gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Martini ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:59 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fahlzahlen des Krankenhauses B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 B-[1].12 B-[2] B-[2].1 B-[2].2 B-[2].3 B-[2].4 B-[2].5 B-[2].6 B-[2].7 B-[2].8 B-[2].9 B-[2].10 B-[2].11 B-[2].12 B-[3] B-[3].1 B-[3].2 B-[3].3 B-[3].4 B-[3].5 B-[3].6 B-[3].7 B-[3].8 B-[3].9 B-[3].10 Innere Medizin Name der Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Fallzahlen der Fachabteilungen Hauptdiagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangsarztverfahren Apparative Ausstattung Personelle Ausstattung Allgemeine Chirurgie Name der Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Fallzahlen der Fachabteilungen Hauptdiagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangsarztverfahren Apparative Ausstattung Personelle Ausstattung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Name der Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Fallzahlen der Fachabteilungen Hauptdiagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangsarztverfahren

3 B-[3].11 B-[3].12 B-[4] B-[4].1 B-[4].2 B-[4].3 B-[4].4 B-[4].5 B-[4].6 B-[4].7 B-[4].8 B-[4].9 B-[4].10 B-[4].11 B-[4].12 Apparative Ausstattung Personelle Ausstattung Anästhesie und Intensivmedizin Name der Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Fallzahlen der Fachabteilungen Hauptdiagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangsarztverfahren Apparative Ausstattung Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung Nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programm (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung Nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 Einleitung Abbildung: Krankenhaus St. Martini Duderstadt, eine Einrichtung der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim Seit über 500 Jahren bietet das Krankenhaus St. Martini der Duderstädter Bevölkerung ( Einwohner) eine umfassende medizinische und pflegerische Versorgung. Durch diese medizinische und pflegerische Kompetenz hat sich das Haus zunehmend das Vertrauen der Patientinnen und Patienten aus Duderstadt und der näheren Umgebung erworben. Dem Krankenhaus angegliedert ist eine Gesundheits- und Krankenpflegeschule mit 60 Ausbildungsplätzen und ein Altenpflegeheim mit 66 Bewohnerplätzen wird das "Spetal vor dem Westerthore" zum ersten Mal urkundlich erwähnt. Seit 1857, also bereits 150 Jahre, besteht die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul in Hildesheim. Bereits 9 Jahre später, am 07. Februar 1866, übernahmen die Hildesheimer Vinzentinerinnen das damalige "Alters- und Wohnheim mit angeschlossener Krankenanstalt" in Duderstadt. Das Gebäude und die Ausstattung des Krankenhauses und des Altenpflegeheimes wurden unter der Leitung der Barmherzigen Schwestern bereits seit 141 Jahren regelmäßig erweitert und modernisiert. Die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul ist alleinige Gesellschafterin der St. Martini ggmbh. Die St. Martini ggmbh dient der Verwirklichung der Zielsetzung dieser Ordensgemeinschaft: Durch den Dienst der Barmherzigkeit im Geist des hl. Vinzenz von Paul und der hl. Luise von Marillac wollen die Barmherzigen Schwestern den Menschen in christlicher Nächstenliebe begegnen und helfen. Den apostolisch-caritativen Dienst erfüllen die Barmherzigen Schwestern in Orientierung am Evangelium und im Auftrag der katholischen Kirche. Die Umsetzung dieser unverzichtbaren Grundlagen im Dienst an den Kranken ist im Leitbild für die Krankenhäuser der Kongregation zum Ausdruck gebracht. Vinzenz von Paul Luise von Marillac

