Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Maria-Theresia-Klinik München Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 17:21 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 56

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 56

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Radiologie und Nuklearmedizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 56

4 Einleitung Abbildung: Maria-Theresia-Klinik Das diagnosebezogene Entgeltsystem (DRG = Diagnosis Related Groups) hat sich mittlerweile in allen Krankenhäusern etabliert. Fallzahl, DRG und Casemix bestimmen die Einnahmeseite; die Ausgaben werden auch im Krankenhaus von den Personalkosten dominiert. Dies legt nahe, dass betriebswirtschaftliche Kennzahlen Berücksichtigung finden müssen, damit die Krankenhäuser auch in diesem neuen Klassifizierungs- und Abrechnungssystem und den damit einhergehenden gesundheitspolitischen Einschnitten überleben können. Trotz aller ökonomischer Zwänge ist die Maria-Theresia-Klinik auch im vergangenen Jahr ihren Leitlinien treu geblieben: besondere Fürsorge gegenüber den Patienten und ihren Angehörigen im medizinischen, pflegerischen und menschlichen Bereich in persönlicher Atmosphäre sowie enge Zusammenarbeit mit den einweisenden Kolleginnen und Kollegen. Unsere Generalleitung hat deshalb eine Diskussion in Gang gesetzt, welche sich mit den zentralen Werten beschäftigt, die in den ordenseigenen Krankenhäusern auch in der Zukunft eine besondere Rolle spielen müssen. In speziellen Arbeitsgruppen soll eine Rückbesinnung auf die vom Hl. Vinzenz von Paul definierten Werte erfolgen, um da wo notwendig diese mit neuem Leben zu erfüllen. Seite 4 von 56

5 Des Weiteren haben wir versucht, unsere Schwerpunkte zu schärfen, um den Patienten eine noch größere Sicherheit und Erfolg in der chirurgischen Behandlung anbieten zu können. Dies erklärt auch eine deutliche Zunahme in unseren drei Hauptschwerpunkten, Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie, Hernienchirurgie sowie minimal-invasive Chirurgie. Weiterhin ein bedeutender Schwerpunkt unserer täglichen Arbeit ist die Kontrolle der chirurgischen Ergebnisse. Wir haben im vergangenen Jahr die messbaren und möglichst objektiven Parameter erweitert und zusätzlich eine externe einmalige sowie eine kontinuierliche interne Patientenbefragung eingeführt. Diese Erweiterung des Qualitätsmanagements findet im neuen Jahresbericht einen deutlich breiteren Raum als in der Vergangenheit, um insbesondere auch den einweisenden Kolleginnen und Kollegen eine eigenständige Beurteilung unserer täglichen Arbeit zu ermöglichen. Unser Dank auch im Namen von Frau Generaloberin Sr. M. Theodolinde Mehltretter und den Geschäftsführern, Herrn Kaltenecker und Herrn Hell gilt auch in diesem Jahr den einweisenden Ärztinnen und Ärzten für ihre anhaltend vertrauensvolle Zusammenarbeit, den Patienten für ihre Treue zu ihrer Maria-Theresia-Klinik sowie nicht zuletzt auch allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Hauses für ihren unermüdlichen Einsatz zum Wohle unserer gemeinsamen Patienten. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Wolfgang Kaltenecker Geschäftsführer nkenhausdirektion.de Otto Hell Geschäftsführer nkenhausdirektion.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Sr. M. Hiltrudis Zehetmaier Oberin sr.hiltrudis@mariatheresia-klinik.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Oberin Sr. M. Hiltrudis Zehetmaier, ärztl. Direktor Prof. Dr. Dr. Tomas Hoffmann und Pflegedienstleitung Frau Nauroth, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 56

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Maria-Theresia-Klinik / Fachklinik für Chirurgie Bavariaring München Telefon: 089 / Fax: 089 / info@maria-theresia-klinik.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul, München Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Ludwig-Maximilians-Universität München Seite 6 von 56

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Maria-Theresia-Klinik A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: Seite 7 von 56

8 Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Enddarmzentrum München Bavaria Allgemeine Chirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin, Das Enddarmzentrum München- Bavaria ist ein hoch spezialisiertes Zentrum zur Behandlung proktologischer und visceralchirurgischer Krankheitsbilder. Es werden ambulante und stationäre Operationen durchgeführt. Integriert in die Räumlichkeiten des Enddarmzentrums befindet sich eine eigene Endoskopieabteilung mit Ruheraum, in der wir Magen- und Darmspiegelungen durchführen. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Seite 8 von 56

