Marienkrankenhaus Kassel

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Marienkrankenhaus Kassel

2 Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:15 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

3 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 8 A-3 Standort(nummer)... 8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...13 B-[1] Fachabteilung Innere Medizin...13 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie...20 B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde...27 B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 30

4 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Anästhesie...32 B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung...35 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement...40 D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 46

5 Einleitung Abbildung: Das Marienkrankenhaus mit dem zentralen Altbau und den verschiedenen Anbauten Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, vor Ihnen liegt der gesetzliche Qualitätsbericht des Marienkrankenhauses Kassel. Mit diesem Bericht möchten wir Ihnen unser Haus vorstellen und unser Leistungsspektrum auf medizinischer und pflegerischer Ebene präsentieren. Wir hoffen, dass Sie trotz der gesetzlich vorgegebenen Form einen guten Überblick über das Krankenhaus gewinnen werden und würden uns freuen, wenn Sie anhand der Darstellungen unsere hohe Qualität nachvollziehen können. Unsere Geschichte Das Marienkrankenhaus Kassel ist ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung unter Trägerschaft der St. Vinzenz Krankenhaus ggmbh Fulda. Diese wurde von den Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Fulda gegründet und betreibt außerdem das Herz-Jesu-Krankenhaus in Fulda, das St. Vinzenz-Krankenhaus in Hanau, das Krankenhaus St. Elisabeth in Bad Hersfeld und das St. Elisabeth-Krankenhaus in Volkmarsen.

6 Die Entstehung des Marienkrankenhauses Kassel geht zurück auf den Fabrikanten Peter Wegmann, der 1902 den Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul eines seiner Häuser zur Verfügung stellte, um seinen Arbeitern eine zunächst ambulante medizinische Versorgung zu garantieren. Im Jahr 1913 wurde dann nach zweijähriger Bauphase, die großzügig von Wegmann unterstützt wurde, das Marienkrankenhaus eröffnet. Nach fast völliger Zerstörung im zweiten Weltkrieg erfolgte der Wiederaufbau bereits Die Patientenversorgung fand in diesen Jahren in einem benachbarten Bunker statt. Seit Ende der 60er Jahre wurden wegen steigender Anforderungen an das Krankenhaus verschiedene Anbauten errichtet. Seit einigen Jahren stehen Sanierungs- und Modernisierungsmaßnahmen im Vordergrund, um den Patienten neben der hochwertigen medizinischen Versorgung auch ein angenehmes Ambiente zu bieten. Unser Krankenhaus heute Heute ist das Marienkrankenhaus mit 169 Planbetten und den Fachabteilungen Innere Medizin, Chirurgie, Hals-Nasen- Ohrenheilkunde und Anästhesie mit modernster Technik ausgestattet. Dadurch und durch den Einsatz von hoch qualifiziertem und engagiertem Personal sind wir in der Lage, unsere Patienten nach den aktuellsten Erkenntnissen der Medizin zu behandeln, ohne dabei die christlich-spirituell geprägten Grundsätze unseres Leitbildes außer Acht zu lassen. Unser Leitbild Liebe sei Tat" Der Menschen steht im Mittelpunkt unseres Handelns Wir sorgen uns um das Besondere, das Christliche, um das qualitative Mehr Wir verstehen uns als Fürsprecher der Menschen, die sich uns anvertrauen Wir begegnen einander in gegenseitiger Achtung und Wertschätzung Wir fördern den Menschen in seiner Ganzheitlichkeit Wir arbeiten motiviert, engagiert und fachlich fundiert Wir fördern fachübergreifende Team- und Zusammenarbeit Wir ermöglichen Ausbildung und unterstützen Fort- und Weiterbildung Wir bearbeiten Konflikte sachlich und offen Wir handeln ökonomisch und ökologisch verantwortlich Wir informieren die Öffentlichkeit über unser Tun und sind offen gegenüber allen, die sich für uns interessieren Unsere Arbeit erleben wir als Prozess, der Entwicklung und Wachstum einschließt Mehr zum Leitbild können Sie dem letzten Teil des vorliegenden Qualitätsberichts entnehmen. Die Krankenhausleitung des Marienkrankenhauses Kassel Verantwortliche Personen: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. med. Martin Konermann Priv. Doz. Dr. med. Johannes Heimbucher Ärztlicher Direktor, Chefarzt der Medizinischen Klinik 0561 / / m.konermann@marienkrankenha us-kassel.de Chefarzt der Chirurgischen 0561 / / j.heimbucher@marienkrankenhau Klinik s-kassel.de