5 Die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim ist Trägerin bzw. Gesellschafterin der folgenden Krankenhäuser: Krankenhaus St. Martini ggmbh, Duderstadt Krankenhaus St. Vinzenz, Braunschweig Elisabeth-Krankenhaus ggmbh, Kassel Krankenhaus Mariahilf ggmbh, Hamburg St. Elisabethkrankenhaus ggmbh, Salzgitter Vinzenzkrankenhaus ggmbh, Hannover Krankenhaus Neu-Mariahilf ggmbh, Göttingen Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Jürgen Thoridt Geschäftsführer 05527/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Jürgen Thoridt Geschäftsführer 05527/ / Schw. M. Cárola Brun Hausoberin / 05527/ / m-carola@kh-dud.de Pflegedienstleitung / Qualitätsmanagementvera ntwortliche Herr Dr. Wolfgang Hahm Ärztlicher Direktor / Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin 05527/ / w-hahm@kh-dud.de Herr Dr. Peter Passenberg Chefarzt Innere Medizin 05527/ / p-passenberg@kh-dud.de Herr Dr. Hans-Jürgen Chefarzt Chirurgische 05527/ / hj-morick@kh-dud.de Morick Klinik / Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie Herr Dr. Udo Iseke Chefarzt Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie 05527/ / u-iseke@kh-dud.de Herr Dr. Gregor Sycz Chefarzt Frauenheilkunde 05527/ / g-sycz@kh-dud.de und Geburtshilfe Schw. M. Leokadia Bercks Qualitätsmanagementbea uftragte 05527/ / m-leokadia@kh-dud.de Herr Ulrich Merten Technischer Leiter 05527/ / u-merten@kh-dud.de Herr Martin Weinrich Stellvertretende Pflegedienstleitung 05527/ / m-weinrich@kh-dud.de

6 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Frau Ulrike Volkmar Laborleitung / MAV / / u-volkmar@kh-dud.de Vorsitzende Herr Hubertus Müller OP-Leitung / Leitung 05527/ / h-mueller@kh-dud.de ZSVA Frau Gabriele Rosenthal Leitung Einkauf und Zentrallager 05527/ / g-rosenthal@kh-dud.de Frau Petra Sauermann Leitung Röntgenabteilung 05527/ / p-sauermann@kh-dud.de Frau Ulrike Rudolph Schulleitung Gesundheits / / u-rudolph@kh-dud.de und Krankenpflegeschule Herr Wilhelm Lichtenberg Küchenchef 05527/ / w-lichtenberg@kh-dud.de Frau Bernadette Leitung Hebammenteam 05527/ / station-c4@kh-dud.de Eckermann Herr Norbert Meier Leitung Physikalische Therapie 05527/ / n-meier@kh-dud.de Herr Pfarrer Michael Kihm Krankenhaus-Seelsorger 05527/ michael-kihm@web.de Schw. M. Martina Osburg Patientenfürsprecherin 05527/842-0 Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Jürgen Thoridt, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Martini ggmbh Krankenhaus Duderstadt Göttinger Strasse Duderstadt Telefon: / Fax: / info@kh-dud.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Martini ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Georg-August-Universität Göttingen, Bereich Humanmedizin

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: St. Martini ggmbh, Bereich Krankenhaus, in Kraft gesetzt durch Schw. M. Hildegard Theinert, Generaloberin

9 Die St. Martini ggmbh in Duderstadt ist eine gemeinnützige Einrichtung der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul in Hildesheim, die alleinige Gesellschafterin ist. Vertreten wird die St. Martini ggmbh durch den Geschäftsführer der Einrichtung. Geschäftsführer, Hausoberin, Pflegedienstleitung und der Ärztliche Direktor bilden die Betriebsleitung des Krankenhauses. Betriebsleitung: Geschäftsführer: Herr Jürgen Thoridt Hausoberin: Schw. M. Cárola Brun Pflegedienstleitung: Schw. M. Cárola Brun Ärztlicher Direktor: Dr. Wolfgang Hahm Das Krankenhaus St. Martini verfügt über die folgenden Fachabteilungen: Innere Medizin Chefarzt Dr. Peter Passenberg Oberarzt Dr. Eddy Lopez Oberarzt Dr. Clemens Borkert Chirurgische Klinik Chefarzt Dr. Hans-Jürgen Morick darunter Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Chefarzt Dr. Udo Iseke Oberarzt Dr. Winfried Boes und Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie Chefarzt Dr. Hans-Jürgen Morick Oberarzt Dr. Stefan Könsgen Frauenheilkunde und Geburtshilfe Chefarzt Dr. Gregor Sycz Oberarzt Marek Maczka Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt Dr. Wolfgang Hahm (Ärztlicher Direktor) Oberarzt Dr. Heiko Schröder Oberarzt Dr. Ralph Kloeze Oberarzt Dr. Florian Noth