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Weiterbildungsermächtigung für Chirurgie - 2 Jahre Betreuung von Doktoranden, Prüfer im Staatsexamen Berufsfachschule für Krankenpflege Maria Regina Thalkirchner Straße 22, München, Tel.: 089/ , Fax: 089/ , bfsmariaregina@gmx.de, Internet: Leitung: Stephan Hürtgen Gesundheits- und Krankenpflege - eine verantwortungsvolle Aufgabe Die Berufsfachschule für Krankenpflege Maria Regina im Herzen Münchens vermittelt im Rahmen einer fundierten Ausbildung alle Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten, die bei der Pflege von Kranken und für die Gesundheitsvorsorge benötigt werden. Seit zwei Jahren nimmt sie zudem an einem Modellversuch des bayerischen Kultusministeriums teil und bietet damit jungen Menschen die Möglichkeit in drei Jahren zusätzlich zur Qualifikation Gesundheits-/KrankenpflegerIn auch den Abschluß in Altenpflege zu erwerben. Praktische Ausbildungstätte für operationstechnische Assistenten / Assistentinnen (OTA) in Zusammenarbeit mit der IB- Medizinsiche Akademie am Klinikum Starnberg Praktische Ausbildungsstätte für die Fachweiterbildung Anästhesie- und Intensivpflege (Verbund Weiterbildung für Anästhesie- und Intensivpflege Krankenhaus Dritter Orden) Innerbetriebliche Fortbildung der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul, Mutterhaus München Vinzenz-von-Paul-Str. 1, München, Tel.: 089/ , Fax: 089/ , Internet: Mitarbeiter-Fortbildung hoch im Kurs Die Barmherzigen Schwestern legen großen Wert darauf, dass sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ihrer Einrichtungen ständig weiterentwickeln. Deshalb unterhält die Kongregation ein eigenes Bildungsreferat, das die innerbetriebliche Fortbildung organisiert und ein umfangreiches Seminar- und Schulungsprogramm anbietet. Diese Angebote für alle Berufsgruppen erstrecken sich auf aktuelle spezifischen Inhalte für die verschiedenen Seite 9 von 56

10 Arbeitsbereiche der Klinik, auf rechtliche Themen ebenso wie auf Seminare zu Führung und Kommunikation oder zur Konfliktbewältigung. In den letzten Jahren wurden beispielsweise die überwiegende Mehrheit der Pflegekräfte in Kinästhetik geschult. Die Angebote werden in Form eines jährlichen Fortbildungskalenders den Mitarbeitern vorgestellt und stehen allen Teilnehmern kostenlos zur Verfügung. Außer zur fachlichen Weiterbildung nutzen viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auch die Gelegenheit, bei Besinnungswochenenden oder Kurz-Exerzitien zur inneren Ruhe zu kommen und etwas für ihr geistigspirituelles Leben zu tun. Innerbetriebliche Inhouse-Fortbildung Zur Ergänzung der zentralen innerbetrieblichen Fortbildungen werden zusätzliche Schulungen in den Kliniken vor Ort angeboten wie zum Beispiel: Reanimationstraining Gerätetraining nach MPG Kinästhetiktraining Brandschutz Hygiene Infektionsschutz A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 68 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2751 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: Seite 10 von 56

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12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1519 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie 1550 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie 1590 Allgemeine Chirurgie / Schwerpunkt Viszeralchirurgie 1591 Allgemeine Chirurgie / Schwerpunkt Schilddrüsen-Chrirugie 1592 Chirurgie von After- u. Mastdarmerkrankungen 3757 Visceralchirurgie 1800 Gefäßchirurgie 0700 Gastroenterologie B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC05 VC16 VC17 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Schrittmachereingriffe Aortenaneurysmachirurgie Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Seite 12 von 56

13 Nr. VC18 VC19 VC21 VC22 VC23 VC24 VC26 VC29 VC50 VC55 VC56 VC58 VD03 VG01 VG02 VG03 VG04 VR02 VR03 VR04 VR06 VC00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Endosonographie Chirurgie von Eingeweidebrüchen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 13 von 56

14 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 MP11 MP13 MP14 MP15 MP21 MP24 MP25 MP31 MP32 MP34 MP35 MP37 MP39 MP45 MP48 MP49 MP51 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Kinästhetik Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Stomatherapie und -beratung Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 14 von 56

15 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA06 SA09 SA11 SA13 SA14 SA15 SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA22 SA23 SA24 SA25 SA27 SA29 SA30 SA33 SA34 SA38 SA40 Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Fitnessraum Internetzugang Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seite 15 von 56

