelinneren 4 S82 58 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 5 M23 50 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 6 K35 42 Akute Blinddarmentzündung 7 S52 41 Knochenbruch des Unterarmes 8 S72 40 Knochenbruch des Oberschenkels 9 I83 38 Krampfadern der Beine 10 C18 37 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Seite 19 von 39

20 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung des Blinddarms Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss eines Leistenbruchs 7 Seite 20 von 39

21 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an den Sehnen der Hand Operation an den Bändern der Hand 6 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Seite 21 von 39

22 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 23,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 8,6 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 22 von 39

23 B-[3] Fachabteilung Orthopädie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC27 VC28 VC31 VC39 VC40 VC41 VC45 VC49 VC51 VO01 VO02 VO03 Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der Bewegungsstörungen Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.b. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Seite 23 von 39

24 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO12 VO13 VR01 VR10 VR11 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungsund Bewegungsorgane Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Konventionelle Röntgenaufnahmen Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP00 Sonstiges s. Teil A-9 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: Seite 24 von 39

25 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges s. Teil A-10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1459 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 3 M Schulterverletzung 4 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 5 M Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 6 T84 91 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 7 M20 71 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 8 M51 65 Sonstiger Bandscheibenschaden 9 M54 56 Rückenschmerzen 10 M19 31 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Seite 25 von 39

26 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Orthopädische Spezialsprechstunde Spezielle ambulante Leistungen der Orthopädie Sonstige B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an den Fußknochen 11 Seite 26 von 39

27 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 23,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 18,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 10,5 Seite 27 von 39

28 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 28 von 39

29 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie s. Fußzeile Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Leistung. Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Gynäkologische Operationen < In der chirurgischen Abteilung erbrachte Notfall- Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Mammachirurgie < Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, Seite 29 von 39

30 existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 9 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt >= 95% 1 Fall in der Chirurgie als Notfall behandelt. Für Module mit weniger als 10 Datensätzen wird von der BQS nur eine Gesamtstatistik des Landes Brandenburg zur Verfügung gestellt. Brusttumoren Angabe 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% 1 Fall in der Chirurgie als Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei wurde Notfall behandelt. Für gesunden Gewebe brusterhaltender dem Module mit weniger als Therapie Kranken- 10 Datensätzen wird von haus der BQS nur eine nicht Gesamtstatistik des mitgeteilt Landes Brandenburg zur Verfügung gestellt. Brusttumoren Postoperatives 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% 1 Fall in der Chirurgie als Röntgenuntersuchung Präparatröntgen wurde Notfall behandelt. Für des entfernten Gewebes dem Module mit weniger als nach der Operation Kranken- 10 Datensätzen wird von haus der BQS nur eine nicht Gesamtstatistik des mitgeteilt Landes Brandenburg zur Verfügung gestellt. Seite 30 von 39

31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% 1 Fall in der Chirurgie als Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei wurde Notfall behandelt. Für gesunden Gewebe Mastektomie dem Module mit weniger als Kranken- 10 Datensätzen wird von haus der BQS nur eine nicht Gesamtstatistik des mitgeteilt Landes Brandenburg zur Verfügung gestellt. Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% 2 Fälle in der Chirurgie Vorbeugende bei Hysterektomie wurde als Notfall behandelt. Für Medikamentengabe zur dem Module mit weniger als Vermeidung von Kranken- 10 Datensätzen wird von Blutgerinnseln bei haus der BQS nur eine Gebärmutterentfernunge nicht Gesamtstatistik des n mitgeteilt Landes Brandenburg zur Verfügung gestellt. Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% 2 Fälle in der Chirurgie Vorbeugende Gabe von Hysterektomie wurde als Notfall behandelt. Für Antibiotika bei dem Module mit weniger als Gebärmutterentfernunge Kranken- 10 Datensätzen wird von n haus der BQS nur eine nicht Gesamtstatistik des mitgeteilt Landes Brandenburg zur Verfügung gestellt. Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 94,7-100 % 68 / 68 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,0-10,6 0,0 % 0 / 33 <= 1,5% Seite 31 von 39

32 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 69,1-100 % 10 / 10 = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,1-3,4 0,9 % entfällt <= 3% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,0-1,7 0,0 % 0 / 211 <= 5% Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 2,3-8,6 4,7 % 10 / 211 <= 9% 8 1,5-7,5 3,7 % 7 / 190 <= 6% 8 0,0-3,0 0,5 % entfällt <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: Seite 32 von 39