10 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung Hospizverein Eichsfeld e.v. von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP37 Schmerztherapie/ -management MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Überleitungspflege in Kooperation mit Caritasverband Duderstadt

11 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson ohne Zuzahlung, sofern medizinisch begründet SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA12 Balkon/ Terrasse nur bei bestimmten Zimmern SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA23 Cafeteria SA24 Faxempfang für Patienten SA26 Friseursalon SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Historische Kapelle Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und kostenlos Patienten SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" SA41 Dolmetscherdienste SA42 Seelsorge SA00 Sonstiges weitere Komforelemente für Ein-/Zweibettzimmer Wahlleistungspatienten

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 155 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 5915 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 14426

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Göttinger Strasse Duderstadt Telefon: / Fax: / inn-amb@kh-dud.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs

14 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI23 VI24 VI25 VR01 VR02 VR03 VR04 VR06 VR10 VR11 VU00 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Endosonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel 24h-Notarzt-Gestellung für Notarzteinsatzfahrzeug B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2769

15 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 2 I Herzschwäche 3 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 4 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 I48 97 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 6 E11 93 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 7 K29 82 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 7 N39 82 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 9 A09 72 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 10 I63 70 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung

16 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Innere Ambulanz Gastroenterologische Ambulanz, Onkologische Ambulante Behandlung durch Ambulanz, Transfusionsambulanz, Krankenhausärzte nach 116 SGB V Hepatitissprechstunde Notfallambulanz 24-Stunden-Notfallversorgung Sonstige Institutsambulanz Privat-Ambulanz Privatärztliche Sprechstunde B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA17 Herzlungenmaschine [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) extern [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Überwachung des Herz-Minuten-Volumens [24h verfügbar] AA00 Überwachung der Sauerstoffsättigung im [24h verfügbar] Gehirn AA00 EEG-kontrollierte Schlaftiefe in Narkose und [24h verfügbar] bei Intensivpatienten AA00 Überwachung der zentralvenösen O2- Sättigung [24h verfügbar]

17 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 13,0 Davon Fachärzte: 5,9 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0,0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 ZF05 ZF15 ZF28 ZF00 ZF00 ZF00 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Betriebsmedizin Intensivmedizin Notfallmedizin Rettungsmedizin Weiterbildungsermächtigung Allgemeinmedizin Weiterbildungsermächtigung Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gesamte Innere Medizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 33,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 30,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP15 SP21 Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten

18 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Göttinger Strasse Duderstadt Telefon: / Fax: / chi-amb@kh-dud.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. VC05 VC19 VC21 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Schrittmachereingriffe Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

19 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC58 Spezialsprechstunde Proktologie, Varikosis VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR06 Endosonographie rektale Endosonographie VR10 Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VC00 Sonstige Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der männlichen Brustdrüse VU00 24h-Notarzt-Gestellung für Notarzteinsatzfahrzeug VU00 Sonstige Phimosen, Leistenhoden B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1713

20 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M17 95 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 K80 92 Gallensteinleiden 3 S82 87 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 K40 82 Leistenbruch 5 K35 76 Akute Blinddarmentzündung 5 S06 76 Verletzung des Schädelinneren 7 M16 72 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 8 S72 69 Knochenbruch des Oberschenkels 9 S52 67 Knochenbruch des Unterarmes 10 S42 63 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operative Entfernung der Gallenblase Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung des Blinddarms Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden

21 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Unfallchirurgische Ambulanz Behandlung aller Verletzungen und Verletzungsfolgen der Extremitäten, des Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Kopfes, der Wirbelsäule und des Beckens sowie des Brustkorbes und der Bauchhöhle. Schwerpunkte: Konservative Behandlung von Erkrankungen der Schulter, der Hände, der Hüften, der Knie und der Füße Notfallambulanz 24-Stunden-Notfallversorgung Sonstige Institutsambulanz Allgemeinchirurgische Ambulanz Diagnostik und Therapie auf dem Gebiet der Visceralchirurgie, Behandlung von Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V proktologischen Erkrankungen, Indikationssprechstunde Privat-Ambulanz Privatärztliche Sprechstunde B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei 86 Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operation an der Vorhaut des Penis Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge 22 (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Sonstige Operation an Blutgefäßen Operation an den Fußknochen 13

22 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA12 Endoskop AA17 Herzlungenmaschine [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) extern [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung in Verbindung mit der Gynäkologie ist die Sphinktermanometrie des Anus möglich [24h verfügbar] AA00 Überwachung der zentralvenösen O2- [24h verfügbar] Sättigung AA00 Überwachung des Herz-Minuten-Volumens [24h verfügbar] AA00 Überwachung der Sauerstoffsättigung im [24h verfügbar] Gehirn AA00 EEG-kontrollierte Schlaftiefe in Narkose und bei Intensivpatienten [24h verfügbar]

23 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11,7 Davon Fachärzte: 7,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0,0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 AQ13 ZF28 ZF34 ZF43 ZF00 ZF00 ZF00 ZF00 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Notfallmedizin Proktologie Spezielle Unfallchirurgie Weiterbildungsermächtigung Allgemeinchirurgie Weiterbildungsermächtigung Chirurgische Basisweiterbildung Rettungsmedizin Weiterbildungsermächtigung Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 28,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 25,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker extern SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten extern

24 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP28 Wundmanager B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Göttinger Strasse Duderstadt Telefon: / Fax: / gyn-amb@kh-dud.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Kommentar / Erläuterung: Geburtshilfe: VA15 Plastische Chirurgie Bauch und Brust VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) VG09 Pränataldiagnostik und Therapie VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen

25 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Kommentar / Erläuterung: Geburtshilfe: VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde Urodynamik oder bei Urologie VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR05 Sonographie mit Kontrastmittel VU04 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters VU07 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems VU00 Sonstige Urodynamik VG00 Sonstige Urodynamik oder bei Urologie B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP05 MP19 MP28 MP36 MP41 MP43 MP50 Akupunktur Babyschwimmen Geburtsvorbereitungskurse Naturheilverfahren Säuglingspflegekurse Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Stillberatung Wochenbettgymnastik B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA05 SA07 SA00 Mutter-Kind-Zimmer Rooming-In Frühstück-, Nachmittag- und Abendbuffet für Wöchnerinnen

26 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 SA00 Informationsveranstaltungen für werdende Eltern Stillfreundliches Krankenhaus B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 906 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O Dammriss während der Geburt 3 O68 72 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 4 O80 66 Normale Geburt eines Kindes 5 O42 49 Vorzeitiger Blasensprung 6 D25 39 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 7 O63 35 Sehr lange dauernde Geburt 8 O23 29 Entzündung der Harn- bzw. Geschlechtsorgane in der Schwangerschaft 8 O48 29 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht 10 P59 27 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Klassischer Kaiserschnitt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Sonstiger Kaiserschnitt