7 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Priv. Doz. Dr. med. Wulf Hamelmann Chefarzt der Chirrurgischen Klinik, Abteilung Endokrine Chirurgie 0561 / / w.hamelmann@marienkrankenha us-kassel.de Hermann Kirchberg Verwaltungsdirektor 0561 / oder / h.kirchberg@marienkrankenhauskassel.de Michael Schmidt Krankenhausmanager 0561 / oder / m.schmidt@marienkrankenhauskassel.de Brigitte Stingl Pflegedirektorin 0561 / / b.stingl@marienkrankenhauskassel.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Sabine Brand Medizincontrolling 0561 / / s.brand@marienkrankenhauskassel.de Links: www. marienkrankenhaus-kassel.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Michael Schmidt, Krankenhausmanager, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Marienkrankenhaus Kassel Marburger Str Kassel Postanschrift: Postfach Kassel Telefon: 0561 / Fax: 0561 / Marienkrankenhaus-Kassel@t-online.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Vinzenz Krankenhaus ggmbh, Fulda Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Philipps-Universität Marburg

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Das Marienkrankenhaus Kassel ist eine rechtlich unselbstständige Einrichtung der St. Vinzenz Krankenhaus ggmbh, Fulda. Die Krankenhausleitung des Marienkrankenhauses besteht aus dem Verwaltungsdirektor H. Kirchberg, dem ärztlichen Direktor Prof. Dr. med. M. Konermann, dem Krankenhausmanager M. Schmidt und der Pflegedirektorin B. Stingl. Die Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der einzelnen Mitglieder sind schriftlich festgelegt. Die Krankenhausleitung ist verantwortlich dafür, dass die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und der patientengerechten Versorgung beachtet werden und die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gewährleistet ist. Sie tritt regelmäßig zu Besprechungen zusammen. Die Schnittstelle zur Geschäftsführung in Fulda wird vom Krankenhausmanager geschlossen. Die Organisationsstruktur des Marienkrankenhauses ist in einem Organigramm dargestellt. Für fast alle Arbeitsplätze existieren Funktionsbeschreibungen, denen der Mitarbeiter die seine Tätigkeit betreffenden Aufgaben entnehmen kann. Die Interessen der Mitarbeiter werden innerhalb des Krankenhauses und der Krankenhaus ggmbh von der Mitarbeitervertretung vertreten, der 11 Personen aus verschiedenen Berufsgruppen angehören. Durch den Zusammenschluss der Krankenhäuser in der St. Vinzenz Krankenhaus ggmbh können Synergien genutzt werden. Für zentrale Fragestellungen betreibt die St. Vinzenz Krankenhaus ggmbh in einer Holding Struktur-Referate für die Bereiche EDV und Datenschutz, Verträge und Organisation, Medizinische Grundsatzfragen sowie Presse- und Öffentlichkeitsarbeit. Außerdem ist ein gemeinsamer strategischer Einkauf etabliert. Die zentralen Referate unterstützen die einzelnen Krankenhäuser bei ihren Aufgaben und arbeiten der Geschäftsführung zu. Organisationsstruktur der Fachabteilungen Der ärztliche Dienst ist streng einer Fachabteilung zugeordnet. Die Mitarbeiter der verschiedenen Funktionsdienste haben überwiegend keine Fachabteilungszugehörigkeit, sondern arbeiten für alle Fachrichtungen. Der Pflegedienst arbeitet ebenfalls bereichsübergreifend, da die Bettenstationen interdisziplinär belegt werden. Der folgenden tabellarischen Darstellung sind für die einzelnen Fachabteilungen die Tätigkeitsbereiche des ärztlichen Dienstes zu entnehmen. Die personelle Ausstattung des ärztlichen Dienstes kann aus dem B-Teil des Qualitätsberichtes ersehen werden. Medizinische Klinik (Hauptfachabteilung) Bettenbereiche Intensivstation, Normalstationen, Schlaflabor Funktionsbereiche Zentrale Patientenaufnahme, Schlaflabor, Endoskopie, Strahlendiagnostik, Sonographie, Kardiologische Diagnostik, Pneumologische Diagnostik, Labor, Intensivtherapie Chirurgische Klinik (Hauptfachabteilung) Bettenbereiche Intensivstation, Normalstation

