Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

2 Einleitung Die Gesundheit Nordhessen Holding AG ist der führende regionale Krankenhaus-Verbund. Neben anderen Sozialeinrichtungen repräsentieren wir sechs Akut-Krankenhäuser. Im Sinne einer integrierten Gesundheitsversorgung gehören zu unserem unfassenden Leistungsspektrum ambulante, teilstationäre und stationäre Akut-Behandlung sowie Rehabilitation. Wir bieten den Menschen, die sich uns anvertrauen damit umfassende Gesundheitsdienstleistung in allen Fachgebieten auf höchstem medizinischen und pflegerischen Niveau vom Haus der Maximalversorgung bis zum Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. Unser Leistungsangebot unterliegt einem hohen Qualitätsanspruch. Kreisklinik Hofgeismar Die Kreisklinik Hofgeismar wurde 1963 an ihrem jetzigen Standort in Betrieb genommen. Im Laufe der Jahre wurde sie durch Um- und Erweiterungsbauten stetig modernisiert und den sich ändernden Maßstäben angepasst. Sie ist als eine moderne Klinik der Grundversorgung anzusehen. Folgende Fachdisziplinen mit insgesamt 139 Planbetten stehen für die Patientenversorgung zur Verfügung: Innere Medizin mit Spezialgebiet Kardiologie und Gastroenterologie, Allgemein-, Unfall- und Gefäßchirurgie, Anästhesie mit angeschlossener Intensivmedizin, Gynäkologie und Geburtshilfe. Des Weiteren gehören eine radiologischen Abteilung mit Computertomographie/Mammographie zu dem Leistungsangebot der Klinik sowie die Abteilung Physikalische Therapie/ Krankengymnastik, welche sowohl ambulante als auch stationäre Patienten behandelt. Zwei psychiatrische Stationen einschließlich einer tagesklinischen Behandlungsmöglichkeit, die dem Zentrum für Soziale Psychiatrie Kurhessen, Bad Emstal, angeschlossen sind, sowie eine Dialysepraxis auf dem Klinikgelände runden das Angebot ab. Jährlich werden rd stationäre Patienten von ca. 269 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern betreut. In Zusammenarbeit mit der Rettungsorganisation des DRK beteiligen sich des Weiteren Ärzte/Ärztinnen sowie Pflegepersonal der Klinik am Notarztsystem im Altkreis Hofgeismar. Seit dem gehört die Kreisklinik Hofgeismar der Gesundheit Nordhessen Holding an. Weitere Informationen können auf unserer Internetpräsentation abgerufen werden. Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

3 Inhaltsverzeichnis A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...2 Die Gesundheit Nordhessen Holding AG ist der führende regionale Krankenhaus-Verbund. Neben anderen Sozialeinrichtungen repräsentieren wir sechs Akut-Krankenhäuser Kreisklinik Hofgeismar...2 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...6 A-3 Standort(nummer)...6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V...9 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses...9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...10 B-1.1 Kontaktdaten Allgemeine Chirurgie...10 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...10 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung.11 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...11 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...11 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD...12 B-1.7 Prozeduren nach OPS...14 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...16 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...16 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...16 B-1.11 Apparative Ausstattung...17 B-1.12 Personelle Ausstattung...18 B Ärzte...18 B Pflegepersonal...18 B Spezielles therapeutisches Personal...18 B-2.1 Kontaktdaten Innere Medizin...19 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...19 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung.20 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...20 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...20 Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

4 Inhaltsverzeichnis B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD...21 B-2.7 Prozeduren nach OPS...23 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...25 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...25 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...25 B-2.11 Apparative Ausstattung...26 B-2.12 Personelle Ausstattung...27 B Ärzte...27 B Pflegepersonal...27 B Spezielles therapeutisches Personal...27 B-3.1 Kontaktdaten Frauenheilkunde und Geburtshilfe...28 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...28 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung.29 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD...30 B-3.7 Prozeduren nach OPS...32 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...34 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...34 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...34 B-3.11 Apparative Ausstattung...35 B-3.12 Personelle Ausstattung...36 B Ärzte...36 B Pflegepersonal...36 B Spezielles therapeutisches Personal...36 B-4.1 Kontaktdaten Anästhesie...37 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...37 B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung.38 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...38 B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...38 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...38 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...38 B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...38 B-4.12 Personelle Ausstattung...39 B Ärzte...39 B Pflegepersonal...39 B Spezielles therapeutisches Personal...39 Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