27 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Entfernung von zurückgebliebenen Resten des Mutterkuchens (Plazenta) nach der Geburt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gynäkologische Ambulanz Geburtshilfliche Ambulanz Notfallambulanz Tumordiagnostik, Chemotherapie, Diagnostik der Harninkontinenz Pränatal/Schwangerschaftsdiagnostik, Schwangerenvorsorge Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sonstige Institutsambulanz B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] AA00 Überwachung des Herz-Minuten-Volumens [24h verfügbar] AA00 Überwachung der Sauerstoffsättigung im Gehirn AA00 EEG-kontrollierte Schlaftiefe in Narkose und bei Intensivpatienten AA00 Überwachung der zentralvenösen O2- Sättigung [24h verfügbar] [24h verfügbar] [24h verfügbar]

28 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3,0 Davon Fachärzte: 3,0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0,0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe alle Ärzte AQ16 ZF00 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie Weiterbildungsermächtigung Frauenheilkunde und Geburtshilfe wurde beantragt B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 9,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP07 SP15 SP21 SP00 Diätassistenten Hebammen/ Entbindungspfleger Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Still- und Laktationsberater

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30 B-[4] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[4].1 Name der Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Göttinger Strasse Duderstadt Telefon: / Fax: / an-amb@kh-dud.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. VI20 VS00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin: Intensivmedizin Verfolgung des Konzeptes des Schmerzfreien Krankenhauses Kommentar / Erläuterung: B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl (Intensivstation): 1058 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[4].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Schmerzambulanz Schmerztherapie Sonstige Privatambulanz

31 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Überwachung der Sauerstoffsättigung im [24h verfügbar] Gehirn AA00 Überwachung des Herz-Minuten-Volumens [24h verfügbar] AA00 EEG-kontrollierte Schlaftiefe in Narkose und [24h verfügbar] bei Intensivpatienten AA00 Überwachung der zentralvenösen O2- Sättigung [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,0 Davon Fachärzte: 4,0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0,0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 ZF15 ZF28 ZF00 ZF00 ZF00 Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Tauch- und Überdruckmedizin Weiterbildungsermächtigung Notfallmedizin Rettungsmedizin

32 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 16,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 16,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 6,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 SP21 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten

33 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie ,1 Cholezystektomie ,0 **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Geburtshilfe ,0 Gynäkologische Operationen ,0 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel <20 100,0 Herzschrittmacher-Implantation ,0 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation <20 100,0 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und - <20 100,0 komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur ,0 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation ,0 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und - <20 100,0 komponentenwechsel Mammachirurgie 31 96,8 Gesamt ,9 **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden.

34 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase (2) Kennzahl- bezeichnung: Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie (3) (4) Bew. Vertr.- durch bereich: Strukt. Dialog: 8 85,4-86,3 8 83,3-84,5 8 90,3-90,9 Hormonrezeptoranalyse 8 96,8-97,1 (5) (6) (7) Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): 92,3 % 12 / 13 >= 95% (8) Kommentar / Erläuterung: 66,6 % entfällt >= 95% weniger als 5 Fälle 100,0 % 8 / 8 >= 95% 100,0 % 21 / 21 >= 95% Reinterventionsrate 8 1,0-1,2 0,0 % 0 / 83 <= 1,5% Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Erhebung eines histologischen Befundes 8 95,2-95,9 100,0 % entfällt = 100% 8 98,8-100,0 % 99 / 99 = 100% 98,9

35 (1) (2) Leistungsbereich Kennzahl- (LB) und bezeichnung: Qualitätsindikator (QI): Geburtshilfe Antenatale Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: Medikamenten zur bei Geburten mit einem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 Frühgeborenen Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe E-E-Zeit bei Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe Anwesenheit eines Anwesenheit eines Pädiaters bei Kinderarztes bei Frühgeborenen Frühgeburten Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme Entscheidung für die Indikationsstellung bei Herzschrittmacher- bradykarden Behandlung Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: oder nach der Operation Sondendislokation im Vorhof (3) (4) Bew. Vertr.- durch bereich: Strukt. Dialog: 8 78,1-80,1 8 95,6-96,6 8 87,8-88,7 8 87,0-87,6 (5) (6) (7) (8) Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Kommentar / Erläuterung: Ergebnis entfällt >= 95% Keine Bewertung, da die wurde Mindestfallzahl der dem Bezugsgrösse Kranken- unterschritten wurde haus nicht mitgeteilt 100,0 % 8 / 8 >= 95% Ergebnis entfällt >= 90% Keine Bewertung, da die wurde Mindestfallzahl der dem Bezugsgrösse Kranken- unterschritten wurde haus nicht mitgeteilt Ergebnis entfällt >= 90% wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt 8 entfällt 0,0 % 0 / 10 <= 3%