16 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA42 Seelsorge In der Krankheit können Lebenskonzepte und Lebensziele ins Wanken geraten. Zusammen mit der medizinischen Versorgung bietet die Klinik eine Begleitung auf spiritueller und psychologischer Ebene. Die psychologischen und/oder spirituellen Angebote richten sich jeweils nach den Wünschen und Bedürfnissen der Patient/ innen. Beide Angebote ergänzen sich hilfreich. Sie verfolgen auf verschiedenen Wegen das Ziel, ein ganzheitlicher Mensch als Gegenüber Gottes sein zu können. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2751 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 E Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 2 K Leistenbruch 3 K Gallensteinleiden 4 K Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 5 I83 92 Krampfadern der Beine 6 K35 85 Akute Blinddarmentzündung 7 I84 63 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 8 K43 62 Bauchwandbruch 9 E05 59 Schilddrüsenüberfunktion 10 C18 55 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 11 C73 51 Schilddrüsenkrebs 12 K57 43 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 13 L05 42 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 14 C20 33 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 15 K42 32 Nabelbruch Seite 16 von 56

17 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 16 T82 30 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Gefäßen 17 K56 29 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 18 I70 26 Arterienverkalkung 19 E21 22 Überfunktion bzw. sonstige Krankheit der Nebenschilddrüsen 20 I49 19 Sonstige Herzrhythmusstörung 20 K36 19 Sonstige Blinddarmentzündung 22 K62 18 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters 22 R10 18 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 24 C50 17 Brustkrebs 24 D17 17 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 24 K61 17 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 24 K63 17 Sonstige Krankheit des Darms 28 L02 15 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 29 T81 14 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 30 I48 13 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I44 12 Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb des Herzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock 2 D37 11 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 2 R00 11 Störung des Herzschlages 4 G58 10 Sonstige Funktionsstörung eines Nervens 4 K66 10 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum) 4 L57 10 Hautveränderung durch anhaltende nichtionisierende Strahlung wie Sonnenlicht 7 C16 9 Magenkrebs 8 R19 8 Sonstige Beschwerden, die das Verdauungssystem bzw. den Bauch betreffen Seite 17 von 56

18 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 8 R59 8 Lymphknotenvergrößerung 10 C25 7 Bauchspeicheldrüsenkrebs 10 L72 7 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut 12 K52 6 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 12 N43 6 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. mit spermienhaltiger Flüssigkeit gefülltes Nebenhodenbläschen 14 A09 <= 5 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 14 A46 <= 5 Wundrose - Erysipel 14 B23 <= 5 Sonstige Krankheit infolge einer HIV-Krankheit (AIDS) 14 C17 <= 5 Dünndarmkrebs 14 C19 <= 5 Dickdarmkrebs am Übergang von Grimmdarm (Kolon) zu Mastdarm (Rektum) 14 C22 <= 5 Krebs der Leber bzw. der in der Leber verlaufenden Gallengänge 14 C23 <= 5 Gallenblasenkrebs 14 C34 <= 5 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 14 C44 <= 5 Sonstiger Hautkrebs 14 C48 <= 5 Krebs des Bauchfells (Peritoneum) bzw. des dahinter liegenden Gewebes (Retroperitoneum) 14 C49 <= 5 Krebs sonstigen Bindegewebes bzw. anderer Weichteilgewebe wie Muskel oder Knorpel 14 C53 <= 5 Gebärmutterhalskrebs 14 C56 <= 5 Eierstockkrebs 14 C61 <= 5 Prostatakrebs 14 C62 <= 5 Hodenkrebs 14 C75 <= 5 Krebs sonstiger hormonproduzierender Drüsen bzw. verwandter Strukturen 14 C77 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Metastase einer Krebserkrankung in einem oder mehreren Lymphknoten B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Seite 18 von 56

19 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Schilddrüse Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Entfernung der Gallenblase Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Offenhalten der Atemwege durch einen Schlauch über Mund oder Nase Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Operative Entfernung des Blinddarms Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Sonstige Operation an Blutgefäßen Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Entfernung des Blinddarms im Rahmen einer anderen Operation Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Seite 19 von 56

20 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Erneute Operation Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des Raums hinter der Bauchhöhle Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operative Korrektur des Afters bzw. des Schließmuskels Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region [als selbständiger Eingriff] Rückverlagerung eines künstlichen (doppelläufigen) Darmausganges in den Bauchraum und Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Darmes Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Teilweise operative Entfernung der Nebenschilddrüsen Operative Dünndarmentfernung Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Magenbruchs Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des Schließmuskels Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader Seite 20 von 56