5 Inhaltsverzeichnis B-5.1 Kontaktdaten Intensivmedizin...40 B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...40 B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung.41 B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...41 B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...41 B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...42 B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...42 B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...42 B-5.11 Apparative Ausstattung...42 B-5.12 Personelle Ausstattung...43 B Ärzte...43 B Pflegepersonal...43 B Spezielles therapeutisches Personal...43 C Qualitätssicherung...44 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)...44 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate...44 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren...44 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...45 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...45 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...46 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...46 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...46 D Qualitätsmanagement...47 D-1 Qualitätspolitik...47 D-2 Qualitätsziele...49 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...49 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...50 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...54 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...61 Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Teil A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kreisklinik Hofgeismar Liebenauer Str Hofgeismar Telefon: Telefax: Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kreiskliniken Kassel GmbH Art: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Allgemein chirurgische Belegabteilung und internistische Hauptabteilung, gynäkologische und- HNO-Belegateilung. Grund- und Regelversorgung. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? nein Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter Hausangestellte Sozialarbeiter MP13 MP14 Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP21 Kinästhetik MP25 Massage MP28 Naturheilverfahren MP31 Physikalische Therapie MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen MP50 Wochenbettgymnastik Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA01 SA02 SA03 SA05 SA06 SA11 SA12 SA13 SA14 SA17 SA18 SA20 SA23 SA24 SA27 SA28 SA30 SA33 SA40 SA42 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon / Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seelsorge Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 121 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 4601 Fallzählweise: DRG-Fallzahl Patientenzählweise: Anzahl Registrierungen Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

10 B-1 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Teil B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Hausanschrift: Liebenauer Str Hofgeismar Telefon: Fax: info@kreisklinik-hofgeismar.de Internet: B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/Erläuterung Allgemeine Chirurgie VC26 VC32 VC55 VC05 VC28 Metall- / Fremdkörperentfernungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Minimal-invasive laparoskopische Operationen Schrittmachereingriffe Gelenkersatzverfahren/ Endo-Prothetik Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

11 B-1.3 B-1.4 B-1.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Med. pfleg. Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP03 MP07 MP13 MP14 MP31 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Physikalische Therapie B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Nicht med. pfleg. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA01 SA03 SA11 SA13 SA20 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 1473 Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

12 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 S06 89 Intrakranielle Verletzung 2 K80 80 Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas 3 S82 77 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 S72 65 Fraktur des Femurs 5 K40 63 Hernia inguinalis 6 K35 58 Akute Blinddarmentzündung 7 A09 45 Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs. 8 M16 30 Arthrose des Hüftgelenkes 9 M23 30 Binnenschädigung des Kniegelenkes 10 S32 29 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

13 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl S52 29 Fraktur des Unterarmes R10 28 Bauch- und Beckenschmerzen K57 27 Divertikulose des Darmes M54 26 Rückenschmerzen K56 21 paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie C18 20 Bösartige Neubildung des Kolons M17 19 Arthrose des Kniegelenkes S42 18 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes A46 16 Wundrose E01 16 Jodmangelbedingte Schilddrüsenkrankheite und verwandte Zustände Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

14 B-1.7 Prozeduren nach OPS B-1.7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Monitoring von Atmung, Herz-Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Cholecystektomie Arthroskopische Operationen am Gelenkknorpel und an den Menisken Appendektomie Verschluss einer hernia inguinalis Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Diagnostische Koloskopie Entfernung von Osteosynthesematerial Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung und Osteosythese Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

15 B-1.7 Prozeduren nach OPS Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich einens langen Röhrenknochens mit Osteosynthese Intravenöse Anästhesie Monitoring von Atmung, Herz- und Kreislauf Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Transfusion von Blutzellen Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Native Computertomographie des Schädels Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Partielle Resektion des Dickdarms Offene reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

16 B-1.8 B-1.9 B-1.10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chirurgische Ambulanz D-Arzt Ambulanz alle anfallenden ambulanten Operationen B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

17 B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/Erläuterung AA08 AA03 AA12 AA19 AA27 AA29 AA31 AA23 Computertomograph (CT) Belastungs-EKG / Ergometrie Endoskop Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät Lungenfunktionsprüfung Mammographiegerät Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