36 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Kennzahlbezeichnung: Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler / (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme 8 92,1 - Ergebnis entfällt >= 90% Auswahl des Systemwahl bei 92,5 wurde Herzschrittmachersystem bradykarden dem s Herzrhythmusstörungen Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme 8 80,9 - Ergebnis entfällt >= 80% Entscheidung für die Indikationsstellung und 81,5 wurde Herzschrittmacher- leitlinienkonforme dem Behandlung und die Systemwahl bei Kranken- Auswahl des bradykarden haus Herzschrittmachersystem Herzrhythmusstörungen nicht s mitgeteilt Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: 8 entfällt 0,0 % 0 / 23 <= 2% oder nach der Operation chirurgische Komplikationen Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: 8 1,0-1,2 0,0 % 0 / 23 <= 3% oder nach der Operation Sondendislokation im Ventrikel Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,6-0,8 0,0 % 0 / 84 <= 5% Hüftgelenkersatz Postoperative Entzündung des Wundinfektion Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen Ungeplante Komplikation Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Postoperative Entzündung des Wundinfektion Operationsbereichs nach der Operation 8 0,8-0,9 1,1 % entfällt <= 3% 8 2,4-2,6 7,1 % 6 / 84 <= 9% 8 0,5-0,6 0,0 % 0 / 42 <= 2% (8) Kommentar / Erläuterung:

37 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): (2) Kennzahlbezeichnung: (3) Bew. durch Strukt. Dialog: (4) Vertr.- bereich: (5) Ergebnis (Einheit): (6) Zähler / Nenner: (7) Referenzbereich (bundesweit): (8) Kommentar / Erläuterung: Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 1,9-2,1 4,7 % entfällt <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen (2) (3) Kennzahl- Bew. bezeichnung: durch Strukt. Dialog: Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 0 Thromboseprophylaxe bei 0 Hysterektomie (8) Kommentar / Erläuterung: C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): (2) Kennzahlbezeichnung: (3) Bew. durch Strukt. Dialog: (4) Vertr.- bereich: (5) Ergebnis (Einheit): (6) Zähler/ Nenner: (7) Referenzbereich (bundesweit): (8) Kommentar / Erläuterung: Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Klinische Stabilitätskriterien 8 96,8-97,0 94,6 % 88 / 93 >= 95%

38 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Kennzahlbezeichnung: Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler/ (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Ambulant erworbene Antimikrobielle Therapie 8 89,1-92,5 % 99 / 107 >= 78,3% Pneumonie 89,4 (10%- Rascher Perzentile) Behandlungsbeginn mit Antibiotika Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 8 74,6-95,4 % 106 / 111 = 100% Pneumonie oder Pulsoxymetrie 75,9 Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Bestimmung der 8 51,6-100,0 % entfällt = 100% Pneumonie klinischen 52,1 Durchführung Stabilitätskriterien festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe bei 1 0,7-0,8 0,5 % entfällt <= 2,3% (90% Neu entstandene elektiver Endoprothetik Perzentile) Druckgeschwüre von Knie und Hüfte: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus während bei der Versorgung mit des stationären künstlichem Gelenkersatz Aufenthalts bei Patienten, an Hüfte und Knie die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung (8) Kommentar / Erläuterung: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind:

39 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Neonatalerhebung Kommentar / Erläuterung: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt