Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V. für das Berichtsjahr Chirurgische Klinik Seefeld

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Chirurgische Klinik Seefeld Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:18 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 9 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:... 9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Intensivmedizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

3 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 29 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 Einleitung Abbildung: Das Bild zeigt eine Teilansicht der Klinik vom Park aus. Die landschaftlich reizvoll gelegene Chirurgische Klinik Seefeld versorgt seit 1874 Patienten des Landkreises Starnberg sowie angrenzender Landkreise. Träger des Klinikzweckverbandes sind die Gemeinden Andechs, Gilching, Herrsching, Inning, Seefeld, Weßling und Wörthsee sowie der Landkreis Starnberg. Ziel der Chirurgischen Klinik Seefeld ist es, kranke Menschen erfolgreich zu behandeln und sie ein Stück auf ihrem Lebensweg zu begleiten. Basis der Unternehmensphilosophie der Chirurgischen Klinik Seefeld ist die auf den einzelnen Menschen ausgerichtete persönliche Zuwendung. Der oberste Handlungsgrundsatz sagt aus, dass in der Chirurgischen Klinik Seefeld der Mensch, d. h. insbesondere der Patient, im Mittelpunkt der Arbeit jedes Einzelnen steht. Gemeinsam tragen alle Beschäftigten dazu bei, Krankheiten zu heilen, Leiden zu lindern und Sterbenden beizustehen. Die Chirurgische Klinik Seefeld stellt den Anspruch an sich selbst, dass sich ihre Patienten geborgen fühlen. Jeder einzelne Kranke soll sich als individuelle Persönlichkeit behandelt wissen. Im Sinne der Patienten, Geschäftspartner und Mitarbeiter berücksichtigt die Chirurgische Klinik Seefeld diesen Auftrag bei der zukunftsorientierten Ausrichtung des Hauses. Konsequente Anwendung höchster Qualitätsstandards und das Bemühen um kontinuierliche Verbesserung bilden die Grundlage allen Handelns. 4

5 Kompetente Ärzte bieten Spitzenmedizin, fachlich geschultes Pflegepersonal eine optimale Versorgung. Therapeuten helfen bei der Regeneration; Sozialberatung und Seelsorger kümmern sich um die psychischen und sozialen Belange. Trotz der schwierigen Rahmenbedingungen auf Grund neuer gesetzlicher Vorgaben ist es der Chirurgischen Klinik Seefeld gelungen, ohne Einschnitte in der personellen Besetzung oder bei der Vergütung der Mitarbeiter ein positives Jahresergebnis zu erzielen. Neben dem Bestreben, die internen Abläufe ständig zu verbessern, hat insbesondere der weit über die Landkreisgrenzen hinaus reichende gute Ruf der Chirurgischen Klinik Seefeld dazu beigetragen, als kleine, aber feine Klinik am Markt zu bestehen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Roland Balling 08152/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Roland Balling Qualitätsmanagementbeauftragter Qualitätsmanagementbeauftragter 08152/ / Links: Weitere Informationen sind im Internet unter zu finden. Sonstiges: Die Chirurgische Klinik Seefeld hat zwei Stationen mit je 33 Betten und zusätzlich sechs Betten auf der Intensivstation mit den entsprechenden Beatmungsplätzen. Die Verantwortung obliegt dem Ärztlichen Direktor Herrn Dr. med. Nikolaus Hermes. Die Anästhesieabteilung wird vom Chefarzt Herrn Dr. med. Albert Buchfelder geleitet. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Andreas Diehm, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 5

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Chirurgische Klinik Seefeld Hauptstraße Seefeld Telefon: / Fax: / info@klinik-seefeld.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Krankenhauszweckverband Seefeld Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein 6

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Das Organigramm zeigt die verschiedenen Leitungsebenen der Klinik mit den jeweils zugeordneten Organisationseinheiten. Die Chirurgische Klinik Seefeld wird als Eigenbetrieb im Rahmen des Zweckverbandes Chirurgische Klinik Seefeld geführt. Die Geschäfte führt die Krankenhausleitung. Ihr unterstellt sind die jeweiligen Leiter der Bereiche "Ärztlicher Dienst", "Pflegedienst" und "Verwaltungsdienst". Die Leiter der drei Bereiche bilden gemeinsam das Krankenhausdirektorium, das der Krankenhausleitung beratend zur Seite steht. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 7