21 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Anlegen einer sonstigen Verbindung zwischen Blutgefäßen (Shunt) bzw. eines Umgehungsgefäßes (Bypass) Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operativer Einschnitt im Gebiet der Schilddrüse Anlegen eines künstlichen Darmausganges mit einem Ausgang, als selbständiger Eingriff Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Beins oder des gesamten Beins Operation zur Straffung der Haut bzw. Unterhaut und Entfernung von Fettgewebe, außer im Gesicht Anlegen eines künstlichen Darmausganges, als schützende Maßnahme im Rahmen eines anderen Eingriffes Straffungsoperation am Gesicht Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operative Entfernung einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen Komplette, operative Entfernung aller Halslymphknoten - Neck dissection Anlegen eines künstlichen (doppelläufigen) Darmausganges, als selbständiger Eingriff B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Behandlung von Ordensschwestern der Kongregation Chefarztambulanz für Privatpatienten Physikalische Therapie Sonstige Sonstige Sonstige Seite 21 von 56

22 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 <= Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= Sonstige Operation an Blutgefäßen <= Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters <= Operative Behandlung von Hämorrhoiden <= Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[1].12 Personelle Ausstattung Seite 22 von 56

23 B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10,5 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 AQ10 AQ11 AQ13 ZF33 ZF34 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Plastische und Ästhetische Chirurgie Viszeralchirurgie Plastische Operationen Proktologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 43,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 40,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 13,1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: Seite 23 von 56

24 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten Kooperation mit KH Neuwittelsbach SP11 Kinästhetikbeauftragte Kooperation mit KH Neuwittelsbach SP21 Physiotherapeuten Kooperation mit KH Neuwittelsbach SP25 Sozialarbeiter Kooperation mit KH Neuwittelsbach SP26 Sozialpädagogen Kooperation mit KH Neuwittelsbach SP27 Stomatherapeuten Kooperation mit externem Stomatherapeuten SP28 Wundmanager Seite 24 von 56

25 B-[2] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3618 Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3650 Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3753 Schmerztherapie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI20 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin: Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 MP11 MP14 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Seite 25 von 56

26 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP15 MP21 MP24 MP25 MP31 MP32 MP34 MP35 MP37 MP39 MP42 MP45 MP48 MP49 MP51 Entlassungsmanagement Kinästhetik Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stomatherapie und -beratung Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA02 SA10 SA13 SA21 SA42 Ein-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Elektrisch verstellbare Betten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Seelsorge Seite 26 von 56

27 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[2].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Chefarztambulanz für Privatpatienten Sonstige B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,4 Seite 27 von 56

28 Davon Fachärzte: 4,4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 ZF15 ZF28 Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 2,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 2,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 28 von 56

29 B-[3] Fachabteilung Radiologie und Nuklearmedizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Radiologie und Nuklearmedizin Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3751 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3200 Nuklearmedizin B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VR01 VR02 VR03 VR04 VR05 VR06 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie und Nuklearmedizin: Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie Kommentar / Erläuterung: VR07 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR08 Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) Seite 29 von 56

30 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie und Nuklearmedizin: Kommentar / Erläuterung: VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR10 Computertomographie (CT), nativ In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3.Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR15 Arteriographie In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR16 Phlebographie In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR17 Lymphographie In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR18 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR19 Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR20 Positronenemissionstomographie (PET) mit Vollring- Scanner In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR21 Sondenmessungen und Inkorporationsmessungen In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) Seite 30 von 56

31 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie und Nuklearmedizin: Kommentar / Erläuterung: VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR24 Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren) In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR27 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR28 Intraoperative Anwendung der Verfahren VR29 Quantitative Bestimmung von Parametern In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR38 Therapie mit offenen Radionukliden In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR39 Radiojodtherapie In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) VR40 Spezialsprechstunde In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 31 von 56

32 trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulanz für Privatpatienten Sonstige B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) Seite 32 von 56

33 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA26 Positronenemissionstomograph (PET) In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA30 AA32 SPECT (Single-Photon- Emissionscomputertomograph) Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) [24h verfügbar] In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ44 Nuklearmedizin In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) AQ54 Radiologie In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) AQ55 Radiologie, SP Kinderradiologie In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) ZF23 Magnetresonanztomographie In Kooperation mit KH Neuwittelsbach und Klinikum 3. Orden (Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg) B-12.2 Pflegepersonal: Seite 33 von 56

34 Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 34 von 56

35 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie <20 0,0 Cholezystektomie ,2 Gynäkologische Operationen <20 100,0 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 25 96,0 Herzschrittmacher-Implantation 59 91,5 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation <20 0,0 Karotis-Rekonstruktion <20 100,0 Mammachirurgie <20 33,3 Gesamt ,8 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 2,5-100,0 100,0 % entfällt >= 95% Seite 35 von 56