18 B-1.12 B B B Personelle Ausstattung Ärzte Pflegepersonal Spezielles therapeutisches Personal B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 14 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 14 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Bezeichnung Kommentar/Erläuterung SP12 SP14 SP15 SP21 SP25 SP02 SP21 Kinästhetikmentoren Logopäden Masseure / Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Arzthelfer Physiotherapeuten Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

19 B-2 Fachabteilung Innere Medizin B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2 Fachabteilung Innere Medizin B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Hausanschrift: Liebenauer Str Hofgeismar Telefon: Fax: info@kreisklinik-hofgeismar.de Internet: B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/Erläuterung Innere Medizin VI02 VI10 VI14 VI01 VI11 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,...) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

20 B-2.3 B-2.4 B-2.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Med. pfleg. Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP13 MP14 MP15 MP21 MP45 Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Kinästhetik Stomatherapie und -beratung B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Nicht med. pfleg. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA30 SA03 SA11 SA14 SA28 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 3023 Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

21 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 I Herzschwäche 2 I Ischämische Herzkrankheiten 3 I Vorhofflattern und Vorhofflimmern 4 R55 96 Synkope und Kollaps 5 I10 82 Bluthochdruck 6 E11 71 Diabetes mellitus (Typ 2) 7 J18 70 Lungenentzündung (Pneumonie) 8 I63 63 Hirninfarkt 9 D46 60 Myelodysplastische Syndrome 10 J44 60 sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

22 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 I49 55 Sonstige kardiale Arrhythmien 2 I21 54 Akuter Myokardinfarkt 3 A09 50 Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs 4 N17 48 Akutes Nierenversagen 5 N39 47 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 6 F10 38 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 7 R07 32 Hals- und Brustschmerzen 8 D50 28 Eisenmangelanämie 9 G45 28 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Sydrome 10 K21 28 Gastroösophageale Rfluxkrankheit Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

23 B-2.7 Prozeduren nach OPS B-2.7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie intravenöse Anästhesie Native Computertomographie des Schädels Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Monitoring von Atmung, Herz- und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Lagerungsbehandlung Transarterielle Linksherzkatheteruntersuchung Implantation eines Herzschrittmachers oder Defibrillator Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

24 B-2.7 Prozeduren nach OPS Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Endoskopische Operationen an den Gallengängen Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens Diagnostische Retrograde Darstellung der Gallenwege Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarms Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Monitoring von Atmung, Herz- und Kreislauf Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

25 B-2.8 B-2.9 B-2.10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

26 B-2.11 Apparative Ausstattung B-2.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/Erläuterung AA01 AA03 AA08 AA12 AA18 AA27 AA29 AA31 AA23 Angiographiegerät Belastungs-EKG / Ergometrie Computertomograph (CT) Endoskop Hochfrequenzthermotherapiegerät Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät Lungenfunktionsprüfung Mammographiegerät Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

27 B-2.12 B B B Personelle Ausstattung Ärzte Pflegepersonal Spezielles therapeutisches Personal B-2.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Bezeichnung Kommentar/Erläuterung SP02 SP04 SP12 SP14 SP21 SP25 SP28 SP15 SP24 Arzthelfer Diätassistenten Kinästhetikmentoren Logopäden Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager Masseure / Medizinische Bademeister Psychotherapeuten Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

28 B-3 Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3 Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Hausanschrift: Liebenauer Str Hofgeismar Telefon: Fax: info@kreisklinik-hofgeismar.de Internet: B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/Erläuterung Frauenheilkunde und Geburtshilfe VG08 VG14 VG06 VG01 VG05 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Gynäkologische Abdominalchirurgie Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

29 B-3.3 B-3.4 B-3.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Med. pfleg. Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP07 MP15 MP19 MP36 MP41 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter Entlassungsmanagement Geburtsvorbereitungskurse Säuglingspflegekurse Spezielles Leistungsangebot von Hebammen B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Nicht med. pfleg. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA01 SA03 SA05 SA06 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 663 Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

30 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 Z Geburt eines Einlings 2 O80 66 Spontangeburt eines Einlings 3 D25 35 Leiomyom des Uterus 4 O70 29 Dammriss unter der Geburt 5 O64 28 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten 6 N83 26 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri 7 O48 20 Übertragene Schwangerschaft 8 O65 17 Geburtshindernis durch Anomalien des mütterlichen Beckens 9 O68 17 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Gefahrenzustand 10 O72 13 Postpartale Blutung Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