10 Funktionsbereiche Zentrale Patientenaufnahme, Gastroenterologische Funktionsdiagnostik, Proktologie, OP, operative Intensivtherapie Anästhesiologische Abteilung (nicht bettenführend) Funktionsbereiche OP, operative Intensivtherapie, Schmerztherapie HNO-Abteilung (Belegabteilung) Bettenbereich Normalstation Funktionsbereich OP A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP12 MP14 MP15 MP31 MP32 MP33 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Wir bieten zuschussfähige Kurse zur Reduktion von Übergewicht sowohl in Zusammenarbeit mit der Barmer Ersatzkasse (MOBILIS-Programm) als auch völlig unabhängig an.

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/ -management Ein spezielles Schmerzteam aus Ärzten und Pflegekräften betreut Schmerzpatienten aus allen Fachabteilungen. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik In Zusammenarbeit mit einem ortsansässigen Anbieter für Medizintechnik können wir alle erforderlichen Hilfsmittel innerhalb kürzester Zeit zur Verfügung stellen. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA16 Kühlschrank Im Wahlleistungsbereich sind alle Zimmer mit einem Kühlschrank ausgestattet. SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA22 Bibliothek Einmal wöchentlich kommt ein Bücherdienst auf alle Stationen. SA23 Cafeteria Eröffnung 2008 geplant SA24 Faxempfang für Patienten Faxempfang über Apparat der Patientenverwaltung möglich SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Die Kapelle steht allen zur inneren Einkehr und zum Gebet zur Verfügung. Dort finden auch regelmäßig Andachten und Gottesdienste statt. SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Es stehen kostenfreie Parkplätze auf dem Krankenhausgelände zur Verfügung. SA31 Kulturelle Angebote Es finden regelmäßig Kunstausstellungen statt. SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" SA41 Dolmetscherdienste

12 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA42 Seelsorge Die Seelsorge wird von einer speziell ausgebildeten Ordensschwester hauptamtlich durchgeführt. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Als Lehrkrankenhaus der Phillips-Universität Marburg bietet das Marienkrankenhaus ständig Plätze für Medizinstudenten im praktischen Jahr an. Auch Famulaturen können abgeleistet werden. In Kooperation mit dem Christlichen Bildungsinstitut für Gesundheitsberufe stehen 60 Ausbildungsplätze zum/zur Gesundheits- und Krankenpfleger/in zur Verfügung. Weiterhin existiert eine Kooperation mit der Dr.-Rohrbach-Schule Kassel bezüglich der dort angebotenen Ausbildung zum/zur Physiotherapeuten/in. Die Praxiseinsätze werden u.a. im Marienkrankenhaus durchgeführt. Schließlich wurden vor allem in der Verwaltung und im Pflegedienst verschiedene Praktikumsplätze für Schüler und Auszubildende eingerichtet. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 169 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 7689 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 972

