Qualitätsbericht in besten Händen

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1 Qualitätsbericht 2006 in besten Händen

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3 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus für das Berichtsjahr 2006 Datum: 30. Mai 2008

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4] Fachabteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[5] Fachabteilung Geriatrie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

5 Einleitung Das Albertinen-Diakoniewerk, das in 2007 seinen einhundertsten Geburtstag feiert, ist der größte diakonische Krankenhausträger in Hamburg. Jährlich werden in unseren Einrichtungen über Patienten stationär und rund Patienten ambulant behandelt. Das Leistungsspektrum ist dabei breit gefächert: von nachgefragten Geburtszentren über Hamburgs großem Herzzentrum bis hin zu speziellen Angeboten im Bereich der Altersmedizin. Die Albertinen-Gruppe steht aber für mehr: für die bestmögliche Verzahnung von ambulanten und stationären, akut-medizinischen, rehabilitativen und pflegerischen Leistungsangeboten gemeinsam mit unseren Partnern. Die Einrichtungen der Albertinen-Gruppe sind Mitglied im Norddeutschen Herznetz und im Norddeutschen Orthopädienetz. Die Qualität der medizinischen und pflegerischen Leistungen, aber auch die menschliche Zuwendung, stehen im Mittelpunkt unserer Arbeit. Deshalb begrüßen wir die gesetzliche Verpflichtung zur Vorlage eines einheitlich strukturierten Qualitätsberichts, der die tatsächliche Leistungsfähigkeit und qualität der Krankenhäuser transparenter macht. Die Krankenhäuser in der Albertinen-Gruppe legen überdies die Qualität der Behandlung im Rahmen des Hamburger Krankenhausspiegels ( offen. Wir behandeln unsere Patienten nach aktuellen und gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen und wenden dabei modernste Technologien an. Die umfassende Versorgung und Begleitung von Patienten über die reine Krankenhausbehandlung hinaus etwa im Rahmen der Integrierten Versorgung - ist ein weiterer wichtiger Bestandteil unserer Qualitätsmaßnahmen. Die Orientierung aller Arbeitsabläufe an der bestmöglichen Versorgung der Patienten ist bestimmender Faktor unseres Handelns. Das Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus hat als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg seit 2004 die chirurgische Fachklinik Poppenbüttel und die geriatrische Fachklinik Richard Remé Haus integriert und hierdurch die Behandlungsschwerpunkte Viszeral- und orthopedic Surgery sowie die Altersmedizin in Hamburgs Nordosten ausgebaut. Parallel wurde die Innere Medizin mit dem bisherigen Schwerpunkt Gastroenterologie und Schlaganfallversorgung, um eine Abteilung für Kardiologie erweitert. Mit einem der modernsten Kathetermeßplätze Deutschlands hat sich unsere Klinik zu einem kardiologischen Schwerpunkt im Verbund der Albertinengruppe entwickelt und gehört zu den Hamburger Krankenhäusern, die die meisten akuten Herzinfarkte aus Feuerwehreinsätzen behandelt (Platz vier in Hamburg). Die interdisziplinäre Gastroklinik bietet modernste proktologische Verfahren und die Zusammen - arbeit von Gastroenterologen und Chirurgen im OP (Rendezvous Technik bei bösartigen Neubildungen des Dickdarms). Gemeinsam mit der Firma Olympus betreibt die chirurgische Abteilung ein Referenzzentrum, in dem Weiterentwicklung und Endanwendungstests von Kamerasystemen und Instrumentarien für minimalinvasive Operationsverfahren vorgenom - men werden. Das Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus wurde als erste Klinik Deutschlands als stillfreundliches Krankenhaus nach den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation 1995 zertifiziert und betreut junge Mütter in der Geburtshilfe mit Laktationsberaterinnen. Interdisziplinär versorgen die operativ gynäkologische Abteilung und die Viszeralchirurgie Frauen mit modernster minimalinvasiver Kamera- und OP-Technik auf internationalem Niveau bei großen und schweren Eingriffen. Darüber hinaus hat das Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus als erstes deutsches Allgemeinkrankenhaus die Pflegeorganisationsform des Primary Nursing bereits 1996 etabliert und hierdurch insbesondere in Hamburg Maßstäbe gesetzt. An unserer Klinik befindet sich das Ausbildungszentrum für die klinische Seelsorgeausbildung der Nordelbischen Kirche sowie das erste Hamburger Hospiz in christlicher, ökumenischer Trägerschaft (Eröffnung in 2008). Im direkt angeschlossenen Walddörfer Therapiezentrum besteht eine Kooperation mit Fachärzten für Kardiologie, Nephrologie, Lungenheilkunde sowie Mund-Kiefer-Gesichtschirur - gie sowie einem Sportherapiezentrum. Wir danken unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie den Vertretern der Glaubensgemeinschaften für die engagierte und kompetente Arbeit sowie die ökumenische Prägung, die sie rund um die Uhr für die qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patientinnen und Patienten leisten. Prof. Dr. Fokko ter Haseborg Vorstandsvorsitzender des Albertinen-Diakoniewerks Ralf Pinnau Geschäftsführer Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus ggmbh Dr. med. Ekkehard May Ärztlicher Direktor v. Amalie Sieveking-Krankenhaus ggmbh 5