33 C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Seite 33 von 39

34 Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 34 von 39

35 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt. "Die Stiftung hat den Zweck, den Dienst christlicher Liebe in der Betreuung kranker und hilfsbedürftiger Menschen ohne Ansehen der Rasse, Konfession und Weltanschauung auszurichten und damit in Wort und Tat das Evangelium von Jesus Christus zu bezeugen. Zur Erfüllung dieser Aufgabe unterhält die Stiftung folgende Werke: - Ein Diakonissenmutterhaus - Ein Krankenhaus - Einen Kindergarten - Eine Evangelische Erziehungsberatungsstelle - Eine Diakonie-Sozialstation" (Satzung der Stiftung 4 Stiftungszwecke) Die Diakonissen des Naemi-Wilke-Stiftes haben für die diakonische Arbeit das folgende Leitbild gewählt: "Gott der Herr ist Sonne und Schild" (Psalm 84, 12). Das Leitbild des Naemi-Wilke-Stiftes ist in der Zeit von 1998 bis zum Frühjahr 2000 in einem partizipatorischen Prozess erarbeitet worden. Mitbeteiligt waren verpflichtend alle Abteilungsleiter des Hauses und freiwillig interessierte Mitarbeiter. Das Leitbild ist intentional die Entfaltung des Stiftungszweckes. Es wird regelmäßig bei Einführungsveranstaltungen für neue Mitarbeitende genutzt. Seine wesentlichen Thesen lauten: 1. Bei uns zählt der Mensch 2. Wir wollen Leistungsbereitschaft fördern 3. Wir sind eine Einrichtung der Kirche 4. Wir begleiten das ganze Leben 5. Wir sind ein Haus mit offenen Türen 6. Wir fördern, was wir fordern Die im Leitbild enthaltenen Werteimplikationen sind regelmäßig Gegenstand einführender Betrachtungen durch den Rektor bei den monatlichen Abteilungsleiterbesprechungen der Stiftung.Regelmäßige Dienstbesprechungen der einzelnen Fachebenen, kontinuierliche Konsultationen zwischen Vorstand und Mitarbeitervertretung dienen dazu, Transparenz und Vertrauen in betriebliche Entscheidungen und Entwicklungen zu schaffen. Die Profilierung als Einrichtung der Kirche erfolgt durch eine Vielzahl spezieller kirchlicher Angebote, die unser Haus fördert (Stationsandachten, Seelsorge an Patienten und Mitarbeitenden, hauseigenes Patientenfernsehen ) Mit unseren Kulturangeboten ( Kultur im Stift als wöchentliches Kulturangebot, Ausstellungen in der Galerie im Stift ) öffnen wir das Krankenhaus für die interessierte Öffentlichkeit. Des Weiteren informieren wir z.b. die niedergelassenen Ärzte und Ärztinnen und Krankenkassen über die regelmäßige Herausgabe von Krankenhaus - Aktuell über Neuerungen im Naemi- Wilke-Stift und bieten fachabteilungsbezogene Veranstaltungen für die Fachöffentlichkeit an. Mit einem hauseigenen jährlichen Fortbildungsprogramm fördern wir auch die Fachlichkeit der bei uns Beschäftigten in Seite 35 von 39

36 fachlichen und ethischen Themenstellungen.Jüngstes Ergebnis für transparente Arbeitsweise im Selbstverständnis des Leitbildes ist der im Frühjahr 2007 vom Kuratorium verabschiedete Diakonische Corporate Gouvernance Codex für das Naemi-Wilke-Stift. Im Rahmen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesse existiert nach der Maßgabe des Brandenburgischen Krankenhausgesetztes (LKGBbg 5) ein strukturiertes Beschwerdemanagement. Neben telefonischen, mündlichen oder schriftlichen Beschwerden, die der Beschwerdestelle zugeleitet werden, gibt es außerdem für anonyme Beschwerden Patientenbriefkästen an zwei Standorten des Krankenhauses. Auf die Möglichkeiten zur Beschwerde wird in der Patientenbroschüre ausdrücklich hingewiesen. Zusätzlich existiert seit Einführung des AGG im Jahr 2006 eine Beschwerdestelle für Beschäftigte nach AGG. Das Naemi-Wilke-Stift hat sich entschlossen in der zukünftigen Ausrichtung an das Qualitätsmanagement-Verfahren KTQ anzulehnen. Nach dem Deming-Zyklus (PDCA) wird die kontinuierliche Verbesserung bei den Prozessen im NWS veranschaulicht. Durch die Offenlegung der Planung (P), Durchführung (D), Überprüfung (C=Check) und der Verbesserung (A=Act) können Prozesse im Naemi-Wilke-Stift reflektiert und notwendige Maßnahmen eingeleitet werden. D-2 Qualitätsziele Auf der Grundlage des Leitbildes legt die Geschäftsführung die allgemeinen Forderungen und Verpflichtungen in der Qualitätspolitik des Krankenhauses fest. Aus diesen Forderungen werden von der Stiftsleitung und der Krankenhausleitung in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern messbare Qualitätsziele abgeleitet, Maßnahmen zur Umsetzung in entsprechenden Aktionsplänen festgelegt und deren Zielerreichung durch die Leitung in festgelegten Zeitabständen überprüft. Eine über das Leitbild hinausgehende Zielplanung für die Stiftung ist Sache des Vorstandes und wird regelmäßig fortgeschrieben an Hand der aktuellen Entwicklungen. Durch den persönlichen Kontakt zu Dritten, vor allem Patienten und niedergelassene Ärzte sowie regelmäßige stattfindende Befragungen wird der aktuelle Stand der tatsächlichen Qualität ermittelt. Neben den regelmäßigen Überprüfungen der Qualität steht auch die Zufriedenheit der Mitarbeiter im Vordergrund, die künftig in einer Mitarbeiterbefragung erfasst werden soll. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Leitung des Krankenhauses arbeitet an der Entwicklung eines Qualitätsmangementsystems im Naemi-Wilke-Stift. Damit sollen die laufenden Maßnahmen der Qualitätssicherung im Naemi-Wilke-Stift gebündelt werden und der Aufbau des Qualitätsmanagements nach den KTQ-Kriterien erfolgen. Die Teilnahme an der Zertifizierung befindet sich in Vorbereitung. Für die Umsetzung der festgelegten Qualitätsziele schafft die Krankenhausleitung die notwendigen organisatorischen und materiellen Vorraussetzungen. In diesem Zusammenhang wurde mit der Etablierung einer Stabsstelle Qualitätsmanagement und der Errichtung einer QM-Struktur die organisatorischen Vorraussetzungen geschaffen. Die Stabsstelle QM ist Seite 36 von 39

37 organigrafisch dem Verwaltungsdirektor unterstellt und berichtet dem Stiftsvorstand und der QM-Lenkungsgruppe in regelmäßigen Abständen. Die Lenkungsgruppe, zusammengesetzt aus Krankenhausleitung, kirchlicher Mitarbeitervertretung und der Stabsstelle QM, ist verantwortlich für die Ausrichtung des Qualitätsmanagements, legt allgemeine Strukturen fest, entscheidet und bewertet Projekte und evaluiert die jeweiligen Ergebnisse. Des Weiteren agieren aus dem ärztlichen, pflegerischen und verwaltungstechnischen Bereich Qualitätsbeauftragte aus den Abteilungen, die sich in regelmäßigen Abständen zu Qualitätsfragen verständigen, Projekte leiten und an deren Umsetzung im speziellen beteiligt sind. Ergebnisse aus der externen und internen Qualitätssicherung werden im Rahmen der monatlichen Abteilungsleiterbesprechungen kommuniziert. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Qualität der Arbeit des Krankenhauses zeigt sich natürlich ganz besonders in der Zufriedenheit von Patienten und Ihren Angehörigen als auch von Mitarbeitern und Kooperationspartnern. Das Naemi-Wilke-Stift hat sich daher darauf festgelegt, regelmäßige Befragungen seiner Patienten, Mitarbeiter und einweisenden Ärzte durchzuführen. Diese Befragungen erfolgen anonym mittels Fragebogen oder im Gespräch und werden im Haus ausgewertet. Durch die Befragungen werden die Erfolge von Verbesserungskonzepten messbar gemacht, vor allem aber geben ihre Ergebnisse richtungsweisende Impulse für die weitere Entwicklung des Qualitätssystems im Krankenhaus. Patientenbefragungen stellen nicht nur einen bedeutenden Bestandteil des Qualitätsmanagements zur Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität dar, sie sind auch ein Hilfsmittel zur Erkennung von Schwachstellen um die Patientenorientierung zu verbessern. Qualität sollte stets aus Sicht des jeweiligen Patienten betrachtet werden. Demzufolge ist es im Krankenhaus unverzichtbar, regelmäßig Patienten zu befragen, wie sie mit den vielfältigen Leistungen im Einzelnen zufrieden waren. Das Naemi-Wilke-Stift führt zweimal jährlich schriftliche Patientenbefragungen sowie vereinzelten Schwerpunktbefragungen zu aktuellen Themen durch. Dadurch erhalten wir eine Rückmeldung über die erbrachte Qualität der erbrachten Leistungen. Durch die Erweiterung des ambulanten Operierens haben wir in 2006 begonnen eine Befragung der ambulant operierten Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse aus allen durchgeführten Befragungen haben dazu geführt das im Speziellen Projekte zur Bearbeitung entstanden sind. Neben den regelmäßig stattfindenden Befragungen stehen den Patienten auch Patientenbriefkästen für Meinungsäußerungen zur Verfügung, die der Stiftsleitung weitergeleitet werden. Soweit es sich nicht um anonyme Meinungen handelt, werden diese auch auf Wunsch der Patienten/Besucher und/oder Angehörigen schriftlich beantwortet. Eine Einweiserbefragung wurde erstmalig, mit dem Ziel diese im nächsten Jahr zu wiederholen, durchgeführt. Dazu wurde den einweisenden Ärzten der Region ein Fragenbogen mit Rückumschlag zugesandt. In diesem Fragebogen hatten die einweisenden Ärzte die Möglichkeit ihre Anregungen, Wünsche und Lob zu äußern. Fragen zur Zufriedenheit mit der Kooperation und Kommunikation des Krankenhauses und den Arztpraxen standen dabei im Vordergrund. Seite 37 von 39