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Medizinische Klinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI02 VI07 VI11 VI14 VI15 VI19 VI20 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Kommentar / Erläuterung: Medizin: Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Ein besonderer Schwerpunkt liegt in der Entwöhnung von Atemwege und der Lunge Langzeitbeatmungen und in der Behandlung von Patienten mit chronischer Atemschwäche. Diagnostik und Therapie von infektiösen und Für die Behandlung von hochinfektiösen Patienten oder solche mit parasitären Krankheiten resistenten Erregern stehen spezielle Isolierzimmer zur Verfügung. Intensivmedizin B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

14 trifft nicht zu / entfällt (Die Angebote können dem Teil A des Qualitätsberichts entnommen werden.) B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt (Die Angebote können dem Teil A des Qualitätsberichts entnommen werden.) B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4849 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G Schlafstörung, insbesondere Atemaussetzer im Schlaf 2 J Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut 3 I Herzschwäche 4 I Arterienverkalkung; hier insbesondere in den Beinen 5 J Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 6 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 8 R Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 9 K57 97 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 10 I48 96 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 11 A09 71 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 12 J18 69 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 13 R06 65 Atemstörung 14 E86 63 Flüssigkeitsmangel 14 K29 63 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 16 K52 59 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 17 J20 53 Akute Bronchitis

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 18 R10 52 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 19 K56 50 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 20 K25 49 Magengeschwür 21 I63 47 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 22 N39 46 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 23 I21 43 Akuter Herzinfarkt 24 K92 42 Sonstige Krankheit des Verdauungssystems 24 R07 42 Hals- bzw. Brustschmerzen 26 I20 41 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 27 G45 40 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 28 E11 39 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 29 K85 36 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 30 K63 35 Sonstige Krankheit des Darms B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlung von Atemstörungen während des Schlafes Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie, ggf. auch mit Entnahme von Probebiopsie und/oder Abtragung von Polypen Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Einrichtung und Anpassung einer häuslichen künstlichen Beatmung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Behandlung an einem Gefäß über einen Schlauch (Katheter), insbesondere Aufweiten von Engstellen in den Beinen Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Anlegen einer Gesichts- oder Nasenmaske zur künstlichen Beatmung Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern der Beine mit Kontrastmittel Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Hauptbehandlung Wiederbelebungsmaßnahmen bei Herzstillstand oder Kammerflimmern B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gastroenterologische Institutsambulanz Dickdarmspiegelungen, ggf. mit Entfernung von Polypen,

17 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Herzschrittmacher-Ambulanz Überprüfung und ggf. Neueinstellung von Herzschrittmachern B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie, ggf. auch mit 433 Entnahme von Probebiopsie und/oder Abtragung von Polypen B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) im Schlaflabor vorhanden [24h verfügbar] AA12 Endoskop Vorhanden sind verschiedene Endoskope für Spiegelungen von Lunge, Dickdarm, Magen, Gallenwegen [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Rechtsherzkatheterplatz, Untersuchungsplatz für intrakardiale elektrophysiologische Untersuchungen, Kardioversionsgerät [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Ein Gerät für die kontinuierliche Hämofiltration über eine Vene ist auf der Intensivstation vorhanden. [24h verfügbar] AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des [24h verfügbar] orthostatischen Syndroms) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA28 Schlaflabor Es stehen sieben Schlaflaborplätze zur Verfügung. [24h verfügbar]