8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Pflegeüberleitung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP21 Kinästhetik MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP28 Naturheilverfahren Aromatherapie MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP37 Schmerztherapie/ -management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung z.b. Beratung zur Sturzprophylaxe von Patienten und Angehörigen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.b. Pflegevisiten MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 8

9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA06 SA13 SA18 SA20 SA21 SA22 SA23 SA24 SA28 SA29 SA30 SA31 SA32 SA33 SA34 SA39 SA42 Aufenthaltsräume Rollstuhlgerechte Nasszellen Elektrisch verstellbare Betten Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 72 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2825 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise:

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1600 Unfallchirurgie Hausanschrift: Hauptstraße Seefeld Telefon: / Fax: / B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Kommentar / Erläuterung: Chirurgie: VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie ohne Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 10

11 Nr. VC39 VC40 VC41 VC55 VC56 VI11 VI12 VI18 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: z. B. Diagnostik und Therapie von Magengeschwüren oder Darmentzündungen z. B. Diagnostik und Therapie von Darmkrebs B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA09 Unterbringung Begleitperson ggf. bei Begleitpersonen von Kindern kostenlos, sonst kostenpflichtig möglich SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer 11

12 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2781 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Gallensteinleiden 1 R Schmerzen im Bauch oder Becken (Bauchschmerzen) 3 K Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 4 K Leistenbruch 5 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 S Knochenbruch des Unterarmes 7 S Knochenbruch des Oberschenkels 8 M17 96 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 9 S42 94 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 M16 86 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 11 K57 84 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 12 L03 76 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 13 K52 71 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 14 I84 68 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 14 K60 68 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 16 S06 62 Verletzung des Schädelinneren, z.b. Gehirnerschütterung 17 K35 59 Akute Blinddarmentzündung 18 K43 54 Bauchwandbruch 19 K59 50 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.b. Verstopfung oder Durchfall 20 M23 44 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 21 A09 43 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 22 K61 42 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 23 L02 40 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 24 T84 33 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 25 C18 31 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 12

13 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 26 S00 29 Oberflächliche Verletzung des Kopfes, z.b. Schädelprellung 27 S43 27 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 28 C20 26 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 29 K42 24 Nabelbruch 29 L05 24 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Gallenblasenstein mit chronischer Gallenblasenentzündung ohne Gallenwegsbeteiligung 2 S Knochenbruch der körperfernen Speiche (Handgelenk) 3 K Entzündung des Dickdarms im Bereich kleiner Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulitis 4 K Gallenblasenstein mit akuter Gallenblasenentzündung ohne Gallenwegsbeteiligung 5 S Knochenbruch des Außenknöchels 6 S Knochenbruch des Schenkelhalses (Oberschenkelhalsbruch) 7 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes, unklare Ursache 8 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes, primär 9 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes, unklare Ursache 10 S Knochenbruch des Oberschenkels nahe dem Hüftgelenk 11 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes, primär B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Operative Entfernung der Gallenblase Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung (Arthroskopie) Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden ("Metallentfernung") 13

14 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Sonstige Operation am Darm Operative Behandlung von Hämorrhoiden Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des Schließmuskels Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Operation an den Bändern der Hand (z.b. Naht oder Durchtrennung eines Bandes) Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz 14

15 Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entfernung der Gallenblase über Bauchspiegelung (minimal-invasiv) Operative Entfernung von Hämorrhoiden Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenkes: Hüftkopf und -pfanne Operativer Verschluss eines Leistenbruchs mittels Bauchspiegelung (minimalinvasiv) und Einsetzen eines Kunststoffnetzes Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks: Hüftkopf und -pfanne (nicht zementiert) k6 51 Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile durch winkelstabile Platte: Radius distal (Speichenbruch am körperfernen Ende) Operativer Verschluss eines Narbenbruchs über Bauchschnitt mit Einsetzen eines Kunststoffnetzes als Bauchwandverstärkung Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des Schließmuskels mittels Bauchspiegelung (laparoskopisch=minimal-invasiv) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei 192 Brüchen verwendet wurden ("Metallentfernung") Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operation an den Bändern der Hand (z.b. Naht oder Durchtrennung eines 57 Bandes) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch 52 operativen Einschnitt Operation mit Auslösung und/oder Druckentlastung von Nerven (z.b. bei 51 chronischen Schmerzen in Folge eines Karpaltunnelsyndroms) Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben 36 (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung (Arthroskopie) Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.b. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ Schmerztherapie) 15 15

16 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge 15 (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operation an Sehnen der Hand (z.b. Naht einer Sehne) Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Andere Operationen an Muskeln, Muskelhaut, Sehnen oder Schleimbeuteln (z.b. 11 zur Entfernung eines Schleimbeutels) Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen (z.b. zur Entfernung eines Fremdkörpers) Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befestigung 10 der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Sonstige Operation an der Hand (z.b. Entfernung eines Überbeins) Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung 7 der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei <= 5 einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Nerven außerhalb des Gehirns und <= 5 des Rückenmarks durch operativen Einschnitt Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines <= 5 Nervens mit Verlagerung des Nerven Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße <= Sonstige Operation am Darm <= Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters <= Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja 16

17 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät [24h verfügbar] (z.b. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10,5 Davon Fachärzte: 4 Kommentar / Ergänzung: 1x Weiterbildungsermächtigung "Allgemeinchirurgie" Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 AQ23 ZF01 ZF34 ZF41 ZF43 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Ärztliches Qualitätsmanagement Proktologie Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 39 Kommentar / Erläuterung: 1 Hygienefachkraft, 3 speziell weitergebildete Wundmanager 17

18 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Kommentar / Erläuterung: OP-Fachweiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP00 Sonstige Pflegeüberleitung 18

19 B-[2] Fachabteilung Intensivmedizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Intensivmedizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3618 Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3650 Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie Hausanschrift: Hauptstraße Seefeld Telefon: / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung: Intensivmedizin: VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie ohne Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 19

20 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 44 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C16 <= 5 Magenkrebs 1 C18 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 1 C20 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 1 K25 <= 5 Magengeschwür 1 K55 <= 5 Gefäßkrankheit des Darms 1 K56 <= 5 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 1 K57 <= 5 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 1 K61 <= 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 1 K62 <= 5 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters 1 K80 <= 5 Gallensteinleiden 1 K85 <= 5 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 1 L03 <= 5 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 1 M23 <= 5 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 1 S00 <= 5 Oberflächliche Verletzung des Kopfes, z.b. Schädelprellung 1 S06 <= 5 Verletzung des Schädelinneren, z.b. Gehirnerschütterung 1 S13 <= 5 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Halses 1 S20 <= 5 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbs 1 S22 <= 5 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 1 S30 <= 5 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens 1 S33 <= 5 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern der Lendenwirbelsäule oder des Beckens 1 S43 <= 5 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 1 S52 <= 5 Knochenbruch des Unterarmes 1 S72 <= 5 Knochenbruch des Oberschenkels 1 S82 <= 5 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 1 T63 <= 5 Vergiftung durch Kontakt mit giftigen Tieren 1 T78 <= 5 Unerwünschte Nebenwirkung, z.b. allergischer Schock 1 T84 <= 5 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 20

21 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation <= 5 Untersuchung von Harntransport und Harnentleerung <= 5 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung <= 5 Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke <= 5 Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in Niere bzw. Harnwege zur Ableitung von Flüssigkeit außer Harn (Drainage) <= 5 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett <= 5 Offenhalten der Atemwege durch einen Schlauch über Mund oder Nase <= 5 Anlegen einer Gesichts- oder Nasenmaske zur künstlichen Beatmung <= 5 Spezialverfahren zur künstlichen Beatmung bei schwerem Atemversagen <= 5 Wiederbelebungsmaßnahmen bei Herzstillstand oder Kammerflimmern <= 5 Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene <= 5 Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven 21

22 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät [24h verfügbar] (z.b. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 22

23 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Davon Fachärzte: 1,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ06 AQ10 AQ23 ZF15 ZF41 ZF43 Anästhesiologie Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Intensivmedizin Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,3 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung für Anästhesie und Intensivmedizin B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP15 SP18 SP21 SP27 SP28 Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Orthopädietechniker Physiotherapeuten Stomatherapeuten Wundmanager 23

24 B-[3] Fachabteilung Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Hauptstraße Seefeld Telefon: / B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 24

25 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3,8 Davon Fachärzte: 3,8 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 ZF15 Anästhesiologie Intensivmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung für Anästhesie und Intensivmedizin B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: 25