31 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 O20 11 Blutung in der Frühschwangerschaft 2 O81 10 Geburt eines Einlings durch Zangen- oder Vakuumextraktion 3 O60 9 Vorzeitige Wehen 4 N80 8 Endometriose 5 N92 8 zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation 6 O14 7 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie 7 O21 7 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 8 O63 7 Protrahierte Geburt 9 N81 6 Genitalprolaps bei der Frau 10 O34 6 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane Rang ICD-10 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

32 B-3.7 Prozeduren nach OPS B-3.7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Postpartale Versorgung des Neugeborenen Monitoring von Atmung, Herz- und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Klassische Sectio caesarea Hysterektomie Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur (post partum) Dammriss Therapeutische Kürettage Andere Sectio caesarea Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Episiotomie und Naht Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

33 B-3.7 Prozeduren nach OPS Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Entfernung zurückgebliebener Plazenta Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Sectio caesarea Lichttherapie Andere Operationen am Darm Operationen an der Cervix uteri Reoperation Zangenentbindung Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

34 B-3.8 B-3.9 B-3.10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

35 B-3.11 Apparative Ausstattung B-3.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/Erläuterung AA01 AA03 AA08 AA19 AA23 AA27 AA29 AA31 Angiographiegerät Belastungs-EKG / Ergometrie Computertomograph (CT) Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Mammographiegerät Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät Lungenfunktionsprüfung Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

36 B-3.12 B B B Personelle Ausstattung Ärzte Pflegepersonal Spezielles therapeutisches Personal B-3.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Bezeichnung Kommentar/Erläuterung SP03 SP04 SP07 SP12 SP14 SP15 SP21 SP25 Beleghebammen / -entbindungspfleger Diätassistenten Hebammen / Entbindungspfleger Kinästhetikmentoren Logopäden Masseure / Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

37 B-4 Fachabteilung Anästhesie B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4 Fachabteilung Anästhesie B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Hausanschrift: Liebenauer Str Hofgeismar Telefon: Fax: info@kreisklinik-hofgeismar.de Internet: B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/Erläuterung Anästhesie VC06 VA17 VC06 Defibrillatoreingriffe Spezialsprechstunde Defibrillatoreingriffe Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

38 B-4.3 B-4.4 B-4.5 B-4.8 B-4.9 B-4.10 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Med. pfleg. Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP37 Schmerztherapie / -management B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Nicht med. pfleg. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA00 Sonstiges Anästhesiedienst, erfahrene Fachärzte rund um die Uhr Betreuung. B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

39 B-4.12 B B B Personelle Ausstattung Ärzte Pflegepersonal Spezielles therapeutisches Personal B-4.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Bezeichnung Kommentar/Erläuterung Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

40 B-5 Fachabteilung Intensivmedizin B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5 Fachabteilung Intensivmedizin B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Intensivmedizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Hausanschrift: Liebenauer Str Hofgeismar Telefon: Fax: info@kreisklinik-hofgeismar.de Internet: B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/Erläuterung Intensivmedizin VI20 VI20 VI20 VI20 VI20 Intensivmedizin Intensivmedizin Intensivmedizin Intensivmedizin Intensivmedizin Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

41 B-5.3 B-5.4 B-5.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Med. pfleg. Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP03 MP07 MP09 MP15 MP34 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden Entlassungsmanagement Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Nicht med. pfleg. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA13 SA30 SA09 SA18 SA42 Elektrisch verstellbare Betten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Unterbringung Begleitperson Telefon Seelsorge B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: 421 Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

42 B-5.8 B-5.9 B-5.10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-5.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/Erläuterung AA01 AA08 AA13 AA12 Angiographiegerät Computertomograph (CT) Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Endoskop Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

43 B-5.12 B B B Personelle Ausstattung Ärzte Pflegepersonal Spezielles therapeutisches Personal B-5.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 11 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 11 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Bezeichnung Kommentar/Erläuterung SP04 SP12 SP21 SP25 SP28 Diätassistenten Kinästhetikmentoren Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

44 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Teil C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) Mammachirurgie 1 25 Gesamt C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

45 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird Kommentar/Erläuterung Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