18 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Es steht eine Spiroergometrieeinheit zur gleichzeitigen Messung der Belastbarkeit von Herz und Lunge zur Verfügung. [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 17,2 Kommentar / Ergänzung: davon ein Chefarzt, vier Oberärzte; 13 Ärzte sind in Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin oder Allgemeinmedizin Davon Fachärzte: 7 Kommentar / Ergänzung: 6 Fachärzte für Innere Medizin, 1 Facharzt für Allgemeinmedizin; davon 3 mit zusätzlichen Weiterbildungen Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ24 AQ26 AQ28 AQ30 ZF15 ZF28 ZF38 ZF39 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Innere Medizin und SP Angiologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Pneumologie Intensivmedizin Notfallmedizin Röntgendiagnostik Schlafmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 57,5 Kommentar / Erläuterung: inklusive eines Anteils der Pflegekräfte in Funktionsdiensten Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3

19 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 48,2 Kommentar / Erläuterung: die übrigen haben eine einjährige Ausbildung absolviert Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7,7 Kommentar / Erläuterung: Fachpflegekräfte auf der Intensivstation und in der Endoskopie B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP14 Logopäden Kooperation mit logopädischer Praxis SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten SP25 Sozialarbeiter

20 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgische Klinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Kommentar / Erläuterung: Chirurgie: VC21 Endokrine Chirurgie seit Oktober 2006 etabliert VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen fast alle Eingriffe im Bauchraum werden minimal-invasiv durchgeführt VC58 Spezialsprechstunde Es wurden Sprechstunden zu folgenden Themen eingerichtet: Adipositas (starkes Übergewicht), Erkrankungen des Enddarmes, Funktionsstörungen im oberen Magen-Darm-Trakt (z.b. Sodbrennen), Leisten- und Bauchwandbrüche, endokrine Chirurgie (Chirurgie der Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Nebenniere) VC00 Sonstige Operationen (Einbau eines Magenbandes u.a.) bei Übergewicht B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt (Die Angebote können dem Teil A des Qualitätsberichts entnommen werden.) B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt (Die Angebote können dem Teil A des Qualitätsberichts entnommen werden.)

21 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2128 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Leistenbruch 2 K Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 3 K Gallensteinleiden 4 I Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 5 S06 81 Verletzung des Schädelinneren 6 K35 73 Akute Blinddarmentzündung 7 E04 65 Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 8 K43 64 Bauchwandbruch 9 K57 61 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 10 K56 51 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 10 K60 51 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 12 C18 48 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 13 S72 46 Knochenbruch des Oberschenkels 14 K44 43 Zwerchfellbruch 15 E66 37 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht 15 K66 37 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum) 17 K42 32 Nabelbruch 17 S82 32 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 19 K62 31 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters 20 K61 28 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 21 R10 27 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 22 C20 25 Dickdarmkrebs im Bereich des Enddarmes 23 M17 24 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 24 K36 23 Sonstige Blinddarmentzündung 25 S32 20 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 26 L05 18 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 27 K22 16 Sonstige Krankheit der Speiseröhre

22 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 27 K52 16 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 27 L02 16 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 27 S70 16 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C73 <= 5 Schilddrüsenkrebs B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Leistenbruchverschluss mittels Kunststoffnetz über eine Bauchspiegelung Operative Entfernung der Gallenblase über eine Bauchspiegelung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am Magen, hier meist Operation bei Sodbrennen über eine Bauchspiegelung Sonstige Operation am Darm, hier Lösung von Verwachsungen über eine Bauchspiegelung Operativer Verschluss eines Zwerchfellbruchs über eine Bauchspiegelung Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters operative Teil-Entfernung der Schilddrüse Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operativer Verschluss eines Nabelbruchs

23 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Sonstige Operation am Magen Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des Schließmuskels Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Sonstige Operation an der Speiseröhre Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am Darm Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: c2 13 Einbau oder Wechsel eines anpassbaren Magenbandes über eine Bauchspiegelung <= 5 Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Kolo-Proktologie-Sprechstunde Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen des Enddarmes

24 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Adipositas-Sprechstunde Schilddrüsen-Sprechstunde Reflux-Sprechstunde chirurgische Kooperationspraxis Abklärung der Behandlungsmöglichkeiten bei höhergradigem Übergewicht; Nachbehandlung von Patienten mit einem Magenband Abklärung der Behandlungsmöglichkeiten bei Schilddrüsenerkrankungen Abklärung von Erkrankungen des oberen Magen-Darm-Traktes, insbesondere bei Sodbrennen In Kooperation mit einer im Marienkrankenhaus angesiedelten chirurgischen D-Arzt-Praxis werden alle Leistungen der ambulanten Chirurgie angeboten. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operativer Leistenbruchverschluss mittels Kunststoffnetz über eine 36 Bauchspiegelung Sonstige Operation an Blutgefäßen, hier Einbau von Kathetersystemen zur <= 5 Infusionsbehandlung Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden <= 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden. Das Marienkrankenhaus kooperiert jedoch eng mit einem niedergelassenen Facharzt für Chirurgie mit D-Arzt Zulassung, der seine Praxis innerhalb des Krankenhauses betreibt. B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Endoskope für Magen- und Darmspiegelungen [24h verfügbar]

25 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Gerät zur kontinuierlichen Hämofiltration auf der Intensivstation [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät Sprachgestützter Roboter zur OP-Assistenz (Kamerapositionierung), der Aufforderungen umsetzt, aber nicht selbstständig arbeitet [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11,5 Kommentar / Ergänzung: davon 6,5 in Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie oder Allgemeinmedizin Davon Fachärzte: 5 Kommentar / Ergänzung: 2 Chefärzte, 1 Oberarzt, 2 Fachärzte für Allgemeinmedizin Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 36,7 Kommentar / Erläuterung: inklusive eines Anteils der Pflegekräfte in Funktionsdiensten Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 35,7 Kommentar / Erläuterung: die übrigen haben eine einjährige Ausbildung absolviert Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5,8 Kommentar / Erläuterung: Fachpflegekräfte auf der Intensivstation, im OP und in der Endoskopie B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

26 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP15 SP21 SP25 Arzthelfer Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter

27 B-[3] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH03 VH10 VH14 VH16 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt (Die Angebote können dem Teil A des Qualitätsberichts entnommen werden.) B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt (Die Angebote können dem Teil A des Qualitätsberichts entnommen werden.) B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

28 Vollstationäre Fallzahl: 704 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 H91 32 Sonstiger Hörverlust 4 J32 25 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 5 J38 17 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 6 H93 16 Sonstige Krankheit des Ohres 7 H81 14 Störung des Gleichgewichtsorgans 8 H61 6 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs 9 A46 <= 5 Wundrose - Erysipel 9 C30 <= 5 Krebs der Nasenhöhle bzw. des Mittelohres 9 C32 <= 5 Kehlkopfkrebs 9 D14 <= 5 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. des Atmungssystems 9 D17 <= 5 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 9 D37 <= 5 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 9 G47 <= 5 Schlafstörung, insbesondere Atemaussetzer im Schlaf 9 H65 <= 5 Nichteitrige Mittelohrentzündung 9 I10 <= 5 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 9 J01 <= 5 Akute Nasennebenhöhlenentzündung 9 J03 <= 5 Akute Mandelentzündung 9 J11 <= 5 Grippe, Viren nicht nachgewiesen 9 J33 <= 5 Nasenpolyp 9 J36 <= 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 9 J37 <= 5 Anhaltende Entzündung des Kehlkopfes bzw. der Luftröhre 9 K13 <= 5 Sonstige Krankheit der Lippe bzw. der Mundschleimhaut 9 K14 <= 5 Krankheit der Zunge 9 L04 <= 5 Akute entzündliche Lymphknotenschwellung 9 Q17 <= 5 Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres 9 R04 <= 5 Blutung aus den Atemwegen

29 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 R06 <= 5 Atemstörung 9 R13 <= 5 Schluckstörungen B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operation an der Kieferhöhle Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am Rachen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Zunge durch operativen Einschnitt x <= 5 Sonstige Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel <= 5 Operative Korrektur abstehender Ohren <= 5 Entfernung eines Paukenröhrchens aus der Ohrtrompete <= 5 Operativer Einschnitt in die Nase