26 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und - < komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und - < komponentenwechsel Mammachirurgie < Gesamt ,1 Da gynäkologische Operationen in der Chirurgischen Klinik Seefeld nur notfallmäßig als ggf. notwendige Zusatzeingriffe durchgeführt werden (z.b. bei Dickdarmoperationen), wird hier auf die Teilnahme an der externen Qualitätssicherung bewusst verzichtet. Im Jahr 2006 wurden vier derartige Operationen durchgeführt. Daraus resultieren die zu einer Dokumentationsrate von 100% fehlenden 0,9%. **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. 26

27 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hormonrezeptoranalyse 2 47,4-99,7 Erhebung eines histologischen Befundes (2) Kennzahlbezeichnung: Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Postoperatives Präparatröntgen (3) (4) (5) (6) Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: (7) (8) Referenzbereich Kommentar / Erläuterung: (bundesweit): 2 9,4-99,2 66,7 % entfällt >= 95% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 85,84% 2 21,1-50,0 % 6 / 12 >= 95% Bundesdurchschnitt lt. 78,9 BQS-Qualitätsreport 2006: 90,62% 8 15,8-100 % entfällt >= 95% Bundesdurchschnitt lt. 100 BQS-Qualitätsreport 2006: 83,92% 8 98, ,5 % 7 / 8 >= 95% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 96,95% 100 % 210 / 210 = 100% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 98,88% Reinterventionsrate 8 0,0-2,7 0,0 % 0 / 137 <= 1,5% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 1,11% Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Postoperative Wundinfektion 2 49,2-95,3 78,6 % 11 / 14 = 100% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 95,60% 2 0,7-9,9 3,5 % entfällt <= 3% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 0,82% 27

28 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (2) Kennzahlbezeichnung: (3) (4) (5) (6) (7) (8) Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Kommentar / Erläuterung: Endoprothesenluxation 8 0,0-6,3 1,2 % entfällt <= 5% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 0,62% Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 1,9-13,1 5,8 % entfällt <= 9% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 2,46% 8 0,0-5,1 0,0 % 0 / 71 <= 2% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 0,55% 8 0,0-5,1 0,0 % 0 / 71 <= 6% Bundesdurchschnitt lt. BQS-Qualitätsreport 2006: 1,98% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: 28

29 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C- 1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 29

30 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik der Chirurgischen Klinik Seefeld unterstützt das Erreichen der strategischen und operativen Ziele mit folgenden drei Schwerpunkten: Beachtung der Gebote der Humanität Einhaltung ökonomischer und ökologischer Grundsätze Kontinuierliche Verbesserung unserer Leistungen durch konsequentes Leben" unseres Qualitäts- und Umweltmanagementsystems Oberstes Ziel ist eine optimale Versorgung unserer Patienten. Durch herausragende Leistungen sichern wir unsere Zukunft. Folgende Kernaussagen und Handlungsgrundsätze stellen unsere Qualitätspolitik dar und erleichtern den Mitarbeitern die Orientierung im Klinikalltag: 1. Der Mensch steht im Mittelpunkt unserer Arbeit. 2. Wir respektieren unsere Patienten als individuelle Persönlichkeiten und richten unser Handeln nach ihren speziellen physischen, psychischen, kulturellen und geistigen Bedürfnissen aus. 3. Wir erbringen eine ganzheitliche medizinische und pflegerische Versorgung nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen, fördern die Selbständigkeit und wollen durch Offenheit und Transparenz nach innen und außen Vertrauen gewinnen. 4. Die persönliche Atmosphäre wird durch über schaubare Strukturen unterstützt und trägt zum Wohlbefinden unserer Patienten bei. 5. Wir wollen die Patienten in eine intakte Umwelt entlassen und begreifen Umweltschutz als eine Verpflichtung für alle Mitarbeiter. 6. Die Mitarbeiter übernehmen Verantwortung und bringen den Umweltschutz in der Chirurgischen Klinik Seefeld durch aktive Mitwirkung und Verbesserungsvorschläge voran. 7. Wir würdigen die Kompetenz unserer Mitarbeiter; wir benötigen ihre Qualifikationen und Erfahrungen und geben ihnen Handlungsspielräume. 8. Individuelle Fort- und Weiterbildungen sind Garanten für einen langfristigen Erfolg. Deshalb fördern wir unsere Mitarbeiter entsprechend ihren Fähigkeiten und Leistungen. 9. Im Umgang miteinander setzen wir auf Kreativität und Teamarbeit. Dies erfordert hohe Leistungsbereitschaft und gegenseitiges Vertrauen Wir pflegen eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit unseren externen Partnern, insbesondere den einweisenden Ärzten. Unser Verhältnis, auch gegenüber anderen Krankenhäusern, ist geprägt von einer Atmosphäre des gegenseitigen Respekts und der Anerkennung. Mit unseren Partnern und der interessierten Öffentlichkeit suchen wir den offenen und sachlichen Dialog über die Aktivitäten unseres Hauses. Bei der Beschaffung beachten wir sowohl ökonomische als auch ökologische Kriterien. Durch Kostenbewusstsein und sorgfältigen Umgang mit den Ressourcen gewährleisten wir die Wirtschaftlichkeit und vermeiden unnötige Umweltbelastungen. 30

31 Wir analysieren die Abläufe unserer Klinik ganzheitlich und streben nach kontinuierlicher Verbesserung von Qualität und Umweltleistung, die über die Einhaltung von Gesetzen und umweltrechtlichen Anforderungen hinausgeht. Mit effizienten Prozessabläufen wollen wir eine hohe Qualität unserer Arbeitsleistungen zum Nutzen der Patienten und unserer Klinik erreichen. Wir setzen uns immer wieder neue Qualitäts- und Umweltziele und lassen die Systeme regelmäßig von externer neutraler Seite beurteilen. Diese Grundsätze sind unsere gemeinsame Orientierung. Die Qualitätspolitik ist über das Intranet für alle Mitarbeiter im Handbuch für Qualitäts- und Umweltmanagement jederzeit einsehbar. Sie wird außerdem im Geschäftsbericht, in der Patientenbroschüre, sowie auf den Internetseiten der Klinik veröffentlicht. D-2 Qualitätsziele Oberstes strategisches Ziel ist das Bestehen als eigenständige chirurgische Klinik zur bestmöglichen wohnortnahen Grundversorgung der Bevölkerung des westlichen Landkreises Starnberg. Deshalb soll eine verbesserte Kostenträgerrechnung eingeführt werden, um trotz der schwieriger gewordenen Rahmenbedingungen (z.b. gesetzliche Vorgaben hinsichtlich der Krankenhauserlöse) durch Effizienzsteigerung wirtschaftlich überleben zu können. Zur Minimierung aller Risiken, die mit dem Betrieb eines Krankenhauses verbunden sind, wird der weitere Aufbau eines Risikomanagementsystems angestrebt. Dadurch gelingt es uns besser, potentielle Risiken zu identifizieren, analysieren und entsprechende Maßnahmen zur Vorbeugung zu ergreifen. Von den übrigen Qualitätszielen sei exemplarisch die Zufriedenheit der Patienten genannt, die wir seit Jahren systematisch erfassen und auswerten, um ggf. weitere Verbesserungsmaßnahmen ableiten zu können. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Nach Beschluss der Klinikleitung im Jahr 2001, ein Qualitätsmanagementsystem aufzubauen, wurde dies in den Jahren 2001 bis 2003 schrittweise umgesetzt. Obwohl alle Mitarbeiter der Chirurgischen Klinik Seefeld eingebunden sind, sollen nachfolgend einige Bereiche gesondert im Hinblick auf ihre Funktionen für das QM beschrieben werden: Klinikleitung: Die Klinikleitung trägt die Verantwortung für die Einhaltung der Anforderungen des Managementsystems wie z.b. Formulierung der Qualitätspolitik, Ermittlung und Bereitstellung ausreichender personeller, technischer und organisatorischer Mittel zur Aufrechterhaltung und Verbesserung des Managementsystems, der Kundenzufriedenheit und der Umweltleistungen, Entwicklungsplanung für neue Dienstleistungen. 31

32 Qualitätsmanagementbeauftragter (QMB): Dem QMB (Stabsstelle) obliegt die Aufgabe, die Funktionalität und Wirksamkeit des gesamten Systems zu planen und zu steuern. Er koordiniert alle Aktivitäten. Leiter der Abteilungen / Bereiche sind zuständig für die Umsetzung des QM-Systems in ihrem Verantwortungsbereich. Sie sind insbesondere dafür verantwortlich, dass ihre Mitarbeiter die sie betreffenden Bestandteile des Managementsystems verstehen und beachten. Prozessverantwortliche sorgen wie die Abteilungsleiter dafür, dass die Mitarbeiter die sie betreffenden Bestandteile des QM-Systems umsetzen, ermitteln die Prozesskennzahlen und aktualisieren die für den Prozess erforderlichen Dokumente (z.b. Ablaufbeschreibungen). Q-Team: Mitglieder aller Abteilungen und Bereiche sind im Q-Team (Qualitätsmanagement-Team) und U-Team (Umweltmanagement-Team) vertreten und bilden das Bindeglied" zu den übrigen Mitarbeitern der Klinik. In den alle drei Monate stattfindenden Sitzungen stellt der Qualitäts- und Umweltmanagementbeauftragte (QMB/UMB) die Ergebnisse des Managementsystems vor (z.b. Auditergebnisse, Reklamationen, Vorschläge für Verbesserungsmaßnahmen). Die zur Weiterentwicklung des Managementsystems und der Kundenzufriedenheit (Patienten, niedergelassene Ärzte...) nötigen Maßnahmen (z.b. Projekte zur Verbesserung der Qualität) werden besprochen und der Klinikleitung zur Genehmigung vorgelegt. Daraus entstehen die jährlichen Zielund Maßnahmenpläne, deren Umsetzung wiederum im Q-Team begleitet wird. Jährliche Audits Um die Wirksamkeit des Managementsystems zu überprüfen, werden jährlich sog. Audits durchgeführt. Auditteams begehen dabei die gesamte Klinik und vergewissern sich in strukturierten Gesprächen beispielsweise davon, dass den Mitarbeitern die Inhalte der Qualitätspolitik, Verfahrensanweisungen, Notfallpläne etc. bekannt sind. Darüber hinaus wird die Einhaltung der rechtlichen Vorgaben überprüft. Die Ergebnisse der Audits werden mit dem Auditbericht der Klinikleitung mitgeteilt, anschließend erforderlichenfalls Korrekturmaßnahmen festgelegt und deren Umsetzung und Wirksamkeit spätestens beim nächsten Audit überprüft. Jährliche Infoveranstaltung Im Rahmen einer Personalversammlung werden alle Mitarbeiter über die wichtigsten Aktivitäten und Änderungen hinsichtlich Qualität- und Umweltmanagement informiert. (z.b. Ergebnisse der Patientenbefragungen, Ökobilanz). Ergänzt wird die Aufbauorganisation des Qualitätsmanagementsystems der Chirurgischen Klinik Seefeld durch das Beauftragtenwesen. Neben dem Qualitätsmanagement- und Umweltmanagementbeauftragten, sind Beauftragte für die Bereiche Strahlenschutz, Transfusion, Transplantation, Hygiene, Datenschutz, Brandschutz, Abfall, Sicherheit, Gefahrstoff und Gefahrgut benannt. Das Qualitätsmanagementsystem und die damit verbundenen Strukturen sind in einem klinikübergreifenden Handbuch für Qualitäts- und Umweltmanagement, sowie in speziellen Abteilungshandbüchern beschrieben und über das Intranet allen Mitarbeitern mit den aktuell gültigen Inhalten zugänglich. Die jährlich im Q-Team definierten spezifischen Qualitätsziele werden entweder im Rahmen einer abteilungsübergreifenden Projektgruppe oder innerhalb der Bereiche unter Führung des Abteilungsleiters umgesetzt. 32

33 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Chirurgische Klinik Seefeld setzt folgende Instrumente" kontinuierlich zur Messung bzw. Verbesserung der Qualität ein: Kennzahlen der externen Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit 135 a SGB V: Die von der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung jährlich übermittelten Auswertungsergebnisse hinsichtlich Wundinfektionen, Letalitätsraten usw. werden nach Erhalt mit der Ärzteschaft besprochen, um Rückmeldung hinsichtlich der erzielten Leistungen zu geben und ggf. entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung ergreifen zu können. Klinikinterne Kennzahlen: Nahezu alle Abteilungen/Bereiche der Klinik erheben regelmäßig hausinterne Kennzahlen, mit deren Hilfe sie qualitätsrelevante Aspekte besser beurteilen können. Beispiele sind Wartezeiten bei der Patientenaufnahme, Dauer der Arztbriefschreibung, Infektionsraten, Menge der Speiseabfälle... Dekubituserfassung: Alle Dekubitalgeschwüre (Geschwüre durch Wundliegen") werden systematisch registriert. Dies geschieht beispielsweise hinsichtlich ihres Auftretens (vorbestehend/neu aufgetreten), ihrer Ausdehnung und des Verlaufs. Mit Fotos werden die einzelnen Stadien dokumentiert. Die Behandlung erfolgt nach festgelegten Standards. Hygienevisiten: Die Hygienefachkraft überprüft regelmäßig (unangekündigt!) alle relevanten Bereiche hinsichtlich der Einhaltung unserer Hygienestandards. Mikrobiologische Untersuchungen erlauben objektive Ergebnisse. MUS-Formular: Alle Mitarbeiter sind angehalten, mit der Mangel-/Unfall-/Schadensmeldung ( MUS-Formular") alle unerwünschten Ereignisse/Ergebnisse (ggf. anonym) an den Qualitätsmanagementbeauftragten zu melden. Auf diesem Wege erfassen wir medizinische, technische und sonstige Abweichungen" von den angestrebten Ergebnissen, können Häufigkeit und Ursachen feststellen und ggf. notwendige Maßnahmen zur Vorbeugung für die Zukunft ergreifen. Stellvertretend sei hier die Erfassung aller Patientenstürze und Analyse bzgl. der Ursachen genannt. Entsprechende Auswertungen bekommen alle Mitarbeiter bei einer jährlichen Informationsveranstaltung. Patientenbroschüre: Zur leichteren Orientierung in der Klinik erhält jeder Patient eine entsprechende Broschüre mit den wesentlichen allgemeinen Informationen. Beschwerdemanagement/Patientenbefragungen: Seit vielen Jahren besteht für Patienten die Möglichkeit, negative (und natürliche auch positive) Kritik in einem Meckerkasten" zu hinterlassen. Allerdings erhält man auf diese Weise nur von einem kleinen Teil der Patienten Rückmeldungen. Deshalb wurde im Rahmen des Qualitätsmanagements ein systematisches und kontinuierliches Beschwerdemanagement eingeführt: Bei der herkömmlichen Befragungsmethode erhält jeder Patient einen Kurz-Fragebogen (mit 11 Fragen), der bei Entlassung anonym abgeben werden kann. Diese Befragungsform dient als Instrument, um auf gravierende Kritikpunkte rasch reagieren zu können. Im Rahmen der zweiten Befragungsmethode - einmal pro Quartal - bekommen alle Patienten, die sich an diesem Stichtag in stationärer Behandlung befinden, einen Fragebogen mit 46 Fragen. Diese 33

34 detaillierte Befragung erlaubt die gezielte Beurteilung der verschiedenen Klinikbereiche und Feststellung etwaiger Verbesserungspotentiale. Vergleiche zwischen den einzelnen Quartalen und Jahren ermöglichen ggf. die Aufdeckung entsprechender Trends. Die Steuerung und Auswertung der Patientenbeurteilungen erfolgt durch die Leitung der Patientenverwaltung. Die Analyse und das Ausarbeiten von Maßnahmen wird in Zusammenarbeit mit der Krankenhausleitung und dem Direktorium durchgeführt. Auch die Ergebnisse der Patientenbefragungen werden den Mitarbeitern bei der jährlichen Informationsveranstaltung mitgeteilt. Umwelterklärung: Alle interessierten Kreise (z.b. Patienten, Lieferanten) erhalten auf Anfrage jeweils unsere aktuelle Umwelterklärung, der u.a. detailliert die Ökobilanz unserer Klinik mit Interpretation der Verbrauchsdaten bzw. geplante Maßnahmen zur weiteren Verbesserung unserer Umweltleistung zu entnehmen sind. Selbstverständlich ist die Umwelterklärung auch von unserer Internetseite ( herunterzuladen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Folgenden werden auszugsweise einige der im Jahr 2006 durchgeführten Qualitätsmanagement- Projekte aufgelistet: Einbindung von Konsiliarärzten, die gemäß dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz in der Chirurgischen Klinik Seefeld operieren - Regelung der entsprechenden Abläufe Auf Grund der starken Zunahme von Anfragen durch die Kostenträger bzw. den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) wurde ein systematisches und strukturiertes Vorgehen erforderlich, um den zu leistenden Aufwand in Grenzen zu halten. Ein optimierter Verfahrensablauf wurde in Zusammenarbeit mit medizinischem und betriebswirtschaftlichem Controlling festgelegt. Verbesserung der Auftragserfassung und -abwicklung für endoskopische Untersuchungen mittels zentraler elektronischer Auftragsanlage, -übermittlung und -dokumentation: Durch dieses Projekt konnten z.b. die endoskopischen Untersuchungen gleichmäßiger über die Wochentage verteilt und somit Wartezeiten für die Patienten vermieden werden. Die Ergebnisse stehen unmittelbar nach Untersuchungsende per EDV allen berechtigten Mitarbeitern zur Verfügung. Einführung der Aromatherapie auf allen Stationen, um das pflegerische Angebot für Patienten zu erweitern: Anlass waren positive Erfahrungen einiger neuer Pflegekräfte und Nachfragen von Seiten der Patienten. Die tägliche Patientenbefragung hinsichtlich der Speisewünsche mit elektronischer Aufnahme und Übermittlung der Bestellung durch die Diätassistentin wurde umgesetzt, um den Patienten mehr Komfort zu bieten. Positiver Nebeneffekt war eine Reduzierung der Speiseabfälle. Arztbriefdiktate mittels digitaler Spracherkennung ließen eine weitere Verkürzung der Dauer der Arztbriefschreibung und -übermittlung zu. Zum vereinfachten Umgang mit (bislang dezentral gelagertem) vergessenem Patienteneigentum wurde eine zentrale Sammelstelle unter Verantwortung der Hauswirtschaftsleitung eingerichtet. Planung neuer Aufzüge, da die alten Aufzüge nicht mehr modernen Anforderungen entsprechen 34