46 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Schlaganfälle und freiwillige Teilnahme an Dekubitusdokumentation. Gesetzlich vorgeschriebene Qualitätsasicherung im Bereich Röntgen. Teilnahme einzelner Laborparameter an Ringversuchen (POCD). C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge Ausnahmeregelung C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Leistungsbereich (aus Spalte 1 der Tabelle unter C-5), bei dem die vom Gemeinamen Bundesausschuss beschlossene Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde, mit Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes und Darstellung, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird: Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

47 D-1 Qualitätspolitik Teil D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Kreisklinik Hofgeismar ist eines der sechs Krankenhäuser, die gemeinsam mit Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen in der Gesundheit Nordhessen Holding AG (GNH) zu einem großen Gesundheitskonzern zusammengeschlossen sind. Unsere gemeinsame Qualitätspolitik ist dabei ein starkes Bindeglied für den Konzern, denn wie das Klinikum Kassel haben sich alle Einrichtungen der GNH auf die Erbringung hochwertigster Dienstleistungen im Gesundheitswesen festgelegt. Unsere Qualitätspolitik wurde in einem einrichtungsübergreifenden Workshop der Führungskräfte definiert und u.a. in einem Leitbild (siehe < festgehalten. Von zentraler Bedeutung ist, dass der Vorstand der GNH sowie die Geschäftsführer der Einrichtungen diese Grundlagen der Qualitätspolitik vertreten und konsequent fördern. Denn nur eine Qualitätspolitik, die von der Führung vorangetrieben und von den Mitarbeitern verstanden und akzeptiert wird, kann sich im Unternehmen nachhaltig etablieren. Die Qualitätspolitik der GNH gliedert sich in mehrere Bereiche: An erster Stelle steht die Patientenorientierung. Wir sehen es als unsere zentrale Aufgabe an, unseren Patienten eine erstklassige medizinische Behandlung auf dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaft zu bieten. Ebenso wichtig ist für uns aber die menschliche Komponente. Wir haben es uns zum Ziel gesetzt, jeden Patienten mit seinen individuellen Ängsten und Bedürfnissen wahrzunehmen und entsprechend verständnisvoll zu betreuen. Es ist uns bewusst, wie viel Vertrauen unsere Patienten in uns setzen und dieses Vertrauen wollen wir durch unsere fachliche Kompetenz und unsere warmherzige Versorgung jederzeit rechtfertigen. Mit dem Stichwort Kundenorientierung richten wir unser Qualitätsmanagement neben den Patienten auch auf deren Angehörige sowie auf niedergelassene Ärzte, die ebenfalls ein großes Interesse an der optimalen Behandlung unserer Patienten haben. Beide Gruppen sehen wir zugleich als Kunden und als Kooperationspartner bei der Betreuung unserer Patienten. Daneben ist es unser Ziel für diese Kunden stets gut erreichbar zu sein und sie zuverlässig, umgehend und im Sinne des Patienten mit Informationen zu versorgen. Von größter Bedeutung ist für uns auch die Mitarbeiterorientierung. Nur durch die Kompetenz und das Engagement unserer Mitarbeiter sind unsere Krankenhäuser in der Lage, ihre Patienten auf dem hohen Qualitätsniveau zu behandeln. Wir investieren daher stark in die Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter und bietet an allen Krankenhäusern eine Krankenpflegeausbildung an. Daneben fördern wir die Motivation dadurch, dass wir auf einen respektvollen Umgang miteinander, auf gegenseitige Wertschätzung, auf Aufrichtigkeit und Vertrauen besonderen Wert legen. Zur Unterstützung berufstätiger Eltern unterhalten wir eine Kindertagesstätte. Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