30 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Nase <= 5 Operative Entfernung der Nase <= 5 Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch <= 5 Operative Korrektur der äußeren Nase <= 5 Sonstige Operation an der Nase <= 5 Operation an der Stirnhöhle <= 5 Operativer Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Zunge <= 5 Sonstige Operation an der Zunge <= 5 Sonstige Operation am Mund B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Behandlung findet nur in den Praxen der Belegärzte statt. B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Spezielle starre Endoskope für Operationen am Kehlkopf AA00 Coblator Mikrochirurgisches Hochfrequenz-Gerät zur blutungs- und schmerzärmeren Mandelentfernung AA00 Operationsmikroskop

31 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 4 Kommentar / Ergänzung: Allgemeine Notfallsituationen während des Krankenhausaufenthaltes werden von den Ärzten der Hauptfachabteilungen mitbetreut. B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 10,8 Kommentar / Erläuterung: inklusive eines Anteils der Pflegekräfte in Funktionsdiensten Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 10,8 Kommentar / Erläuterung: inklusive einer Kinderkrankenschwester Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,3 Kommentar / Erläuterung: Fachpflegekräfte im OP B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: entfällt

32 B-[4] Fachabteilung Anästhesie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3790 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung: Anästhesie: VS00 Sonstige Interdisziplinäre spezielle Schmerztherapie durch Team aus Anästhesisten und besonders geschulten Pflegekräften; operative Intensivmedizin B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt

33 B-[4].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3,5 Davon Fachärzte: 2,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 5,9 Kommentar / Erläuterung: berücksichtigt sind nur die im Operationssaal tätigen Pflegekräfte der Anästhesie-Abteilung Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 5,9

34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5,9 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Team aus schmerztherapeutische fortgebildeten Pflegekräften

35 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / < Systemwechsel / Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Diese Operation wird seit Mitte 2006 nicht mehr im Marienkrankenhaus durchgeführt. Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog

36 bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. Erhebung eines histologischen Befundes 2 97, ,4 % 175 / 176 = 100% Präoperative Diagnostik 3 38,6-54,8 % 17 / 31 = 100% Die präoperative bei extrahepatischer 70,3 Diagnostik war teilweise Cholestase im ambulanten Bereich im voraus gelaufen und wurde daher fälschlicherweise im stationären Bereich nicht eingegeben. Erreichen des % entfällt >= 85% Referenzabweichung wesentlichen nicht signifikant Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Indikation zur 8 71,8-90 % 18 / 20 >= 80% Koronarangiographie - 98,2 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Herzkatheteruntersuchun g und -behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Herzkatheteruntersuchun g und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung (2) Kennzahl- bezeichnung: (3) (4) (5) (6) (7) (8) Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: Reinterventionsrate 8 0-1,9 0 % entfällt <= 1,5% Ischämiezeichen

37 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / (LB) und Qualitätsindikator (QI): bezeichnung: durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: Herzkatheteruntersuchun Indikation zur PCI 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 10% Krankenhaus hat keine g und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entsprechenden Fälle zur Berechnung dieses Indikators Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: % entfällt <= 3% oder nach der Operation Sondendislokation im Ventrikel Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme 2 55,6-71,9 % 23 / 32 >= 90% Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 84,5 Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: 2 0,2-14 3,1 % entfällt <= 2% oder nach der Operation chirurgische Komplikationen Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen während Komplikationen: % entfällt <= 3% oder nach der Operation Sondendislokation im Vorhof Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme 2 55,6-71,9 % 23 / 32 >= 80% Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden 84,5 Herzschrittmachersystem Herzrhythmusstörungen s Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme % 32 / 32 >= 90% Auswahl des Systemwahl bei Herzschrittmachersystem bradykarden s Herzrhythmusstörungen