35 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Chirurgische Klinik Seefeld lässt sich seit Anfang des Jahrtausends von externen Stellen überprüfen. Zunächst wurde im Jahr 2001 das Umweltmanagementsystem nach der EG-Öko-AuditVerordnung (EMAS) validiert folgte die Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2000 für alle Abteilungen des Hauses. Konkrete Vorgaben für die Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems sind für die Chirurgische Klinik Seefeld die Forderungen der Norm DIN EN ISO 9001:2000. Hierbei handelt es sich um eine internationale, branchenübergreifende Norm, die die Anforderungen an ein QM-System beschreibt. Dank des prozessorientierten Ansatzes gelingt es, sämtliche Abläufe im Krankenhaus zu durchleuchten" und unter Einbeziehung aller Bereiche Qualitätsverbesserungen zu erzielen. Durch konsequente Umsetzung des Umweltschutzgedankens können und sollten Krankenhäuser dazu beitragen, gesundheitliche Risiken für Patienten, Mitarbeiter und die Bevölkerung allgemein zu reduzieren. Aus dieser Verantwortung heraus hat sich die Chirurgische Klinik Seefeld bereits 2001 erfolgreich dem Öko-Audit nach der europäischen EMAS-Verordnung unterzogen. Bei der Bewertung von Umweltmanagementsystemen stellt EMAS derzeit die höchsten Anforderungen (Kernpunkte: kontinuierliche Verbesserung, jährliche Umwelterklärung). Im Rahmen von Audits wird das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem der Chirurgischen Klinik Seefeld regelmäßig bewertet - insbesondere daraufhin, ob das System gelebt" wird. Ziel der Audits ist eine kontinuierliche Prüfung der Zielerreichung von Qualitätsmaßnahmen und die Übereinstimmung zwischen schriftlicher Dokumentation und den Ergebnissen der qualitätsbezogenen Tätigkeiten. Die Norm unterscheidet zwischen internen und externen Audits. Die internen Audits werden von geschulten Mitarbeitern im Rahmen von kollegialen Befragungen durchgeführt. Sowohl beim Qualitäts- wie auch beim Umweltmanagementsystem werden die internen Audits anhand eines Auditplans absolviert. Nach erfolgreicher Absolvierung des Qualitätsaudits und Erlangung der Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 für die gesamte Klinik im Jahr 2003 folgten 2004 und 2005 die jährlichen Überwachungsaudits sowie im Jahr 2006 das erste Rezertifizierungsaudit durch externe Auditoren der DEKRA. Die Revalidierung des Umweltmanagementsystems gemäß der EMAS-Verordnung durch einen externen Gutachter geschah planmäßig 2004 und Wir beabsichtigen, auch in Zukunft unser Qualitäts- und Umweltmanagementsystem von externer Seite begutachten zu lassen, weil wir auf diese Weise einerseits ganz besonders zur kontinuierlichen Verbesserung angehalten werden und andererseits offen für neue Anregungen von außen bleiben. 35