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7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus Straße: Haselkamp 33 PLZ / Ort: Hamburg Telefon: 040 / Telefax: 040 / info@amalie.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus ggmbh / Ein Haus der Albertinen-Gruppe freigemeinnützig ja Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf (UKE) A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Krankenhausleitung Geschäftsführung OP-Management Pflegedienstleitung Fachabteilungen Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie, OP, Station C 2/3, Station Poppenbüttel Innere Medizin, Aufnahme- und Diagnostikzentrum, Not- und Unfallaufnahme, Station Walddörfer, Station M 1/2, Station M 3/4, Interdisziplinäre Stationen: Station Alstertal, Station Meiendorf Gynäkologie- und Geburtshilfe, Station G1, Kreißsaal Anästhesiologie und Intensivmedizin, OP/ Anästhesie, Intensivmedizin, Intermediate Care Station IMC Geriatrie, Station 1, Station 2 Radiologie Apotheke A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Trifft nicht zu bzw. entfällt. 7

8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP04 Atemgymnastik MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP12 Bobath-Therapie MP13 Diabetiker-Schulung Auch Einzelschulungen MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse MP37 Schmerztherapie/ -management MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen MP43 Stillberatung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung MP50 Wochenbettgymnastik MP51 Wundmanagement 2 Wundtherapeuten MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen u.a. mit der AA-Gruppe A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen teilweise SA07 Rooming-In SA08 Teeküche für Patienten teilweise SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Elektrisch verstellbare Betten teilweise SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer teilweise SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon Öffentliche Münz- und Kartentelefone sowie Telefone am Bett SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer teilw. im Zimmer; sonst zentrale Verwaltung SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Tee, teilweise Fruchtsäfte und Obst SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria Getränke- und Snackautomaten im Empfangsbereich SA24 Faxempfang für Patienten über die Station möglich SA26 Friseursalon Friseure kommen nach Einzelabsprache in die Klinik und frisieren im Zimmer SA27 Internetzugang teilweise SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" SA41 Dolmetscherdienste SA42 Seelsorge 8