38 Im Bearbeitungsprozess befindet sich zurzeit die bevorstehende Mitarbeiterbefragung. Dabei sollen erstmalig auch die Wünsche, Meinungen, Anregungen und Einschätzungen zum Arbeitsplatz der Mitarbeiter des NWS erfasst werden. Mit Beschwerden geht das Naemi-Wilke-Stift offen um. In der Patientenbroschüre, die jeder Patient bei der stationären Aufnahme ins Krankenhaus erhält, wird darauf hingewiesen, dass Patienten die Möglichkeiten haben, sie in erster Linie an den Stationsarzt oder die Stationsleitung zu wenden. Des Weiteren steht den Patienten/Besuchern und auch Angehörigen der Rektor der Stiftung als offizielle Beschwerdestelle zur Verfügung. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Mit dem Ziel der Verbesserung von Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität in der Patientenversorgung wurden folgende Projekte im Berichtsjahr durchgeführt bzw. sind noch nicht abgeschlossen: - Erarbeitung von Pflegestandards - Strukturierung und kontinuierliche Erweiterung bzw. Ausbau des ambulanten Operierens - Entwicklung von Leitlinien - Integration ambulanter Arztpraxen in das Krankenhaus - Projekte zu folgenden Befragungen: * Patientenbefragung * Einweiserbefragung * Mitarbeiterbefragung * Kindergartenbefragung * Befragung zum ambulanten Operieren- Überarbeitung der Patientendokumentation und Erstellung einer Musterakte - Erarbeitung von Formulierungshilfen für die Dokumentation der Pflege - Erarbeitung und Ausbau eines digitalen Archivs - Erarbeitung von Stellenbeschreibungen - Einführung und der Aufbau eines strukturierten Qualitätsmanagementsystems nach den Anforderungen von KTQ D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Naemi-Wilke-Stift hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagement beteiligt: - Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Seite 38 von 39

39 - Teilnahme der Chirurgischen Abteilung an der Qualitätssicherungsmaßnahme des Konvents der Leitenden Krankenhausärzte und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Im Rahmen dieser Qualitätssicherungsmaßnahme werden alle Fälle eines kolorektoralen Karzinoms nach wissenschaftlichen Kriterien dokumentiert und 5 Jahre in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt nachbeobachtet. - Die Zertifizierung nach KTQ wird vorbereitet. Von einigen festgelegten Krankheitsbildern bzw. Behandlungsmethoden werden ausgewählte Daten, die als Qualitätsmessgrößen (Indikatoren) dienen, durch die Krankenhäuser an die Geschäftsstelle für Qualitätssicherung des jeweiligen Bundeslandes übermittelt. Diese Geschäftsstelle wertet diese Daten aller Krankenhäuser statistisch aus. Mit der Einrichtung eines Qualitätsmanagements im Naemi-Wilke-Stift folgen wir nicht nur den gesetzlichen Anforderungen sondern stellen uns auch vor die Aufgabe unsere Prozesse stets nach den Qualitätsindikatoren zu betrachten und zu bewerten. Durch die uns bevorstehende Ist-Analyse nach dem KTQ-Katalog, an der Vertreter aus allen Abteilungen der Stiftung teilnehmen werden, können Stärken und mögliche Verbesserungspotenziale identifiziert werden. Durch die Auswertung fokussieren sich für das NWS die nächsten Projekte im Rahmen des Qualitätsmanagements. Seite 39 von 39