48 D-1 Qualitätspolitik Die Prozessorientierung gewinnt in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung, da die Dauer der Krankenhausaufenthalte kontinuierlich abnimmt. Es ist unser Ziel, alle Krankenhausabläufe so zu optimieren, dass der Patient möglichst ohne Wartezeiten alle notwendigen Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen zu dem Zeitpunkt erhält, zu dem es für das jeweilige Krankheitsbild richtig ist. Dazu entwickeln wir derzeit für alle medizinischen Fachgebiete sogenannte Behandlungspfade (vgl. D-5). Als Gesundheitskonzern kann die GNH Kenntnisse aus allen sechs GNH-Krankenhäusern zur Verbesserung der Qualität nutzen. Darum fördert wir den Erfahrungsaustausch und die gemeinsame Optimierung zwischen des GNH-Krankenhäusern. Zu diesem Zweck haben wir medizinische Fachgruppen gegründet, in denen jeweils alle Chefärzte eines Fachgebietes regelmäßig zusammenkommen, um beispielsweise Behandlungsgrundsätze und klinikübergreifende Abläufe festzulegen. So stellen wir sicher, dass die Patienten in allen GNH-Krankenhäusern auf einem gleichmäßig hohen Qualitätsniveau behandelt werden. Auch für die Bereiche Führung und Verantwortlichkeit haben wir in unserem Leitbild Ziele festgelegt. Für uns bedeutet Führung, Vorbild zu sein. Kompetenzen und Verantwortlichkeiten sollen über alle Führungsebenen klar definiert werden, um Unsicherheiten und unnötig lange Entscheidungswege zu vermeiden. Um Konzernziele auf die einzelnen Führungsebenen herunterzubrechen schließen wir zwischen Führungskräften und deren jeweiligen Vorgesetztem Zielvereinbarungen ab. Die Qualitätspolitik der GNH mündet in einen Kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Wir haben die im Leitbild definierten Kernaussagen allen Mitarbeitern bekannt gemacht. Diese Kernaussagen werden regelmäßig in Erinnerung gerufen und vielfältig für die einzelnen Arbeitssituationen diskutiert. An der konkreten Umsetzung arbeiten wir in vielen Projekten (vgl. D-5). Durch eine regelmäßige Überprüfung der Zielerreichung kommt es dann zu einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der das eigentliche Ziel unserer Qualitätspolitik darstellt. Denn uns ist bewusst, dass trotz des bereits verwirklichten hohen Qualitätsniveaus niemals ein perfekter Zustand erreicht werden kann. Durch geänderte Rahmenbedingungen, neue medizinische Verfahren und veränderte Kundenansprüche wird es immer notwendig sein, das eigene Leistungsangebot und Serviceniveau zu überprüfen und weiter zu verbessern. Diesem kontinuierlichen Prozess wollen wir uns stellen, nach dem Motto: Wer aufhört besser zu werden, hat aufgehört gut zu sein! Um einerseits weitere Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten zu erhalten und um andererseits auch eine Bestätigung des erreichten hohen Qualitätsstandards zu bekommen haben wir uns entschlossen, unsere Qualität regelmäßig durch eine externe Überprüfung bewerten zu lassen. Hierzu führen wir in den GNH Krankenhäusern unterschiedliche Zertifizierungsverfahren durch (vgl. D-6). Die Gesamtheit der genannten Ziele stellt die Qualitätspolitik der Gesundheit Nordhessen Holding AG dar. Diese gilt für alle GNH-Einrichtungen uneingeschränkt. Zusammenfassend haben wir die Qualitätspolitik der GNH darauf ausgerichtet, die grundsätzliche Linie vorzugeben, nach der die medizinische Behandlung und alle anderen Dienstleistungen ständig verbessert und weiterentwickelt werden. Nach diesen Grundsätzen wird dann jedes Krankenhaus, jede Fachabteilung und letztlich jeder Mitarbeiter motiviert, die eigene Arbeit täglich etwas besser zu machen. Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

49 D-2 Qualitätsziele D-2 Qualitätsziele Unsere Qualitätspolitik wurde aus der Vision für die Gesundheit Nordhessen Holding AG abgeleitet. In dieser Vision haben wir die Kernziele für die Entwicklung unseres Unternehmens für verschiedene Themenbereiche formuliert. So wurden folgende Ziele für die GNH festgelegt: Die Gesundheit Nordhessen Holding AG (GNH) ist ein bundesweit anerkannter Gesundheitskonzern, der medizinische Spitzenqualität in einem überregionalen Netzwerk von eigenen Einrichtungen und assoziierten Partnern anbietet. Die GNH steht für integrierte Gesundheitsversorgung und profitable Strukturen. Der Konzern bietet Vollversorgung aus einer Hand indem er integrierte und standardisierte sektor- und standortübergreifende Prozessketten vom Hausarztbereich bis zur Maximalversorgung organisiert. Die GNH ist bekannt für ihren steten Einsatz für Qualität, Wertschöpfung, Patienten-, Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit. Patienten bevorzugen die Einrichtungen des Konzerns wegen der nachgewiesenen und ständig optimierten medizinischen und pflegerischen Qualität ( the best place to come ). Mitarbeiter schätzen den Konzern als fordernden aber sozialen, fairen und die persönliche Entwicklung stets fördernden Arbeitgeber ( the best place to work ). Die GNH schafft einen zusätzlichen Wert dadurch, dass sie sich im Bereich der Prävention engagiert und Patienten und Mitarbeiter dazu anhält, mehr Verantwortung für ihre eigene Gesundheit zu übernehmen. Diese Aussagen definieren den Zustand, den wir für unser Unternehmen erreichen werden. Um auf dem Weg dahin auf dem richtigen Kurs zu bleiben, überprüfen wir regelmäßig, ob wir unserem Ziel näher kommen. Bei größeren Veränderungsprozessen bewerten wir geplante Maßnahmen danach, ob die Maßnahmen geeignet sind, unserem Ziel näher zu kommen. Ebenso überprüfen wir aber auch, ob die angestrebten Ziele noch sinnvoll und zeitgemäß sind. Denn für eine lebendiges Unternehmen, das sich Veränderungs- und Verbesserungsprozessen stellt, können auch die Ziele nicht statisch für Jahrzehnte festgeschrieben werden. Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar

50 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagementsystem der Gesundheit Nordhessen Holding AG (GNH) besteht aus zentralen und dezentralen Organisationseinheiten. In der Konzernzentrale ist der Bereich Qualitätsmanagement im Zentralbereich Unternehmensentwicklung angesiedelt. Daneben besteht dieser Zentralbereich aus dem Medizincontrolling und dem Bereich Budgetverhandlung und Integrierte Versorgung. Durch die Zusammenfassung dieser drei Aufgabengebiete haben wir eine Abteilung geschaffen, die die Gesamtheit der Leistungserbringung in Quantität und Qualität plant, überwacht und steuert. Entsprechend strategisch ist die Ausrichtung des hier angesiedelten Qualitätsmanagementteams. Im zentralen Qualitätsmanagement entwickeln wir mit drei Mitarbeitern die Qualitätspolitik des Konzerns weiter und stimmen mit dem Vorstand Zielsetzungen und Anpassungen ab. Weiterhin werden zentrale Projekte vorbereitet, angestoßen und begleitet. Beispielsweise entwickeln wir im zentralen Qualitätsmanagement derzeit Standardformate für die Entwicklung von Behandlungspfaden. Ebenso erarbeiten wir ein Konzept für ein holdingweit einheitliches und zentral auswertbares Beschwerdemanagementsystem. Dezentral besteht unser Qualitätsmanagementsystem aus den Qualitätsmanagementbeauftragten der einzelnen GNH-Krankenhäusern. Diese steuern die Qualitätsmanagementaufgaben vor Ort. Insbesondere leiten und begleiten sie die Qualitätszirkelarbeit sowie Qualitätsmanagementprojekte. Weiterhin bereiten sie interne Audits sowie externen Zertifizierungen vor, werten die Ergebnisse aus und bringen die so gewonnenen Erkenntnisse wiederum in die regelmäßige Qualitätsmanagementarbeit ein. So wie die Mitarbeiter des zentralen Qualitätsmanagements eng mit dem GNH-Vorstand zusammenarbeiten, stimmen sich die Mitarbeiter des dezentralen Qualitätsmanagements mit den Geschäftsführern der einzelnen GNH-Krankenhäuser ab. Eine regelmäßige Abstimmung der Qualitätsmanagementarbeit zwischen Konzernzentrale und Krankenhäusern gewährleisten wir durch unser sogenanntes QM-Forum. In dieser regelmäßig stattfindenden Konferenz kommen alle Mitarbeiter des Qualitätsmanagements - ob hauptamtlich, oder teilweise freigestellt - zusammen, um über den aktuellen Stand der Aktivitäten zu berichten, Methoden und Anregungen auszutauschen oder um Instrumente des Qualitätsmanagements gemeinsam weiterzuentwickeln. Beispielsweise haben wir uns in den letzten Sitzungen des QM-Forums schwerpunktmäßig mit der Entwicklung des einheitlichen Beschwerdemanagementsystems befasst. Durch die Erfahrungen, die alle Krankenhausstandorte mit ihren jeweils hausindividuellen Systemen gemacht haben, konnten wir den gesammelten Wissensschatz in die gemeinsame Arbeit einbringen. Qualitätsbericht Kreisklinik Hofgeismar