36 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 2 0,0-0,0 % entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 97,5 gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Brusttumoren Postoperatives 8 0,0 - Ergebnis entfällt >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen 100,0 wurde des entfernten Gewebes dem nach der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt Brusttumoren Angabe 2 1,3-50,0 % entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 98,7 gesunden Gewebe Mastektomie Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 0,0 - Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 100,0 wurde Antibiotika bei dem Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus nicht mitgeteilt Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 0,0 - Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 100,0 wurde Medikamentengabe zur dem Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge nicht n mitgeteilt Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,0-2,1 0,0 % 0 / 173 <= 1,5% Seite 36 von 56

37 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 66,4-100,0 % 9 / 9 = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100,0 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Erhebung eines 2 95,8-98,4 % 238 / 242 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 99,6 Untersuchung der entfernten Gallenblase Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 0,0 - Ergebnis entfällt >= 80% Entscheidung zur asymptomatischer 100,0 wurde Operation einer Karotisstenose dem Verengung der Kranken- Halsschlagader ohne haus erkennbare nicht Krankheitsanzeichen mitgeteilt Halsschlagaderoperation Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader 8 entfällt 0,0 % entfällt <= 8,5% Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I (95%- Perzentile) Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 0,0 - Ergebnis entfällt >= 90% Entscheidung zur symptomatischer 100,0 wurde Operation einer Karotisstenose dem Verengung der Kranken- Halsschlagader mit haus erkennbaren nicht Krankheitsanzeichen mitgeteilt Seite 37 von 56

38 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 0,0-0,0 % entfällt >= 80% z Indikationsstellung und 52,2 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 0,0-6,6 0,0 % 0 / 54 <= 2% Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,0 - Ergebnis entfällt <= 3% z Komplikationen: 100,0 wurde Komplikationen während Sondendislokation im dem oder nach der Operation Vorhof Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,0 - Ergebnis entfällt <= 3% z Komplikationen: 100,0 wurde Komplikationen während Sondendislokation im dem oder nach der Operation Ventrikel Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 28,4-80,0 % entfällt >= 90% z Indikationsstellung bei 99,5 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung Seite 38 von 56

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 0,0 - Ergebnis entfällt >= 90% z Systemwahl bei 100,0 wurde Auswahl des bradykarden dem Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen Kranken- ms haus nicht mitgeteilt C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Seite 39 von 56

40 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Teilnahme Qualitätssicherung Chirurgie des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung (BQS): Tracerdiagnosen, Cholezystektomie, Herzschrittmacher, Mamma Teilnahme Feldstudie gastrointestinale Tumore im Tumorregister München am Tumorzentrum (TZM) München Teilnahme Feldstudie Rectumkarzinom des Tumorzentrums München Arzneimittelkonferenz, gemeinsam mit dem Krankenhaus Neuwittelsbach und Krankenhaus der Barmherzigen Brüder - 2 x jährlich Hygienekonferenz - 4 x jährlich Seite 40 von 56

41 Elektronische Datenerfassung und Datenverarbeitung aller Operationen, Patientenstammdaten, Zeiten, Diagnose (ICD), Operation (ICPM), Personal, DRG, Aufnahme-, OP- und Entlassungsdatum, Komplikationen, Qualitätssicherung Komplikations- und Letalitätskonferenz, 1 x monatlich Konferenz der Pflegedienstleitungen aus dem Krankenhaus Neuwittelsbach, Krankenhaus Vinzentinum in Ruhpolding und Maria-Theresia-Klinik zum Benchmark von Pflegestandards Teilnahme am Ringversuch für klinische Chemie der deutschen Gesellschaft für klinische Chemie Teilnahme am Ringversuch für rheumatologische Serologie der Fa. Instand e.v. Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen, MRSA etc. durch externe Krankenhaushygienikerin Monatliche Erfassung und Bewertung resistenter und multiresistenter Keime nach dem Infektionsschutzgesetz durch externes Labor Quartalsweise Erfassung und Bewertung der Keimstatistik durch externes Labor Quartalsweise Auswertung und Benchmark der Ergebnisse der Patientenbefragungen vom Krankenhaus Neuwittelsbach, Krankenhaus Vinzentinum in Ruhpolding und der Maria-Theresia-Klinik Facharbeitskreis vernetzte Versorgung für Neuhausen / Nymphenburg und Moosach Arbeitskreis der Kliniksozialdienste in München und Bayern Süd C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 41 von 56