9 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus ist ein Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg. Im Rahmen dieses Auftrages nimmt z.b. der Bereich Chirurgie an einer prospektiven Multizentrischen Beobachtungsstudie teil: Qualitätssicherung Rektum-Karzinom (Primärtumor) Elektivoperation - Unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Universität Magdeburg. Retrospektive Nachbeobachtungsstudie bei Patienten mit laparoskopisch-operierten Kolon-Karzinomen. Ferner erfolgt auch die Ausbildung von Studenten in Praktischen Jahr im Fach Chiurgie. Der Bereich Chirurgie bietet Ausbildungkurse der Minimal-Invasive Chirurgie an, "MIC-Workshops" für Assistenten, Oberärzte, Chefärzte; ganztägig, 8x/a, Hospitationsklinik MIC. Im Bereich der Anästhesie und Intensivpflege werden z.b. Unterrichte und Praxisanleitungen für Medizinstudenten, sowie auch für angehende Pflege-Bachelor, Rettungsassistenten und -sanitäter durchgeführt. Veröffentlicht wurde aus diesem Bereich u.a.: Akute subglottische Trachealstenose nach Reanimation; Anaesthesiest : Im Rahmen der Akademisierung der Pflege findet seit eine Krankenpflegeausbildung mit Bachelor-Abschluss in Kooperation mit der Hoch - schule für angewandte Wissenschaften HAW in Hamburg statt (weitere Informationen im Internet A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V Bettenzahl: 321 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 142 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 2289 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 9

10 B-[1] Fachabteilung Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie Chefarzt: Dr. med. Thomas E. Langwieler Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Schwerpunkte der Abteilung: Minimal-invasive Chirurgie, Proktologie, Viszeralchirurgie, Tumorchirurgie, Unfallchirurgie, Varizenchirurgie B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC11 Lungenchirurgie VC13 Operationen wg. Thoraxtrauma VC14 Speiseröhrenchirurgie VC15 Thorakoskopische Eingriffe VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe VC58 Spezialsprechstunde VS00 Sonstige Kolo-Proktologie, Adipositaschirurgie, MIC, VATS B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe Kapitel A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. 10

11 B-[1] Fachabteilung Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Siehe Kapitel A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2985 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Gallensteinleiden 2 K Akute Blinddarmentzündung 3 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 K Leistenbruch 4 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 6 S72 95 Knochenbruch des Oberschenkels 7 K57 88 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 8 K56 83 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 9 S52 80 Knochenbruch des Unterarmes 10 M17 67 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes B-[1].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Entfernung der Gallenblase Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Entfernung des Blinddarms Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V - Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Sonstige Operation an Blutgefäßen Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung 38 11

12 B-[1] Fachabteilung Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Unsere Klinik verfügt über ein hochinnovatives OP-Zentrum der Zukunft Endo-Alpha- Plus - in Zusammenarbeit mit der Firma Olymus. Das modernste OP-Zentrum ist ein Referenzzentrum für OP-Systeme. [24h verfügbar] AA00 Sonstige Die in diesem Bericht hervorzuhebende apparative Ausstattung aller Fachabteilungen erfolgt zusammengefasst im Kapitel B-11 -Innere Medizin- (siehe dort). B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 19 Davon Fachärzte: 8 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie AQ13 Viszeralchirurgie ZF34 Proktologie B-12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP28 Wundmanager 12

13 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Chefärztin: Prof. Dr. med. Irmtraut Koop Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Akutgeriatrie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe Kapitel A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung SA00 Sonstiges Siehe Kapitel A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4965 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. 13

14 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 I Akuter Herzinfarkt 4 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 5 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 6 I Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens 7 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 8 Z Ärztliche Beobachtung bzw. Beurteilung von Verdachtsfällen 9 J Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 10 R Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps B-[2].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V - Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) 49 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät Digitale Subtraktionsangiographie [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA20 Laser Argon Plasma Beamer AA21 Lithotripter (ESWL) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) tagsüber AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] 14

15 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Endosonographie [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] AA00 Sonstige Geräte zur Minimal Invasiven Chirurgie [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 30 Davon Fachärzte: 7 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ24 Innere Medizin und SP Angiologie AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie AQ42 Neurologie ZF07 Diabetologie B-12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 58 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 57 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 Kommentar / Erläuterung: 1 Pflegefachkraft für Onkologie B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten 15

16 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 16 B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Frauenheilkunde und Geburtshilfe Chefarzt: Dr. med. Wolfram Czopnik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Kommentar / Erläuterung: VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) VG09 Pränataldiagnostik und Therapie VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe Kapitel A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung SA00 Sonstiges Siehe Kapitel A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2784 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 C Brustkrebs 3 O Dammriss während der Geburt 4 D Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 4 O Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur 6 O Normale Geburt eines Kindes 7 O68 97 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 8 O71 85 Sonstige Verletzung während der Geburt 9 C56 67 Eierstockkrebs 10 N81 60 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter

17 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Sonstiger Kaiserschnitt Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V - Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau 9 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Die in diesem Bericht hervorzuhebende apparative Ausstattung aller Fach abteilungen erfolgt zusammengefasst im Kapitel B-11 Innere Medizin (siehe dort). B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 7 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie AQ17 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin 17

18 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 24,5 Kommentar / Erläuterung: davon 8,5 Hebammen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP07 Hebammen/ Entbindungspfleger SP00 Sonstige Still.- und Laktationsberaterin IBCLC 18

19 B-[4] Fachabteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[4] Fachabteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Anästhesiologie und Intensivmedizin Chefarzt: Dr. med. Hans-R. Paschen Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Intensivmedizin: Kommentar / Erläuterung: VI20 Intensivmedizin B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe Kapitel A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Siehe Kapitel A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 162 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I21 21 Akuter Herzinfarkt 2 J96 9 Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut 3 I25 8 Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens 3 I50 8 Herzschwäche 3 K56 8 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 3 Z03 8 Ärztliche Beobachtung bzw. Beurteilung von Verdachtsfällen 7 A41 7 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 7 J18 7 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 7 S72 7 Knochenbruch des Oberschenkels 10 K55 6 Gefäßkrankheit des Darms B-[4].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Behandlung durch Spülung des Bauchraumes bei vorhandener Flüssigkeitsableitung und vorübergehendem Verschluss der Bauchdecke Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) 19

20 B-[4] Fachabteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V - Top 10 Ambulante Operationen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Die in diesem Bericht hervorzuhebende apparative Ausstattung aller Fach abteilungen erfolgt zusammengefasst im Kapitel B-11 Innere Medizin (siehe dort). B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 16 Davon Fachärzte: 7 Kommentar / Ergänzung: Facharzt für Anästhesiologie u. Intensivmedizin Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF28 Notfallmedizin Anz. 9 B-12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 33 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 33 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 20

21 B-[5] Fachabteilung Geriatrie B-[5] Fachabteilung Geriatrie B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Geriatrie Chefarzt: (Kommiss. Leiter) Dr. med. Matthias Paschke Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Hausanschrift: Hamburg Telefon: 040 / B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Im Richard Remé Haus liegt unsere Medizinisch-geriatrische Klinik mit Tagesklinik. Die Versorgungsschwerpunkte ergeben sich aus den Kapiteln B-6 und B-7. B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe Kapitel A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Siehe Kapitel A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1178 Teilstationäre Fallzahl: 142 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Knochenbruch des Oberschenkels 2 I64 99 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 3 I63 88 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 4 I50 84 Herzschwäche 5 J18 57 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 6 S32 52 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 7 I21 39 Akuter Herzinfarkt 8 G20 34 Parkinson-Krankheit 9 S42 25 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 S82 22 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 21

22 B-4 Geriatrie (Medizinisches Zentrum) B-[5].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V - Top 10 Ambulante Operationen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Die in diesem Bericht hervorzuhebende apparative Ausstattung aller Fach abteilungen erfolgt zusammengefasst im Kapitel B-11 Innere Medizin (siehe dort). B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 Neurologie AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie ZF09 Geriatrie ZF32 Physikalische Therapie und Balneotherapie 22 B-12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0

23 B-4 Geriatrie (Medizinisches Zentrum) B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP28 Wundmanager 23

24 Teil C - Qualitätssicherung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Cholezystektomie ,3 Geburtshilfe ,5 Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation ,5 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation <20 66,7 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,1 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) ,9 Mammachirurgie Gesamt ,6 C-1.2 A C-1.2 A.I Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Leistungsbereich (LB) Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis (Einheit): Zähler / Referenzund Qualitätsindikator (QI): bezeichnung: durch Strukt. Dialog: Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie bereich: Nenner: bereich (bundesweit): 8 entfällt Ergebnis wurde 8 entfällt Ergebnis wurde entfällt >= 95% entfällt >= 95% Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Hormonrezeptoranalyse 8 entfällt Ergebnis wurde Postoperatives Präparatröntgen 8 entfällt Ergebnis wurde entfällt >= 95% entfällt >= 95% Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 8 entfällt Ergebnis wurde entfällt >= 90% 24

25 Teil C - Qualitätssicherung Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Herzkatheteruntersuchung und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchung und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung Herzkatheteruntersuchung und -behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 entfällt Ergebnis wurde 2 entfällt Ergebnis wurde 8 entfällt Ergebnis wurde Reinterventionsrate 8 entfällt Ergebnis wurde E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 8 entfällt Ergebnis wurde Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen 8 entfällt Ergebnis wurde 8 entfällt Ergebnis wurde 8 entfällt Ergebnis wurde Indikation zur PCI 8 entfällt Ergebnis wurde Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 entfällt Ergebnis wurde 8 entfällt Ergebnis wurde dem Kranken haus 8 entfällt Ergebnis wurde 8 entfällt Ergebnis wurde entfällt >= 95% entfällt = 100% entfällt = 100% entfällt <= 1,5% entfällt >= 95% entfällt >= 90% entfällt >= 95% entfällt >= 80% entfällt <= 10% entfällt >= 85% entfällt <= 3% entfällt >= 90% entfällt <= 2% 25

26 Teil C - Qualitätssicherung Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Auswahl des Herzschrittmachersystems Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 8 entfällt Ergebnis wurde 8 entfällt Ergebnis wurde Endoprothesenluxation 8 entfällt Ergebnis wurde Postoperative Wundinfektion 8 entfällt Ergebnis wurde Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt Ergebnis wurde Postoperative Wundinfektion 8 entfällt Ergebnis wurde Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt Ergebnis wurde entfällt <= 3% entfällt >= 90% entfällt <= 5% entfällt <= 3% entfällt <= 9% entfällt <= 2% entfällt <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. (1) Leistungsbereich(LB) und Qualitätsindikator(QI): HerzschrittmachereinsatzEntscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung (2) Kennzahlbezeichnung: Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen (3) Bew. durch- Strukt. Dialog: 0 26

27 Teil C - Qualitätssicherung C-1.2 C C-1.2 C.I Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Leistungsbereich (LB) Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis (Einheit): Zähler / Referenzund Qualitätsindikator (QI): bezeichnung: durch Strukt. Dialog: bereich: Nenner: bereich (bundesweit): BrusttumorenAnzahl Lymphknoten Anzahl Lymphknoten 1 entfällt Ergebnis wurde entfällt >= 95% BrusttumorenAxilladissektion oder Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei invasivem Mammakarzinom GeburtshilfeBestimmung Nabelarterien-pH-Wert Axilladissektion oder Sentinel- Lymphknoten-Biopsie bei invasivem Mammakarzinom Bestimmung Nabelarterien-pH- Wert: 1 entfällt Ergebnis wurde 2 entfällt Ergebnis wurde entfällt >= 76,0% (10%-Perzentile) entfällt >= 95% BrusttumorenMeldung an Krebsregister Meldung an Krebsregister: 1 entfällt Ergebnis wurde entfällt KniegelenkersatzPostoperative Beweglichkeit Postoperative Beweglichkeit: postoperative Beweglichkeit dokumentiert 2 entfällt Ergebnis wurde entfällt In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 27

28 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Anästhesiologie Dekubitusprophylaxe Leistenhernie Neonatalerhebung Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Kommentar / Erläuterung: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Koronare Herzkrankheit (KHK) Kommentar / Erläuterung: Die Klinik strebt eine Teilnahme am DMP Brustkrebs für 2008 an. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitäts sicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 10 7 Ja Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Leistungsbereich (aus Spalte 1 der Tabelle unter C-5), bei dem die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde, mit Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes und Darstellung, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird: Leistungsbereich: Ausnahmetatbestand: Ergänzende Maßnahmen der Qualitätssicherung: Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Beim Aufbau neuer Leistungsbereiche werden Übergangszeiträume von 36 Monaten eingeräumt. Die Pankreaschirurgie befindet sich im Aufbau. 28

29 Teil D - Qualitätsmanagement Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik der Krankenhäuser der Albertinen-Gruppe basiert auf unserem christlichen Leitbild nach Mätthäus 7,12: Wir helfen einander, so zu handeln, wie Jesus es gesagt hat: Alles, was ihr wollt, dass euch die Leute tun sollen, das tut ihnen auch. (Mt 7, 12) Daraus abgeleitet verstehen sich die Einrichtungen der Albertinen-Gruppe als führender diakonischer, patientenorientierter Gesundheitsdienstleister in der Metropolregion Hamburg integriert in ein Netzwerk von Partnern. Die Albertinen-Gruppe verfolgt eine Strategie differenzierter und selektiver Qualitäts- und Marktführerschaft mit folgenden Eckpfeilern: Innovative, leistungsstarke, evidenzbasierte Medizin und Pflege: Mit besonderem Fokus auf die Leistungsbereiche Bewegungsapparat, Herz/Gefäße, Tumorbehandlung, Altersmedizin und Geburtshilfe sowie überlegener Qualität in den Bereichen der Grund- und Regelversorgung, u.a. auch im Rahmen des Sektorversorgungsauftrags für Psychiatrie. Verbindung von professionellen, ambulanten und stationären, akut-medizinischen, rehabilitativen und pflegerischen Leistungsangeboten. Entwicklung, Umsetzung und Verbreitung zukunftsweisender Behandlungsformen und Versorgungskonzepte. Diese Eckpfeiler konkretisieren sich in konsequenter Orientierung der Aufbauund Ablauforganisation am Fluss der Patientenbehandlung. Die Albertinen-Gruppe ist Initiator und Mitglied des Norddeutschen Herznetzes und des Norddeutschen Orthopädienetzes, zweier großer Netzwerke der Integrierten Versorgung. D-2 Qualitätsziele Als wichtigste Qualitätsziele haben wir uns gesetzt: Eine hohe ärztliche, pflegerische und therapeutische Prozess- und Ergebnisqualität Zufriedenheit der Patienten und deren Angehöriger Zufriedenheit der Mitarbeiter Zufriedenheit der einweisenden Ärzte und weiterer Kooperationspartner Zertifizierung nach KTQ 5.0 in 2008 Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes in 2007 Implementierung eines Risikomanagementsystems Teilnahme an Benchmarkingprojekten Entwicklung von EDV-gestützten Behandlungspfaden Optimierung der OP-Abläufe Diese Ziele beinhalten auf der Arbeitsebene eine kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements u.a. durch regelmäßige Auswertung von Patientenbeschwerden, Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterbefragungen. Das Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus nimmt über die gesetzlichen Bestimmungen hinaus an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung teil. Der Hamburger Krankenhausspiegel ( dokumentiert die Bereitschaft des Ev. Amalie Sieveking- Krankenhauses sich hinsichtlich der Qualität messen zu lassen. Hinsichtlich der Befragungen ist das übergeordnete Qualitätsziel bei allen Zielgruppen eine überdurchschnittliche Zufrie denheit zu erreichen. Deswegen nimmt unsere Klink an Qualiätsergebnis-Vergleichen mit anderen Häusern teil. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Struktur des Qualitätsmanagementes In der Albertinen-Gruppe ist eine Stabsstelle Qualitätsmanagement direkt am Vorstand angesiedelt. Der Leiter der Abteilung Qualitätsmanagement koordiniert die Qm-Aktivitäten der verschiedenen Einrichtungen. Dem Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus EASK ist zur Koordination der Albertinen-Aktivitäten ein Qualitätsmanager zugeordnet. Einbindung in die Krankenhausleitung Der Mitarbeiter des Qualitätsmanagements ist regelmäßig Gast in Sitzungen der Krankenhausleitung. Der Leiter der Abteilung Quailtätsmanagement trifft sich regelmäßig mit dem Qualitätsmanager des EASK. Zur bevorstehenden KTQ-Zertifizierungen ist durch die Krankenhausleitung eine Lenkungsgruppe einberufen worden, die aus einem erweiterten Personenkreis besteht und vierzehntägig tagt. Ressourcen Die personellen Ressourcen des Qualitätsmanagements im EASK bestehen aus einer Vollzeitstelle, die für die Vorbereitung auf die KTQ-Zertifizierung durch eine 0,5 Stelle unterstützt wird. Für Projekte werden auch Praktikanten/ Trainees gezielt in die Arbeit mit eingebunden. Der hohe Anspruch des Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus zur Erreichung interner und externer Qualitätslevel führt dazu, dass die Krankenhausführung ausreichend Mittel für effiziente und innovative Lösungen im Qualitätsmanagement bereitstellt. 29

30 Teil D - Qualitätsmanagement D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Instrumente des Qualitätsmanagements Im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus werden verschiedene Formen von Audits durchgeführt, um eine Sicherung der erreichten Qualitätslevel zu gewährleisten. Beispiele sind: Pflegevisiten, Dokumentationsaudits sowie permanent laufende Überprüfungen auch zu den Themen Dekubitus und Sturz. Unser Beschwerdemanagement richtet sich nach der sog. Hamburger Erklärung zum Umgang mit Patientenwüschen und -beschwerden. Den Patienten steht dafür auch eine zentrale Ansprechpartnerin zur Verfügung. Hier können Lob, Kritik oder Anregungen auch außerhalb der Klinikstation vorgetragen werden. Die Krankenhausleitung wertet dieses regelmäßig aus und gibt systematisch Rückmeldungen in alle betroffenen Abteilungen der Klinik. Für die gesamte Albertinen-Gruppe wurde ein Konzept zum Risikomanagement verabschiedet und im Intranet veröffentlicht. Festgelegt wurde ein Verfahren zur Einschätzung und Meldung von bestandsgefährdenden Risiken, in das alle wesentlichen "Risikoeigner" einbezogen sind. Versicherungsfälle werden in enger und vertrauensvoller Zusammenarbeit zwischen den Fachabteilungen, der ärztlichen Direktion und dem Versicherungsmakler abgewickelt. Im Sinne der Patientensicherheit wurde ein umfassendes Konzept entwikkelt, das verschiede Aspekte, bspw. die Patientenidentifikation im OP, den Umgang mit Wertsachen, das Verfahren bei ärztlich empfohlenem Freiheitsentzug etc. regelt. Speziell definierte Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen finden in Konferenzen der Krankenhausleitung statt. In den Abteilungen der Klinik werden diese Themen in das abteilungsinterne Besprechungswesen integriert. Strukturierte Patientenbefragungen werden durchgeführt. Neben einer allgemeinen Patientenbefragung finden spezielle Befragungen in der Geburtshilfe und in der Geriatrie statt. Darüber hinaus ist die Klink bereits in die Patientenbefragung der Techniker-Krankenkasse eingebunden ( Mitarbeiterbefragungen werden noch in 2007 vorbereitet. Diese werden alle drei Jahre in allen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen der Albertinen-Gruppe durchgeführt. Benutzt werden wird ein standardisierter Bogen, der die üblichen Kategorien für Mitarbeiterbefragungen abdeckt. Albertinen vergleicht sich auch dabei mit anderen Einrichtungen. Einweiserbefragungen wurden in 2007 durchgeführt. Genutzt wurde ein etabliertes Verfahren der Firma quant, inklusive Benchmark. Im Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus werden Patienten möglichst umfassend informiert sowie über Diagnostik und Therapie aufgeklärt. Neben den standadisierten Unterlagen wie den Behandlungsvertrag und Aufklärungsbögen für medizinische Eingriffe gibt es abteilungsbezogene Informations- oder Aufklärungsunterlagen für die Patienten oder Angehörige, bspw. für werdende Mütter, krebskranke Patienten oder dekubitusgefährdete Patienten. Alle Stationen sind mit Basisinformationen über die verantwortlichen Ärzte und Pflegekräfte und die nicht-medizinischen Serviceleistungen ausgestattet. Wartezeiten in unserer Klinik werden stichprobenartig erfasst. Auswertungen erfolgen über die Abteilung und die Stabsstelle Qualitätsmanagement. Durch Umstrukturierungen besonders im Bereich des Aufnahme- und Diagnosezentrums konnten Wartezeiten für Patienten und Angehörige gesenkt werden. Allen Mitarbeitern des Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus steht ein "Hygieneordner" zur Verfügung, neben einer Papierversion auch via Intranet. Es finden Begehungen und Schulungen durch eine Hygienekraft statt. Ein besonderes Augenmerk wird mit Erfolg auf ein effektives Management beim Ausbruch von Durchfallerkrankungen durch den Noro-Virus gesetzt. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die wichtigsten Projekte des Qualitätsmanagementes unserer Klinik sind: Entwicklung von abteilungsübergreifenden Dokumentationsregelungen (Dokumentationsordnung) Weiterentwicklung und Einführung der überarbeiteten Archivordnung Festlegung für die Weitergabe von Fortbildungsinhalten an andere Mitarbeiter (Multiplikatoreffekt) Weiterentwicklung von patientenorientierten Vorbefundlisten für alle wichtigen Krankheitsbilderund Eingabe in das innovative EDV-Klinik-Informationssystem Realisierung der Patientenbegleitung von der Aufnahme auf Station (Grüne Damen) Erarbeitung von Instrumenten zur Qualitätsprüfung des Wegeleitsystems Festlegung auf einen abgestimmten, verbindlichen "Fahrplan" zur Durchführung ärztlicher Visiten Beschluss und Einführung einer Vereinbarung zur Ablaufoptimierung im OP (OP-Statut) 30 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus hat Anfang 2007 damit begonnen, sich auf die Erstzertifizierung nach dem Qualitätssiegel KTQ 5.0 vorzubereiten. Eine Zertifizierung Mitte 2008 wird angestrebt.

31 Teil D - Qualitätsmanagement 31

32 Impressum Verantwortlich Ralf Pinnau Geschäftsführer Redaktion Dr. med. Ekkehard May Ärztlicher Direktor Chefarzt Radiologie Dr. med. Thomas E. Langwieler Chefarzt Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie Prof. Dr. med. Irmtraut Koop Chefärztin Innere Medizin Dr. med. Wolfram Czopnik Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Hans-R. Paschen Chefarzt Anästhesiologie & Intensivmedizin Dr. med. Matthias Paschke Kommiss. Chefarzt Geriatrie Burkhard Schweizer Qualitätsmanager EASK Tom Krause Qualitätsmanager Albertinengruppe Dr. Fabian Peterson Leiter PR/Unternehmenskommunikation Albertinen-Gruppe Gestaltung & Produktion RIESS medien Kommunikation für Medizin, Wissenschaft und Technik Fotos Andreas Riess Herausgeber Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus Haselkamp Hamburg Tel.: (0 40) in besten Händen